医院门诊报销工作计划范文第1篇

合作医疗参加的对象：除已参加城镇职工住院医疗保险的人员外。其余户籍在该区的所有农村居民均可以户为单位参加，参加合作医疗人员详细真实填写登记表，由合作医疗结算中心办理IC卡及合作医疗证。

资金的筹集标准及办法：以户为单位参加合作医疗，每人每年筹资总额为100元，其中各级财政每人每年补助80元(市财政30元、区财政40元、乡镇街道财政10元)，农民个人每年缴费20元，村集体可视其经济状况按实际参加人数分别给予每人每年适当的资助。

该区结合实际，在开展新型农村合作医疗工作中制定了一系列管理办法。

1建立个人账户

参合农民个人每年缴纳的20元从基金中划出，划入农民个人账户，农民在各定点医疗机构就诊的门诊、住院费用可在账户中支付。超出部分自理，结余部分归己，自动结转。

2报销参加合作医疗人员的住院费用

新型农村合作医疗费用由区合作医疗结算中心负责管理，专户储蓄，专款专用，合作医疗定点医疗机构负责直接与患者进行结算，患者转区外上级医院治疗的费用由乡镇(街道)医管办统一到区合作医疗结算中心结算。

2，1住院医疗费用报销范围

住院期间的医疗费、药费、化验费、检查费、手术费、床位费等。

2，2合作医疗基金不予支付的范围

自购药品费用；镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术费用；气功、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检费用；非医疗性个人服务等项目的费用以及陪护费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院包房等杂费：怀孕、流产、堕胎、正常分娩及其他计划生育所需的一切费用：参加合作医疗人员因交通肇事造成的伤害所支付的住院医疗费用：工伤等意外事故造成的伤害所支付的住院医疗费用：康复性医疗费用；有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为产生的费用；因自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医疗费用；未经批准在非定点医疗机构就诊的费用；未经批准进行高、精、尖医疗仪器检查和做特殊治疗产生的费用；区新型农村合作医疗管理委员会规定或城镇职工住院医疗保险制度规定不予报销的各项费用：残疾辅助器具费用；救护费用及其他费用。

2，3报销标准

2，3，1区外医院及金州区第一人民医院起补线为200元，区内其他定点医院起补线为100元，区第四人民医院(精神科疾病)、区传染病医院(传染科疾病)不设起补线。

2，3，2凡参加新型农村合作医疗的农村居民，转往金州区外非营利性医院住院的患者，报销比例为30％，区第一人民医院报销比例为40％，区内其他定点医院报销比例为50％。

2，3，3最高报销限额为每人每年1.5万元。

3实行大病救助

一次性住院总费用3万元至5万元(含5万元)按规定正常报销后，补助0.5万元；全年累计住院总费用5万元至10万元(含10万元)的，补助1万元；10万元以上的补助2万元。最高补助限额为每人每年2万元。

血液透析患者和经二级以上医院确诊的恶性肿瘤患者，其费用纳入门诊大病救助范围，按所在定点医院的住院报销比例实行报销，住院和门诊大病补助合计每人每年最高1.5万元。

4，建立转诊制度

参加合作医疗人员需住院治疗的，在区内可自由选择定点医院诊治。需转区外上级定点医院治疗的由区第一人民医院、区第四人民医院(精神科疾病)、区传染病医院(传染科疾病)、区口腔医院、区结核病防治所等指定单位出具转诊证明。

因急诊抢救诊治的，可在就近医疗机构急诊或住院治疗(含非定点医疗机构)，家属应在其住院后3个工作日之内，凭急诊住院证明及相关身份证明到区合作医疗结算中心办理手续。不需住院治疗的，医疗费由个人承担，需住院的，出院后凭清单、发票等有关凭证到区合作医疗结算中心结报相关费用。

参加合作医疗人员弄虚作假，其医疗费用一律不予支付，已经支付的予以追回，构成犯罪的要依法追究刑事责任。定点医疗机构有关人员提供凭证时弄虚作假的，由区卫生局责成所在医院予以处理；构成犯罪的。移交司法机关依法处理。

医院门诊报销工作计划范文第2篇

1、普通门诊每次就诊50％的报销比例，调整为在医保范围内按实际可支付医疗费用的100％比例报销，直至补助金额用完为止。

2、在门诊报销上，不再考虑个人先自付的费用，医保内的药品和诊疗目录按100％的比例报销。

3、住院费用的报销按照医院的等级一、二、三级来划分，乡镇医院和未评定等级的医疗服务中心按照一级医疗机构的标准执行。

4、按照医院等级（一、二、三级）的不同，住院起付标准划分为：一级100元，二级200元，三级（含非定点医疗机构）400元。

5、提高住院补助的报销比例：一级医疗机构报销75％；二级医疗机构报销65％；三级医疗机构报销55％；非定点医疗机构报销35％；将最高住院支付限额增加到成年人2.5万元，未成年人3.5万元。

6、将符合国家计划生育政策的参保女居民的一次性分娩费用及产后并发症纳入住院医疗补助范围，并设立最高支付限额，具体标准为：顺产500元，剖腹产800元。

7、取消特殊病种的起付线，提高门诊特殊病种的支付比例，取消不同级别医院的不同支付比例，设立统一的特殊病种支付比例，具体标准为50%。

8、根据不同的病种设立不同的支付限额，单病种最高支付限额为800元，多个病种最高支付限额为2000元。

特殊病种参照《*市城镇职工基本医疗保险特殊病》规定执行。特殊病种为：恶性肿瘤，脑梗塞、脑血栓、脑溢血，各种心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上，高血压Ⅱ期，糖尿病Ⅱ型，老年性喘息性支气管炎，慢性病毒性肝炎，肺结核，精神病，血友病，帕金森氏病重症，肾病综合症。

9、将血透、腹透、尿毒症和移植术后抗排斥药治疗等病种列入门诊特殊病种范围。

10、参保居民门诊可以自由选择本区、县所辖范围内的定点社区卫生服务机构就诊。

11、将《*市城镇居民基本医疗保险试行办法》中第二十二条“实行社区站—区级（中心）--市级—省级—省外的逐级转诊制┄┄”调整为：实行社区站—一、二、三级医院转诊制，对本市因条件所限无法诊断或治疗的，须经医保经办机构审批后才能转往省外上级医疗机构。

12、建立缴费激励机制，对连续缴费的参保居民，每年增加1％的住院报销比例；最高增加幅度不超过5％，对中断缴费的参保居民，再次缴费后重新计算缴费年限。

13、缴纳医保费用年限全市统一按照自然年度计算。

14、20*年度新参保或续保的居民，须足额缴纳全年的参保费用，并设立3个月的等待期，等待期内不享受医保待遇。

2009年以前应参保而未参保的居民，在2009年以后参保的，需补缴参保费用，补缴时间从20*年1月起算，补缴费用财政不再给予补助，享受待遇等待期为6个月。

15、逐步探索定点社区卫生医疗机构药品统一配送制度。

16、建立社区医疗服务机构的医疗费用预拨制，可按照社区卫生服务机构上报医疗费用的50％预拨上月的医疗费用，并在当月审核后再按实际可拨的费用补足。

17、城镇居民参保工作经费和专项经费，按照符合政策参保的居民人数，结合测算的各项预支费用，确立每年的工作经费和专项经费，并由本级财政列入年度预算。

医院门诊报销工作计划范文第3篇

一、目标和原则

建立新型农村合作医疗制度的目标是：从2006年1月1日开始，在我县初步建立政府组织、引导、支持，农牧民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，适应农村经济发展，适合农牧民承受能力，保障农牧民群众基本医疗需求的新型农村合作医疗制度，切实减轻农牧民群众因重大疾病带来的经济负担，提高农牧民健康水平。

