本文作者：方洁作者单位：武汉大学政治与公共管理学院

供需矛盾突出。由前文提供的数据可以看出，对于全市近350万名老人，仅仅只有26万老人在接受居家服务，平均35个老人共享一张养老床位，能够接受日间照顾的老人比例为1：350，接受助餐服务的为1：115。如此强烈的供需矛盾，并非短期可以解决，需要一个长效的发展机制和多方联动出击。

覆盖面窄。养老服务的对象虽然是全体老年人，但是从实际操作层面来看，只有小部分经济困难老人和对社会有贡献的老人在真正享用，其他大部分的老人多由于资金、人力等方面的制约而被排除在外。

服务水平有待提高。目前的老年服务主要还是采用传统的入宿、打扫、助餐等形式，服务人员也少有专业出身的人才，对于满足老年人高层次的服务需求还有很大的差距。今后需要在心理慰藉、康复预防、康复护理等方面加大力度，创新服务形式。

筹资渠道单一。上海市老年服务的经费主要依靠民政局的投入，虽然要求区、县、街道进行相应资金配套，但是很难真正落到实处，达不到应有的标准。同时，民政局对于资金的筹集多靠社会福利的福利金，但福利金并非稳定的长效的资金来源渠道，因此，必须探索多渠道的筹资机制。

日本介护保险

1．制度简介。日本国会在1997年12月通过了《介护保险法》，并从2000年4月开始正式实行介护保险制度。介护保险法规定，40岁以上的人必须缴纳介护保险费，而国家和地方从财源上给必要的支持，被保险者在需要介护的时候，可以得到相应的介护服务。

1）被保险者介护保险制度的被保险者是在市町村有住所的40岁以上的人，其中65岁以上的被称为第1号保险者，40岁以上不满65岁并且加入医疗保险的为第2号保险者。

2）资金来源。采用公费加保险费的形式。公费由国家负担25％，都道府县和市町村分别负担12．5％。保险费由65岁以上的老年人负担20％，40－64岁老年人负担30％。

3）个人负担原则上负担服务费的10％。对于高额护理费以及低收入者有另外规定。

4）介护等级等级可分为需要支援1、2和需要介护1－5共七级。在需要介护的五个等级中，从部分的轻度介护要最重要的全部介护，需要介护1最轻，需要介护5最重。

5）护理内容由居家介护服务、设施服务以及地域密切型服务三大主要部分构成。居家介护服务包括访问通所服务系列、短期如所服务系列、福利用具服务系列和房屋改修服务系列，设施服务包括介护老人福利设施、介护老人保健设施和介护疗养型医疗设施。地域密切型服务则主要是对认知症（痴呆症）老龄者和独居老人尽可能在其所熟悉的家和地域进行支援。

6）护理程序提出申请→访问调查→主治医生意见→审查判定→认定是否需要护理及护理等级→制定护理服务计划→提供护理服务。

2．制度特点。

1）覆盖面广

日本介护保险作为一种强制性的社会保险，规定所有40岁以上符合规定的老年人必须参保。通过制度的强制规定使得服务对象范围广，制度覆盖面远远超过上海。

2）资金来源渠道多样

50％的财源构成由被保险人缴纳，并且在享受服务之后还要另外负担10％的费用，同时，对于收入不同的老年群体设定不同的缴费标准。这样的话一方面有充足的财力来提高服务质量，另一方面也间接平衡了收入分配能力。

3）全方位、不间歇提供不同层次的护理服务

日本的介护服务内容类型丰富，针对不同老年对象不断创建新的服务方式，满足老年人不同层次的需求。24小时巡回看护，大大提高应急能力。目前服务已经扩展到精神慰藉、医疗护理、预防康复等方方面面。

4）严格的认定制度

日本介护保险对于服务对象的认定有非常严格的审查程序，并且接受服务一段时间后还需要定时到指定的地点根据身体变动情况进行重新判定。以此来减少“搭便车”的行为，推动服务的高效提供。

制度建立的必要性与可行性

1．制度建立的必要性。

1）制度整合的必要性

目前上海养老服务制度呈现分裂化的状态，缺乏有效的整合。基本养老保险、医疗保险、政府事实项目、老年服务补贴制度、高龄津贴制度，虽然使得整体覆盖率较高，但是制度与制度之间衔接性差，难以实现有效的转介。这必然造成服务的重复利用、养老金使用效率不高。因此需要建立一个可以整合养老服务的各方面的护理制度，通过对其有效的推行，形成长效发展机制，解决养老难题。

2）服务质量提高的必要性

对于上海养老服务的现状可以看出，由于没有形成制度约束机制，所以服务数量的增长仅仅以民政局的年度事实项目制定的标准为依据，项目类型难以满足不同层次的需要，同时服务质量由于资金的紧缺也难以在短期内得到较快提升。只有通过建立护理制度，才能保证覆盖面的扩大，确保财源的稳定，服务质量才能得以在多方主体的协作下，在制度的强制性约束下，在被保险者的利益诉求中得以改进。

2．制度建立的可行性。

1）经济发展水平高

作为全国政治经济中心，上海的经济发展水平居于全国前列。2011年，上海全市生产总值比去年增长8．2％，人均GDP按照常住人口计算达82560元，折合12784美元，超越北京，位居全国各省市之。因此，上海相比于其他省市具有足够经济实力建立并实行老年护理制度。

2）养老服务经验的积累

上海的养老服务水平相比于日本虽然有差距，但是上海从2000年起就开始探索施行居家养老服务，对于服务的提供，标准的认定和评估等，已经积累了一定的操作和管理经验。再加上上海城市管理能力相对于其他省市较高，因此在制度的具体设计以及实施过程中可以在借鉴经验教训的基础上结合上海实际，发挥“后发优势”，提高制度与环境的切合度。

3）家庭养老的传统

中国自古以来形成的家庭养老的传统使得居家养老、社区养老成为养老服务体系的主要内容。日本与中国同在东亚文化圈中，自古以来深受“孝”文化的影响，在介护保险建立的同时同样将居家养老作为制度设计的重点。这样日本介护保险对上海甚至我国就更加具有借鉴价值，在制度的建立和实施过程中就更加有参照改进的现实意义。