一、见习教学方法改革的意义

目前国内许多医院对高职护生的临床见习多采用“床旁示教”模式,亦称顺序性教学法。即临床护理带教教师根据见习教学大纲要求,首先对某一疾病从理论上讲解,复习课本知识,然后再结合具体患者采集病史,进行护理评估,对某些护理操作技术进行现场示教,学生在一旁观看。在特定情况下,病人的身体状况不允许每个学生都进行查体或护理操作,如前置胎盘孕妇或小儿先天性心脏病等,因而此种教学方式较为适合。但实践证明此方法也有较大的局限性,相对教条、古板,易使学生循规蹈矩,墨守陈规,不利于发散性思维的锻炼培养,不利于调动学生学习的主动性。为探索先进、有效的教学方式方法,培养学生理论联系实际能力及创新思维能力,提高临床见习质量,自2006年以来,江西蓝天学院在参考同类高职院校的有效经验的基础上,在护理见习教学环节中采用了几种不同的教学方法,并取得了一些教学体会。

二、几种见习教改的探索与应用

(一)PBL教学法。PBL是以问题为基础,以学生为主体,教师为主导,围绕问题,以培养学生的独立性、创新力、有效运用知识解决问题的能力为教学目标[1]。具体方法为:1、提出问题。教师根据教学大纲的要求,设计临床见习方案,选择病情病程合适的典型病例,如气胸、行胸腔闭式引流的患者,上消化道出血的患者等。提前3日将相关临床资料交给学生,并提出4~5个问题,如:你还需要收集哪些资料?患者现存及潜在的健康问题有哪些?针对患者的健康问题,你如何进行护理?如何进行健康宣教?同时,鼓励每个学生自行提出2~3个新问题。2、课前准备。学生以小组为单位,根据上述的临床资料和提出的问题,到图书馆上网查阅相关文献资料,由学生自己去学习有关知识,找出解决问题的答案,并做好讨论发言的准备。3、组织讨论。讨论开始前各小组学生首先在教师的指导下进行病史采集和体格检查,全面收集患者的健康史、身体状况、心理及社会支持状况等方面的资料。然后由教师组织学生讨论,带教老师先让1名学生汇报患者的临床资料,提出健康问题、制定护理措施、对课前所设计的问题进行讨论及解答。小组的其他成员进行补充或纠正。不同观点可以争论,带教老师不断地进行引导、启发,对于护生分析不正确、不完整的地方给予指正和补充,并就学生争论的焦点、疑难问题进行点拨,重点讲透,难点讲清,帮助学生归纳总结,达到学习目标。在临床见习教学过程中,通过采用PBL教学法,学生可以通过收集信息、分析病情及解决问题等思维过程来促进学习者的认知发展和自主学习能力,培养批判性思维与创造性思维能力,并能在自主学习和小组讨论的过程中,激发学习的兴趣、增强病例讨论能力和增强表达沟通能力。同时,在教师与学生讨论的整个过程中,对于学生的反馈信息和遇到的疑问,教师通过思考、查阅新知识,进一步组织、归纳、总结,并结合事先设计的学习问题,从理论知识到临床最新进展进行系统的讲解,以达到预期学习目标。并对学生以问题为基础的学习方法过程实施和结果进行评价和反馈,这不但有助于促进教师不断扩大知识面及更新知识,提高教学水平,而且也能使学生掌握、巩固相关护理知识和技能。

(二)合作学习法。合作学习是以教学目的为导向,以异质小组为基本形式,以教学各动态因素的互助合作为动力,以团体成绩为奖励的一种教学活动和策略[2]。在小组活动中,合作学习通常采用异质小组,力求小组成员在性别、成绩、能力、背景等方面具有一定的差异,使之具有一定的互补性。具体实施方法为:1、合作设计。根据见习课的教学目标和教学内容选择典型病例,该病例需具备善于交流、中等病情、有1项以上阳性体征等特点。2、集体讲授。首先由带教教师做理论小结,提问常见疾病的病因、临床表现与护理要点。3、护生分组。每小组负责1个病例,用10分钟复习相关疾病知识。4、小组合作活动。采集病史,评估患者存在的护理问题。5、讨论指导。小组成员讨论患者的护理问题、护理措施、健康教育计划,教师监督小组活动并及时介入,必要时予以指导。合作学习是以团体成绩作为评价标准,当小组成绩达标后,所有成员都能得到同样的成绩,同时小组中每个成员的成绩也都影响着团体的成绩。运用合作学习法,以小组收集病史、组内讨论为主要形式,由学生完成发现问题、分析问题,进而解决问题等阶段,贯通基础和临床的各科相关知识,护生因为共同解决问题并获得患者的赞扬而增强了信心,护生与教师也可以随时沟通并反馈教学效果。在实施合作学习教学法应注意以下几个问题:1、合理进行教学设计。选择合适的病例,设定教学目标,进行小组设计,选择活动方式、评价方法等。2、合理分组。严格遵循“组内异质、组间同质”的原则。3、合理分工。明确各成员在小组中的分工与角色,鼓励护生主动发现问题,激发解决问题的内在动机,训练护生养成解决问题的习惯;特别是学习有困难的护生可以得到同伴的及时帮助,在互助合作的情景中共同完成学习任务。4、设置合理的问题。教师应充分发挥护生的主体作用,指出见习中的重点、难点,调动每名护生的积极性,指导护生从记忆中提取信息。5、及时评价。应该既对个体也对小组;既对学习效果也对教师的教学过程进行评价,从而促进合作学习效率的提高。