遵循的原则是：（1）自愿参加，多方筹资。在中央和省、市、县各级政府的组织、引导、资助下，以家庭为单位，农牧民自愿参加，按时足额交纳参合费，同时允许接受集体资助和募捐。（2）以收定支，保障适度。坚持以收定支，收支平衡，略有节余，滚动发展的原则，确定科学合理的起付标准、支付比例和最高支付限额，既要保证基金收支平衡，安全有效，又要保证参合农牧民能够享受基本医疗卫生服务。（3）大病统筹，兼顾全面。设立新型农村合作医疗大病统筹基金、家庭基金和风险基金帐户，基金按比例划存三个帐户，重点解决大病住院费用，兼顾门诊小额费用。

二、管理方式

（一）县上成立由县委书记任组长的新型农村合作医疗试点工作领导小组和政府县长任主任，分管县长任副主任，计划、财政、民政、扶贫、审计、卫生、药监等部门和各乡镇负责人及部分参合农牧民代表为成员的新型农村合作医疗管理委员会，负责领导、组织、协调、管理和指导全县新型农村合作医疗制度的建立和实施，制定新型农村合作医疗试点工作实施方案，监督、检查合作医疗制度的执行情况，协调解决合作医疗试点工作中出现的有关问题。管理委员会办公室设在县卫生局，负责全县新型农村合作医疗制度的具体实施。

（二）各乡镇成立由乡镇政府主要领导、分管领导、卫生院院长、部分参合农牧民代表参加的新型农村合作医疗管理委员会，负责本辖区内新型农村合作医疗的组织、宣传、管理工作。

三、基金统筹与管理

（一）全县新型农村合作医疗基金实行以县为单位按年度统筹。农牧民个人每年自愿交纳的筹资标准暂定为10元，中央和地方各级政府为农牧民每人每年补助40元（其中：中央20元，省15元，市2元，县3元），形成全县统筹基金，并将新型农村合作医疗基金运行周期与财政年度一致起来。凡具有本县农业户口的所有农牧民（包括长期外出务工、经商或跟随子女在城镇居住的人员），均可自愿交纳费用，享受相关待遇。

（二）合作医疗基金实行分类管理使用,兼顾保大保小,扩大农牧民受益面。分类为家庭帐户基金（占18%）、大病统筹基金（占72%）、风险基金（占10%）。家庭帐户基金直接将农牧民交纳的10元参合费中的8元存入家庭帐户，发给《家庭健康储蓄卡》，由参合农户自行掌握使用，用于门诊医药费用的报销。大病统筹基金用于住院费用报销，风险基金用于防范合作医疗基金透支和特大病医药费用报销,三个帐户基金利息归各自帐户所有。

（三）农牧民合作医疗基金统筹采取农牧民自愿前提下的合约制，由各乡镇合管办对具有农业户口的参合农牧民以户为单位进行农村合作医疗登记造册，签订《农村合作医疗协议书》，明确双方的责任、权利和义务。基金收缴由县财政局统一组织管理，各乡镇负责实施，乡镇财政所统一代收，开具由财政部门统一印制的专用凭证。农牧民缴纳的参合资金必须全部进入县级基金专户，再分别划拨到家庭帐户。

（四）本着服务可及性、可信性原则，确定县信用联社为新型农村合作医疗定点银行。县合管办要与县信用联社签订服务协议书，明确各自的职责，坚决杜绝改变基金用途，确保合作医疗基金及时拨付，足额报销。

（五）县财政局在县信用联社开设“合作医疗基金财政专户”，对财政拨入、社会筹集转入和农牧民个人交纳部分的合作医疗基金实行专户管理，此专户只收不支。县合管办在县信用联社开设“合作医疗基金支出专户”，用于基金的日常结算和管理，此专户除用于接收“合作医疗基金财政专户”拨入的资金外，只支不收。县合管办同时设立基金核算统计台帐。基金实行财政管帐，银行管钱，合管管事，相互监督，相互制约，封闭运行。

（六）县政府将每个参合农牧民每年3元的县级财政补助资金列入财政预算，根据农牧民提前交纳次年统筹金的实际人数计算，于当年十二月上旬前将次年县补助资金直接拨入新型农村合作医疗基金专户。县、乡两级合作医疗基金到位后，由县信用联社出具资信证明，报市、省、中央财政和卫生部门，经各级财政分别验资并拨付农村合作医疗补助资金。凡进入合作医疗基金专户的资金，除核准的农牧民医药费用报销外，一律不得挪作他用。县政府将合作医疗经办机构工作经费按参合农牧民每人每年0.5元的标准列入县级财政预算，及时足额供给，不得挤占、挪用合作医疗统筹基金。

（七）对农村五保户、低保户、定期定量救助对象、优抚对象(伤残军人、带病回乡军人、烈士家属、因公牺牲军人家属、老复员军人)等中的贫困户、独生子女领证户及二女结扎户中的困难户由民政部门审定，并帮助其交纳参合费，参加新型农村合作医疗。

四、基金使用

（一）合作医疗大病统筹帐户基金的使用

合作医疗大病统筹帐户基金用于对参加新型农村合作医疗农牧民住院费用的补助。

1、医药费用补助范围：包括病床费、治疗费、化验费、材料费、影像诊断及其它必需的检查费用、治疗所需药品费用、手术费、特需检查费。

2住院分娩费用补助：高危孕产妇住院分娩费用按照住院病人费用报销标准计算补助，正常住院分娩的医疗费用按每例150元的定额进行补助。

3、不予补助医药费用的范围：⑴未参加新型农村合作医疗人员发生的医药费用；⑵国家明确规定计划免疫范围内或免费治疗的传染病发生的医药费用；⑶自购药品、特需服务费用、非疾病治疗费用、保健药品费用、保健及康复性器具费用；⑷住院期间的生活项目和服务设施费用；⑸器官移植、血管支架、安装假肢、换瓣及安装起搏器费用；⑹因公伤、职业病住院的医药费用；⑺因交通肇事及医疗事故发生的医药费用；⑻因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医药费用；⑼未经县合管办同意，转县外医疗机构住院发生的医药费用（急症病例和外出务工、经商、探亲者例外，但事后需补办相关手续）；（10）使用《新型农村合作医疗基本用药目录》之外药品发生的药品费用；（11）与疾病无关的检查费、治疗费和处方药品与诊断不符的药品费用。

4、医药费用补助标准：

取消五保户参合住院患者在各级定点医疗机构住院的起付线。（1）参加新型农村合作医疗的农牧民在乡级医疗机构住院治疗，起付线为50元，超出部分按65%报销，最高报销金额为3000元。（2）在县级医疗机构住院治疗，起付线为200元，超出部分按50%报销，最高报销金额为10000元；在县级专科医院住院治疗，起付线为150元，超出部分按50%报销，最高报销金额为6000元。（3）在市级定点医疗机构住院治疗，起付线为800元，超出部分按40%报销，最高报销金额为12000元。（4）在省级以上定点医疗机构住院治疗，起付线为1500元，超出部分按35%报销，最高报销金额为15000元。

