医院医保基金管理条例范文第1篇

第一条为规范医疗救助工作程序，方便群众办事，根据省民政厅、省财政厅、省卫生厅、省劳动和社会保障厅《关于调整城乡医疗救助政策完善城乡医疗救助制度的通知»(民办发[]号)文件精神，结合我县实际，特制定本细则。

第二条按照以科学发展观为指导，以确保人人“享有基本医疗卫生服务”为目标；以“广覆盖、保基本、救重点、多层次、可持续”为指导方针；遵循“政府主体救助、公平合理、及时绩效、部门配合社会帮扶救助”的原则；建立以“资助参保、门诊救助、住院救助、临时救助”为一体的医疗救助制度；更大限度地满足我县城乡困难群众的基本医疗需求。

第二章工作机构

第三条县民政局社会救助管理局为全县城乡医疗救助工作；乡镇民政办负责本地医疗救助审核，村(居)委会负责协助做好辖区内医疗救助工作。

第四条县社会救助管理局的工作职责:

(一)贯彻、落实上级有关城乡医疗救助工作的方针、政策、法律法规。

(二)制定医疗救助工作规划；

(三)制定医疗救助各项工作制度；

(四)负责医疗救助工作情况的统计、分析，及时做好上传下达工作；

(五)负责指导乡镇等基层单位开展医疗救助工作；

(六)编制医疗救助基金预算，负责基金的管理、分配使用及发放；

(七)负责医疗救助的审核、审批，及时对救助对象实施救助；

(八)负责部门之间有关医疗救助工作的协调。

第五条乡镇民政办的主要职责：

(一)负责上级医疗救助工作规划在本乡镇的落实；

(二)负责本乡镇医疗救助对象资格的审查和上报，做好部分应急性医疗救助工作；

(三)负责部分通过民政网络发放的医疗救助资金的发放；

(四)负责本乡镇报表统计、数据上报、信息录入和档案管理；

(五)指导村(居)委会开展医疗救助工作，负责本辖区定点医疗救助服务机构的协调；

(六)上级交办的其它相关工作。

第六条村(居)委会的主要职责：

(一)根据医疗救助管理机关的委托协助做好救助对象的评议、审查、上报工作；

(二)协助做好资助参合参保的有关工作；

(三)协助做好本辖区内门诊医疗救助点的管理；向上级反映本辖区居民医疗救助情况；

(五)向本辖区居民宣传医疗救助政策；

(六)上级委托的其它工作。

第三章医疗救助服务机构

第七条持有合法行医许可证明的医疗服务机构先提出申请，经县民政局、卫生局审查合格并由县民政局授牌，方可作为医疗救助定点服务机构。

第八条定点医疗救助服务机构要按照我县医疗救助服务机构基本标准和卫生行政部门规定的统一标准进行规范化建设，按照市医疗救助管理部门制定的规章制度和工作职责开展医疗救助工作。

第九条医疗救助服务机构应建立统一结算平台，按照政策制订面向救助对象的减免优惠标准、优惠措施并予以公示，接受社会监督。

第十条定点医疗服务机构应加强对救助对象用医、用药的管理，帮助求医救助对象合理用医、用药，节约成本，合理使用救助资源。

第十一条定点医疗服务机构应在实施医疗救助过程中，建立针对救助对象用医、用药明细台帐，与民政部门建立定期审核结算机制。

第十二条医疗救助服务机构针对困难对象的基本用医、用药应符合国家关于医保医药管理的规定。市民政局会同市财政局、市卫生局、劳动和社会保障局定期和不定期对定点医疗机构进行检查和监督。

第四章医疗救助对象

第十三条凡持有我县居民户口，居住在我县境内的下列人员作为医疗救助对象:

(一)城镇居民最低生活保障对象;

(二)农村居民最低生活保障对象

(三)农村五保对象。

(四)百岁老人及其他特殊困难群众。

第五章医疗救助的内容、标准及办理程序

第十四条城乡医疗救助采取资助医疗救助、门诊医疗救助、住院医疗救助、临时医疗救助四种方式。

第十五条医疗救助的标准根据国家有关政策及医疗救助实际运行情况进行调整。

第一节资助救助

第十六条资助参加新型农村合作医疗：

(一)资助对象：农村五保对象、农村低保对象。

(二)资助标准：对农村五保对象、农村低保对象中丧失劳动能力的重残、重病人员参加新型农村合作医疗的个人缴费部分由农村医疗救助基金予以全额资助;对其他低保户酌情资助。

(三)办理程序：按县农合办规定，在年度参合时间内，由乡镇民政办根据县民政部门审批核定的对象名单，与乡镇农合办衔接，统一办理本乡镇资助参合对象的参合手续。县社会救助管理局根据乡镇民政办办理参合凭据、名单将资助资金拨付至县农合办指定的新型农村合作医疗基金财政专户，资助资金从医疗救助基金中列支。

第十七条资助参加城镇居民基本医疗保险：

(一)资助对象：参加城镇居民基本医疗保险的城镇低保对象。

(二)资助标准：对于城镇三无对象和城镇低保对象中丧失劳动能力的重残、重病人员参加城镇居民基本医疗保险，除照国家规定的普补和特补标准到位后，对个人缴费不足部分给予全额资助。

(三)办理程序：城镇低保对象按县医保站规定，在办理城镇居民基本医疗保险时间内，救助对象向其户口所在地社区(乡镇)居委会，出示有效《城市低保金领取证》，经县社会救助管理局审批核定，确属资助对象的，缴费时按县社会救助管理局核定的标准减免，并进行相关登记。年度参保工作完成后，以乡镇统计将资助参保对象名单及参保凭证送县医保站，经审核后，将所有资助对象的资助资金拨付至城镇居民医疗统筹基金财政专户，资助资金从医疗救助基金中列支。

第二节门诊医疗救助

第十八条救助的对象及标准

(一)日常门诊救助；对农村五保户、城市三无人员、丧失劳动能力的重残人员、需长期维持院外治疗的重病人员和75岁以上城乡低保老人，每年由县社会救助管理局发放50元的《医疗救助证(卡)》，用于门诊和购药。

(二)特殊慢性病门诊救助；对患糖尿病(Ⅱ型)、高血压(有心、脑、肾、眼并发症)、脑血管意外后遗症（生活不能自理或长期卧床不起）、帕金森氏综合症、慢性肾炎、类风湿(有关节变形)的慢性病中农村五保户和城乡低保户，每年由县社会救助管理局发放100元的《医疗救助证(卡)》，用于门诊和购药。

(三)特大疾病定额门诊救助；对患有恶性肿瘤、尿毒症、白血病、肝硬化晚期腹水和系统性红斑狼疮等特大疾病的农村五保户和城乡低保户，因经济困难和治疗效果等因素影响，没有住院治疗的，县社会救助管理局发放500元的《医疗救助证(卡)》，用于门诊和购药。

第十九条门诊医疗救助按如下程序进行办理：

(一)日常门诊救助每年2月由各乡镇民政办将符合条件人员上报县社会救助管理局审核，每年3月县社会救助管理局按审核名单填写《门诊救助证》发到各乡镇民政办，再由乡镇民政办发到救助对象手中。

(二)特殊慢性病门诊救助、特大疾病定额门诊救助，由救助对象本人提出书面申请，并提供医院诊断证明、身份证、户口簿、《低保证》或《五保证》复印件，填写《县特殊慢性病、特大疾病定额门诊救助申请审批表»，经村（居）民委员会核实，向乡镇民政办申报，乡镇复审后上报县社会救助管理局，县社会救助管理局按季审批后填写《门诊救助证»，由乡镇发放至救助对象。

第二十条门诊救助对象就诊(购药)时须出示《门诊救助证»，结算时，由医院(药店)经办人员在《门诊救助证》上进行登记核减。此外，经办人员还须填写好《门诊医疗救助优惠卡»，记录优惠金额等有关情况，由患者签名或盖章，并附处方等凭证，用于同县社会救助管理局结算，每半年结算一次。

