短期健康险管理办法范文第1篇

一、我国健康保险业发展处于开拓时期

1，健康保险业务在市场竞争中开拓。目前我国健康保险市场的供给主体除中国人寿、中国平安寿险、中国太平洋寿险、新华人寿、泰康人寿、太平人寿等中资寿险公司外，又新添了两大经营主体，一是新《保险法》规定，自2003年1月1日开始，产险公司可以经营短期健康险业务。包括人保公司和华泰公司在内的产险公司早在新《保险法》出台前几个月，就着手加大健康保险产品的开发和专业人才储备力度，准备从短期健康险这一新市场中占得一席之地。由于近五六年来，产险公司的保费收入相对于寿险公司而言，增长速度趋缓（2002年全国产险占全部保费收入的四分之一左右），无论是出于市场竞争的需要还是增强公司实力的要求，产险公司都将会大力开拓包括短期健康险在内的新业务领域。二是随着我国加入WTO后保险市场的保护期缩短，更多的有着国际背景的合资寿险公司将全面渗入我国保险市场，势必加剧健康保险市场竞争的激烈程度。已经开业的合资寿险公司凭借其较丰富的健康保险经营管理经验和技术，突破传统意义上医疗保险的思维定式，按市场需求提供健康保险产品。如2002年9月，光大永明人寿保险公司（中加合资）推出“大病无忧”保险，将重大疾病保障病种由25种扩大到33种，成为国内保障病种最多的一款重疾险种。还有的公司将触角伸人健康保险的另一个重要类别——残疾收入保险，推出了内涵丰富的健康保险组合产品。如中保康联集团公司（中澳合资）于2003年1月在国内首推“收入保障定期寿险”产品，配合同期上市的“附加长期伤残收入保障保险”，构成“金领无忧保险计划”等等。

2.中资寿险公司积极探索健康保险的发展之路。中国人寿保险公司于2001年向全系统下发了《关于推动健康保险业务发展的指导意见》，提出了“积极发展、专业化管理、整体推动和讲求效益”四项指导原则，积极发展商业健康保险业务，努力提高专业化管理水平；中国太平洋寿险公司在推出的“江阴模式”和在城镇推出的“厦门模式”，均在上引起了较大的反响；新华人寿保险公司在2003初召开的公司年度工作会议中明确表示，将在年内筹建独立的健康医疗保险公司；泰康人寿保险公司对健康险的产品开发、风险控制、市场推动等各个环节进行全面管理，对销售人员资格进行专门考核；中国平安寿险公司十分注重开发健康险产品，2003年1月又推出了四款新重疾健康保险产品，成为拥有国内重疾健康险产品品种较为齐备的保险公司等。可以说，各家寿险公司都充分预见到健康保险的发展潜力，力争在即将到来的更为激烈的市场竞争中抢占先机。

3.以职工补充医疗保险为业务突破口，中资寿险公司健康业务保持高速增长。2001年以来，中资寿险公司纷纷利用国家医改赋予的良好契机，在较短的时间内抢占各地医改后的职工补充医疗保险市场。在职工补充医疗保险相关险种的强力拉动下，各家寿险公司2000年健康险保费的同比增长率平均达到98.94％，比全国人身险保费增长率高出39.19个百分点，同时，健康险保费在人身险业务中的比重呈逐年上升之势。

二、我国商业健康保险的发展趋势

（一）商业健康保险业面临着良好的发展机遇

近年来，尽快建立一个适应市场发展需要的新型社会保障体系，已成为人们的广泛共识。作为社会保障体系重要组成部分的商业健康保险，其重要性日显突出，可以说，目前我国健康保险业务面临着极好的发展机遇，无论从外部政策环境还是从内部经营环境看，大力发展商业健康保险的诸种条件已基本具备。

1.外部环境对发展健康保险业务十分有利。一是医疗保险制度改革的全面深入为商业保险公司在全国城乡开展商业健康保险提供了广阔的发展空间。2000年，国务院《关于完善城镇职工社会保障体系试点工作方案的通知》已经明确了建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则，提出了国家医疗保障体系的基本构想，由此为城镇职工补充医疗保险留下了巨大的市场空间。2002年10月，全国农村卫生工作会议提出，要建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，实行农民个人交费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，支持广大农民以各种形式获得基本医疗保障，鼓励农民参加商业医疗保险。据初步测算，城镇补充医疗和农民基本医疗的保费潜力高达千亿元人民币，健康保险业务无疑将成为寿险公司保持业务高速增长率的一个重要支撑。二是中国保监会非常重视发展健康保险业。2002年12月，中国保监会专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》（以下简称《指导意见》），提出了加快发展健康保险业务、加强健康保险专业化经营和管理、建立适应国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。保监会曾多次召开座谈会，专题研讨落实发展健康保险的各项政策。三是我国医疗服务的环境正在不断改善。2002年以来，国务院加强了医疗保险、医疗卫生和药品流通体制“三改并举、同步推进”工作，使药品价格和医疗服务费用得到了初步控制。据统计，国家医疗体制改革前的1990—1998年卫生系统综合每次平均门诊和住院费年增长率分别为25％和23％，改革后的2001年分别降低到9％和5％。前不久，国务院领导先后两次强调“健康保险是我国社会保障体系的重要组成部分”，要求加快商业健康保险的试点工作，为商业健康保险指明了发展方向。国家卫生部、财政部和保监会等相关行政管理部门，正在积极制定政策，支持商业保险公司与医疗服务提供者开展深层次的合作，有效控制业务经营成本。四是健康保险市场的需求日益膨胀，尤其是城镇团体补充医疗保险和农民基本医疗保险的市场需求巨大，在广大城镇和富裕地区农村，公众的投保意识日渐强烈，对健康保险已形成良性消费心理等。