5、报销比例的计算基数均按符合报销范围的医疗费用减去起付线之后的部分计算。

6、一年内多次住院的，若在同级医疗机构治疗，医疗费用累计后按一次起付线计算补偿，若在不同级别医疗机构治疗，按相应的起付线分别计算补偿，最高报销金额不超过治疗的最高级别医疗机构最高报销金额。

7、重大疾病患者（住院费用超过10000元以上），在省、市医疗机构就诊实际报销比例低于20%的，按20%予以报销，最高不超过封顶线。患有严重疾病，住院费用超过封顶线相对应的医疗费用总额者，按超出部分的20%报销，最高报销金额不超过6000元。

8、为了兼顾基金使用的公平性，对连续两年未发生住院费用的参合农牧民进行一次一般健康体检，费用从大病统筹基金中支出，统筹基金补助年人均不得超过5元，通过健康体检，普遍建立农牧民家庭健康档案。

9、对持有初诊诊断证明并有二级以上医院两名主治以上资格医师签字，患有合并症的糖尿病、3级高血压、肺心病、恶性肿瘤、类风湿关节炎、慢性肾炎6种慢性病长期在门诊治疗的，将相关材料由患者所在地乡镇卫生院提交新农合专家技术指导组认定，县合管办审核，按照门诊总费用的50％报销，年累计报销金额为1000元。

（二）家庭帐户基金的使用

家庭帐户基金用于对参加新型农村合作医疗农牧民的门诊医药费用补助。

（三）合作医疗制度的用药范围

参加新型农村合作医疗的农牧民在三级乙等以下定点医疗机构就诊，其用药依照《甘肃省新型农村合作医疗基本药物目录》或《天祝藏族自治县新型农村合作医疗藏药药品目录》执行，在省、市三级乙等以上定点医疗机构就诊，其用药暂时参照城镇职工医保《基本用药目录》执行，超出药品目录规定的药品发生的费用一律不予报销。

（四）医疗费用的报销与结算

1、参加合作医疗的农牧民必须在合作医疗定点机构就医，医疗机构必须使用合作医疗专用复式处方，并将所开药品及所做的检查、治疗项目全部用中文记录在病历及住院医嘱上。（1）门诊医药费用以家庭为单位报销，亦可跨年度积累使用，由参合农牧民持《合作医疗证》、《家庭健康储蓄卡》与定点医疗机构出具的正规医药费发票直接到就近的信用社一次性报销。（2）确需住院治疗的，凭《合作医疗证》和身份证或户口薄并预交一定的住院押金后，办理住院手续，住院期间《合作医疗证》由定点医疗机构临时保管，病愈出院时，由定点医疗机构合管费用报销处就地审核报销应报部分费用。

2、县内定点医疗机构住院医药费用结算。（1）县级定点医疗机构按月凭病历、住院费用结算单及医药费发票等报县合管办审批，县合管办经审核，院方报销结果符合规定者，均当即开具新型农村合作医疗基金支付凭证，交经办人到县财政局加盖核准支付印章，县财政局在5日内向县信用联社下达支付令，再由县信用联社将应报销基金从合作医疗基金财政专户划拨至合作医疗基金支出专户，由信用联社凭县合管办基金支付凭证将报销基金划拨至医疗机构帐户。（2）乡镇定点医疗机构按月凭病历、住院费用结算单及医药费发票向乡镇合管办申报，由乡镇合管办初审后，报县合管办审批，县合管办经审核，院方报销结果符合规定者，均当即开具新型农村合作医疗基金支付凭证，交经办人到县财政局加盖核准支付印章，县财政局在5日内向县信用联社下达支付令，再由县信用联社从合作医疗基金财政专户将报销基金划拨至合作医疗基金支出专户，由县信用联社凭县合管办基金支付凭证将报销基金划拨至医疗机构在所在地信用社或储蓄所的帐户。

3、实行转诊住院审批管理制度。参合农牧民可在县内自主选择定点医疗机构就医，与相邻县区的同级医疗机构间不再履行转诊转院手续，确因病情需要转县级以上定点医疗机构或不相邻县区的同级医疗机构就医的患者，由患者申请，就诊的县级医疗机构审核，报县合管办批准备案，凭《转诊转院通知书》转院治疗。

4、外出务工、经商或探亲人员就医和医药费用结算。参加合作医疗的人员外出务工、经商或探亲在外患病时，病情急重确需住院治疗的，应到当地符合新型农村合作医疗定点医疗机构条件的乡镇以上（含乡镇）医疗机构就医，返回后15日内办理报销手续，其医疗费用报销比例、起付线按照本方案规定的相应级别医疗机构报销标准予以报销，报销最高金额不超过同病种在本县同级医疗机构的最高报销金额。

5、边远乡镇农牧民就医和医药费用报销比例。祁连、旦马和东坪、赛拉隆四乡镇农牧民因病情需要可分别到凉州区、永登县的邻近乡镇和县级合作医疗定点医疗机构住院治疗，其发生的医药费用报销比例按照本县同级定点医疗机构的报销比例执行。

6、县外医疗机构就医的医药费用结算。在县外医疗机构就医的，医药费的报销由患者或其家属凭诊断证明书、出院小结、医疗费用详细清单、正规收据、《合作医疗证》、《转诊转院通知书》、身份证或户口薄到转出医疗机构核报，先由转出医疗机构垫付报销，再由转出医疗机构按照医药费用审报程序负责结算。特殊情况，如没有转出医疗机构的，患者及其家属持诊断证明书、出院小结、医疗费用详细清单、正规收据、《合作医疗证》、《转诊转院通知书》、身份证或户口薄到所在地乡镇卫生院核报，先由乡镇卫生院垫付报销，再由乡镇卫生院按照医药费用申报程序负责结算。

五、医疗服务与管理

按照新型农村合作医疗定点医疗机构审核标准，县内确定县医院、县藏医院、县妇幼保健所、县疾控中心（门诊）、县卫校（门诊）、县计生站（门诊，参加合作医疗的分娩产妇享受新型农村合作医疗医药费用补偿政策）和乡镇卫生院及实行乡村一体化管理的符合标准的村卫生所（室）为新型农村合作医疗的定点医疗机构。参加合作医疗的人员可自主选择定点医疗机构，或按照《转诊转院审批管理制度》规定，请求转上级医疗机构就诊。县卫生局和县合管办要对定点医疗机构实行动态管理，定期进行检查、审核，发现问题及时解决，对乱检查、乱开大处方、乱收费、拖延治疗、随意放宽住院条件、弄虚作假的医疗机构取消其定点医疗机构的资格，对直接责任人进行严肃处理，促使定点医疗机构严格执行诊疗规章制度，不断提高服务质量和效率，有效地控制医疗费用的不合理增长。

六、监督机制

1、县上成立由县人大、政协、纪检、监察、审计、扶贫等部门负责人和参加新型农村合作医疗的农牧民代表组成的新型农村合作医疗监督委员会，定期或不定期对合作医疗基金的使用和管理情况进行检查、监督，县合管办每半年向县新型农村合作医疗监督委员会专题汇报一次，主动接受监督。