第二十一条门诊(药店)应按农村合作医疗和城镇居民医疗保险规定的基本药品目录、诊疗项目范围实施诊治，超越该范围的不纳入优惠范围。

《门诊救助证》不取现，限额之内的优惠金额指标不结转下年度。

年度内享受过住院医疗救助或临时医疗救助的，不再纳入门诊救助，救助对象每年只能享受其中一种门诊救助。

第三节住院医疗救助

第二十二条住院救助是指农村五保户、城乡低保户住院后在其获得新农合补助或城镇居民基本医保补助、医疗机构费用减免及其它政策性补助后，对其个人自付部分进行的救助。

第二十三条患者出院结算前须向医院提供《住院救助认可书》，出院结算时，同时办理住院救助兑付手续。《住院救助认可书》凭医院住院诊断书或下级医院转诊证明、《五保证》或《低保证》、身份证、户口簿在县医疗救助管理机构开具。

第二十四条对农村五保户和农村低保户，在乡级定点医疗机构住院的，救助比例分别为50%和20%;在县级定点医疗机构住院的，救助比例分别为20%和15%。

第二十五条对城市低保户已参加城镇居民基本医疗保险的救助对象患病住院，救助比例为15%，其中三无人员和城市低保户中丧失劳动能力的重残、重病人员救助按20%救助。未参加城镇居民基本医疗保险的医疗救助对象患病住院，救助比例为10%。

第二十六条农村对象住院单次救助金额最高不超过2000元，年内多次住院的累计救助金额不得超过3000元。城镇对象单次救助金额最高不超过2500元，年内多次住院的累计救助金额不得超过3000元。对五保、三无对象自负部分在最高限额内，给予全额救助。

第二十七条定点医疗机构所垫付的住院医疗救助费用每半年与县救助管理局审核结算.

第二十八条定点医疗机构向县救助管理局申报结算已垫付的救助费用时，应提供下列材料:

(一)《住院医疗救助认可书》、住院费用清单、住院结算单据、医保或新农合住院费用补助详单(提供农合办或医保站的复印件)。

(二)住院救助费用结算单（住院病人签字和医院盖章），定点医疗机构向县社会救助管理局提供在院病人住院医疗救助的材料必须真实、齐全，否则不予认定。

第二十九条定点医疗机构定期向市医疗救助管理机构报送上月和本年度在本医疗机构所发生的住院救助费用的月报和年报表。

定点医疗机构每季度的第一个月要在本单位张榜公布上季度在本单位发生的住院医疗救助情况，包括:姓名、年龄、性别、家庭住址、所患疾病、住院费用、救助金额等。

第三十条在城镇居民基本医保和新农合基本医疗目录和诊疗项目之外发生的医疗费用不列入住院救助计算范围。

救助对象在县以外医疗机构住院，审请住院救助须在三个月以内，由本人持书面申请报告、身份证、户口簿、低保证(或五保证)、疾病诊断证明、住院发票复印件、医保或新农合补助凭证，填写《县在县外医院住院救助申请审批表»，经村（居）民委员会初审、乡镇复审后，由乡镇报县救助管理局按季审批，审批后将救助金直接发放到救助对象。

第四节临时医疗救助

第三十一条救助范围：我县农村五保户、城乡低保对象以外的其他低收入家庭成员，其家庭成员因患白血病、尿毒症、恶性肿瘤或其他病种住院，因大病医疗费用过高，造成家庭生活特别困难的，住院费用在获得新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、定点医疗机构费用减免及其它政策性补助后，剩余自付的当年度的住院费用，农村超过一万元以上，城市超过二万元以上的可以申请救助。

第三十二条救助标准:按照家庭困难程度、患病情况、住院费用多少，农村按不低于5%-10%的比例给予救助，城市按不低于2.5%-5%的比例给予救助，住院费用越高，救助比例越低，临时医疗救助最高救助标准原则上不超过1000元。

第三十三条办理程序:申请临时医疗救助须在三个月之内由本人或直系亲属提出书面申请，并提供身份证、户口簿、疾病诊断证明、住院发票复印件等，填写《县临时医疗救助申请审批表》，经村(社区)初审、乡镇复审后，由乡镇报县社会救助管理局按季审批，审批后将救助金直接发放到救助对象，救助资金从城乡医疗救助基金中列支。

因大病医疗费用过高，造成家庭生活特别困难的，按照家庭困难程度和患病情况分类给予一定数额的临时医疗救助。最高救助金额原则上不超过1000元。

临时医疗救助资金总额不得超过本地城乡医疗救助基金当年收入的10%。

第六章医疗救助资金的筹集、拨付及监管

第三十四条城乡医疗救助资金来源包括上级拨款、本级预算资金、福利资金和慈善资金。

第三十五条城乡医疗救助基金实行专户储存，专账管理，专款专用。

财政部门在财政社保专户中建立医疗救助基金专账用于办理资金的汇集、核拨、支付等业务。

民政部门设立城乡医疗救助基金救助资金发放专账，用于办理医疗救助资金的核拨、支付和发放业务，并建立城乡医疗救助基金门诊救助和住院救助明细台账。

第三十六条合理规划，科学使用好医疗救助资金，参照上年度医疗救助资金总额，合理划分各专项医疗救助资金的比例。

第三十七条集中供养五保对象门诊救助金以及小额临时救助金，由县社会救助管理局审核后直接拨付各乡(镇，场)，由乡(镇、场)民政办直接发放。

第三十八条门诊救助金、县内定点医疗机构住院救助金，定点医疗机构定期与县社会救助管理局结算，由县社会救助管理局审核后直接将救助金拨付到医疗机构帐户。

第三十九条参合参保资金经由县社会救助管理局审核后，将资金分别拨付到新型农村合作医疗基金财政专户和城镇居民医疗统一等基金专户。

第四十条较大额临时救助和县外医疗的住院救助由县社会救助管理局直接发放。

第四十一条县社会救助管理局会同县财政部门按照医疗救助工作的实际需要和财力，编制医疗救助资金年度收支计划，报政府批准后此行。

第四十二条救助资金必须严格按照程序操作，县民政、财政、审计、监察、卫生、劳动和社会保障部门要按照资金管理的有关规定，切实加强对医疗救助资金管理。其中，财政、审计、监察部门应对城乡医疗救助金实施财务监督和审计，发现问题及时纠正，确保资金合理使用。

第七章附则

医院医保基金管理条例范文第2篇

第一条为建立新型农村合作医疗制度，提高广大农民群众的健康水平，缓解农民群众因病致贫、因病返贫的现象发生，促进我县农村经济和社会全面发展，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（〔2003〕3号）和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（〔2004〕3号）精神，结合我县实际，制定本实施办法。

第二条本办法所称新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条新型农村合作医疗制度实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支、保障适度，公开公平、民主监督的原则。

第四条新型农村合作医疗制度以大病住院统筹为主，兼顾门诊医疗。

第五条新型农村合作医疗实行县办、乡镇共管体制，以县为单位管理大病住院统筹，以乡镇为单位管理门诊医疗。

第二章组织机构与职责

第六条县、乡镇分别成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管会），村成立新型农村合作医疗管理小组，负责本行政区域内新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。县合管会由常务副县长任主任，分管卫生的副县长任副主任，县卫生、财政、民政、发展改革、教育、农业、食品药品监管、审计、广电等部门负责人为成员。县卫生局为全县新型农村合作医疗工作的业务主管部门。

县、乡镇设立新型农村合作医疗管理委员会办公室（简称县、乡镇合管办〈站〉），为新型农村合作医疗经办机构。负责辖区内新型农村合作医疗的业务管理和日常工作，其人员经费和工作经费纳入县财政预算。乡镇合管站为县合管办的派出机构，人员实行异地委派，办公地点设在乡镇卫生院。县级定点医疗机构设立新型农村合作医疗管理科（以下简称合管科），接受县合管办的领导和管理，人员实行聘任制。

第七条县成立新型农村合作医疗监督委员会，由县纪委书记任主任，县纪检、监察、审计、物价等部门负责人及人大代表、政协委员、参加新型农村合作医疗的农民代表（以下简称参合农民）为成员，其中，农民代表比例不低于20%，对新型农村合作医疗基金的使用管理、卫生服务进行监督检查。