2.健康保险的内部经营环境正朝着良性的方向演变。一是健康保险的部分经营风险可以得到一定程度的控制。以往只要是提起健康保险，保险业界人士一般认为其经营风险偏大，赔付率过高。其实，寿险公司主推的产品是职工补充医疗保险，与以往传统健康险种尤其是与“为了推广主险而设计的附加健康险”完全不同。由于它是与社保部门衔接开展的补充医疗业务，经营风险相对容易控制。基本医疗保险作为政府行为，具有强制性，较好地规范了的医疗行为。寿险公司完全可以通过信息系统接口、联合办公等形式与之衔接，既可以间接获得被保险人医疗费用的真实资料，又可以简化理赔手续，降低经营风险。从业务管理的角度看，社保部门是风险控制的第一道“防火墙”，换言之，医疗保险有效地为商业医疗保险分散了发病率最集中的一部分人群及常见病的风险，寿险公司可以充分利用社保部门对医疗机构管理的成果。另外，近年来，中资寿险公司在经营模式和风险管理手段上进行了有益的探索，一些地区已经取得了经营健康保险的成功经验。二是健康保险费率存在着提升空间。通过近几年的健康保险业务经营，寿险公司已经积累了大量有效的基础性数据，更有大量第一线的业务人员进行市场调研，这有利于统计、推测出一个指导性的市场费率。从某种意义上讲，目前我国健康险市场处于起步阶段，供给严重滞后于需求。以广东省部分地区为例，附加住院医疗险平均费率从30％。提升到 50‰，只经历短短一年多的时间，却已迅速地被市场消化和接受。既然费率存在提升空间，社会需求又大量存在，保费收入也就有了大幅增长的可能，赔付率会因保费增加而下降，寿险公司的经营会更加稳定，广大保户的保险利益将会更有保障。这将是一个良性的连锁反应。尽管目前寿险公司在健康保险经营方面仍存在着这样或那样的困难，但只要我们不断适应新的发展形势，努力提高自身的经营管理水平，健康保险终将成为寿险公司产品系列的重要组成部分，为安定人们生活发挥重要作用。

（二）健康保险业将逐渐步入专业化经营的轨道

健康保险的专业化经营包括两方面的含义，一是在业务发展定位上，把健康保险作为公司主业之一予以规划；二是在体制建设方向上，按照专业化经营要求构建经营运行体系。

1.健康保险的经营模式。保监会《指导意见》明确了我国商业健康保险专业化发展的方向和要求。在专业化管理上，健康保险的出路就是走专业化经营管理的道路。寿险公司健康保险的经营模式是建立健全保险专业经营体系。国内外的业务实践充分表明，专业化经营可以从根本上提高健康保险的经营水平，有效控制经营风险，是保证健康保险可持续发展的长远大计。

2.健康保险的财务考核体系。鉴于健康保险经营的特殊性，中国保监会《指导意见》明确要求健康保险业务实行单独考核和专业精算制度。健康保险业务的上机管理，将为健康保险单独考核提供基础条件。

（三）发展健康保险业务的思考

短期健康险管理办法范文第2篇

关键词：商业健康保险； 影响因素； 发展策略

一.我国商业健康保险现状

自20世纪80年代初原中国人民保险公司在国内部分地区试办商业健康保险业务开始，我国的商业健康保险已经走过了30多个年头。经过三十多年的探索和发展，2010年我国商业健康保险保费收入已达到6774658.47万元，100多家保险公司开办了商业健康保险业务。

我国商业健康保险的总体发展状况可以概括为以下几点

一是，市场发育程度不足。衡量一国商业健康保险市场发育程度的指标一般为两个，一是，一国商业健康保险保费收入占GDP的水平；二是商业健康保险支付金额占全部医疗费用支出的比重。2010年健康保险保费收入为6774658.47万元，占2010年GDP的0.17%。部分欧盟国家私营医疗保险费占GDP比重在0.14%到5.71%，考虑到国外几乎没有购买公立医疗保障计划经办服务的传统，我国私营医疗保险市场不足。2010年商业健康保险赔付支出为264.0亿元，根据卫生部2010年卫生事业发展统计公报显示2010年全国卫生总费用预计达19603亿元，人均卫生费用1440.3元。商业健康保险支付金额占全部医疗费用的比重为1.35%。部分OECD国家私营医疗保险支付占总医疗费用支出的比例为2.20%到44.80%，明显高于我国的1.35%。

二是、专业化程度不足。商业健康保险提供的是疾病风险管理产品，基于疾病风险管理的特殊性复杂性，专业化经营是商业健康保险发展的关键措施。截止2010年我国有4家专业健康保险公司，分别是平安健康、人保健康、昆仑健康、和谐健康，2010年四家公司保费收入分别是：19975.46万元、92896.82万元、17608.94万元、278.95万元占2010年健康险总保费收入6774658.47万元的比重分别为0.29%、13.71%、0.26%、0.004%，四家公司合计占比为14.27%。1999年英国和荷兰的私营医疗保险有专业健康保险机构经办占总保险份额的36%和47.2%，法国专业健康保险机构经办的保险占保险份额的93.3%。

二.影响我国商业健康保险发展因素分析

（一）影响我国商业健康保险发展的外部因素

1.国家对商业健康保险在医疗保障体系中的角色定位不明晰

商业健康保险、社会医疗保险和医疗救助共同构成了我国多层次医疗保障体系。2009年4月6日，中共中央、国务院了《中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》，意见提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”新医改方案明确了商业健康保险在多次次医疗保障体系中的作用，但是将补充医疗保险与商业健康保险列为医疗保障体系的不同层次。

