急诊分诊方法范文第1篇

[关键词] 心血管；急诊分析；治疗方法

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）12-213-02

心血管急诊患者具有发病急、病情变化快的特点，并且疾病具有较高不可预测性和随机性，因此必须要抓紧时间对其进行治疗，提供治疗效果[1]。本研究就我院68例心血管急诊患者为例，对其临床治疗方法进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在我院进行治疗的68例心血管急诊患者，其中男38例，女30例，年龄22～77岁，平均（49.2±3.6）岁；体重39～75 kg，平均（58.1±2.6）kg。39例患者为冠状动脉粥样硬化心脏病伴急性心肌梗死，19例患者为二尖瓣置换术后人工瓣失功急性左心衰，10例患者为马凡氏综合征急性左心衰。随机将这些患者分为对照组和观察组两组，每组34例。两组患者在性别、年龄等方面的差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者给予常规治疗，依据患者的病情变化给予其调整血压、改善心功能、营养心肌等治疗，同时对其并发症进行积极的处理，并督促患者卧床休息；观察组患者在常规治疗的基础上采用复方丹参注射液（广东省博罗先锋药业集团有限公司，Z44021269）和路路通治疗，如果患者有冠心病，则每天1次对其静脉滴注250 mL的复方丹参注射液，如果患者有脑血管疾病，则每天1次对其静脉滴注20 mL路路通+250 mL生理盐水或5%葡萄糖，2～3周为1个疗程。

1.3 观察指标

对两组患者的并发症发生率、心脏复跳率及死亡率情况进行观察统计，然后对其临床疗效进行分析比较。

1.4 统计学处理

采用的软件包是SPSS18.0，各种数据的标准差采用（）表示，采用t检验，计数资料用x2检验，P

2 结果

观察组患者的治疗总有效率为97.0%，高于对照组的85.3%，两组比较差异具有统计学意义（P

3 讨论

3.1 心血管急诊患者的病情特点

（1）具有较急的发病速度和较快的变化，将“时间就是生命”这一理念充分体现了出来。这就要求心内科医师迅速作出判断，给予患者及时的救治；（2）具有较强的随机性和不可预测性。心内科医生无法对下一个患者的具体系统或器官疾病及轻重程度进行有效的预见；（3）具有较复杂的病情和较多的不确定性因素[2]。这就要求心内科医生掌握扎实的专业技术，具备广博的知识体系，在日常生活中积极主动地积累有益的临床经验，只有这样才能对心血管疾病的疑难急诊进行有效的判断，从而将误诊和漏诊的几率降低到最低限度；（4）通常情况下，患者并不是以某种疾病为主导，而是以某种症状或体征为主导；（5）具有较大的病情轻重差别。病情较轻的患者可以并发普通感冒，病情较重的患者会并发多器官衰竭、心跳骤停等症状；（6）患者及其家属不理解。通常情况下，患者及其家属给予症状的缓解和病情的稳定以极大的期望，没有抓好治疗的时间，从而造成瞬间心跳骤停等严重后果。

3.2 心血管急诊事件的发作特点

（1）首诊突发。大部分患者在首诊时，并不认为心血管时间的发作隐患存在于自己身上，或即使知道自己有心脏病也没有进行清晰的诉说；（2）其他疾病或症状掩盖了心血管事件的发作隐患，比如，急性腹痛腹泻等；（3）医院医护人员没有充分重视心血管事件的可能性，常常在面对突发的心血管事件时不知所措，特别是在留院观察患者身上体现在尤为明显；（4）医护人员缺乏相关心血管急危重症的急救专科知识。所有这些极易延误抢救时机[3]。