第八条县、乡镇合管办（站）及村合管小组的工作职责。

（一）县合管办的主要职责：

1、认真贯彻落实新型农村合作医疗的有关政策，负责全县

新型农村合作医疗的组织协调工作；

2、制定相关配套管理措施；

3、协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；

4、制定年度新型农村合作医疗工作方案，编制基金预算和决算方案；

5、做好县内医疗费用的核销和监督管理工作，负责对县外住院医疗费用按规定核销；

6、制作新型农村合作医疗有关卡、证、表、册；

7、为参合农民提供咨询服务；

8、负责对乡镇新型农村合作医疗管理人员进行培训和考核，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处；

9、建立健全新型农村合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新型农村合作医疗信息，做好新型农村合作医疗文书档案管理工作；

10、负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，加强对定点医疗机构医疗服务质量和费用水平的审查和监管；

11、定期向县合管会报告工作，落实上级交办的其他任务。

（二）乡镇合管站的主要职责：

1、负责本乡镇新型农村合作医疗的组织协调工作；

2、协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；

3、建立健全新型农村合作医疗档案，填写、发放和管理合作医疗证；

4、负责门诊医疗费用的审核与补偿工作，对住院医疗补偿凭据进行初审，按规定核销；并定期将有关资料上报县合管办复审；

5、与农户签订新型农村合作医疗协议，建立健康档案，为农民提供新型农村合作医疗政策咨询服务；

6、报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支情况；

7、对村级管理人员进行培训和考核；

8、落实上级交办的其他任务。

（三）村新型农村合作医疗管理小组的主要职责：

1、协助收取新型农村合作医疗基金；

2、监督村卫生室的卫生服务和村民的就医行为；

3、对本村农民医疗费用补偿情况进行公示；

4、协助组织农民参加体检和建立健康档案；

5、监督和报告参合农民户口外迁或死亡户口注销情况。

第九条县卫生、财政、民政、发展改革、教育、农业、食品药品监管、广电、监察、审计、定点金融机构等部门应当根据有关规定，按照部门职责做好新型农村合作医疗工作。

第三章参合农民的权利与义务

第十条户口在本县辖区内的农村居民（含外出务工、经商

农民）以户为单位参加新型农村合作医疗。

第十一条农民参加新型农村合作医疗，应当以户为单位进行注册登记，并与合作医疗经办机构签订协议书。在履行交费义务后，由合作医疗经办机构为每个农户建立门诊家庭帐户，发给《巴东县新型农村合作医疗证》。

第十二条参合农民享有按规定要求的医疗服务和医疗费补偿及对新型农村合作医疗进行监督的权利。

第十三条参合农民有按期缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。不能逾期补缴合作医疗基金，也不得要求返还已缴纳的合作医疗基金。

第十四条参合农民因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村民委员会应在30日内报告所在的乡镇合管站，乡镇合管站在接到报告之日起7日内到县合管办办理注销等手续。

第四章基金的筹集

第十五条新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年50元，主要由农民个人自愿缴纳、地方财政补助、中央财政转移支付三部分构成。

（一）参合农民每人每年缴纳10元；

（二）地方财政按参加新型农村合作医疗人数每人每年补助20元，其中，省级财政补助16元，县级财政补助4元；

（三）中央财政专项转移支付资金按参加新型农村合作医疗的人数每人每年补助20元。

第十六条鼓励企事业单位、社会团体和个人捐赠合作医疗基金。捐赠的基金由县财政部门接收，进入新型农村合作医疗基金专户。

第十七条农村五保户和特困农民家庭参加新型农村合作医疗，个人缴费部门由县民政、财政部门审核后从“五保”转移支付经费、医疗救助基金中解决。

第十八条新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分由乡镇财经所组织收缴，并按规定上划到县新型农村合作医疗基金专户。

第十九条新型农村合作医疗制度执行的年度为每年1月1日至12月31日，每年12月底以前向参加对象收缴下一年度的合作医疗基金，年底审核发放《巴东县新型农村合作医疗证》。

第五章基金的使用与管理

第二十条新型农村合作医疗基金实行全县统筹，由县财政局在定点金融机构建立新型农村合作医疗基金帐户，实行专户管理、封闭运行、专款专用、收支平衡、超支不补、节余转用、利息滚存。

第二十一条新型农村合作医疗基金分为住院医疗基金、门诊医疗基金、健康体检基金和风险基金。

（一）住院医疗基金为人平38.5元，用于参加新型农村合作医疗病人封顶线以内的住院医疗费用的补偿；

（二）门诊医疗基金为人平8元，用于参加新型农村合作医疗病人门诊医疗费用的补偿；

（三）健康体检基金为人平2元，用于对参加新型农村合作医疗而没获得合作医疗住院补偿的参合农民进行一次健康体检；

（四）风险基金为人平1.5元，用于财务透支和意外情况的应急。

第二十二条节余的合作医疗住院基金部分用于对当年患慢性病病人的门诊费用进行定额补助。慢性病门诊医疗费限额补偿方案由县合管办另行制定并报县合管会审批后执行。

第二十三条县财政局、合管办应按照国家及省里要求建立健全财务管理制度、内部审计监督制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序。县财政局要保证及时足额支付新型农村合作医疗基金。

第二十四条参合农民门诊补偿费用按每人每年8元标准划入门诊家庭帐户，包干使用。每户年补偿门诊医疗费用数额不得超过家庭帐户总额，年末有节余可转下年度使用，但不得抵缴

下年度个人应缴费用。

第二十五条参合农民因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、处置费、输液费、输血费、输氧费、常规影像检查（B超、心电图、放射）以及常规化验（血、尿、大便常规）费用的补偿。

第二十六条住院医疗费补偿设立起付线和封顶线。起付线标准为：乡镇卫生院100元，县级医院（含县人民医院、县中医院、县妇幼保健院）200元，县以上定点医院800元，封顶线标准为15000元，即新型农村合作医疗基金为每人在一年内累计补偿住院医疗费总额不超过15000元。

第二十七条参合农民每次住院的医疗费用在起付线以下部分由个人负担，起付线以上部分从新型农村合作医疗住院医疗基金中分段按比例补偿。

（一）在乡镇定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：

住院费用101元至3000元（含3000元）部分，按45%比例补偿；

住院费用3001元至5000元（含5000元）部分，按50%比例补偿；

住院费用5001元至10000元（含10000元）部分，按55%比例补偿；

住院费用10000元以上部分，按60%比例补偿。

（二）在县级定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：

住院费用201元至3000元（含3000元）部分，按40%比例补偿；

住院费用3001元至5000元（含5000元）部分，按45%比例补偿；

住院费用5001元至10000元（含10000元）部分，按50%比例补偿；

住院费用10000元以上部分，按55%比例补偿。

（三）在县级以上定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：

住院费用801元至3000元（含3000元）部分，按30%比例补偿；

住院费用3001元至5000元（含5000元）部分，按35%比例补偿；

住院费用5001元至10000元（含10000元）部分，按40%比例补偿；

住院费用10000元以上部分，按45%比例补偿。

参合农民住院分娩每人补助60元，由产妇出院时在乡镇卫生院或县级医疗机构申请即时补偿。

第二十八条新型农村合作医疗补偿办法：

（一）门诊医疗费用由就诊者持《巴东县新型农村合作医疗证》直接在户口所在地的定点村卫生室、乡镇卫生院就诊并获得现场补偿。

（二）参合农民在乡镇卫生院看门诊或住院后，由乡镇卫生院合作医疗结算人员按规定为其核算补偿费用，乡镇卫生院将补偿费用垫付给参合患者,乡镇卫生院定期将为参合农民垫付补偿费用的相关资料送乡镇合管站，由乡镇合管站初审，再上报县合管办复审，县合管办复审后送县财政局复核，最后由合作医疗基金金融机构将垫付资金划入乡镇卫生院的帐户中。参合农民在县级医疗机构住院后，由县级医疗机构合管科按规定为其核算补偿费用，并由县级医疗机构垫付给参合患者，再由合管科将相关资料报县合管办复审，县合管办复审后送县财政局复核，最后由合作医疗基金金融机构将垫付资金划入该医疗机构的帐户中。

（三）参合农民外出打工、暂住、探亲期间因病需住院，原则上回本县定点医疗机构住院治疗，因抢救情况异地住院费用，以及因病转入县外非定点医疗机构住院费用在第二十七条规定的相当级别医疗机构各段比例基础上按50%补偿。由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、出院小结、医疗费用清单、医疗费用发票和《巴东县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到户口所在地的乡镇合管站初审后，再到县合管办复审办理补偿手续。