2.医疗保险市场基础数据缺乏、公共信息不充分以及医疗服务市场不完善

商业健康保险是以疾病风险管理为对象，其业务的开展需要不同地区、不同年份居民疾病发病率、疾病类型、各类疾病平均费用、居民疾病总体费用等医疗市场基础数据。目前，卫生行政部门没有公布这些基础数据、从而导致商业健康保险发展的基础信息不足，商业健康保险精算的基础缺失。

（二）影响我国商业健康保险发展的内部因素

1.保险公司简单追求利润，忽视了客户利益和市场培育

随着市场经济体制建立，我国私营保险公司简单追求利润，产品设计、保险合同、市场营销等方面都只为短期内获得利润，大量顾客在购买保险产品后获得的收益与预期相差很大。

2.我国健康保险利润水平低，风险大决定了健康保险在保险行业中的相对弱小地位。

我国的商业保险主要包括两部分，即财产险、人身险。人身保险是以人的生命、劳动能力或人身健康作为保险对象的一种保险。按照人身保险的本质内容、保险范围和所应付风险而论，主要可以分为三种；人身意外伤害保险、健康保险、人寿保险。[]从保费收入和赔付支出两个方面来看，健康保险在人身保险中属于最小的险种。例如表一所示：1999年到2010年健康险保费收入在人身险收入中的比重最高年份为2006年得9.1%，从2006年到2010年健康险保费收入在人身险收入中的比重呈下降趋势。从健康险赔付支出在人身险支出中的比重来看，2005年达到最高点23.6%，各年份比重呈现出较大的波动性，显示了健康险偿付风险具有较大的不确定性。

3.我国商业健康保险经营管理专业化水平低

健康保险专业化经营是我国健康保险发展的关键，保险业成熟的国家，商业健康保险大多数都是专业化经营。目前我国仅有人保健康、平安健康、和谐健康、昆仑健康四家专业商业健康保险公司，而且其规模和市场份额都不大。

三.完善我国商业健康保险发展策略

（一）政府加强商业健康保险市场基础建设

当前政府加强商业健康保险市场基础建设包括两个方面：一是，加强市场基础数据，例如本地区居民疾病发生率、疾病费用等数据的收集和公开力度。二是，规范商业健康保险运营。目前保险营销中存在诸多不规范情况，保险监管部门严格保险公司开展商业健康保险准入条件、保险营销人员从业资格、检查规范市场行为、查处违法违规行为。

（二）拓宽商业健康保险业务范围

商业健康保险的发展是以社会医疗保险提供基本医疗保障为条件。目前我国基本医疗保障体系的原则是“广覆盖、保基本、多层次、可持续”，这就决定了我国基本医疗保障体系只能提供较低水平的医疗保障，参保者的医药费自付比重仍然会居高不下。商业健康保险应该积极发展基本医疗保险保障范围之外的补充医疗保险、大病统筹的再保险。

（三）提高商业健康保险专业化水平

提高商业健康保险专业化水平包括两个方面：一是，提高商业健康保险公司商业健康保险业务比重在整个商业健康保险中的比重。目前，我国寿险公司和财险公司也经营短期健康保险产品，这些公司在开展健康险业务时大多仍然按照寿险和财险的经营模式、并未遵从商业健康险的特殊规律，其产品开发、市场营销、竞争发展策略、风险评估等都存在较大的系统性误差。二是，提高商业健康保险公司、商业健康保险业务专业化水平。专业化健康保险公司要在完善精算技术、产品设计开发、专业化人员培训、特别是增强医疗费用控制审核水平等方面下功夫，努力提高自身专业化水平。

参考文献：

[1] 赵斌等 新医改框架下我国商业健康保险发展策略探讨-国际经验和中国模式 保险研究 2011年第2期

短期健康险管理办法范文第3篇

关键词：商业保险公司；新型农村合作医疗；制度建设

一、我国新型农村合作医疗保险制度面临的主要困境

（一）新农合资金筹资困难，筹集成本高，新农合基金存在风险隐患

筹集资金是建立新农合医保基金的重要手段，是确保新农合制度持续运行的物质基础。由于我国大部分农村经济发展落后，农民人均收入水平低，每年缴纳的20元或80元钱也成为一种经济负担。特别是疾病风险的不确定性，相当多的农民因发病少或者看病少而将所缴纳的保费视为“浪费”或“没必要”的支出。因此，在收取参保费时往往会遇到一种“抵触性抗缴”。

此外，农村人口分布零散，农村存在较多贫困人口与外出务工人群增大了筹资成本和压力。据广西宾阳县统计，新农合的筹资成本平均每个参合人达到1元-2元，一些乡镇和村屯甚至高达3元左右，而政府补助的宣传发动和筹资经费只有每人0.5元，不足部分主要由乡镇财政负担。过高的筹资成本加重了基层政府的财政负担，挫伤了基层工作人员推动新农合的积极性，导致新农合工作存在走过场现象，也诱发了基础政府挤占挪用新农合资金的不良动机。因此，鉴于我国新农合筹资困难，筹资成本高的事实，将给新农合基金的带来风险隐患。

（二）新农合实际保障水平低，难以解决农民“看病贵”的根本性问题

目前，由于医药费用日趋高涨，新农合设置的报销比例偏低，难以化解农民看病治病的经济负担。以重庆云阳县为例，其新农合住院费用补偿情况如表1所示。

从表1可以看出，二档的住院补偿比例最高为75%，且必须在乡镇卫生院治疗。县级以上机构补偿比例为45%。考虑到大多数农民患病后存在“小病抗，大病拖”的现象以及农村医疗资源普遍缺乏，医技水平不高的现实。患病农民一旦进入了治疗环节，往往在一般的乡镇卫生院难以收治，而需要到具备医疗条件的县级或县级以上医疗机构才能治疗。基于新农合补偿标准和各种补偿限制条款的制约，患病农民在付出高昂的医疗费用后得到的新农合补偿水平是非常低的。能够享受到合作医疗补偿待遇的对象主要是农村中相对较富的群体，真正的穷人依然看不起病，有悖于新农合解决广大农民“看病贵、看病难”的初衷。