3.3 心血管急诊的防治对策

（1）医院医护人员应该对医疗核心制度及岗位责任制进行严格的执行。医院相关领导应该对心内科急诊医护人员的岗位责任制进行严格的强调，包括急诊工作制度、危重患者抢救制度、交接班制度等，从而保证严密观察患者，使医疗质量和安全得到切实的保证；（2）给予病历书写制度以充分的重视。应该简明扼要、准确及时、清晰明了地书写急诊病例，同时在对患者进行抢救时应该对抢救记录进行及时的书写；（3）不断更新思维模式。应该积极运用降阶梯思维方式，对急性心血管时间进行及早的识别[4]。同时，将多向思维模式有效树立起来，全面掌握各系统疾病，特别是心脑血管疾病等常见多发急危重症；（4）树立勤会诊、勤请示汇报的良好工作作风。一个医护人员，不论经验怎么丰富，知识面毕竟是有限的。如果怀疑患者有心血管疾病，就应该给予患者认真详细的会诊，同时，还应该养成勤请示汇报的习惯，从而将医疗纠纷的发生率减低到最低限度；（5）对心内科护理人员的日常工作的重要性给予充分的重视。心内科护理人员应该严密观察有心血管基础的患者病或心血管病高危人群的病情及情绪变化，一旦发现情况，则应该及时将其汇报给医师；（6）对急性心血管时间的发生规律进行有效的掌握。冠心病在心脏性猝死中居于首位，同时心脏性猝死率与患者的年龄是呈正比例关系的，在一些地区，55～64岁的冠心病患者具有最高的猝死率[5]。在性别比例方面，男性猝死率显著高于女性，而在猝死率增加的趋势方面，男性早女性20年[6]。

在本次研究过程中，可以明显的看出在常规治疗基础上，加上复方丹参注射液和路路通治疗的观察组，其治疗总有效率和并发症发生率均优于单纯进行常规治疗的对照组，其差异具有统计学意义（P

总之，心血管急诊事件具有独特的病情特点和发作特点，我们应该对其进行深入的研究分析并采取有效的措施对其进行良好的防治。对心血管疾病患者实施复方丹参注射液治疗能够明显降低患者术后并发症发生率和死亡率，提高患者的心脏复跳率和治疗的总有效率，值得在临床广为推广。

[参考文献]

[1] 王佩燕.独特的急诊临床思维-降阶梯式鉴别诊断[J].世界急危重病医学杂志，2007，4（3）：1828-1829.

[2] 孙海涛，赵子彦.急性心血管事件的昼夜节律及其临床意义[J].皖南医学院学报，2008，27（1）：26-27.

[3] 马岩.常见急性心血管事件的症状识别[J].中国临床医生，2008，36（10）：73-74.

[4] 王仲，寿松涛，计达.降阶梯思维是科学的急诊临床思维方式[J].世界急危重病医学杂志，2007，4（4）：1997-1999.

[5] 张虹儿，周淑萍，贺宏艳，等.急诊心血管手术中的体外循环管理[J].现代实用医学，2009，21（5）：284-285.

急诊分诊方法范文第2篇

关键词：心血管疾病；急诊分析；治疗方法

【中图分类号】R714.252 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0138-01

心血管疾病是临床较为常见的一种多发疾病，急诊患者往往发病较急，病情变化较快，很难预测患者治疗预后情况，具有较高的致死率和致残率[1]。据相关资料报道，我国心血管疾病患病人数已经在2亿人次以上，患病率高达20%左右，严重威胁患者的身心健康及生命健康安全。心血管疾病是一种可防可治的疾病，研究一种有效的预防及治疗措施，有利于保证患者的身心健康，提高患者的生活质量。为探讨、总结有效的临床治疗方法，本文对我院收治的心血管急诊患者60例分别采取常规治疗以及在此基础上加用路路通及丹参注射液治疗的临床效果进行对比分析，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院在2012年1月―2014年3月收治的心血管急诊患者60例为研究对象，所有患者均符合临床关于心血管内科疾病的诊断标准[2]，同时对于患有其他全身疾病者予以排除。现将所有患者按照双盲法分为观察组（30例）和对照组（30例），观察组患者年龄介于24-75岁，平均（42.9±6.4）岁；男18例，女12例；疾病类型：4例急性心肌梗死者，5例心绞痛者，5例急性高血压者，6例心律失常者，10例急性心力衰竭者。对照组患者年龄介于23-74岁，平均（42.3±6.1）岁；男17例，女13例；疾病类型：5例急性心肌梗死者，5例心绞痛者，6例急性高血压者，6例心律失常者，8例急性心力衰竭者。两组患者在性别、年龄及疾病类型等基本资料上无明显差异，不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 30例患者根据患者的实际情况，采用营养支持、改善心功能、合理运动、卧床休息、控制血压等常规治疗措施，若患者合并有其他并发症，则积极给予相应的对症处理以及护理。