（四）经县合管办批准转到县以上定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、出院小结、医疗费用清单、医疗费用发票和《巴东县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到户口所在地的乡镇合管站初审后再到县合管办复审，并由县合管办参照本办法第二十七条第三项规定给予补偿。

（五）参合农民的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，不予补偿。

（六）县内定点医疗机构先行为农民垫付补偿门诊及住院医疗费用后，将全部资料上报乡镇合管站或县级医疗机构合管科，乡镇合管站或县级医疗机构合管科每月10日前将上个月全部费用汇总后上报县合管办，县合管办审核后申请县财政局直接将补偿的医疗费用核拨到定点医疗机构。

第二十九条下列费用不纳入新型农村合作医疗补偿范围。

（一）不属新型农村合作医疗《基本用药目录》范围的药品费用。

（二）生活服务费和服务设施费：就(转)诊交通费、担架费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、取暖降温费、损坏公物赔偿费、陪护费、护工费、门诊煎药费、膳食费（含营养、药膳费）等。

（三）诊疗项目费：斗殴致伤、自杀、自残、服毒、公（工）伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、减肥、增高、无痛胃镜、结肠镜、预防性和保健性诊疗、职业病以及其它凡因他人原因造成的人身损害而应当由造成伤害一方承担民事责任发生的医疗费用；院外会诊费、检查治疗加急费、点名手术（会诊、护理）附加费，优质优价费（家庭医疗保健、特殊病房）；医用材料费：假肢、眼镜、义齿、助听器、拐杖、轮椅等康复性器具，自用的保健按摩、检查和治疗器械；各类器官或组织移植、血液透析、腹膜透析、高压氧仓、水疗、磁疗、近视眼矫正术、气功、音乐疗法、保健性疗法、营养疗法等辅治疗项目；婚前检查、旅游检查、出境体检、各类从业人员体检及一般性体检、不孕不育症、障碍的诊疗项目；戒毒治疗、医疗咨询、医疗鉴定等发生的费用。

（四）未经县合管办批准，在非定点医疗机构就诊和不按规定程序转诊的费用。

（五）经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的。

（六）自点药品和自点医学检查的费用。

（七）艾滋病、结核病等财政专项资金补助以内的费用。

（八）违反其他有关规定的。

第三十条确属诊疗需要的CT、彩色B超、核磁共振等大型检查治疗费用实行报批制度。50元以下部分纳入正常补偿范围进行补偿，50元至100元部分由患者自付50%以后纳入补偿，100元以上部分不予补偿。

第三十一条患有晚期癌症、高血压Ⅲ期、中风后遗症、冠心病、重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾移植抗排、慢性肝炎（中度以上，含活动性肝硬化）、白血病、帕金森病、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、类风湿性关节炎、痛风、甲亢、肺结核等慢性病患者，其门诊费用每年汇总后分病种实行定额补助，具体规定另行制订。

第六章服务与监督

第三十二条参合农民因病可凭本人的《巴东县新型农村合作医疗证》在本县境内自主选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构就诊。

第三十三条新型农村合作医疗定点医疗机构由县合管办在取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构中考核确定，实行动态管理，并及时向社会公布。

第三十四条县合管办应当与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制等内容的协议，明确双方的权利与义务。

第三十五条新型农村合作医疗定点医疗机构应坚持预防为主的方针，对参合农民进行健康教育和指导。乡镇合管站应对辖区内参合农民按照第二十一条第三项之规定，组织开展健康体检并建立家庭健康档案。对需要特殊检查的人员进行医学指导，提供服务。

第三十六条定点医疗机构对参合农民进行诊疗时，必须坚持先验证、登记，后处置的原则，严格遵守《基本用药目录》的规定，不得将超范围费用纳入新型农村合作医疗住院费用补偿结算。

第三十七条定点医疗机构对参合农民诊疗时，应当提供收费明细表。县、乡镇合管办（站）对定点医疗机构和参合农民的医疗费用要加强检查与审核，有权查询病历、医嘱、收费清单和处方。定点医疗机构有义务提供所需的诊疗资料及帐目清单，不得为参合农民提供虚假发票和病历资料。

第三十八条各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为参合农民提供优质的医疗服务。严格执行诊疗技术规范，不得乱开药、滥用大型检查、放宽入院标准。

第三十九条因病情需要转到县以外医疗机构治疗的，必须到县合管办办理审批手续。急危重症病人可先入院，但必须在3日内补办转诊审批手续。

第四十条定点医疗机构应将参合农民享有的基本权利和义务、基金补助范围和方式、合作医疗基本用药目录和基本医疗服务价格上墙公开，乡镇卫生院、村卫生室和村民小组每月应张榜公示辖区内农民医疗费用补偿情况。县、乡镇合管办（站）向社会公布投诉电话，并及时答复投诉的问题。

第七章考核与奖惩

第四十一条县合管办负责对全县新型农村合作医疗工作进行考核，对新型农村合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人由县政府予以表彰。

第四十二条新型农村合作医疗经办机构应当加强财务管理，接受卫生行政部门和财政部门监督管理。审计部门应定期对新型农村合作医疗基金收支情况进行审计。凡有下列行为之一的，责令改正，对主管负责人和直接责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法移送司法机关处理。

（一）擅自提高或降低补偿范围、补偿标准的；

（二）侵占、挪用、贪污新型农村合作医疗基金的；

（三）管理不善，造成新型农村合作医疗基金严重亏空的；

（四）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

第四十三条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改，追回经济损失；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对相关人员给予行政处分；属医务人员个人行为的，由县卫生行政部门按《执业医师法》及其相关卫生法律法规进行查处。

（一）对新型农村合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新型农村合作医疗工作正常进行的；

（二）不严格执行新型农村合作医疗基本诊疗目录、药品目

录和服务设施标准，分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政

策的；

（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的；

（四）医务人员对就诊的参合农民不验证、不登记而进行诊治的，或为冒名就医者提供方便的；

（五）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情处方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；

（六）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；

（七）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的；

（八）乡村医生不坚守工作岗位，不履行工作职责，超范围执业的；

（九）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

第四十四条参合农民有下列行为之一的，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，轻者给予批评教育、重者取消其参加新型农村合作医疗的资格；构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）将本人的合作医疗证转借给他人就诊的；

（二）用虚假医药费收据及有关资料骗取新型农村合作医疗补偿资金的；

（三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行

开方取药、违规检查、授意医务人员作假的；

（四）利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

（五）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

第八章附则

医院医保基金管理条例范文第3篇

第一条 根据国务院同意的国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，结合我省实际，制定本办法。

第二条 职工医疗保障制度改革的目标是：适应建立社会主义市场经济体制和提高职工健康水平的要求，建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的社会医疗保险制度，并使之逐步覆盖城镇全体劳动者。

第三条 建立职工社会医疗保险制度的基本原则是：

（一）为城镇全体劳动者提供基本医疗保障，以利于形成比较完善的社会保障体系。

（二）基本医疗保障的水平和方式与我省社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应，国家、单位和职工三方合理负担医疗费用。

（三）公平与效率相结合，职工享受的基本医疗保障待遇与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工的积极性。

（四）职工医疗保障制度改革要有利于减轻企事业单位的社会负担，有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度。

（五）建立对医患双方的制约机制，促进医疗机构深化改革，加强内部管理，提高医疗服务质量和工作效率，遏制浪费，同时建立健全对医疗机构合理的补偿机制。

（六）推进区域卫生规划、有计划、有步骤地推进企事业单位医疗机构的社会化，逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用。

（七）公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革，职工医疗保险基金的筹集方式和基本结构要统一，基金使用可以分别管理，独立核算。

（八）实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章、标准；职工医疗保险基金的收缴、给付和营运等由相对独立的社会医疗保险事业机构承担；加强管理和监督，保证资金的合理使用。

（九）对职工医疗保险基金实行预算内管理，专款专用，不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

（十）建立职工社会医疗保险制度实行属地原则，行政、企业、事业单位都应参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。