2、县合管办要按月审核结算帐目，加强资金管理，每季度向社会公布1次合作医疗资金的收支和使用情况，增加透明度，接受群众监督，做到资金使用公开、公平、公正。

3、实行合作医疗专项基金定期审计制度。县审计局按照会计年度每年对县合作医疗办公室的专项基金收支、管理情况审计1次，坚决杜绝挤占和挪用。

七、组织实施

建立新型农村合作医疗制度是推进农村卫生改革与发展的重要举措，是各级党政组织义不容辞的责任，也是解决农牧民群众因病致贫、因病返贫问题的有效途径。这项制度的具体落实不仅是一项重大的经济问题和社会问题，而且是个重大的政治问题。各乡镇和县直有关部门要从践行“三个代表”重要思想的高度，从保护广大农牧民群众身体健康、加快农村经济和社会协调发展、构建和谐社会的全局出发，充分认识实施新型农村合作医疗工作的重要性和必要性，切实增强做好工作的紧迫感和责任感，努力把这件功在当代，利在千秋的大事抓紧抓好。

1、层层动员部署，稳步有序推进。新型农村合作医疗工作是一件政策性强、涵盖面广、涉及广大农牧民群众切身利益的大事。搞好宣传发动和组织引导至关重要，直接关系到这项工作的成败和效果。为使动员组织工作有序进行，要严格按照县委、县政府各个阶段的总体部署，精心组织，狠抓落实，务求取得实效。

2、严格执行政策，强化资金监管。县合管办、县财政局及相关部门要通力协作，按照本方案的政策要求，制定完善配套管理制度和办法，尤其要制定好财务管理和审批制度，规范操作，严格审核，增强透明度，切实管好、用好基金。要加强对定点医疗机构的检查和监督，促使医疗卫生机构保证医疗服务质量，向农牧民提供适度的医疗卫生服务，切实减轻医疗费用负担，保证广大农牧民的利益。要主动接受人大、政协、社会各界和农牧民的监督，严格执行合作医疗基金定期审计制度，切实加强基金监管，坚决杜绝截留、挪用合作医疗基金的现象。

医院门诊报销工作计划范文第4篇

第一条根据《卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案设计与指导意见》（卫农卫发[20*]253号）、《安徽省新型农村合作医疗补偿方案设计与指导意见》（*农合组[20*]3号）和省卫生厅、财政厅《关于印发〈安徽省新型农村合作医疗门诊统筹指导方案（试行）〉的通知》（*卫农[20*]18号）及《关于提高新型农村合作医疗补偿待遇的通知》（*卫农[20*]19号）等文件精神，结合我县两年来新型农村合作医疗试点工作实际，制定本办法。

第二条新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度。

第三条根据省新农合工作领导小组《关于转发〈卫生部关于实行城乡一体化医疗保障制度有关问题的批复〉的通知》（*农合组[20*]17号）文件精神，我县合作医疗参加对象为：

（一）具有我县户口的农业人口；

（二）在我县居住的务工农民、失地农民；

（三）虽为城镇户口但在城镇无固定职业且长期居住在农村的我县户口居民，可以自愿参加我县的新农合；

（四）农村户口的中小学生，根据*农合组[20*]17号文件要求，执行“农民以家庭为单位全员参加新农合”的基本原则，必须跟随家长一起参加新农合，不提倡再参加由政府举办的其他医疗保险，以免重复缴费，增加农民家庭负担。

第四条新型农村合作医疗制度遵循下列原则：

（一）农民以家庭为单位全员自愿参加；

（二）以大病统筹为主、兼顾慢性病治疗；

（三）以收定支、收支平衡、保障适度、可持续运行；

（四）农民代表参与管理和监督，实现公开、公平、公正；

（五）便民和高效；

（六）大病统筹与门诊统筹相结合。

第五条参加合作医疗的人员（以下简称参合者）用药范围执行《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录（20*年版）》（以下简称《药品目录*版》）。

第二章组织机构及职责

第六条*县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委）是全县实施合作医疗制度的领导机构，吸收部分农民代表参加。其职责是：

（一）贯彻落实合作医疗的有关方针政策，制定和完善本县合作医疗的有关规定和制度；

（二）指导、督促有关职能部门和各乡镇履行职责，保证合作医疗制度顺利实施；

（三）定期向县人大常委会、县政府和上级主管部门报告合作医疗运行情况；

（四）负责合作医疗的有关政策、法规、规定和制度的宣传工作。

第七条*县新型农村合作医疗监督委员会（以下简称县合监委）是全县实施合作医疗制度的监督机构，吸收部分农民代表参加。职责是：

（一）监督全县合作医疗领导组织及各级经办机构履行职责情况；

（二）监督全县合作医疗基金的收支使用情况；

（三）监督检查卫生服务供方的服务质量和费用情况，以及监督参合者的就医行为。

第八条*县新型农村合作医疗管理中心（以下简称县合管中心）是全县实施新型农村合作医疗制度常设经办机构，隶属县卫生局领导。其职责是：

（一）负责全县合作医疗的日常工作；

（二）负责管理与指导全县基层合作医疗经办机构的工作，每季度向县合管委、合监委和上级主管部门报告合作医疗运行情况；

（三）审定定点医疗机构，与其签订合作医疗服务协议，并指导、督促其履行职责；

（四）办理全县医药费用报销审批和结算手续，每半年向社会公布全县合作医疗基金收支、使用等情况，接受社会监督；

（五）负责完成上级交办的其他日常工作。

第九条乡镇（开发区）新型农村合作医疗管理办公室（简称合管办），在乡镇财政所（开发区财政分局）挂牌设立，是乡镇（开发区）实施合作医疗制度的经办机构，业务上接受县合管中心的管理与指导。其职责是：

（一）在乡镇政府（开发区管委会）的领导下，负责农民自筹资金收取和上缴县财政合作医疗基金专户的具体工作；

（二）受县合管中心委托，与参合农户签订参加合作医疗协议，向参合农户发放《新型农村合作医疗就诊证》（以下简称《就诊证》）和向慢性病患者发放《新型农村合作医疗慢性病就诊证》（以下简称《慢性病就诊证》），并将发放情况向社会公布，接受社会监督；

（三）受县合管中心委托，安排与指导本乡镇（开发区）合管办的结报员（驻当地定点医疗机构）承办辖区内参合者医药费用的审核、报销，并每季度向社会公布本地参合者医药费报销等具体情况，接受社会监督；

（四）负责所在乡镇（开发区）合作医疗的宣传、咨询、服务，以及农户的信息资料收集、档案建立、统计台帐、各种统计报表的管理、上报等工作；

（五）检查、督促本乡镇（开发区）定点医疗机构执行合作医疗各项政策情况，及时处理和解决参合者在就医过程中所发生的医患纠纷和矛盾；

（六）收集与反馈农民对实施新型农村合作医疗制度的意见和建议。

第十条为了加强各乡镇（开发区）合作医疗工作的监督、管理和运行，各乡镇（开发区）应成立新型农村合作医疗监督委员会，乡镇人大主席（开发区工委书记）、分管领导任正、副主任，吸收各村书记、部分党员代表、农民代表为成员，对辖区定点医疗机构进行每月一次的督查视察工作。乡镇（开发区）合管办由乡镇（开发区）分管领导担任主任，从非卫生系统人员中确定一名副主任，负责合管办的日常工作和对定点医疗机构新农合工作的管理与监督。乡镇（开发区）合管办副主任必须专职。对乡镇（开发区）合管办的考核工作，由县合管中心和乡镇政府（开发区管委会）共同进行，以乡镇（开发区）为主。