1.2.2 观察组 所有患者在对照组基础上配合路路通与丹森注射液治疗，静脉注射路路通注射液（由东北虎药业股份有限公司制药分公司生产，国药准字：20120121）250mg（加入500ml浓度为8.5%葡萄糖注射液），1次/d。同时应静脉注射复方丹参注射液（由山东华信制药集团股份有限公司生产，生产批号：237021120）10ml（ 加入5% 葡萄糖注射150 ml稀释），1 次/d，连续治疗14-21d为一个疗程。

1.3 统计学处理 选用软件SPSS19.0对数据进行统计学处理，使用t对计量数据进行检验，X2对计数资料进行检验，P

2 结果

2.1 两组患者临床治疗疗效对比 观察组患者治疗总有效率（93.3%）明显高于对照组（76.7%），差异对比具有统计学意义（P

2.2 两组患者心脏复跳率、并发症、死亡情况对比 观察组患者心脏复跳率（66.7%）明显高于对照组（43.3%），而观察组并发症（10%）、死亡率（0%）明显低于对照组（30%）、（16.7%），差异对比均具有统计学意义（P

3 讨论

经过本次分析研究，结合临床相关文献报道总结，心血管疾病急诊患者病情发展较快，病情非常复杂，且不稳定，在短时间内很难把握患者预后结局[3，4]。因此要求内科医师必须具备深厚扎实的相关专业知识以及丰富的临床经验，在接待患者后，应快速、准确判断患者病情，尽可能减少漏诊或误诊，严格把握最佳的治疗时机，采取及时、有效的治疗措施。同时应注意加强有效的防治措施，应严格按照急诊工作制度以及相应的抢救规范策略，若患者高度疑似心血管疾病，应认真、仔细检查，及早确诊。密切监护患者的病情变化，一旦出现异常，应及时告知医生采取紧急处理。

常规的血压控制、心功能改善的治疗疗效难以令人满意，路路通是一种通脉活络、活血化瘀的良药，而复方丹参注射液可活血通络，有效降低患者血压，调节患者心律失常症状。两者联合应用可将药物治疗疗效发挥到极致，也可改善心力衰竭患者充血现象，使左心室充盈压降低。本组研究显示，观察组治疗总有效率提高了16.6%，心脏复跳率提高了23.4%，并发症发生率以及死亡率分别降低了20%、16.7%。与临床大多数文献报道相符。因此，笔者认为路路通联合丹参注射液治疗心血管疾病急诊患者的临床疗效显著，可有效降低患者并发症发生率及死亡率，值得在临床上进一步推广。

参考文献

[1] 张庆东.急诊心血管事件的防范及对策[J].临床急诊杂志，2010，11（3）.

[2] 马岩.常见急性心血管事件的症状识别[J].中国临床医生，2012，36（10）.

急诊分诊方法范文第3篇

关键词　心肌酶谱　急诊检验　心肌梗死　脑外伤

心肌酶是心脏内各种酶的总称，心肌酶谱是检查心肌酶的检查项目，通过心肌酶的变化，可以有效反应心肌病变和细胞膜通透性［1］。主要包括天冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）及α羟丁酸脱氢酶（α-HBD）、肌酸激酶同功酶（CK-MB）。临床上用血清AST、LDH、CK、CK-MB、α-HBDH反应心肌损害程度，根据不同的结果选择不同的治疗方案。将其列入急诊检验项目，现将2011年6～12月诊治情况回顾如下。

资料与方法

2011年6～12月收治急诊患者106例，其中急性心肌梗死60例，急性脑外伤46例，分为心梗组和脑外伤组。60例心肌梗死患者均按照WHO制定的心肌梗死标准进行诊断。46例脑外伤患者根据Glascow标准评估。极重度16例，重度12例，中度18例。两组年龄18～65岁，平均43.35±15.11岁。

方法：①仪器和试剂选择：心肌酶谱检查均选择全自动生化分析仪，试剂为配套生化检测剂，心肌酶谱正常值62～174U/L。②检查：入院后均根据患者情况做相应检查配合心肌酶谱检测。