第二章 试行范围和对象

第四条 本办法适用于全省各级行政、事业单位、国有企业、城镇集体企业、股份制企业、股份合作企业、联营企业、外商及港、澳、台商投资企业、军队所属企业（以下简称用人单位）。

上述范围内各用人单位的在职职工、劳动合同制工人、外商投资企业的中方职工、军队所属企业的无军籍职工、与用人单位签订劳动合同的临时工、退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人，均为职工社会医疗保险的对象。

第五条 大专院校在校生（不含自费生），仍按原公费医疗管理办法执行，医疗费用由学校包干管理。

第六条 中央驻青单位都应参加当地职工社会医疗保险。

驻县武警部队，暂仍按原公费医疗管理办法执行。

第七条 职工供养的直系亲属的医疗费用仍按原管理办法执行，暂不纳入职工医疗保障制度改革施行范围。

第八条 用人单位使用的返聘人员，参加原所在单位的职工社会医疗保险。行政、事业单位非在编的临时用工，农垦企业中非工资在册人员以及私营企业、乡镇企业、个体工商户中的职工暂不纳入社会医疗保险试行范围，待条件具备后逐步实行。

第三章 医疗保险基金的筹集

第九条 职工医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳。

（一）用人单位缴费：用人单位缴费率原则上为本单位上年度实发职工工资总额的10％。在改革起步时，各州、地、市、县（市），可根据地方财政和用人单位的负担能力确定征缴比例。今后根据经济发展和实际医疗费用水平适时调整。

（二）职工个人缴费：先按本人工资收入的1％缴纳，今后随经济发展和工资增加逐步提高。

退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人不缴纳医疗保险费。

第十条 用人单位缴费来源：

（一）行政机关、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，按照财政管理体制隶属关系由财政负担。

（二）差额预算管理的其它事业单位，由用人单位和同级财政按比例负担，其负担比例由同级人民政府核定。

（三）自收自支预算管理和实行企业化管理的事业单位，由单位提取的医疗基金中开支。

（四）企业单位在职职工从职工福利费中开支，退（离）休人员从劳动保险费中开支。

第十一条 凡列入职工社会医疗保险范围的 用人单位，都要向同级医疗保险机构报送《青海省职工社会医疗保险申请表》和《享受职工社会医疗保险人员花名册》，由各级医疗保险机构核定缴费基数。当用人单位职工人数、工资总额等发生变化时，应及时到医疗保险机构办理变更手续。

第十二条 用人单位必须按照规定的缴费比例，按时足额向医疗保险机构缴纳职工医疗保险费，可由用人单位直接缴纳或委托银行代扣。职工个人缴费由用人单位代为扣缴。

第十三条 用人单位在分立、兼并、终止时，必须先清偿欠缴的医疗保障费。破产企业在清算财产时，应缴足在职职工当年和退（离）休人员以后10－15年的医疗保险费。

第十四条 用人单位应将医疗保险费的缴交情况逐月向职工公布，接受职工监督。

第四章 职工个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立

第十五条 职工个人医疗帐户的建立：用人单位为职工缴纳的医疗保险费的50％部分，以职工本人工资（退休职工以退休费）为计算基数，按职工年龄段确定不同的比例记入个人医疗帐户。年龄分段及比例由各地根据本地情况自行确定。职工个人缴纳的医疗保险费全部记入个人医疗帐户。

个人医疗帐户的本金和利息为职工个人所有，只能用于医疗支出，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或挪作它用，职工工作变动，个人医疗帐户随人转移。调省外工作的也可一次性支付给职工本人。

职工个人医疗帐户由医疗保险机构负责管理，也可由医疗保险机构委托用人单位代管，具体办法由各级医疗保险机构决定。

第十六条 离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗费用参照上年支出数的一定比例专项安排，单独核算，单独管理，专款专用，结余结转，若有超支，由原资金渠道解决。

第十七条 社会统筹医疗基金的建立：用人单位为职工缴纳的医疗保险费计入个人帐户以外的其余部分进入社会统筹医疗基金，由医疗保险机构集中调剂使用。

第十八条 用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费转入医疗保险机构在银行开设的专户储存，按照人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息分别并入个人医疗帐户和社会统筹医疗基金。

职工医疗保险基金及其利息免征税费。

第五章 医疗保险待遇

第十九条 凡列入医疗保险范围并按规定缴纳医疗保险费的单位，其人员依照本办法的规定享受医疗保险待遇。

第二十条 参加医疗保险的职工患病，必须持医疗保险机构统一制发的《职工医疗保险手册》到定点医院就医。《职工医疗保险手册》不得转借他人和冒名使用。

第二十一条 职工医疗费用先从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户不足支付时，先由职工自付。按年度计算，自付的医疗费超过本人年工资收入5％以上部分，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要负担一定比例，采取分段累加计算的办法，由各地根据本地情况确定个人负担比例。退休人员个人负担的比例为在职职工的一半。

第二十二条 按照保障基本医疗的原则，特殊检查和治疗以及转外地医院诊疗等，需经医疗保险机构审批，个人负担比例适当提高。

第二十三条 各级人民政府可按照当地年社会平均工资五倍确定社会统筹医疗基金所能支付的医疗费用限额，超过限额的医疗费用由医疗保险机构、医院、用人单位、职工个人合理负担。各地也可探索其它解决办法。

第二十四条 离休人员、二等乙级以上伤残军人的基本医疗费用由专项安排的医疗基金支付。各地也可实行建立个人专用医疗帐户的办法。建立个人专用医疗帐户的离休人员、二等乙级以上伤残军人，医疗费用先由个人专用医疗帐户支付，节约归已，其具体办法由各地确定。

第二十五条 患有国家认定的特殊病种的职工，符合规定的医疗费用全部由社会统筹医疗基金支付。

第六章 医疗机构的配套改革与管理

第二十六条 各级人民政府应重视医疗事业，搞好区域卫生规划，调整结构，合理布局，充分利用和合理配置卫生资源。公办医疗机构属于非营利性公益事业，应由当地人民政府规划建设。医疗机构的基本建设及大型医疗设备的购置、维修，要纳入同级人民政府的基本建设计划和财政预算，统筹安排。各级人民政府应随着财政收入的增长，增加对医疗机构的投入。要合理调整医疗机构的收入结构，适当增设体现医务人员技术劳务价值的医疗收费项目并调整这类项目的收费标准，降低大型设备检查收费标准，在合理用药的基础上，降低药品收入在医疗业务总收入中所占的比重。

第二十七条 实行定点医疗和定点购药制度。凡是参加社会医疗保险的职工，可根据所属医疗保险机构的规定，在若干定点医院选择就医，可以持处方到定点零售药店购药。以促使医疗机构提高医疗服务质量。

医疗保险行政管理部门会同卫生部门负责定点医院的审定，会同医药主管部门进行定点药店的审定。

第二十八条 为明确责任、权利和义务；医疗保险机构应与定点医院和定点药店的单位签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同。超出规定的医疗服务和用药，其费用不能在个人医疗帐户中开支，医疗保险机构也不予支付。

第二十九条 参照上年度公费医疗和劳保医疗人员平均门诊人次费用、平均住院日、平均住院床日费用制订定额标准，试行医疗服务平均费用定额结算支付办法。

第三十条 由卫生、财政、物价等部门与医疗保险行政管理部门制定诊疗技术规范、医疗保险用药报销范围、医疗保险基金管理办法、费用结算办法、分档次的医疗收费标准以及就诊、转诊、转院等项规定。

第三十一条 定点医院要建立健全各项管理制度，加强医务人员的医德、医风教育和内部管理，规范与引导医疗行为，做到合理诊疗、优质服务。医院的药品销售收支与医疗服务收支实行分开核算。医院的收费标准要公开明码标价，接受物价部门的检查和群众的监督。

第三十二条 政府有关部门和医疗保险机构定期对定点医院在诊断、检查、治疗等过程中执行医疗保险规定的情况进行考核检查，对违反医疗保险各项管理制度的要追究单位和有关人员责任，造成严重后果的要取消定点医院资格。

第七章 医疗保险基金管理与监督

第三十三条 根据政事分开的原则，医疗保险行政管理部门要和经办机构分开。职工医疗保险基金分别由各级行政、事业单位医疗保险机构和社会保险事业管理局负责经办。各地医疗保险行政管理部门的机构设置由各级政府根据本地实际情况确定。