（三）新农合的运营环境恶劣，运营效率低，群众难以实现医疗需求

当前，新农合的运营环境恶劣主要是指软硬件环境缺乏，导致新农合运营效率低下，群众难以实现医疗需求。从软件方面来看，新农合涉及到参保人身份认证、赔案理算、赔付结报、定点医院管理等多个环节，这些环节的运作需要大量具有一定专业背景和技能的人员才能担当和胜任，而这些人才的培养和配置在短期内也难以实现，即使在未来能够实现也需要投入大量的人力与物力，也会加大新农合的运营成本。据调查，目前参与新农合运营和管理的人员大多来自政府机构不同部门抽调人员组成，专业背景多元，既懂社会医疗保险专业知识又懂管理运营的专业人才紧缺。从硬件方面来看，由于政府长期对农村医疗卫生的投入严重不足，导致农村医疗卫生资源普遍缺乏，医疗卫生基础设施严重滞后。根据卫生部公布的数据，2008年中国卫生支出占财政支出的比例是4.4%，而在2006年美国的卫生支出占财政支出为21.1%，法国为13.7%，德国为14.3%，韩国为13.5%。与这些国家相比，我国政府医疗卫生投入明显严重不足。据广西宾阳县调查，该县乡镇卫生院房屋老化、设备短缺，病床等医疗设施紧缺（每千人口拥有床位0.6张，远远低于全国2.4张的平均水平）、专业技术人员缺乏（每千人拥有卫生专业技术人员不足0.6人）。村级医疗机构规模小、设施简陋，对广大农民群众就近医疗服务的功能发挥不足，不能满足农民群众的医疗需求，“看病难”问题难以在短期内得到基本扭转。

二、商业保险公司参与新农合是化解“新农合”制度困境的必然之选

（一）新医改意见为商业保险公司参与新农合提供了政策依据

2009年4月新华社授权正式了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（简称《新医改》），《新医改》明确提出，“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险公司机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险公司及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。”新医改要求商业保险公司公司充分发挥着自身优势，促进社会医疗保险保障的多元化、多层次建设，提高医疗保障的可及性与均等性。通过鼓励商业保险公司参与医疗保障体系建设也是为了充分利用市场机制，合理配置医疗资源，提高社会医疗保险产品供给的弹性与社会医疗保险的运营效率。

（二）商业保险公司自身优势为参与新农合提供了现实基础

首先，商业保险公司可以借助其庞大的营销网络和内勤服务系统优势参与新农合筹资，既能有效降低筹资难度和筹资成本也有助于扩大新农合的覆盖面。商业保险公司的营销人员和内勤服务人员能够在短时间内熟悉新农合业务特点，通过专业宣导提高新农合参合人员对新农合的认知度和认同度，提高参合的积极性。其次，商业保险公司利用自身的精算技术优势加大医疗保障产品开发力度，通过提供多元化的医疗保障产品满足新农合参合人员的多层次的医疗需求。商业保险公司提供的多元化的健康保险产品可以丰富医疗保障内容，提高疾病风险的保障范围。再次，商业保险公司快捷科学的理赔服务可以简化新农合报销的繁琐程序，提高对不合理医疗费用支出的管理。同时也可以扩大新农合参与人就医选择，享受高质量的医疗服务，提高医疗需求的实现率。最后，商业保险公司具有强大的网络信息平台优势，各地分支机构对所有参保人的各类信息资料统一输入、统一的管理，能有效消除异地缴费、异地就医、异地转移接续的不便。

（三）国外医疗保险发展趋势为商业保险公司参与新农合提供有益借鉴

当前欧洲爆发的“欧债危机”与政府过度参与社会福利经营不无关系。在此背景下，发达国家对福利政策改革体现为三个转变。一是从政府统包和单一的社会保障，转变到多层次的社会保障；二是从政府垄断运作，转变到运用市场机制、加强宏观调控、鼓励和支持商业保险公司竞争经营；三是从政府是社会保障的提供者，转变成为社会保障制度的规范者和监督者。韩国在1989年政府主导的强制性全民健康保险，其中，商业保险公司计划覆盖了全国90%的人口，政府只为购买不起商业保险公司的穷人（约占人口的10%）提供免费健康保险。通过这种公私并举的方式，提高了全面健康保险的运营效率，降低了运营成本。以上案例说明了政府在为国民建立健康保险努力中并不需要排除社会力量和市场机制，作为政府主导的新农合也不应排除商业保险公司参与建设的机会，漠视商业保险公司参与新农合建设的巨大优势。

三、商业保险公司参与新农合建设的主要建议

（一）创新商业保险公司参与新农合建设模式，明确其经办新农合的主体地位

当前商业保险公司参与新农合建设模式主要有3种：一是基金管理模式。在这种模式下商业保险公司参与程度不高，效益低，参与积极性不高。二是保险合同模式。这种模式有利于提高商业保险公司参与积极性，但是对商业保险公司如何控制医疗费用支出，降低营业风险构成挑战，商业保险公司因经营风险凸显难以扩大参与范围。三是混合模式。在这种模式下能够有效降低商业保险公司的经营风险，但是地方政府和商业保险公司公司在新农合具体事务中如何分工、协调存在困难。本文认为商业保险公司参与新农合建设其关键之处在于确立“管办分离，自主运营”模式。政府主导新农合需要逐步从大量的微观经办事务中脱离出来，回归宏观政策制订与监管以及医疗救济的角色。政府需要明确商业保险公司的经办主体地位，不断减少政府对具体经办事务的参与，把新农合经营主办权利移交给商业保险公司，走上自主运营发展的轨道。