第三章参合者的权利和义务

第十一条参合者享有的权利：

（一）自愿参加合作医疗的权利；

（二）自愿选择县内外定点医疗机构就医的权利；

（三）获得医药费用报销的权利；

（四）经合作医疗报销后继续享受政府对大病一次性救助的权利；

（五）健康咨询、健康教育等卫生服务的权利；

（六）对实施合作医疗制度的建议和监督的权利。

第十二条参合者应当履行的义务：

（一）按时足额缴纳参合资金；

（二）遵守合作医疗有关规章制度，服从合作医疗管理机构、经办机构和定点医疗机构的管理；

（三）因病就诊时，向定点医疗机构提交本人身份证和户口簿及参加合作医疗的相关证件；

（四）妥善保管《就诊证》、《慢性病就诊证》等相关证件，不得转借或涂改。遗失及时向乡镇（开发区）合作医疗管理办公室申报补领。

第四章基金的筹集与管理

第十三条根据省卫生厅、财政厅《关于提高新型农村合作医疗补偿待遇的通知》（*卫农[20*]19号）文件精神，20*年起中央财政补助标准由每人每年20元提高到40元，省级财政补助标准由每人每年15元提高到30元，县级财政补助标准由每人每年5元提高到10元，农民个人缴费标准由每人每年10元增加到20元。据此，合作医疗基金由以下部分构成：

（一）中央财政每人每年补助40元；

（二）省、县财政每人每年补助40元；

（三）全县农业人口每人每年最少缴纳20元。随着经济发展和农民收入的提高，今后可适当提高个人缴纳的筹资标准；

（四）社会团体和个人对新型农村合作医疗的资助；

（五）合作医疗基金产生的利息。

第十四条设立统筹账户和门诊统筹资金。

（一）中央、省、市、县补助、集体扶持、社会捐助和农民每人每年交纳的20元等资金全部纳入统筹账户；

（二）合作医疗基金在提取风险金以后，暂按20%的比例切块，用作门诊统筹资金，由县合管中心统一管理。

第十五条乡镇政府（开发区管委会）每年按县合管委规定的时间集中收取农户缴纳的参合资金，规定时间以外不再收取参合资金。

农户按时足额缴纳参合资金后，由县合管中心委托乡镇（开发区）合管办与农户签订参加合作医疗协议，出具由财政部门监制的*县新型农村合作医疗参加人员缴费专用收据，发给《就诊证》。

对慢性病患者，县合作医疗专家委员会每年召开一次会议进行评审鉴定。患有本办法中指定慢性病的参合者，由本人申请，凭县以上医疗机构检查、诊断证明材料，经县合作医疗专家委员会鉴定，报县合管中心审批后，县合管中心委托乡镇（开发区）合管办发给《慢性病就诊证》。该证每年由县合管中心审核一次。

第十六条全县农村五保户、优抚对象中的红失人员、在乡复员军人、伤残军人由户籍所在地乡镇人民政府（开发区管委会）提供花名册和用款指标，经县民政、财政部门审核后，从农村大病医疗救助经费中解决，直接划拨到县新型农村合作医疗财政专户。因住院个人承担费用过高，并影响其基本生活的由民政部门根据有关规定给予二次救助。

第十七条农户缴纳参合资金后，其住院和慢性病门诊、普通门诊医药费用报销期限为一年，起止日期为每年的1月1日至12月31日。

第十八条县合管中心在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金财政专户和合作医疗基金支出专户，实行收支两条线管理，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用合作医疗基金，做到专款专用，自求平衡，封闭运行，将合作医疗基金收支和管理情况纳入县审计部门的年度审计计划，定期审计并公布结果。

第五章统筹资金的报销范围与标准

第十九条参合者凭《就诊证》和《慢性病就诊证》到各级定点医疗机构就医，按本办法规定得到相应医药费用报销。

第二十条合作医疗报销范围：

（一）参合农民发生下列情况医药费用予以报销：

1、患者住院治疗费用。主要包括：住院期间发生的药品费、手术费、材料费、住院费、化验费、检查费等（不含陪护费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费及合作医疗诊疗项目范围以外的医药费用）。

2、患者慢性病门诊治疗费用。慢性病主要指：（1）高血压病II级及以上（并伴有心脑肾并发症之一者）；（2）心脏病并发心功能不全II级及以上；（3）糖尿病（经饮食控制无效，或合并感染，或伴有并发症者）；（4）各种慢性肝病伴肝硬化（失代偿期）；（5）脑出血、脑梗塞恢复期；（6）慢性支气管炎伴肺气肿（肺功能失代偿期）；（7）恶性肿瘤门诊放化疗；（8）慢性肾脏疾病伴肾功能不全（失代偿期）；（9）艾滋病、结核病、职业病（除其他途径报销以外的个人承担部分）；（10）类风湿性关节炎（严重影响生产、生活能力）；（11）精神分裂症；（12）系统性红斑狼疮；（13）再生障碍性贫血；（14）计划生育节育手术并发症（须经县级计生专家组鉴定认定）。计14类20多种。

3、患者普通门诊医药费用。主要包括：（1）《药品目录*版》内的药品费用；（2）注射费、清创缝合及外科换药费、针灸及拔火罐费用等常规治疗费用；（3）X线、心电图、B超、化验等常规检查费用(仅限于乡级医疗机构)。

4、育龄妇女定点分娩费用。

（二）参合者发生的下列情况医药费用不予报销：

1、自购药品、康复、保健性治疗和县内非定点医疗机构就医所发生的医药费用以及《药品目录*版》以外的药品费用；

2、对凡因下列情形之一，使参合者身亡、伤残和治疗所发生的费用：（1）有他方责任的或县外发生的意外伤害；（2）参合者因违法犯罪或拒捕所致；（3）参合者因酗酒、斗殴、自残或自杀等所致；（4）参合者因医疗纠纷（含医疗事故）所发生的医药费用；（5）参合者因酒后驾驶、无证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具等因素所致；（6）参合者因潜水、游泳、滑水、滑雪、漂流、跳伞、攀岩、探险、各种武术、特技、赛车、赛马等高风险运动所致。

3、计划生育上环、取环、人流、结扎四项手术费用；

4、非功能性的手术矫正、镶牙、配镜、假肢、美容以及包用或住超标准病房等费用；

5、性病、戒毒、家庭病床、推拿按摩所产生的医疗费用以及疗养、滋补营养品等非治疗性费用；

6、未办理转院、未有备案所发生的医疗费用（危重急诊患者应在报销前完善相关手续）；

7、在县外营利性医疗机构所发生的医疗费用。

第二十一条参合患者按下列报销标准享受合作医疗报销，每人每年各类报销最高为50000元。

（一）住院医药费用报销起付线乡镇级医疗机构为100元，县级医疗机构为300元，县外及县以上医疗机构为500元。同一参合患者一年内在县级及以上医疗机构多次住院的，只计算一次最高起付线；在乡镇级定点医疗机构多次住院的，则分次计算起付线。起付线以下费用个人自付。

乡镇级定点医疗机构报销比例为75%；县级定点医疗机构报销比例为65%；县外协议医疗机构可报销住院医药费用10000元以下报销比例为60%，10000元以上部分报销比例为70%；县外非协议医疗机构报销比例为55%（如下表）。

