根据*省新型农村合作医疗协调领导小组《关于完善新型农村合作医疗补偿方案的指导意见》(*合医组字〔20*〕4号)和*化市人民政府《关于加强新型农村合作医疗管理的意见》(*政发〔20*〕10号)精神，结合我县实际，特制定本办法。

一、基本原则

（一）保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。

（二）以乡镇、村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导农民就近就医。

（三）门诊统筹与门诊大病（慢、特种病）同步推进，扩大门诊受益面。

（四）对医疗机构实行“总额预算、分期支付、绩效考核”和对病人实行“按次均处方限价、按比例补偿封顶”的办法，控制医疗费用不合理增长，保证基金安全。

二、乡镇农医站组织建设和管理

全县配备乡镇新型农村合作医疗专职审核员10名，属县农医办派驻乡镇人员，并接受乡镇人民政府领导，负责辖区内定点医疗机构的监管和门诊处方、住院补偿的初审；配合乡镇人民政府宣传发动和收缴基金。乡镇专职审核员的考核由乡镇人民政府和县农医办负责。

三、门诊基金来源、用途及管理

门诊统筹基金从全县年度新型农村合作医疗基金中提取，按本年度新型农村合作医疗基金提取风险金后的20%（含慢、特种病定额补偿基金）提取。提取后，门诊统筹基金的75%以乡镇为单位，年初按参合人数、就诊率预算到各乡镇卫生院和村卫生室定点门诊；20%作为平衡基金由县农医办掌握，主要用于全县就诊人次的平衡；5%作为风险基金留存，主要用于门诊统筹基金出现透支风险时的储备。门诊统筹基金（含风险基金）发生透支时，根据透支总额由乡镇卫生院和村卫生室定点门诊按透支比例分别承担，参合农民不承担门诊统筹基金风险。门诊统筹基金只能用于参合农民在县内乡、村定点门诊治疗按规定补偿。门诊统筹资金实行县级统筹，由县农医办统一管理。

四、门诊就诊与补偿

（一）定点门诊：已经续定为新型农村合作医疗定点医疗机构的乡镇卫生院、经县农医办重新审定并加挂“芷江侗族自治县新型农村合作医疗定点门诊”牌子的村卫生室和社区医疗服务中心。

（二）门诊补偿对象：县内所有当年参合农民在定点门诊就诊发生的门诊医药费均可享受新型农村合作医疗门诊补偿政策。

（三）补偿比例：西药20%，中医药25%。

（四）补偿封顶线：参合农民每年门诊补偿封顶线为40元/人（含在县内多家定点门诊多次就诊补偿）。

（五）补偿范围：门诊医药费中的新型农村合作医疗用药目录内的西药、中药、中成药和门诊治疗费。门诊补偿实行次处方最高限价：乡镇卫生院及社区医疗服务中心每次处方最高限价40元（超过40元的，按40元计算补偿，不足40元的，按实际费用计算补偿），村卫生室定点门诊每次处方最高限价30元（超过30元的按30元计算补偿，不足30元的，按实际费用计算补偿），处方用药不超过3日常用量。

（六）不予补偿的范围

1、门诊挂号费、检查费、观察费、出诊费、急诊费等新型农村合作医疗规定不予报销的项目。

2、普通门诊单次处方费用超过最高限额以上的部分。

3、门诊补偿金额超过封顶线以上的部分。

4、新型农村合作医疗用药目录及诊疗项目以外的药品和其他不予报销的费用。

5、当年已经享受慢、特种病门诊定额补偿的门诊费用。

（七）补偿所需的证件：本人的《合作医疗证》、门诊处方（复式）、门诊医药费发票（必须是由省财政厅监章的发票）等凭证。

（八）门诊补偿操作程序

门诊补偿流程坚持简化手续、方便群众、现场直补的原则。

1、就诊验证：参合农民在定点门诊就诊时先出示《合作医疗证》，医生核对患者与《合作医疗证》相符后，再给病人开具复式处方。

2、划价交费：患者持处方划价交费后向医院交费处索取门诊发票和处方附件，到新型农村合作医疗定点门诊兑付窗口进行报销补偿（村卫生室定点门诊可直接冲减）。

3、审核补偿：医院新型农村合作医疗审核人员先核实患者身份，查验是否参合，再查看患者《合作医疗证》门诊补偿情况。若该患者本年度门诊补偿未满40元，审核人员先将所补偿金额填写在复式处方上，患者在复式处方上签字确认，结算人员同时将补偿情况如实记录到《合作医疗证》“门诊补偿情况”栏内，在“门诊补偿登记表”中记录“患者姓名、就诊医院、时间、支付金额、结算人”，然后由患者签名确认后，直接将补偿金额兑付给患者。若该患者本年度门诊补偿已满40元则不予补偿。