（二）加大政府对商业保险公司参与新农合的支持力度

我国新农合发展历史较短，新农合运营环境处于不成熟的阶段。当前政府加大商业保险公司参与新农合的支持力度是十分必要的，可以从下几个方面予以支持：一是支持商业保险公司参与新农合经办的各个环节，通过充分授权发挥商业保险公司的经办优势，为商业保险公司积累经办经验和应对经营风险能力提供历练机会。二是对参与新农合的商业保险公司公司及其经办业务实施税收优惠，确保政府各项财政补贴按时足额到位，为商业保险公司参与新农合提供良好的物质基础，提高经营的积极性。三是逐步放开商业保险公司参与经办社会医疗保险项目的范围，如公务员医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险也可以逐步纳入商业保险公司参与经办的范围。基于保险经营的大数法则，商业保险公司参与经办项目和参保人数的扩大，能够有效化解商业保险公司的经营风险，提高商业保险公司的风险承受能力。

（三）加强商业保险公司参与新农合的能力建设，提升新农合经办水平

首先，商业保险公司要树立正确的经营理念，处理好短期利益和长远利益的关系。当前新农合运营的软硬件建设处于投入阶段，商业保险公司要把经营重点放在发挥商业保险公司社会服务与管理功能，树立商业保险公司的公益形象上。商业保险公司通过参与新农合建设能够提升广大农民的保险意识，激发农民的医疗保障的多层次需求，从而开启我国潜力巨大的健康保险市场，为商业保险公司带来丰厚的长远利益。其次，加强精算技术开发、人才培养和储备，才能提高新农合经办能力。新农合营风险的预测和控制以及多层次的健康保障产品的开发都需要精算技术开发和运用。新农合各个运营环节需要大量的专门人才参与运作和管理，要求商业保险公司加强精算技术开发与专门人才的培养和储备。

参考文献：

1.毛正中,蒋家林.新型农村合作医疗制度的特征及目前面临的挑战[J].中国卫生经济,2005(1).

2.詹晓波.新型农村合作医疗基金管理模式的选择[J].卫生经济研究,2005(7).

3.竺仁军,李冠伟.完善新型农村合作医疗基金管理的对策研究[J].卫生经济研究,2009(8).

4.应亚珍,王禄生,何克春.试论新型农村合作医疗基金运行风险[J].中国卫生经济,2006(11).

5.宫晓霞.财政支出结构的优化路径:以改善民生为基调[J].改革,2011(6).

短期健康险管理办法范文第4篇

关键词:农村合作医疗;保险公司;制度建设

实行新型农村合作医疗制度,是党中央着力解决“三农”问题,打造和谐社会的重大战略举措,该项制度的发展和完善将对保障农民健康,提高农村卫生发展水平发挥重要作用。但在政府部门直接主导运作下的“新农合”制度,推行过程中也暴露出一系列问题,其中尤以农保管理资金投入不足、运行成本高;医疗保险专业人员匮乏、医疗风险控制能力薄弱等问题日显突出。本文探讨将商业保险公司引入到政府承担责任的新型合作医疗工作中,利用保险公司和保险机制进行农民医疗保障的探索,创建我国农村合作医疗的新模式。

一、我国新型农村合作医疗制度建设的难点

1.资金筹集量少,保障水平低。当前合作医疗有限的政府投入及较低的农民收入和迅速增长的医疗需求之间存在较大差距,少量的农民缴费和昂贵的医疗费用及较高的发病率使“保大病”目标在很多地方实际上难以实现,一些地方合作医疗封顶线很低,难以保障农民发生大病时的医疗需求。

2.管理成本高,县(市)级财政压力大。在地方卫生部门主管的新型合作医疗中,管理费用一般要占到总经费的10%以上。中央政府为防止地方政府因为财政困难挤占合作医疗资金,规定合作医疗的管理费用不能从合作医疗资金中提取。这样一来,合作医疗制度运行的维持费用就必须从同级卫生经费和财政中予以支付。受农村税费制度改革的影响,县乡基层政府的财政收入下降,合作医疗管理列入县级财政支出,使县级财政压力进一步增大,尤其对财政困难的贫困县。为筹集合作医疗资金,部分乡镇甚至挖东墙补西墙,使新型农村合作医疗可持续发展面临隐患。

3.缺少专业技术与管理资源,管理能力较为薄弱。农村医疗保险的建设是一个科学的系统工程,从医疗服务基础数据的搜集分析、保障范围和给付标准的设计、到费率的厘定等都需要专业的保险知识和精算技术,这些专业技术资源是政府机构和地方卫生管理部门所不具备的。此外,农村医疗保险的管理涉及到参保人身份认证、赔案理算、赔付结报、定点医院管理等环节,这些环节需要通过信息管理系统进行处理。这也是新型农村合作医疗管理部门难以胜任的。从目前的试点地区看,一些地方合作医疗基金没有严格实行“钱账分离”的基金管理结算办法,经办机构管账又管钱,直接进行账目审核和现金结算,基金安全存在潜在风险。一些试点地区制定的试点方案不够科学、合理,出现基金沉淀过多;而有些定点医院的住院补偿区段和比例设置不够合理,使得住院医疗补偿基金沉淀或者超支;有些则在费用报销上限制较多,手续程序繁杂,而由于具体操作的合作医疗资金又不多,农民享受的报销范围和幅度都不大,对于患大病,所报销的费用根本无济于事,无形中挫伤了部分农民群众的积极性。