成立青海省职工医疗保险管理局（隶属省卫生厅），负责全省行政事业单位职工医疗保险 制度改革工作。组建青海省省级行政事业单位职工医疗保险基金管理办公室，经办省级行政事业单位职工医疗保险基金。

第三十四条 职工医疗保险基金管理要坚持以收定支，收支平衡、略有结余的原则，专款专用，不得挪作它用，确保基金的安全，实现保值增值。

第三十五条 医疗保险机构要建立科学的运行机制，不断提高社会化服务水平，简化费用报销、帐户结算等手续，为职工提供方便。

第三十六条 各级医疗保险机构都要建立健全预决算审批制度，财务会计制度和审计制度，医疗保险机构管理服务费经主管部门审核报财政部门审批后，列入财政预算，由财政拨款。

第三十七条 建立由政府代表、用人单位代表、工会和职工代表、专家代表参加的医疗保险监督组织，监督检查医疗保险基金的收支、营运及管理工作，并向社会公布。审计部门定期对医疗保险基金和医疗保险机构的收支情况进行审计。

第八章 附则

第三十八条 省职工医疗制度改革领导小组（下设办公室）统一领导全省职工医疗保障制度改革工作并负责制定政策和综合协调。

第三十九条 鼓励企事业单位发展职工医疗互助保险和商业性医疗保险，以满足基本医疗保障之外的医疗需求，但要坚持自愿参加、自主选择的原则。

第四十条 对暴发性、流行性传染病、自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救治疗的医疗费用，由各级人民政府综合协调解决。

第四十一条 本办法实施前的医疗费欠帐实行划段，今后逐步由原资金渠道解决。

第四十二条 本办法由省人民政府颁布实施。由省卫生厅、省劳动人事厅、省财政厅会同有关部门根据本办法制定有关配套文件，经省人民政府批准后与本办法一并实施，或经省人民政府授权，由有关部门施行。

由省卫生厅、省劳动人事厅分别制定行政、事业和企业单位职工医疗保障制度改革实施细则，报省人民政府批准后施行。

第四十三条 各州（地、市）、县（市）人民政府可根据本办法制定本州（地、市）、县（市）职工医疗保障制度改革实施方案，报省人民政府批准后实施，其实施细则及配套文件亦应报省职工医疗制度改革领导小组备案。

医院医保基金管理条例范文第4篇

第二条新型农村合作医疗制度是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，建立的以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其目的是减轻农民医药费用负担，保障农民健康，促进农村经济社会发展，防止农民因患大病致贫、返贫。

第三条新型农村合作医疗的基本原则是：政府支持，个人投入，自愿量力，互助共济，以收定支，科学管理，民主监督，持续发展。农民参加合作医疗缴纳的合作医疗费用属于个人医疗消费，不能视为增加农民经济负担。

第四条全县农民以家庭为单位，整户参加新型农村合作医疗。

第二章组织领导

第五条“彬县农村合作医疗管理委员会”是全县农村合作医疗工作的领导机构，管理委员会主任由县人民政府县长兼任，副主任由县人民政府主管卫生工作的副县长兼任，管理委员会下设办公室，办公室设在县卫生局，卫生局局长兼任办公室主任。管理委员会的主要职责是：

（一）审定、全县新型农村合作医疗发展规划；

（二）审定全县《新型农村合作医疗实施细则》；

（三）研究解决新型农村合作医疗运行过程中的重大问题。

管理委员会办公室是全县新型农村合作医疗的组织机构，主要职责是：

（一）对全县新型农村合作医疗运行实行宏观管理，加强对全县合作医疗经办机构的监督管理；

（二）制订全县新型农村合作医疗发展规划，并组织实施；

（三）根据我县新型农村合作医疗运行情况，组织相关人员，调查研究，制（修）订新型农村合作医疗实施细则；

（四）负责考察确定我县新型农村合作医疗定点医院，并进行监管；

（五）负责筹集农村合作医疗基金；

（六）查处在新型农村合作医疗运行过程中的违法违纪案件。

县农村合作医疗经办中心是全县农村合作医疗工作具体经办机构，副科级全额事业单位预算，属县合作医疗管理委员会办公室管理，主要职责是：

（一）负责落实全县新型农村合作医疗实施细则规定的运作程序，新型农村合作医疗工作的宣传；

（二）负责办理农村合作医疗证件；

（三）负责办理农民参加合作医疗医药费用报销；

（四）负责对合作医疗定点医院报销程序及金额的监督检查；

（五）承办县农村合作医疗管理委员会办公室交办的其它工作。

第六条新型农村合作医疗管理费用按全县当年参合人数，每人0.5元的标准列入县财政预算。

第三章合作医疗基金

第七条农村合作医疗必须坚持“个人投入、集体扶持、国家支持”的原则筹集资金。除政府各级财政补助资金和农民个人投入资金外，乡、村集体经济组织要对全县新型农村合作医疗给予适当的扶持，鼓励社会团体和个体资助新型农村合作医疗。

第八条筹资标准

1、中央财政按参加合作医疗的农业人口每人每年补助20元；

2、省、市财政按参加合作医疗的农业人口每人每年分别补助10元、4元；

3、县财政按参加农村合作医疗的农业人口每人每年补助6元；

4、农民每人每年最低缴纳10元，随着农村合作医疗发展和农民收入的增加，农民个人缴费部分适时可以调整。

第九条基金筹集

1、合作医疗基金筹集以乡镇为单位，由乡镇人民政府负责以村、户为单位核实人口，造册登记，收缴费用。须于每年12月中旬前一次性将辖区内农民下年度合作医疗费按标准收清上缴县合作医疗收入专户。同时，以乡镇为单位将农民所持的合作医疗证及电子版参合人员档案送县合作医疗经办中心审核校验，县合作医疗经办中心于12月底前完成合作医疗证审核校验工作，愈期不予受理。

2、“五保户”及全县特困人口个人所缴纳的合作医疗费由县民政部门负责筹集，并按时上缴县合作医疗收入专户。

3、县合作医疗经办中心在农民个人缴费结束后一次性将缴纳的资金及时从收入户划拨给县合作医疗基金专户；县财政对中、省、市、县划拨的农村合作医疗补助资金及时划拨到县合作医疗基金专户。

第十条基金管理

1、农村合作医疗基金实行乡筹县管制度，由县农村合作医疗经办中心统一管理。

2、农村合作医疗基金要专帐管理，专户储存，专款专用，要实行合疗、财政双签章制度，按照“筹钱不管钱，管钱不用钱，用钱不见钱”的要求实行封闭运行，确保资金安全，任何单位，任何人都不得以任何理由挤占、挪用。

3、农村合作医疗基金要按照国家财务管理规定严格管理，实行凭据承付，定期核算，日清月结，按季公布，按年审计，帐目公开，接受监督。

第十一条基金使用

农村合作医疗基金使用必须坚持以收定支、收支平衡的原则，主要用于参加合作医疗人员住院医药费用补助。基金划分为家庭帐户基金、大病统筹基金和风险基金三部分分别使用。

1、家庭帐户基金：占基金总额12%，归个人所有，可以用于门诊费用，也可以作为住院费用自付资金。

2、大病统筹基金：占基金总额的78%，用于合作医疗参加者住院医药费用的补助报销。

3、风险基金：风险基金分三年提到合疗基金总额的10%，管理、使用执行省级有关规定。

第四章家庭帐户基金的使用与管理

第十二条家庭帐户基金是合作医疗参加者以家庭为单位的个人帐户，每年合作医疗基金总额的12%划入个人帐户，今后根据省级规定调整。

第十三条家庭帐户基金实行独立核算，主要用于参合农民家庭成员住院自付资金。

第十四条在规定范围内，农民家庭帐户基金自主使用，超支不补，结余滚存，可以结转下年使用，但不能冲抵次年个人缴纳合疗统筹基金。

第五章大病统筹基金使用范围及标准

第十五条大病统筹基金用于合作医疗参加者患病住院发生医药费用的补助报销。

第十六条大病统筹基金按照单病种定额付费和非单病种定比报销两种方式核算。

（一）单病种定额付费方式：主要用于规定的47种单病种定额付费住院病种（规定单病种见附件）。

（二）非单病种定比报销方式：设立起付线。分段按比例报销，乡镇卫生院起付线为100元/人次；县级医院起付线为300元/人次，市级医院起付线为1500元/人次，省级起付线为2000元/人次。