统计学处理：采用SPSS11.0统计学软件包进行统计学分析，计数资料采用X2检验，计量资料数据用（X±S）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有显著性具有统计学意义。

结　果

心肌酶敏感度：经过急诊积极检查和入院后辨别，心梗组60例，CK明显升高59例，敏感性95.33%，脑外伤组46例，CK明显升高46例，敏感性100.00%，由此结果可以看出，心肌酶CK检查对两组患者同样有效。见表1。

心肌酶谱：通过心肌酶检查，两组患者心肌酶各项指标对比，均差异明显（P＜0.05），可见，心肌酶谱检查同样实用于心梗患者，见表2。

讨　论

心肌梗死和脑外伤患者，是急诊科常见病变，心肌梗死早期心肌酶谱检查对于早期心肌梗死诊断治疗，都有重要意义，这个是临床医生早已明确的内容［2］。其次是风心病、病毒性心肌炎等，可以引起心肌损害的病变，都可以起到心肌酶谱改变增高，受到重视。

通过上述分析可见，在急性脑外伤组，AST　253.03±30.21U/L、CK　546.14±32.09U/L、CK-MB　122.02±10.13U/L、LDH　422.21±35.12U/L、α-HBDH　56501±4612U/L均出现不同程度增高；心肌酶敏感性分析也高达10000%，说明对于急性脑外伤患者，心肌酶谱检查早期也可以出现明显增高情况，敏感性高。

总之，心肌酶谱检查对于心肌梗死等有心肌损害病变有明确诊断意义，为患者争取抢救时间。通过上述对比发现，心肌酶谱检查对于急性脑外伤患者，同样有早期确诊作用的，配合其他检查，可以更好地指导早期治疗。通过资料发现心肌酶谱检查还可以用于新生儿窒息等检查，效果都是显著的。

综上所述，心肌酶谱检查，价格相对不高，但对于诊断价值很高，应用范围较广，因此有必要把心肌酶谱列为急诊检验项目。

参考文献

急诊分诊方法范文第4篇

作者单位：510000广州市广东省广州市妇女儿童医疗中心妇产急诊科

伍金娟：女，本科，主管护师

摘要目的：探讨品质圈在减少非急症患者急诊就诊中的应用效果。方法：运用PDCA方法，对我院妇产科急诊2012年7~12月非急症患者急诊就诊情况进行统计分析，并从人、物、环、法4个方面进行要因分析，针对主要原因制定相应对策并组织实施，比较品质圈实施前后非急症患者急诊就诊率。结果：实施品质圈后非急诊患者急诊就诊发生率低于品质圈实施前（P＜0.01）。结论：品质圈活动对减少非急诊患者急诊就诊有较好的效果，值得在临床工作中推广应用。

关键词 品质圈；非急诊就诊；急诊准入标准

doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.082

急诊是医院的急救窗口，主要负责危急重症的处理和治疗。由于社会经济的发展，急诊科拥挤已是目前国内外急诊科较为普遍的现象，并逐渐成为一个世界各国关注的公共卫生问题，因国家、地域和医院性质的不同导致急诊科拥挤的因素也各异，其中非急诊就诊者是重要因素之一［1］。目前很多不符合急诊就诊标准的患者要求急诊治疗，为了充分优化急诊的就诊流程，保障有限的急救资源得到最有效的利用，现急诊从2013年1月1日起针对“非急症患者急诊就诊”这一问题，运用PDCA方法开展了以减少非急症患者急诊就诊的发生率为目标的品质圈活动，效果满意，现将方法报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料通过现状调查，品质圈小组对2012年7～12月来急诊就诊患者进行统计分析得出：总接诊人数11 685例。疾病类别分：妇产科疾病占45%，内外科疾病占35%，开药占5%，复查结果占15%。根据《急诊患者病情分级指导原则》，1级占2%，2级占13%，3级占32%，4级占53%。4级属于非急诊患者，可以在门诊就诊。