二、我国商业保险公司参与新型农村合作医疗的实践探索

目前,我国有6家保险公司参与了新农合试点工作,它们是中国人寿、中国太平洋人寿、中国平安人寿、泰康人寿、新华人寿和中华联合保险公司。在诸多公司的实践中,“江阴模式”和“新乡模式”引起关注。江苏江阴新型农村合作医疗由国家、集体、个人三方筹资,镇政府负责征缴保费,市医疗保险领导小组负责业务管理,商业保险公司商业化运作,卫生行政部门行使监督管理职能。又如,河南省新乡市是我国第一个实行新型农村合作医疗的地级市,2004年确立“政府组织引导,保险公司承办业务,定点医疗机构提供医疗服务,当地合作医疗办公室监督管理”的运作模式。保险公司不承担经营风险,主要提供日常管理服务,收取相应的管理费。

商业保险公司经办新型农村合作医疗的时间不长,收到很好效果:一是提高了保障水平。目前,江阴农民参加新型合作医疗的大病补偿最高可达6万元,医疗费报销比例也从开始时的14%提高到目前的30%。从2006年开始,参保人不仅可以报销部分住院费用,在各镇社区卫生院门诊就诊所发生的医药费也可以按比例报销。二是降低了管理成本。江阴市政府财政部门经过测算认为,如果由政府直接办理基金结算和支付业务,每年的管理成本需要800万元。如今政府只需为农村医保管理中心提供不到400万元,用于人员开支和办公费用的财政支出节省了一半。新乡市农村合作医疗移交中国人寿新乡市分公司后,全市从事这项工作的财政供养人员从544人减少到50人,运营费用从1038万元减少到300万元以下。加上政府支付给人寿保险公司管理费用(为保险费的百分之一,100万元),政府支付的管理费总额大体为400万元,节约至少600万元左右。三是提高了服务质量。保险公司在县(市、区)建立新农合业务管理中心,在定点医疗机构设立服务窗口,聘用医保专管员或驻院代表,建立电脑信息技术平台,形成“以定点医院为基础、以医保专管员为依托、以信息技术为手段”的审核报销管理体系。医保专管员通过服务窗口和业务管理中心之间的电脑联网,将参合农民的有关报销信息传送到业务管理中心,经专业人员审核后,及时完成报销支付。农民领取补助的时间由原来的10—20天缩短到目前的不超过30分钟。四是保证了资金安全。新型合作医疗按照全国一律的管理模式,

以县为单位,由县政府集决策、经办、管理、监督多重角色于一身,不仅仅直接管理发生困难,更难的是由县政府直接管理基金,公共权力不受制约,难免发生基金挪用、滞留等问题。而保险公司则有一套按规定收到资金当天上递、支付资金定额补差的管理制度,即保障资金存放安全又保证了资金使用快捷。如,在河南新乡,中国人寿新乡分公司市县两级公司在农行开设了9个专项账户,用于新农合资金的收支结算。政府将新农合基金划拨到保险公司专项账户,实现新农合基金和政府其他资金的有效隔离;新乡分公司再将资金上划到总公司,总公司按照收支两条线统一管理,利用“网上银行”系统进行资金上缴和下拨,实现远程监控和实时到账。

三、商业保险参与是化解“新农合”制度困境的必选之策

一般认为,保险公司经营的险种属于私人保险范畴,在我国被称之为商业保险。它与社会保险属于本质特征完全不同两种制度。商业保险以盈利为目的,社会保险以保护遭受社会风险的人群,尤其是贫困群体为目的。商业保险以市场方式运作,社会保险由政府直接经办和管理。问题是,在当今的社会发展背景下,我们如何认识和

理解社会保险和私人保险的关系,包括社会保险机构与保险公司的关系,是并列对立性的还是相互联系、相互补充的鼓励性关系。

新型农村合作医疗是在政府主导和管理下,享受各级政府补贴的农民大病医疗保险,属于社会保障和社会保险而非私人保险,按照以往的经验,凡社会保险都由政府和直接隶属政府的事业机构承办,保险公司能否经办和如何经办这类保险是一个全新的课题。“江阴模式”和“新乡模式”的实验,开创了商业保险公司经办社会保险的新制度形式。

从世界范围看,鉴于经济全球化、失业率增加、人口老龄化导致非生产性人口比例上升等原因,全球的社会保障制度均出现了财政困难。在此背景下,如何有效地利用民间保障制度来化解社会保障的危机成为各国关注的焦点。一些发达国家从80年代开始,纷纷进行社会保障制度改革,总的趋势体现为三个转变。一是从政府统包和单一的社会保障,转变到多层次的社会保障;二是从政府垄断运作,转变到运用市场机制、加强宏观调控、鼓励和支持商业保险公司竞争经营;三是从政府是社会保障的提供者,转变成为社会保障制度的规范者和监督者。在美国,社会医疗保险的覆盖率很低,绝大多数人口都被民间保险制度所覆盖。1989年,韩国实现在政府管理下的强制性全民健康保险,其中商业保险计划覆盖了全国90%的人口,政府只为购买不起商业保险的穷人(约占人口的10%)提供免费健康保险,同时也为特定人群购买商业保险提供一定补贴。通过这种公私并举的方式,韩国全民健康保险的实现并没有对宏观经济发展增加任何重大负担,也没有明显损害特定行业发展或给小型企业带来显着的负面影响。从韩国经验看,商业健康保险计划在建立强制性全民健康保险中发挥了重要作用,说明政府在为国民建立健康保险努力中并不一定要排除社会力量和市场机制。