4、资料管理与信息统计：定点门诊机构要将补偿后的门诊发票、复式处方作为结算材料留存，并按补偿顺序每人每次进行编号，同时将补偿对象的相关信息录入电脑。所有结算表格及结算资料必须完整，并妥善保管备查。

（九）补偿支付结算

定点门诊的门诊补偿基金实行先垫付后结算制度。定点门诊工作人员在每月下旬带“复式处方”连同“门诊补偿登记表”、“汇总表”先报乡镇专职审核员复核，核查无误的，再报乡镇农医站审核，经乡镇专职审核员和乡镇农医站签署意见并盖章后，再报县农医办结算，原则上每月结算一次。

在门诊结算中，若发现有弄虚作假、超封顶线补偿或不按规定程序操作以及其他违规操作情况的，则按违规资金占该批次结算总额类推至该批次总额扣减，扣减资金由定点门诊自行承担。

（十）门诊补偿的监管

定点门诊补偿的核查工作由乡镇专职审核员和乡镇农医站负责，专职审核员每月应对本辖区内定点门诊补偿情况进行核实。核查采取定时、不定时临床抽查（不少于报账人次的10-20%）和回访调查（不少于报账人次的10-20%）相结合的方式进行。如果发现在《合作医疗证》上不如实记录门诊补偿情况，违反门诊补偿政策、弄虚作假，经乡镇专职审核员复核查实的，上报县卫生局和县农医办调查处理。

对乡镇专职审核员的门诊补偿监管工作实行目标考核和责任追究制。对复核不认真、核查不力造成套报新型农村合作医疗基金的乡镇专职审核员，将追究其连带责任，年终考核扣除相应分值并扣减该相关经费，情节严重者将按相关规定追究相关人员法律责任。

各乡镇每月将门诊补偿情况一并纳入乡镇、村政务公示栏全面进行公示，接受社会监督。

（十一）违规违纪的处理

定点门诊要严格执行新型农村合作医疗相关纪律规定，按要求制定好相关的管理制度和措施，严格补偿程序，规范运行，确保基金安全；一律使用统一编号的复式处方，严格执行门诊处方限价政策，非特殊情况，不得随意突破单次处方限价，严禁以任何借口降低服务质量和推诿新型农村合作医疗病人。医生和审核人员应认真核对《合作医疗证》上的姓名、家庭成员等内容是否与就诊病人相符，防止冒名顶替骗取新型农村合作医疗基金的行为发生。定点门诊审核工作人员要认真核对患者的门诊补偿情况，并将每次的门诊补偿情况如实填写到《合作医疗证》上，严禁超封顶线补偿。对门诊补偿实行“谁审核、谁经办、谁负责”的原则。由于审核人员不坚持原则或因工作失误造成基金流失的，由审核人员承担经济责任、赔偿损失并给予相应行政处分。

定点门诊或医务人员有以下行为之一的，将按有关规定给予党纪政纪处理（属村卫生室的取消定点门诊资格），构成犯罪的，移送司法机关处理：

（1）将未参加新型农村合作医疗病人的医药费纳入新型农村合作医疗门诊补偿的。

（2）给冒名顶替、转借《合作医疗证》患者补偿门诊医药费的。

（3）故意推诿新型农村合作医疗门诊补偿病人、虚高收取参合患者医药费的。

（4）编造假处方、记假账或与患者串通套取新型农村合作医疗基金的。

（5）不如实在《合作医疗证》上记录报账情况或超封顶线为参合患者补偿门诊费用的。

本办法从2009年1月1日起执行，由县农医办负责解释。