1.2方法品质圈小组在员工的培训，流程的改进，制定就诊标准等各方面的改进，减少非急诊患者急诊就诊。收集2013年2~7月的非急诊患者数据，比较品质圈活动前后的效果，进行统计分析。

2品质圈小组的组成

妇产急诊科的品质圈小组，共有7人，设护士长为督导员，选举1名组织、协调、管理能力较强的组员担任圈长，全面负责组织圈内活动，并推荐1名组员担任秘书，负责记录品质圈活动的内容，另设1名组员担任质控员，负责品质圈活动过程中的质量监控。小组成员经过专门培训，培训内容有品质圈活动原则、方法、所需资料，包括选题原则、因果分析、对照表的应用等。组员每月聚会1次，集中全体组员汇报活动进展情况及商讨解决在品质圈活动中发现的问题。

3品质圈小组的具体活动

3.1选题理由通过头脑风暴法，组员们共提出6个课题，从重要性、可操作性、紧迫性、圈能力4方面进行打分，最后确立“减少非急症患者急诊就诊”为目前急需解决的问题。其理由是非急诊患者为图方便前来急诊就诊导致急救资源被占用，真正的需要急救处理的患者得不到最好的处理；影响急诊正常工作秩序，急诊患者增多导致医护人员工作量增加；急诊患者等候时间延长，得不到及时的处理，易引发纠纷；不利于医院整体流程优化。

3.2设定目标根据调查结果、我科人力资源、条件限制和工作负荷量，我们设定目标为非急症患者急诊就诊发生率降至10%以下。

3.3原因分析通过特性要因图从人（护士、挂号员、患者）、环境、材料、制度流程4个方面找出导致非急诊患者急诊就诊的主要因素，包括以下几方面：（1）员工培训不足。护士对分诊流程不熟悉，分诊知识欠缺；二是挂号员，本身是非医学专业人员，一旦遇到患者强烈要求看急诊，不懂得判断就给予挂号。（2）关于急诊就诊相关规定不清晰，工作人员不能严格执行急诊就诊的范围和准入标准。（3）门诊挂号途径少，每当门诊就诊人数过多，患者挂不上号时，患者便要求挂急诊号。（4）患者缺乏健康宣教，部分患者或图方便，或得不到正确指引要求急诊就诊。

3.4制定对策及组织实施针对以上要因，小组成员制定相关措施并实施：

3.4.1进一步完善细化急诊就诊标准的内容和规范急诊就诊范围根据卫生部《急诊患者病情分级试点指导原则》，结合我科是妇产科专科急诊，制定了妇产科急诊准入标准，明确了病情级别3级以上才属于急诊准入标准，具体如下：(1)昏迷，休克，大出血，抽搐，脐带脱垂，腹痛（疼痛评分≥4分）。(2)妊娠期发热（T>38.5 ℃），妊娠期血压升高（BP>140/90 mmHg），妊娠期阴道流夜，妊娠期阴道出血，妊娠期腹痛，妊娠合并创伤，胎动异常，胎心率异常。(3)医师认为需要急诊诊治者。分诊护士必须按标准执行，患者病情符合急诊准入标准才可以在急诊就诊。急诊之所以就诊患者越来越多，一定程度上是由于没有严格执行急诊准入标准。

3.4.2加强培训开展分诊课程培训急诊分诊护士，注重专科护士的培训，提高专科技能，从而丰富分诊护士的理论知识，使其能准确判断患者的病情分类和严重程度，为患者提供适当的就诊方式。培训挂号员，为其发放急诊就诊标准相关培训资料，遇到不能判断的情况可指引患者到急诊进行评估。

3.4.3优化门诊流程孙梨萍，陈兰等［2-3］认为要接受门诊的患者因未及时与门诊取得联系，造成大量非急诊患者到急诊就诊，从而延长了需接受急诊就诊患者的等候时间。为此，医院提供了多种简单快捷的门诊挂号途径，经门诊流程的改造完善，患者可以通过网络预约，门诊服务台预约服务，诊间预约等方式挂号。当门诊满号时，对于非急诊者均派发“预约挂号指引”，指引其进行预约挂号或到其他院区就诊。门诊大厅设置专职的预检分诊护士，为识别急症把好第一道关，使急症患者能第一时间送到急诊室。