就我国新型合作医疗制度而言,政府应当在管理方面发挥主导作用,并继续为农民参合提供补贴,但具体组织、运营过程并不一定完全由政府操办。这其中的原因是由于设置新的政府管理机构不但额外增加地方政府财政负担,特别是使税费改革后十分困难的县市财政雪上加霜,而且工作人员能力和软硬件设施等也很难在短期内达到工作要求,造成管理效率过低,成本过高。此外,政府身兼监管者和操作者的双重身份,很难避免基金被套取、挪用、截留的可能性及权力寻租行为的发生。与此相对应,商业保险公司在保险业务方面拥有较丰富的经验和资源。多年来,商业保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔及医疗行为规范,管控等风险管理手段和方法上,已积累了大量经验,通过引入商业医疗保险的专业经验,合理设计保障内容,科学测算费率,可降低农保业务的经营风险。对商业保险经营主体而言,积极参与“新农合”制度建设,可将服务网络进一步延伸至农村地区,为培养潜在的客户群,促进商业保险业务发展奠定基础。显而易见,商业医疗保险经营主体与政府管理部门的合作,不仅互惠双赢,而且潜力巨大,我国应出台政策规范各方行为,实现参合农民、政府部门和商业保险公司三方的共赢。

四、有待完善的政策和制度建设问题

1.制度设计问题。保险公司受政府部门委托承办新型农村合作医疗保险,保险公司只负责具体业务,包括资金存储、业务管理和按规定发放补助。收缴和补助的方案都由政府决策,政府自负盈亏,卫生部门负责监督。保险公司按基金的一定比例提取管理费。这是目前绝大多数保险公司参与新型农村合作医疗地区所采用的方式。这种方式虽然可避免保险公司为追求商业利益而降低农民的医疗保障水平,但也存在着一些缺陷,不能发挥保险公司在精算技术,风险控制方面的优势。从新乡的试验看,由于不是保险公司直接经办,无法调整方案设计上的明显缺陷,导致资金沉淀过多;另外,保险公司对医疗机构的管控能力偏弱,病人可到所有的医院住院,保险公司无法利用定点医院的选择机制控制费用,且无法制衡医院以药养医、医疗行为不规范等体制性、机制性问题。当保险公司要求医院履行规定时,卫生部门常常替医院说话。为此,建议民政部门组织专题小组,联合商业寿险公司和卫生部门,系统研究农村合作医疗基金托管给保险公司,实行管办分开的政策险方案,规范各方的权责利益范围,使保险公司的自由经营活动不受影响。

2.合作医疗主管部门支持不力。目前的农村合作医疗是一种政府主导型,由卫生部门主管,合作医疗管理机构由政府组织建立,其管理和运作成本完全由政府支付。由于试点地区合作医疗基金沉淀较多,卫生部门可获得一定的管理费用,所以大多数地区倾向自保,卫生部门不希望商业保险公司涉及此项业务,故不支持商业保险公司参与合作医疗,甚至认为商业保险公司以利益最大化为目标,不可能管理好农民的合作医疗基金。实行商业化运作的部分地区,合作医疗主管部门与保险公司协商的管理费用相对不足,影响保险公司参与的积极性和持续性。“新农合”作为涉及数亿农民利益的国家农村医疗保障体系,是需要很强政策支持的庞大系统工程,目前,保险公司在“新农合”中的地位尚未完全明确,有待政策层面的明确支持。

短期健康险管理办法范文第5篇

    “保险保障基金制度再不实行，实际上就是违法。”2005年1月5日的《保险保障基金管理办法》新闻会上，保监会财务会计部副主任江先学多次重复了这句话。

    1995年施行的保险法和2002年新修订的保险法都明确要求建立保险保障基金制度，并规定了集中管理、统筹使用的原则。也正是《保险法》所提供的法律支持令保监会比同样在紧锣密鼓酝酿市场退出补偿机制的证监会和银监会抢了先。

    据保监会推算，今年年内到账的基金将达50亿，十年后该基金规模将达到200亿。由于缺乏经验，保监会保守地将《管理办法》制定为一部简略的框架性文本。而正是条款中的概括性语言令人们对保险保障基金的未来存在颇多猜想。

    基金规模：十年达到200亿

    所谓保险保障基金就是由保险公司缴纳形成，按照“集中管理、统筹使用”的原则，在保险公司被撤销、被宣告破产等情形下，用于向保单持有人或者保单受让公司等提供救济的法定基金。

    保监会主席吴定富曾将保险保障基金与偿付能力监管和保险资金运用监管明确为未来保监会监管的三大支柱。相对于其他二者，保险保障基金是保障“保单持有人利益的最后＿道安全网”。而对于保险公司，则意味着增加新的运营成本。

    于是自保险保障基金酝酿以来，计提比例就一直是各方博弈的焦点。最终出台的《管理办法》规定，财产保险、意外伤害保险和短期健康保险业务计提自留保费的1％，有保证利率的长期人寿保险和长期健康保险业务计提自留保费的0.15％，无保证利率的长期人寿保险业务计提自留保费的0.05％。

    当财产保险公司、综合再保险公司和财产再保险公司的保险保障基金余额达到公司总资产6％，人寿保险公司、健康保险公司和人寿再保险公司的保险保障基金余额达到公司总资产1％时可暂停缴纳。

    江先学解释道，1％的计提比例是沿用了1998年的《保险公司财务制度》的规定，即保险公司要对财产险、意外险、短期健康险和再保险业务提取1％的保险保障基金，只是几年来这笔资金没有集中到保监会，而是放在了企业自己的账户。《管理办法》新增的寿险和长期健康险的两项业务的计提比例则是经过多次测算的结果。