乡镇卫生院住院医药费用减去起付金及不予报销费用后，在2000元以内的，报销比例为65%，2001元至10000元的报销比例为70%。

县级医院住院医药费用减去起付金及不予报销费用后，在2000元以内的，报销比例为55%，2001元至10000元报销比例为60%。

县级以上医院住院医药费用减去起付金及不予报销费用后，在2000元以内的，报销比例为30%，2000元至8000元的报销比例为35%,8001元以上的报销比例为40%。

参合人员每人每年报销封顶线为10000元。

第十七条大病统筹基金当年结余大于医疗统筹总基金5%时，当年进行二次补偿，小于统筹基金5%时结转下年使用。

第六章医药费报销与结算

第十八条合作医疗参加者在县内定点医院就诊住院，若属单病种定额付费病种,病人入院时只交个人应付部分费用，其余部分由县合作医疗经办中心对定点医院相关资料审核合格后按照标准补助；若属非单病种定额付费病种病人住院医药费用先自行垫付，待病愈出院办理出院手续同时，凭个人合作医疗有效证件、身份证（户口本）、住院病历以及收费票据在就诊医院合作医疗科办理报销手续。

转县外住院治疗的病人，出院后凭合疗中心备案登记手续及住院病历资料复印件（加盖就诊医院公章或医疗专章）、医药费发票、费用清单在县合作医疗经办中心办理报销手续。

上学、外出打工未在定点医院住院或因事外出因急诊未在定点医院住院发生的医药费用，出院后凭合作医疗证、住院病历复印件（加盖就诊医院公章）、医药费发票、费用清单、上学或打工单位证明经县合作医疗经办中心审核后，按照总住院费用减去不予报销费用后，按30%的比例办理报销手续（属于单病种管理疾病按照单病种实行定额补助）。

第十九条县合作医疗经办中心每月定期与各定点医院结算一次。具体办法是：定点医院将上月合作医疗出院病人结算明细帐目、收费结算报销票据、住院病历原件及微机打印的费用明细清单送县合作医疗经办中心审核后，县合作医疗经办中心按上月出院报销病人实际报销总额的90%给定点医院支付费用。凡超过单病种最高限额部分的医药费用由就诊定点医院承担。

第二十条县合作医疗管理委员会组织每半年对定点医院进行一次综合考核。考核结果反馈县合作医疗经办中心，经办中心与每月结算时所扣除10%的费用相挂构，考核得分低于85分者，拨付医院所扣除的10%费用的60%；考核得分低于75分者全部扣除10%的费用；考核得分高于85分者，全额支付10%的费用（考核标准另发）。

第七章医药费不予报销范围

（适用于非单病种定额付费住院病种）

第二十一条根据陕西省劳动和社会保障厅颁发的2005年版《陕西省基本医疗保险和工伤保险》药品目录执行，超出药品目录规定以外的药品费，不予报销。

第二十二条伙食费、营养费、取暖费、空调费、水电费、陪护费、输血费（属于报销病种急救用血例外）、救护车费、交通费、会诊费、点名手术附加费、自请护士特护费不予报销。

第二十三条高新仪器检查费（普通B超、普通CT例外），装配义肢、义齿、义眼、助听器费，理疗设备费，各种美容、整容费，不孕症、性病及障碍医疗费和人流引产住院医药费，器官移植的器官源以及由此产生的住院医药费用及违反国家计划生育政策的费用不予报销。

第二十四条因打架斗殴致伤、致残和吸毒、酗酒、自杀、他杀、自残、交通肇事、医疗事故、工伤所致的医疗费用，不予报销。

第二十五条省内住院应在定点医院治疗。疗养、康复和擅自到省内非定点医院住院的，不予报销。

第二十六条未按转诊程序办理转院备案手续，擅自转往县级以上医院的患者发生的住院医药费，不予报销。

第二十七条治疗期间，凡与疾病无关的医药费、处方与诊断不符的药品费、超范围的检查费和无医嘱的药品费，不予报销。

第二十八条病员自购药品费，不予报销。

第二十九条所有住院病人出院后须于两个月内办理报销手续；超过两个月不办理者，其医药费用不予报销。

第八章住院与转院

第三十条合作医疗实行定点住院制度，即参合人员需持合作医疗有效证件在定点医院住院治疗。办理住院手续时，须持合作医疗有效证件、个人身份证及就诊的相关病历资料，经就诊医院合作医疗科审核后，方可办理住院手续。

第三十一条合作医疗参加者在县内住院不受条件、地域限制，可以自行选择就诊医院。

第三十二条参合人员确需转往县级以上医院或专科医院住院治疗的，实行定点医疗机构逐级转诊制度，患者或家属持县内医院由院长签字的诊断证明，在县合作医疗经办中心登记备案后方可转院。

第三十三条因病情危急确需转往县级以上定点医院住院治疗的急诊病人，患者家属需在三日内向县合作医疗经办中心办理电话转院备案手续，愈期不办理者，其住院医药费用不予报销。

第九章定点医院管理

第三十四条合疗医疗管理委员会办公室负责在省、市、县非营利性医疗机构中择优选择农村合作医疗定点医院，并对其加强监管力度，实行动态管理。2007年各级定点医院37所，其中，省级定点医院（8所）：陕西省人民医院、西安交通大学医学院第一附属医院、陕西中医学院附属医院、陕西省肿瘤医院（肿瘤疾病专项）、陕西省结核病防治院（结核病专项）、中国人民第451医院（血液透析专项）、西安市精神卫生中心（精神卫生疾病专项）、西安医学院附属医院（普外及心内科专项）；市级定点医院（6所）：咸阳市第一医院、第二医院、二一五职院、咸阳市产科医院（第二纺织职工医院）、同景医院、咸阳市精神病医院；县级定点医院（2所）；县医院、县中医医院；乡级定点医院（21所）：各乡镇（中心）卫生院、县妇幼保健院、煤矿医院。

第三十五条合作医疗定点医院要完善并落实各种诊疗规范、单病种入出院判定标准，规范、完善各种医疗文书，严格遵守各项医疗技术操作规程，合理检查，合理用药，规范治疗。严禁推诿拒绝病人，特别是重、危、疑难病患者，保证服务质量，提高服务效率，控制医药费用。

第三十六条定点医院必须确定一名院领导负责合作医疗工作，并成立由2—3名医务工作者组成的合作医疗科，负责医药费用审核、报销等管理工作；由学科带头人组成医疗技术小组，具体负责合作医疗参加者在本院的就诊和对大病、疑难病进行会诊等医疗服务工作。

第三十七条定点医院应为合作医疗参加者建立门诊和住院病历，要清晰、准确、完整地记录就诊及住院情况，并妥善保存，以备查阅。县合作医疗经办中心对合作医疗参加者在定点医院的住院病历、相关资料和住院情况要详细了解，严格审核。

第三十八条定点医院按照《彬县新型农村合作医疗基本用药目录》规定，合作医疗参加者就诊时，应首先使用《基本用药目录》以内的药品，严格控制《基本用药目录》以外药品的使用，超出的费用由定点医院负责承担。每个定点医院每月参合住院患者医疗设备检查阳性率不能低于75%。

第三十九条定点医院必须严格执行县卫生、物价、财政部门制定的收费标准，不得以任何理由提高收费、分解收费，弄虚作假，更不得以任何理由向定点医院收取赞助费或其它以外的任何费用。

第四十条合作医疗参加者就诊住院时，定点医院应认真审核就诊者所持的有效合作医疗证件，凡与本人不符的应拒绝报销医药费用；坚决杜绝借证住院、挂床住院的现象发生，一旦发生，该病员的一切医药费用由定点医院支付，并按照《彬县新型农村合作医疗定点医院管理制度》规定处罚。

第四十一条合作医疗参加者就诊住院实行首诊医师负责制。首诊医师必须对合作医疗参加者住院期间的医疗服务负责到底。

第四十二条由于定点医院管理不严，操作不规范，工作人员不细心或不坚守岗位，造成工作失误等所发生的医疗纠纷，医源性并发症、后遗症、医疗事故等发生的一切费用由就诊医院承担。