3.4.4优化急诊就诊流程急诊就诊者需由急诊分诊护士进行评估，确定为急诊后，在急诊室进行预挂号，实行先诊疗后交费，非急诊患者或不属于急诊就诊范围者，护士应劝导其到门诊相应专科治疗。

3.4.5加强患者关于急诊就诊相关健康宣教包括口头宣教，制作宣传单供患者阅读和张贴急诊就诊范围的告示，使患者得到有效正确的指引。

4评价方法

2013年2~7月急诊救诊11 685例，2013年2~7月实施品质圈后急诊就诊8588例。比较两组患者非急诊救诊发生率。

5统计学方法

采用PEMS 3.2统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

6结果

6.1有形成果（表1）

6.2无形成果通过这次活动，护士的理论知识水平得到很大的提高，对患者的健康教育更到位；同时，小组成员之间更加团结，增加急诊团队的凝聚力。

7讨论

目前，国内尚无统一的预检分诊系统，多数医院急诊尚无明确的分诊标准，也没有通过媒体在社会推广与宣传，取得公众的理解与支持［4］。很多非急症患者为图快捷前来急诊就诊，占用急救资源。据国外文献及国内急诊资料统计分析［5］表明，在急诊科就诊的患者中只有20％的患者属于真正意义上的急诊患者，而80％的患者是非急诊患者，与我科的情况相近。蒋琳的一项研究表明［6］，有39?5％的患者可以先在社区卫生服务中心就诊，属于非急诊就诊患者，故应提高社区卫生服务中心综合实力，倡导非急诊就诊患者优先至社区卫生服务中心就诊。所以制定急诊准入标准，严格执行预检分诊制度，并做好公众的健康教育，对合理利用急救资源有着重要意义。同时，在预检分诊中，护士应该做好患者的评估，在急诊准入标准下，根据患者的轻重缓急进行高效分流患者，才能有效缓解急诊拥挤的现状。

在此次品质圈活动中，通过员工的培训，流程的改进，制度的完善，缩短了真正需要急诊的患者等待就医、检查及治疗时间，增加了医师对真正需要急诊的患者的关注度和医患之间的沟通，从而减轻急诊医务人员工作压力，缓和医患矛盾，并使真正急诊患者得到优化治疗，所以减少非急症患者在急诊就诊在一定程度上可以缓解目前急诊拥挤状况，使真正急诊患者的权益得到更多的保障。

参考文献

［1］陈妮，魏薇萍.急诊科拥挤成因、后果及缓解方案的研究进展［J］.中华护理杂志，2014，49(10)：1239-1242.

［2］孙梨萍.浅谈急诊预检分诊的常见问题和对策［J］.内蒙古中医药，2013，32(36)：117.

［3］陈兰.急诊预检分诊的研究现状［J］.护理研究，2011，25(9)：2259-2261.

［4］赵洁，王红萍，潘曙明，等.上海急诊医患分诊认知调查［J］.中华急诊医学杂志，2011，20(7)：763-767.

［5］徐国英，薛晓艳.国内外急诊护理工作现状与发展趋势［J］.中国护理管理，2009，9(9)：8-10.

［6］蒋琳，胡祖鹏，徐思远.三级医院非急诊就诊现象产生的伦理问题探讨［J］.中国医学伦理学，2012，25(5)：552-554.

急诊分诊方法范文第5篇

1．1研究对象与研究者

急诊科固定的15名医师既是研究对象，也是研究者。其中，男10名，女5名；副主任医师4名，主治医师8名，初级医师3名；来急诊科工作以前从事其它临床专业3年～18年，到急诊科工作已1年～16年。研究分工：由科主任、病历质控员、教学干事共3人组成“研究小组”，负责研究方案的总体设计、日常督导、全科性研讨和汇总分析；4名二线医师负责本班组的组织实施。

1．2研究步骤与分组

（1）利用2009年10月～12月共3个月时间，组织急诊科医师反思、归纳急诊临床工作的特点，探寻这些特点对急诊临床决策提出的客观要求。进而研习有关临床决策方法的文献，掌握适合急诊临床需要的决策方法。