    但某人寿保险公司的老总依然有些不满地向记者表示，相对于已经相当严格的偿付能力监管，保险保障基金的计提比例显得有些高，二者相加，增加了保险公司的经营负担。

    但保监会随即以数字说明，新增的保险保障基金的计提不会对寿险公司财务、利润造成大的影响。

    “以中国人寿股份为例，我们测算其2005年计提的基金总额会达到2亿元左右，但该公司的利润有几十个亿，计提基金的影响是微乎其微的。”保监会财务会计部财务监管处副处长赵宇龙说。

    这﹁说法得到了国泰君安的保险行业分析师戴祖祥的赞同。“根据对中国人寿股份保险公司2004年保费收入的测算，其2005年新增计提的保险保障基金大约在9200万，平安寿险大约在4000多万，两家公司共占据了寿险市场份额的近70％，以此推算，整个寿险行业2005年实际新增计提的保险保障基金不过1.9个亿，对净利润的影响不过1.2％左右。”

    而对于个别保险公司的叫苦，某业内人士分析，那是因为，以往保险保障基金放在企业账户中，可以被挪作营运资金参与运作，一旦上缴保监会就是真正的计提了。

    相对于中国保险业近1.1万亿的总资产，初始阶段的保险保障基金显得十分渺小。但随着日积月累，保险保障基金将成为完善的破产救济制度，为日后偿付能力严重不足的保险公司的平稳退市提供前提。

    赵宇龙告诉记者，“产险公司把自1998年以来5年累积计提的保险保障基金上缴，寿险公司将2005年的保费收入计提保险保障基金，二者合起来，到今年年底将有约50亿的保险保障基金入账，以后每年至少增加25亿，年均增量以20％的速度递增，大约10年后，保险保障基金的规模将达到200亿。”

    基金职能：救济和融资

    保险保障基金的首要职能是破产救济，这并不意味着投保人在保险公司破产清算后可以完全避免损失。根据《管理办法》规定，非寿险保单的救济绝对数限额为5万元，损失5万元以内予以100％救济，超过5万元的部分，按个人和机构分别救济90％和80％。

    保监会称，“根据我们对国内非寿险保单的测算，对个人保单持有人而言，由于其保险利益的损失通常不会超过5万元，也就是个人保单持有人的权益基本上不会因为保险公司的破产而受到损失。”

    而寿险公司被撤销或被宣告破产，如果有另一家寿险公司接受转让，那么投保人的保单继续有效、且收益率不变；如果没有公司受让，则通过监管部门指定机构接收，这时，保险保障基金向人寿保单的受让公司提供救济金额，如果保单持有人为个人，以转让后其保单利益不超过转让前保单利益的90％为限；如果保单持有人为机构，以转让后其保单利益不超过转让前保单利益的80％为限。

    江先学表示，“这样做是为了增加投保人的风险意识；另外也是避免保险公司的道德风险，防止他们滥做业务，忽视偿付能力。”

    除去破产救济，《管理办法》第二十条的规定给了保险保障基金未来可能出现的第二个职能——短期融资。

    “在保险业面临重大危机，可能严重危及社会公共利益和金融稳定的情形下，中国保监会可以动用保险保障基金。”

    “这一条意味着一种可能——即对保险公司的短期融资。”赵宇龙分析，“保险公司一旦出现现金周转困难，并且如果从其他市场抽出资金会造成资本市场大的震动，那么保监会就有可能动用保险保障基金对其进行融资。一般情况下，期限不会超过2个月。”

    江先学则进一步解释道，“这种融资一般是先动用该公司账户下的保险保障基金，不够用时就向同业公司的账户分摊。”

    “国际上的保险保障基金一般都有两个用途，一是救济补偿；二是适当融资”江先学说，这实际上是对保险公司出现的经营问题做出判断后采取“救死”和‘扶伤’两种不同措施。前者是断定公司要倒闭，后者则是判定只是短期问题。

    中央财经大学保险系主任郝演苏说，“允许向保险公司短期融资的关键是必须要有严格的融资规则和完善的评估机构。”

    “但目前要做到明确的标准很难，因此，《管理办法》只做出了大致的规定，不排除基金有融资的功能。”江先学说。

    基金运作：商业化理财前景

    作为保险救济补偿资金，安全成为保险保障基金的首要原则。

    为此，中国保监会将在财务会计部下设专门的处负责基金的管理，“具体设置将在今年上半年完成。”据江先学介绍，各家保险公司缴纳的保险保障基金将归入专门账户，且实行分户核算。

    与此同时，来自保险公司、国务院法制办、财政部、中国人民银行、国家税务总局的代表及业内专家将组成保险保障基金理事会，对基金的管理和使用实施监督。保监会则要在每一会计年度结束后的5个月内完成经审计的保险保障基金财务报告，并向理事会及其成员单位和各保险公司公布。

    在保险资金的运用上，《管理办法》规定，限于银行存款、买卖政府债券和中国保监会规定的其他资金运用形式，不得用于股权投资、房地产投资和其他各类实业投资。保监会可以委托专业的投资管理机构运用保险保障基金。

    “为了保证基金的安全和保值增值，未来有可能通过商业化招标的方式，委托保险公司的资产管理公司或其他符合条件的机构进行投资运作。”江先学说，而基金的投资范围也有可能扩及“票据和基金”，但每一笔资金运作必须经理事会批准。

    这多少意味着，在不久的将来，保险保障基金可能成为机构投资者中的一员。对此，戴祖祥认为，“也只有成为机构投资者，才能在同等风险下，获取最大收益。但是，由于安全性最重要，因此，基金的投资对象将集中在稳健的货币市场。”

    对此，郝演苏提出保险保障基金不能成为商业基金的观点。“因为与商业基金简单增值的需要不同，保险保障基金是用于保障客户利益和满足偿付需要的，安全是第一位。”