为了鼓励开展中医中药治疗，在中医定点医疗机构使用中药（包括有批准文号的中药制剂）和中医诊疗项目，中医药治疗费用在同级医疗机构的报销比例比西医治疗费用的报销比例提高10个百分点。

参合农民在县内外医疗机构住院治疗的，设定30%的保底补偿比（指实际补偿比），即在按照上述报销方案测算后，农民实际报销所得金额与医药总费用之比高于保底补偿比的，按照实际情况给予报销；若低于保底补偿比的，则按照保底补偿比给予报销。

（二）慢性病门诊医药费用不设起付线，对参合年度内发生的慢性病门诊费在500元（包括500元）以下的，一律定额补助150元；超过500元的部分，按照40%报销比例计算，全年最高不超过2000元的报销补助。慢性病患者住院医药费用和门诊医药费用分别计算。原则上慢性病患者在县内一家定点医疗机构就诊。

（三）育龄妇女到定点医疗机构（或定点分娩点）分娩，凭生育证、出生证按平产定补400元、剖宫产定补600元，其他条件由县合管中心与县计生委共同核定。

（四）门诊统筹不设起付线，乡镇（中心）卫生院（所）

单次门诊费用补偿比例为20%，单次门诊补偿封顶10元；村卫生室单次门诊费用补偿比例为25%，单次门诊补偿封顶8元。纯中药门诊处方的单次门诊补偿封顶额提高1元。每户每年门诊补偿次数暂定为：每户4人（含4人）以下的为6次，4人以上的为8次。

（五）鉴于我县为山区县，参合农民生产生活条件相对比较恶劣，意外伤害发生率较高，我县意外伤害报销补偿方案仍按《关于调整*县新型农村合作医疗实施办法的通知》（霍政办[20*]117号）文件规定执行。

第六章参合者就医和医药费用报销程序

第二十二条参合者就医程序：

（一）参合者可自主选择任何一家县内定点医疗机构就诊，对在县外医疗机构就诊的，必须办理转院和备案手续。

（二）参合患者就医时，应出示《就诊证》或《慢性病就诊证》、参合缴费收据、《身份证》和《户口簿》。

第二十三条医药费用报销程序：

（一）参合患者在县内定点医疗机构住院先由个人支付全部费用，治愈出院时，由定点医疗机构结报员负责办理报销结算。定点医疗机构与县合管中心实行一月一结算制度，结算时需报送病人住院费用核算单、医药费用结算表、住院医药费用发票、医药费用清单和处方复写件、出院记录或小结、医嘱单复印件、意外伤害核查表等。医药费用清单须经患者或委托人签名确认。

（二）在县外医疗机构就诊的，出院时由患者自行向医疗机构索取住院医药费用发票、医药费用清单以及出院小结或出院记录，其报销由患者本人或委托人到县合管中心直接办理。办理结算报销时应提供上述材料以及《就诊证》、参合缴费收据、《身份证》和《户口簿》、转诊转院证明、意外伤害核查表等。

（三）因事外出和在外务工人员的参合者，原则上回县内定点医疗机构治疗，如确需在外地住院治疗的，在住院后3日内应由本人或委托人向县合管中心进行电话备案，报销办理程序及要求按照上述同等程序和要求办理。

（四）对既参加合作医疗又参加社会商业性保险的参合患者，在办理报销时，应先行办理商业性保险的理赔，同时将住院医药费用发票、出院小结或出院记录、住院医药费用清单或药品处方复写件等予以复印，加盖保险公司公章，随同保险理赔单原件以及相关身份证明办理报销。报销结算仍按照在县内定点医疗机构治疗的由定点医疗机构结报员办理，在县外住院治疗的到县合管中心直接办理。各社会商业性保险公司不得因患者参加了合作医疗，而降低其赔付比例、减少赔付金额，从而损害参合者的利益。

（五）对既参加合作医疗又参加城镇居民医疗保险的参合患者，在住院治疗后，自愿选择在合作医疗或城镇居民医疗保险其中之一办理报销，不得两者同时报销。

第七章定点医疗机构管理

第二十四条县合管委下设定点医疗机构评审委员会，负责定点医疗机构的资格审查工作，实行动态管理。县合管中心于每年年初公布定点医疗机构名单，并制定定点医疗机构标牌，各定点医疗机构要将标牌悬挂于醒目处，以方便参合农民就医。对具备定点资格的医疗机构由县合管中心与其签定定点医疗机构协议书，明确各自责任、权利和义务。

第二十五条门诊统筹定点医疗机构为乡镇（中心）卫生院（所）及乡村卫生一体化建设后达到《医疗机构管理条例》规定的基本标准、医务人员具有相应执业资格的村卫生室（或社区卫生服务站）。村卫生室（或社区卫生服务站）须经县卫生行政主管部门审批，方可确定其门诊统筹定点资格。

第二十六条定点医疗机构要加强医务人员对新型农村合作医疗有关政策和规定的宣传，严格执行合作医疗制度的各项规定，转变医疗服务观念，增强费用控制意识。要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，规范收费，切实为参合农民提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。主动自觉地接受县合管中心的业务管理和指导。

定点医疗机构有对参合患者进行身份确认、资料归集、表证填制、报销垫付的责任和义务。对参合人员住院处方医药费用自费部分实行告知制，并由患者或亲属或委托人签名，否则，患者有权拒绝支付医疗费用，新型农村合作医疗基金不予补偿。

第八章信息管理与评价

第二十七条县合管中心和乡镇（开发区）合管办及各定点医疗机构建立信息管理系统，逐步实现信息管理网络化，提高运行效率和管理质量。

第二十八条县合管委每年组织有关部门和专家对全县合作医疗运行情况进行检查和评估，重点检查合作医疗的制度运行、政策执行、基金使用、群众受益等情况，并采取多种形式，征求各方意见，修改实施办法，确保合作医疗制度不断完善和健康发展。

第二十九条县合管中心每季度将各乡镇（开发区）参合农民医药费用报销情况印发给各乡镇（开发区）合管办，以公开栏形式张贴，接受社会监督。

第九章责任追究

第三十条各级合作医疗管理组织及经办机构工作人员有下列行为之一的，给予通报批评直至政纪处分，构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。

（一），损公肥私，工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金损失的；

（二）利用职权和工作之便受贿索贿，谋取私利的；

（三）贪污、挪用、套用合作医疗基金的；

（四）对合作医疗工作配合不力，管理措施不到位，发生违法违规行为，影响合作医疗工作正常运行的；

（五）不执行物价部门规定的收费标准，分解收费、乱收费的；

（六）不执行合作医疗规定的基本用药目录、诊疗项目、医疗服务范围和支付标准，造成医患矛盾和资金流失的；

（七）医患双方采取提供虚假医药费用收据、医疗证明、病历、处方，变换药品名称，骗取合作医疗基金的；

（八）其他违反合作医疗管理规定的。

第三十一条参合者有下列行为之一的，除追回报销的医药费用或责成其挽回不良影响外，并视情节轻重，暂停享受合作医疗报销待遇。构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。