（2）在2010年1月～12月历时1年的日常工作中，强化急诊医学临床决策方法的训练和运用。

（3）对比2009年11月～12月（训练前组）和2010年11月～12月（训练后组）急诊抢救病例在决策方法上的差异。入选病历经APACHEII评分均≥15分、且最终有确定性诊断。

1．3急诊临床的特点和对策

急诊科医师通过对急诊患者、急诊科的设施条件和技术能力、急诊工作的任务目标等因素的综合分析，在与门诊和病房工作的比较中，形成了对于急诊工作特点的下列认识：

1．3．1患者轻重混杂：多数患者认为“发生在自己身上的伤病是最重、最急的”。如何根据伤、病的轻重缓急给予患者及时适当的治疗呢？首先需要“独特的急诊医学临床决策———优先分拣”［3］。先由分诊护士参照《急诊科分诊标准》进行分诊，再由急诊医师敏锐甄别、妥善处置———分拣决策的复杂性。

1．3．2急性病患者多：不少患者病情急迫，多数家属心情急躁。如何应对？“急诊三快”———快接诊、快诊断、快处置———临床决策要积极、快捷、果断。

1．3．3患者的信息不充足：

（1）患者突如其来，陌生面孔多，对既往病史常常全然不知；

（2）急性病患者发病突然，在疾病的早期阶段就诊，尚未展示出疾病的全貌；

（3）生命垂危或“病感”强烈或合作性差，使问诊受到很大限制；

（4）由于“时间早”和“时间短”，又限制了辅助检查的实施和信息的获取。凡此种种，使得患者的信息不充足。医师的认识过程，“直行速获而可以永终”几无可能，而是充满曲折、变化和自我否定的过程———临床决策的艰难、多变和频繁。

1．3．4病种繁多：据统计，当前已知的人类疾病达1万种以上，临床症状达10万种以上。我科奉行“任何公众认为需要紧急处理的伤病状态”来者不拒的原则———认识对象和临床决策内容的多样性。

1．3．5患者随机性大：时有“急诊风暴”———几个危重患者接踵而至，诊室内一片、呼救声。应力求做到一个医生能够同时处理5个～7个患者［2］———善于“注意”的分配和转移，熟练、清晰地做出决策。

1．3．6急诊科的诊疗活动处于开放状态，急诊医师承受着来自患者病情和患者家属的双重压力，甚至随时有受辱被殴的危险。应努力做到“卒然临之而不惊，无故加之而不怒”———临床决策在高压下、在干扰中进行。

1．3．7急诊工作目标的有限性：对于非急症和急性轻症患者，诊治不求完备无缺，但求应对确当；对于大多数急性危重症患者来说，急诊科是首诊科室而非终端科室，基本任务（目标）是：危重症的早期识别，初始救治（抢救生命、缓解症状、稳定病情），形成初步诊断和妥善安置———临床决策有所为、有所不为。如果说每一个患者都是一道待解的“题”，那么，门诊和病房医师通常是在“做作业”，环境较安静，时间较从容；而急诊医师宛如在考场上“答卷”，情势之急迫和时空之局限又如在索道上的缆车里抢险，局促而危险，其临床决策理应快捷、优化并能顺势修正。

1．4研习文献，掌握急诊临床决策的常用方法

基于急诊临床的特点，集体研习有关文献。其中下列3种为必读文献：（1）徐腾达、马遂：急诊医学临床决策［2］，藉以掌握急诊临床决策方法的概念和实施要领；（2）沈洪主编：《急诊医学》［4］，据以编制用于诊疗决策的“信息模块”和“流程图”；（3）李春盛主编：《急诊科疾病临床诊疗思维》［5］，研读其中部分病例，分析其决策方法。工作中，我们主要强化了下列4种决策方法的训练和运用。

