社区卫生服务是以基层卫生为主体,全科医师为骨干,合理使用社区资源和适宜技术。以社区、家庭和居民为服务对象,以妇女、儿童、老人、慢性病人、残疾人等为服务重点,以主动服务、上门服务为主,以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需要为目的,融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的,有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务[1]。

1社区卫生服务的理念

(1)以维护群众健康为中心,坚持预防为主,提供从生命孕育到出生成生直到终老的连续性健康服务。

(2)使居民不出社区就可以解决“小病”,并对“大病”能够及时转诊。

(3)采用适宜技术和药物,既保证疗效,又做到费用比较低廉同时,还应根据社区居民的需求,不断创新服务方式,拓展服务项目。

2片医-社区卫生服务的新模式

我们社区卫生服务通过几年的探索,逐步形成片医负责制,按照要求把每个社区按1000户居民划分成若干服务区,每个服务区配备1名社区医生和1名社区护士组成一个“片医”小组。每个服务区域都设有“片医”小组公示牌,每位居民也都有自己“片医”的联系卡。“片医”小组对辖区内的慢病患者、残疾人、精神病人、妇女儿童等群体进行管理。当病人需要转诊到其他医院时“片医”主动预约专家,联系检查、住院等,形成网络,签订双向转诊协议。通过社区卫生服务机构转诊,实行绿色通道,享受免挂号费及检查费优惠的政策。

2.1片医的职责

(1)建立和管理服务区域内所有家庭的健康档案;(2)实施致病行为干预和健康促进计划;(3)落实相应的防保工作、执行有关防保任务;(4)实施服务区域内的慢病管理、康复辅导、健康教育和计划生育技术指导;(5)为服务区域内各家庭提供防病保健、医疗康复、咨询等服务;(6)开展服务区域内疾病筛选及部分常见病、多发病的诊治。

2.2片医团队的特点是要对于常见病和多发病,特别是慢性病管理比较了解,能够运用到临床工作中。

2.3片医要具备的素质

热爱这个事业,业务素质和能力比较突出、老百姓认可的,善于沟通和交流的同志。

3片医工作模式较以往的社区卫生服务的几点转变

3.1服务内容之变,从医疗服务向公卫服务倾斜

片医工作组通过我们日常的巡诊活动,将中医中药使用小常识、防病治病宣传教育带入社区居民家中,将健康知识送到他们身边,从单纯的医疗型逐步向更加注重公共卫生服务转变,我们的片医按照划分的区域,定期到居民家中进行健康随访,康复训练指导、营养膳食配备、体质监测、精神卫生和免疫规划管理,使社区居民的健康有了专门的、系统的管理者。

3.2服务理念之变,主动为居民提供零距离服务

片医活跃在社区,社区居民无论何时,只需打个电话,医生10min内就可到家进行诊疗”“,片医”24h值班。记得有一次我管的片区张大娘凌晨1点打电话,诉说心脏不舒服,我立即携带急救箱赶到张大娘家,为她做了心电图提示急性心梗,我又及时拨打120急救电话和张大娘子女的电话,共同把张大娘转往上级医院救治,使张大娘转危为安。我们“片医”做到了“替儿女尽孝,为父母解忧”的细微真情,片医就是您身边的健康“掌门人”。

3.3服务模式转变,从医疗服务到健康管理

片医团队连续不断地开展巡诊工作,改变了过去坐等上门服务的模式;围绕体质监测、宣传教育、临终关怀、老年人、妇女儿童、慢性病人等重点人群实施完善的个性化的健康管理[2]。开展多层面的服务,形成了无缝隙的健康管理体系,许多慢性病,老年性疾病患者需要长期监测、治疗的,我们都为他们建立了了健康档案,将他们的病情及就医情况进行详细记录,片医根据记录和随访的监测结果,给予及时调整用药和治疗方案[3],既节省了患者的就医时间也节省了患者的就医费用。片医突出了服务的主动性、丰富性和便捷性,做到了健康档案有人建,小病有人看,预防保健有人管的良好的健康管理模式,也发挥了我们片医应有的作用。

4片医新模式的效应

“片医负责制”服务模式实施以来,我们不断细化服务人群,让每一为居民清楚自己的健康守护者,让片医成为社区居民离不开的人。我们通过完善的信息平台、及时准确地更新健康档案信息、动态化管理,实现了服务对象的统计、分类和跟踪的数字化管理,提升了社区卫生服务的水平,提高了信息采集能力,为政府社区卫生管理政策的制定提供基本资料。

5实施“地图式定位”

责任管理以各社区卫生服务中心成为中轴线,以各社区卫生服务站为基点,由片医团队把关、专家现场指导以及合理的双向转诊、使小病在社区能够及时看,大病能够及时转诊就医,形成绿色通道,保障社区居民就医。多方面的密切合作,立体化、多层次的卫生服务网已经形成,社区居民有医疗卫生需求时,也能像有事找“片警”一样方便地找到“片医,将社区养老与社区卫生服务相结合,让每个居民都拥有自己的社区家园和家庭医生,是我们的最终目标。“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的新型就医模式基本形成,它也是具有中国特色的社区卫生服务模式。