（一）将《就诊证》、《慢性病就诊证》转借他人使用的；

（二）使用假收据、证明、医疗文书，套取报销资金的；

（三）私自涂改《就诊证》姓名、年龄、性别以及医药费用收据、病历、处方的；

医院门诊报销工作计划范文第5篇

县20xx年新型农村合作医疗制度实施方案完整最新版

为进一步完善和巩固我县新型农村合作医疗制度，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村合作医疗工作的决定》(中发[20xx]13号)和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发[20xx]3号)、广西壮族自治区卫生厅、财政厅联合下发的《关于印发广西壮族自治区新型农村合作医疗基金补偿技术方案的通知》(桂卫基妇[20xx]63号)、中共南宁市委、南宁市人民政府《关于推进建立新型农村合作医疗制度意见》(南发[20xx]4号)等文件精神，结合我县实际，制定本实施方案。

一、工作目标

(一)新型农村合作医疗坚持政府组织引导、农民自愿参加、多方统筹基金，互助共济、分级管理、民主监督的原则。

(二)新型农村合作医疗制度由县人民政府组织实施，实行全县统筹模式。各级财政的补助资金和农民交纳的统筹金主要用于农民的大病住院医药费补偿和大额医疗救助。

(三)巩固和发展20xx年度我县新农合工作成果，继续做好农村合作医疗宣传发动工作，20xx年农村合作医疗全县农村人口覆盖率达到75%以上。

二、组织管理

(一)继续执行20xx年度我县新农合的领导和管理模式，县新型农村合作医疗协调领导小组、县新型农村合作医疗管理委员会、县新型农村合作医疗监督委员会继续领导推进、管理、监督全县新型农村合作医疗试点工作。

(二)县合管办负责监督乡镇合作医疗服务和审核费用结算，监督农民医药费用的审核和报销，查处各种违规行为，对乡镇合管办工作人员进行培训和考核，向县新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会报告工作，处理合作医疗争议，完成区、市交办的各项新型农村合作医疗试点工作任务。乡镇合管办负责参合农民医疗费报销工作，负责参保人员报销补偿的登记，及时公布合作医疗报销情况，协助上级做好合作医疗统计工作。

三、实施步骤

(一)前期准备阶段：20xx年10月1日-20xx年10月30日

在综合分析20xx年全县运行情况、科学测算的基础上，制定我县20xx年度新型农村合作医疗制度实施方案。

(二)筹资阶段(20xx年11月5日-12月31日)

1、以全县参合人员补助专项资金进行健康体检的契机，大张旗鼓进行新农合政策的宣传，将20xx年度更加优惠的补偿政策印刷在挂历上发至各家各户，要求一户一份宣传资料，让大农民群众对20xx年新农合的新政策有进一步的认识，踊跃参加合作医疗。

2、召开启动会议。11月5日前县委、县政府召开全县各乡镇书记、镇长、分管领导、相关部门主要负责人会议，传达区、市新农合有关新精神，部署20xx新农合工作，并签订责任状，落实工作责任制。各乡镇根据县方案制定本乡镇具体实施方案，逐级召开会议，落实工作任务。县民政局及时做好资助残疾军人、老复员军人、带病回乡退伍军人、五保户、特困户、烈属、困公牺牲军人家属、病故军人家属等参合的有关工作。

3、20xx年度参合截止日期为20xx年12月31日，在这期间未参加的农户只能在下期参加，农民享受农村合作医疗的时间从20xx年1月1日起至12月31日止。农民缴交参合统筹费后，收款人应出具由区财政厅统一印制，加盖(乡镇)合管办公章的新农合基金收款收据。

(三)查漏补缺阶段(20xx年12月2031日)。

对参合的各种表、卡、证、票据进行归整。对没有参加新农合的农户及参合率未达标的村屯进一步宣传动员。

(四)总结及申请上级补助资金阶段

20xx年1月1日31日为总结及申请上级补助资金阶段

县合管办根据全县参合人数做好各级财政补助资金的申报工作，确保中央、自治区、市、县扶持配套资金及时到位。

各乡(镇)合管办负责组织做好参合票据、合作医疗证、登记表三核对工作，对本乡(镇)工作开展情况进行认真总结并形成书面材料报县合管办，县合管办汇总后报县合管委、县政府审定。乡镇收缴农户的资金和各类帮扶资金应在12月底前全部划入县农村合作医疗财政专户，以财政专户入帐资金核实上报参合人数。

四、保障措施

1、各乡镇党委政府根据上级的布置，负责做好宣传发动本乡镇农民缴交20xx年度新农合统筹金的有关工作，由政府一把手负总责，分管领导具体负责。乡镇、村委要指定专人负责合作医疗工作。

2、实行目标责任制管理，把新型农村合作医疗工作列入政府综合目标考核。

3、村委会负责宣传发动本村村民参加合作医疗，协助筹集合作医疗资金，做好农户参加合作医疗的造册登记及发证工作。

4、按参合人数人均0.3元的标准安排农村合作医疗20xx年度启动工作经费，保障工作的正常运作，从政府财政资金中安排。

五、参合人的权利和义务

1、凡横县户籍的农业人口均可参加新型农村合作医疗。

2、参加合作医疗，以户为单位参加，即同一家庭中必须全家成员参加，实行一户一证。

3、参合人权利：享有规定范围内的医疗服务和医药费补偿，获得新农合制度的知情、建议、选择和监督的权利;

4、参合人义务：履行个人缴费、遵守新农合各项规章制度的义务。

六、资金筹集

合作医疗基金由财政补助、农民自筹、集体支持等部分组成：

1、财政补助。20xx年度各级财政对参合农民的补助增加到每人40元，其中中央财政补助参合农民每人20元，区财政补助11元、市财政补助4元、县财政扶持5元。

2、农民自筹。参加合作医疗的农民个人出资每人每年10元。残疾军人、老复员军人、带病回乡退伍军人、五保户、特困户、烈属、困公牺牲军人家属、病故军人家属等参合的，其个人出资部分的由县民政局按有关规定给予补助。

3、集体支持。有集体经济的村委会和村民小组，要积极筹措资金扶持本村农民参加合作医疗。

七、基金分配

新型农村合作医疗基金分配为门诊补偿基金、住院补偿基金、大病救助基金、风险储备基金四部分。

(一)门诊补偿基金：门诊补偿基金占总基金的16%，按参合者每人每年8元的基数，以户为单位设立家庭门诊帐户。主要解决参合农民公平享有基本医疗的问题。门诊补偿基金报销金，不能超过家庭帐户存款。

(二)住院补偿基金：住院补偿基金占总基金的69%，主要用于参加合作医疗者住院医药费用的报销补助。解决农民因为经济困难不敢看病或看不起病的问题。兼顾受益面，住院补偿基金(更多精彩文章来自秘书不求人)设置起付线、报销比例和封顶线。

(三)大病救助基金(也称二次补偿基金)：大病救助基金占总基金的10%。主要消除参合农民因患重病或大病而导致返贫、致贫的现象。一年内住院医药费用累计超过10000元,且已获得封顶线补偿的参合农民可申请大病救助基金。

(四)风险储备基金：风险储备基金占总基金的5%。主要用于防范新型农村合作医疗基金出现透支而设置的基金。交由自治区财政统一监管使用。

八、补偿办法

(一)补偿起付线、报销比例、封顶线

1、住院报销起付线、报销比例、封顶线。

起付线：是指新型农村合作医疗基金对参加合作医疗者进行补偿时计算报销金额的最低起点，起付线以下的费用由参合者自己支付。县内定点医疗机构住院报销起付线为0元，县级以上定点医院及县外非营利性医院住院报销起付线为300元。