第四十三条定点医院在办理报销时，要严格审核，若将第七章规定的不予支付的费用和自费药品费计入医疗统筹基金范围报销的，一经查实，所报销的一切费用由定点医院支付。

第四十四条定点医院向合作医疗参加者提供超出本细则规定范围的检查、化验、治疗、药品等服务项目时，必须告诉病人，征得病人同意，并由病人在病历上签字后方可实施，费用由病人自付，否则由定点医院支付。

第十章义务与权利

第四十五条合作医疗参加者有下列义务：

1、遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗费用；

2、配合县合疗经办中心搞好农村合作医疗经办工作；

3、配合县卫生部门做好预防保健工作。

第四十六条合作医疗参加者享有下列权利：

1、有规定范围内的医疗费用受益权；

2、有参与和监督农村合作医疗经办工作的知情权利；

3、对合作医疗经办工作可提出正确的批评和建议；

4、对定点医院可提出批评和建议；

5、有权检举揭发合作医疗工作中的违规、违纪、违法行为。

第四十七条合作医疗经办中心有下列义务：

1、定期向县合作医疗管理委员办公室会汇报合作医疗基金的收支、使用情况；定期向社会公布农村合作医疗基金的收支情况；

2、接受合作医疗管理委员会办公室的监督、管理与审计；

3、对合作医疗的政策规定进行宣传，并接受咨询。

第四十八条合作医疗经办中心具有下列权利：

1、对定点医院的合作医疗报销进行经常性的检查、指导；

2、管理合作医疗基金费用；

3、对违反本《细则》规定的行为进行调查、并提出处理意见。

第十一章监督与处罚

第四十九条县监察、审计等有关部门定期检查、监督农村合作医疗基金管理和使用情况。县审计部门每年对农村合作医疗基金收支和管理情况进行一次审计。

医院医保基金管理条例范文第5篇

第一条为逐步建立和完善我县农村医疗救助制度，根据《福建省农村困难家庭医疗救助试行办法》，结合我县实际，制定本实施细则。

第二条农村医疗救助制度是通过政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，资助农村医疗救助对象参加新型农村合作医疗，帮助解决重大疾病医疗费负担过重而实施的一项社会救助制度。

第三条实施农村医疗救助细则应遵循下列原则

（一）实行属地管理；

（二）与建立新型农村合作医疗制度相互衔接；

（三）坚持公开、公平、公正和便民；

（四）与我县经济社会发展水平和财政支付能力相适应。

第二章医疗救助对象

第四条现阶段救助对象为具有我县农村居民户籍且具备下列条件的贫困群众：

（一）享受农村居民最低生活保障的对象（含五保对象）。

（二）在乡重点优抚对象、革命“五老”人员。

第三章医疗救助范围

第五条农村困难家庭医疗救助范围是：

（一）资助医疗救助对象参加我县新型农村合作医疗个人缴费应负担的资金（每人每年10元），并享受合作医疗待遇。

（二）对救助对象当年累计医疗费用，或因患大病（含因并发症或合并症住院分娩）所发生的大额医疗费用经合作医疗补助后，个人负担超过一定数额的给予一定比例或数额的救助。

（三）国家规定特种传染病的救治费用，按有关规定办理。

第六条下列情形发生的医疗费用不属于本项医疗救助范围。

（一）新型农村合作医疗规定的医疗用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录标准支付范围以外的费用。

（二）因自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等违反犯罪和违反政策规定所发生的医疗费用。

（三）因交通事故、医疗事故以及其他赔付责任人应予支付的医疗费用。

（四）因器官移植、镶牙、整容、矫形、配镜以及保健、康复等所发生的费用。

（五）未按规定办理相关手续，在非定点医疗机构就医的费用。

第四章救助标准

第七条医疗救助对象住院救助标准设立起付线和封顶线，具体补偿办法采取“不同级别医疗机构不同补偿标准”执行。救助对象每人每次住院的医疗费用，在起付线以下和封顶线以上的均由个人负担。

根据年度医疗救助基金的筹集与使用情况，县民政局可适时对医疗救助基金“起付线”、“补助比例”、“封顶线”、“年度住院医疗费用最高救助总额”等作相应调整。

第八条凡属于医疗救助对象且符合医疗救助条件的人员，对其当年度在规定范围内发生的医疗费用予以救助，五保对象、重点优抚对象、革命“五老”人员当年累计享受救助金额原则上不超过5000元，低保对象不超过3000元。具体为：

（一）五保对象医疗救助不设起付线，其范围内住院医疗费用在新型农村合作医疗补助后，余额部分由医疗救助给予全额救助；五保对象实行门诊医疗救助，其门诊就医费用（以定点医院、县级以上或县外医疗机构出具的票据为准）年救助100元。

（二）除五保对象外，低保对象、重点优抚对象、革命“五老”人员，医疗救助设立起付线、封顶线。具体救助标准见表：

类别

机构级别起付线封顶线重点优抚对象、革命

“五老”人员补助比例可救助金

额范围低保对象

补助比例可救助金

额范围

乡（镇）定点医疗机构

县级定点医疗机构

县级以上或县外医

疗机构

（三）救助对象为住院分娩的孕产妇，按每例300元给予救助。

（四）救助对象为精神病患者住院治疗的，每月按300元给予救助。个人当年累计享受的救助金额原则上不超过规定的医疗救助的最高标准。

第五章医疗救助程序、费用结报

第九条医疗救助对象在申请合作医疗补助的同时，凭有效身份证明、户籍证明《低保证》、《五保证》、《五老人员定补证》、《优抚对象定补证》，向县新型农村合作医疗管理中心或乡镇、街道合作医疗管理所申请医疗救助。

第十条县新型农村合作医疗管理中心或乡镇、街道合作医疗管理所负责审核救助对象提供的相关材料，在办理救助对象合作医疗补助的同时，根据县民政局提供的医疗救助对象名单和医疗救助标准审核确定救助金额，一并办理医疗救助审批手续，做好救助金的发放工作。

第六章医疗救助服务

第十一条医疗救助对象由新型农村合作医疗定点机构提供医疗救助服务，并按照合作医疗规定的医疗用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录，为医疗救助对象提供热情周到的医疗服务。

第十二条医疗救助对象在定点医疗机构住院期间，院方对其住院床位费、护理费给予减收50%的优惠；大型设备检查费、手术项目费用给予减收20%的优惠。

第十三条医疗救助对象患疑难重病需转到非定点医疗机构就诊时，按有关规定办理转院手续。

第十四条承担医疗救助的定点医疗机构要完善并落实各项诊病规范和管理制度，保证服务质量，控制医疗费用。

第十五条定点医疗机构不得要求医疗救助对象支付按规定应予减免的费用。

第七章救助基金的筹集和管理

第十六条县级建立农村医疗救助基金，医疗救助基金主要通过上级财政补助资金，县级财政预算安排的资金，农村医疗救助基金形成的利息收入以及其他资金和社会捐助等多渠道筹集。

县里按当地救助对象每人每年不低于50元的标准筹集医疗救助基金，其中，省级财政每人每年配套40元，县级财政每人每年筹集10元。

第十七条县财政局应建立农村医疗救助基金专户，县民政局设立农村医疗救助基金专帐，用于办理资金的核拨、支付和发放业务。

第十八条农村医疗救助基金实行专户存储，专项管理，单独核算，专款专用，其筹集、管理和使用要接受社会监督。

第十九条民政部门要建立跟踪检查制度，财政、审计等有关部门应对医疗救助基金实施财务监管和审计，确保医疗救助基金按时拨付和合理使用，杜绝发生挤占、挪用等违规行为。

第八章组织实施

第二十条实施农村医疗救助细则，要在县人民政府领导下，由民政部门管理，有关部门配合，共同抓好落实。

第二十一条民政部门要加强对农村医疗救助工作的指导，认真调查研究，掌握情况，建章立制，加强管理，做好综合协调工作。按照公开、公平、公正原则，实行医疗救助公示制度，接受社会和群众监督。

第二十二条财政部门应会同民政部门，制定医疗救助基金管理办法。财政部门根据审定的用款计划，及时将医疗救助资金拨付到位。