1．4．1模式识别法（patternrecognition）：医师的记忆库中有相关病症的“信息包”，通过整合患者资料能即刻做出病症识别。此法简捷、迅速，便于急症的快诊断、快处置，但需经过“复查”以避免“锚定”偏倚和“确定”偏倚。为了配合此法的实施，我们参照《急诊医学》［4］，编制了10个症状单元的“信息模块”：心脏骤停，急性胸痛，急性头痛，急性腹痛，呼吸困难，消化道出血，头昏与眩晕，急性意识障碍，抽搐，急性过敏反应。每个“信息模块”由若干体现疾病特征的“信息包”组成。例如急性心肌梗死（AMI）的“信息包”被概括为“2／3”，意指在缺血性胸痛、特征性的心电图改变和心肌坏死标记物升高3项中具备2项即可诊断为AMI，但须注意下列特殊情况：疼痛部位不典型者；无痛性AMI；以下列各组症状起病者：原因不明的胸闷、呕吐、出汗，突发急性左心衰或严重心律失常，原有高血压病者突然出现血压显著下降或休克，突然出现抽搐、意识障碍等。

1．4．2运用规则法（rule－usingalgorithm）：医师对面临的临床问题虽不能马上识别，但对此类问题有较深入的理解。在此基础上，运用已有的规则（流程图、临床路径、启发式方法）循序进行诊疗处理。适用于不典型、少见症群的识别，尤适用于经典病症的处理。为了配合此法的实施，我们参照《急诊医学》［4］，编制了20组“流程图”：心肺复苏，急性冠状动脉综合症，心房纤颤，宽QRS心动过速，心动过缓，高血压危象，急性呼吸困难，急性肺水肿，可疑急性肺栓塞，上消化道出血，晕厥，昏迷，脑卒中，抽搐，糖尿病酮症酸中毒，有机磷中毒，一氧化碳中毒，休克，多发伤，妇产科急腹痛。

1．4．3假设－演绎法（hypothetico－deductive）：根据有限的临床资料，迅速产生诊断性假设进一步搜集资料，评价假设修正假设假设得到验证临床处理。此法严谨，但费时过长，仅适用于病情复杂又不甚紧急的情况。我们参考《急诊科疾病临床诊疗思维》［5］中的部分病例资料，分析其思维过程，探求其决策路径，习练之用。

1．4．驱动法（eventdriven）：在初步诊断建立前即给予患者的症状和体征针对性治疗，力求尽快稳定病情，尽快排除可能存在的最坏情况，为进一步完善诊察以明确诊断争取时间和条件。此法最适于病情危急又一时难以明确诊断的患者。至于“排除可能存在的最坏情况”，我们主要采用“危急值”判读、“降阶梯”排查凶险性疾病（如AMI、主动脉夹层、急性肺栓塞、致命性心律失常、重度中毒、严重闭合性创伤、妇产科急症）等方法。

1．5临床决策方法的运用与评判

（1）通过经常性复习，熟记上述四种决策方法和相关的“信息模块”和“信息包”，达到“复现”水平。将“流程图”的部分内容“上墙”、全部内容装订成册，起码达到“熟悉”水平。

（2）在每一份抢救病历的小结部分，增写分诊、诊断、治疗、安置诸环节使用了何种决策方法，有何新的体会。

（3）在每日的晨会上，交班医师介绍有借鉴价值病例的决策方法并现场交流。

（4）在每次主任查房时，梳理决策过程，比较不同病例间在决策方法上的异同。

（5）在每周的病例讨论会上，把决策方法的运用和得失作为一项重点内容深入讨论。

1．6观察指标

“研究小组”仔细分析进入急诊抢救室后最初2h内的诊治流程，参照主持抢救医师当时标记的决策方法，明确其实际采用的主要决策方法及有无决策失误。比较4种主要决策方法在“训练前组”和“训练后组”的应用比例，并比较两组决策失误的发生情况。

1．7统计学处理

采用SPSS11．5统计软件进行数据处理。训练前、后两组临床决策方法总体概率分布的比较采用2×C列联表卡方检验，训练前、后两组失误率比较采用四格表法。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

可见，经过1年余的临床决策方法的强化训练，模式识别法和运用规则法的使用比例明显提高，假设－演绎法的使用比例明显降低，而事件驱动法则无明显变化，意味着决策效率有了提高。另外，在进入抢救室后的最初2h内的诊疗中存在明显失误者，在“训练前组”为16例（6．5％），“训练后组”为15例（5．9％），χ2＝0．773，P＞0．05。意味着在提高决策速度的同时，决策质量无明显变化。

3讨论