报销比例：是指新型农村合作医疗基金对参加合作医疗者进行补偿时计算报销金额的比例。乡镇卫生院报销比例65%，县级医疗机构报销比例40%，县级以上及县外定点医疗机构报销比例25%。

封顶线：是指参加合作医疗者每人每年能够获得的最大住院报销金额。每人每年不超过5000元;

住院报销计算公式如下：

报销金额=(住院总医疗费-自费项目费用-起付线)报销比例

2、门诊报销起付线、报销比例、封顶线门诊报销起付线为0，报销比例为100%，封顶线为该家庭门诊帐户余额;参合者年度未发生门诊或住院费用，可凭合作医疗证到当地卫生院进行健康体检，体检费用从家庭门诊帐户中支付

3、县内定点医疗机构住院正常分娩的，定额补助250元;县外医院住院正常分娩的，定额补助100元。难产剖宫产的按同级住院报销比例报销。

4、在县外因病住院，起付线为300元，报销比例为25%，封顶线每人每年报销金额不超过5000元。

5、特殊报销政策。

参加合作医疗者患(1)高血压ⅱ期;(2)糖尿病;(3)甲亢;(4)肺源性心脏病;(5)风湿性、类风湿性关节炎;(6)先天性、风湿性心脏病合并心衰;(7)结核病;(8)慢性肾炎及尿毒症透析;(9)恶性肿瘤门诊化疗、放疗;(10)脑血管意外(长期瘫痪卧床不起);(11)系统性红斑狼疮;(12)脏器移植后抗排斥治疗;(13)银屑病;(14)冠心病合并心衰;(15)癫痫;(16)帕金森氏病;(17)泌尿系结石(体外冲击波碎石);(18)肝硬化失代偿期等疾病;(19)横政办发[20xx]119号文指定范围的矽肺病人，经县合管办批准，可以在指定的定点医院门诊治疗，治疗费用按同级住院报销比例报销。

五保、特困对象因病住院的，按同级定点医疗机构报销比例乘以住院医药总费用的计算金额给予报销。

横政办发[20xx]119号文指定范围的矽肺病人，按分期治疗规范的住院医药总费用给予全额报销。

6、大病救助补偿比例

大病救助起付线：参加新型农村合作医疗者年度住院总医药费用超过10000元，且已获得封顶线补偿的可以申请大病救助。由个人提出书面申请，所在村委会证明，乡镇合管办核实材料，县合管办审核、批准，并公示无异议后支付救助。

大病救助补助比例：

(1)、年住院总医药费10000元至20xx0元，按住院医药费总额10%给予一次性补助;

(2)、年住院总医药费20xx0元以上(不含20xx0元)至30000元，按住院医药费总额12%给予一次性补助;

(3)、年住院总医药费30000元以上(不含30000元)至40000元，按住院医药费总额14%给予一次性补助;

(4)、年住院总医药费40000元以上(不含40000元)至50000元，按住院医药费总额16%给予一次性补助;

(5)、年住院总医药费50000元以上(不含50000元)至70000元，按住院医药费总额18%给予一次性补助;

(6)、年住院总医药费70000元以上(不含70000元)的，按住院医药费总额20%给予一次性补助。

7、大病救助封顶线：每人每年大病救助补助总额不超过20xx0元。

一年内累计大病救助补偿基金和住院补偿基金两项合计不能超过25000元。

(二)、报销程序

1、住院期间发生的医药费用，由病人先行支付，出院后，持户口本或居民身份证(户口未迁移的出具村委会证明)、住院疾病证明、转诊证明(县级以上及县外医院住院时)、住院费用清单、住院发票、合作医疗诊疗证、参合缴费票据等，到县、乡(镇)合管办办理报销补助手续。

2、住院费用8000元以上的，需到县合管办审核报销。

参合农民因探亲、访友、外出务工等原因离开本县在异地治疗的，入院前必须用电话告知乡镇或县合管办，经同意后，并在当地公立医院(非营利性的医疗机构)住院治疗的，持疾病证明书、病历复印件、住院费用清单、有效正式发票、医疗证和参合缴费票据、身份证等材料到县合管办审批报销。

(三)药品报销范围

按照《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》中的甲、乙类用药范围核销(以下简称《药品目录》)。

参合农民因病情需要使用非《药品目录》的药品和开展非检查项目的检查，要实行告知制度，并要求患者签字同意。凡因不实行告知制度而引起参合农民投诉的，经县卫生局查实，其发生的医药和检查费用，由所在医疗机构自己支付。

新农合定点医疗机构必须由县合管办审核确认，并签订协议书。协议书要规范新农合定点医疗机构的职责与义务，并将修改过的《药品目录》的药品比例和检查项目纳入协议书的重要内容。

属下列情形之一者，不予补偿。

1、报销手续不全者;

2、未经批准转诊到县(市、区)级以上的医疗机构发生的医药费用;

3、使用非《药品目录》的药品和开展非检查项目的检查费用;物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料;

4、酗酒、打架(含夫妻打架)、斗殴、吸毒、戒毒、自杀、自伤、自残患者的医药费用;非己方责任所致的交通事故、工伤事故所发生的医疗费用;

5、近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等费用;各种美容、健美、整容项目及非功能性矫形手术等费用;各种减肥、增胖、增高项目费用、假肢、义齿、眼镜、助听器及各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等器具费用;

6、各类器官或组织移植的器官源或组织源;

7、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士、就(转)诊交通费、急救车费、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费、文娱活动费、各种预防性健康体检、各种预防保健性的诊疗项目、各种医疗咨询、医疗鉴定。

8、各种不育(孕)、性功能障碍的诊疗项目;各种研究性、临床验证性的诊疗项目;用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用;

9、违反计划生育政策所发生的医疗费用,其中包括：未婚怀孕、非法胎儿性别鉴定、非法选择胎儿性别引产、符合落实长效避孕措施但未施行造成的计划外怀孕等所发生的医疗费用。

10、《广西壮族自治区医疗服务价格(试行)》未列有的诊疗收费项目。

九、基金的监督

(一)由县新型农村合作医疗监督委员会定期对合作医疗资金的使用和管理情况进行检查、监督、审计和指导。

(二)建立农村合作医疗公示制度。县、乡镇合管办每月定期公布本辖区农村合作医疗资金的收支情况(包括住院报销人数、名单和报销金额等)，公示到每个村委和村卫生所，接受村民和社会各界的监督。

(三)农村合作医疗经办机构工作人员在农村合作医疗资金管理过程中，玩忽职守，营私舞弊，弄虚作假的，按有关规定严肃处理，情节严重构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。

十、医疗卫生服务

(一)加强医务人员的管理和职业道德教育，建立健全优质服务体系和便民服务措施，合理检查、合理用药，不断改善医疗服务水平，努力提高服务质量。

(二)建立定点医疗机构承诺制度。定点医疗机构由县合管办确定，并与其签定协议，明确责任和义务，提出约束要求，严格监督其行为。定点医疗机构应严格控制住院费用的增长，对参加合作医疗的住院病人，必须按照《城镇职工医疗保险诊疗项目管理暂行办法》规定的诊疗范围，对病人进行治疗，出具住院费用清单。

(三)医务人员如有开大处方、开搭车药、出具假证明、假文书、假发票等弄虚作假行为的，根据情节轻重，由卫生行政主管部门给予相应的处理。

十一、附则