(三)专题式教学法。这种方法亦称综述性教学法。专题讨论教学法是在教师的组织和引导下,以学生主动自觉地讨论、质疑、辩析为主,使学生在加深理解、综合应用概念和规律的同时,提高综合分析实际问题的能力,发展创造性思维的一种教学方法[3]。具体实施方法为:由教师给定1个专题学习范围,由学生面对该专题组织需要学习的内容,收集信息和相关知识,并运用所学理论对信息进行分析处理,得出解决问题的方案,最终形成学习汇报成果。学生要完成1个专题学习,则必须完成计划———实践参与———总结的过程。此种见习方式适合典型案例见习,与PBL教学法相结合,组织学生进行专题探讨。在见习过程中需要注意以下环节:1、专题式见习是一项具体学习任务,教师需在见习前对学习任务进行分析,提出要求和评价方法,使学生明确学习内容和目标。从而制订出具体方法并进行任务分配;2、专题式见习对带教老师要求较高,需要带教老师花精力和时间复习本专题理论,准备本专题资料和典型案例,并在见习过程中根据学生具体情况进行引导;3、需要利用有效的评价方法调动学生积极性,鼓励学生参与和配合,以保证专题研究的质量,教师要及时发现不能主动参与的学生和不能合作的情况,并适时干预;4、成果汇报是专题见习课的重要环节,它对其他组学生是否能取得相同见习效果起着关键的作用,因此教师应注意对学生作业质量的把关,同时组织好汇报课,解答或补充学生的疑问或不足之处,做好思维方式的引导和理论知识的总结。

(四)“循证”式教学方法。循证护理(evidence-basednursing,EBN),又称为实证护理或求证护理,是指将来自临床专家的研究、病人的愿望和现存的研究资源整合成为最好的证据,最终做出护理决策[4]。按照循证护理的4个程序,即循证问题、循证支持、循证观察和循证应用[5]。例如,我们在见习内分泌科老年糖尿病护理这一内容时,以糖尿病足的预防与护理项目为例,讲解实施以实证为基础的护理包括以下5个步骤:1、寻找临床实践中的问题,将其特定化、结构化:例如内分泌科住院病人的糖尿病足的预防与护理。2、根据所提出的问题进行系统的文献查寻,以寻找来源于研究领域的实证:通过查寻相关文献数据库,系统寻找国内外关于糖尿病足预防护理方面的文献。3、对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审:对所有相关的糖尿病足原因及预防护理研究系列文章进行评审,推荐其中设计严密的科研所得到的结论。例如Reiber等研究发现,没有接受过糖尿病教育的患者,其足部溃疡导致截肢的发生率是接受者的3倍[6]。查阅文献得知,穿鞋不当是造成糖尿病足的主要原因[7]。对于出现下肢血管或神经病变的患者,由于热感觉、动脉搏动减退显著,痛觉、振动觉减退明显,足部护理现状差,对外界损伤的防御性差,更易损伤[8]。4、将所获得的实证、临床专门知识和经验与病人需求相结合,作出护理计划。总结护理人员以往的糖尿病足预防经验,获取该病房病人的流行病学特点方面的资料,寻找有关糖尿病足病人体验的定性研究,结合科研结论,制定护理计划。如:根据上述穿鞋不当,足部护理现状差是导致糖尿病足的原因,制定护理目标:通过对糖尿病患者实施健康教育,加强足部的护理,预防糖尿病足的发生。5、实施护理计划,并通过动态评审的方法监测效果。通过运作性研究(actionresearch),监测糖尿病足预防项目实施情况。如:健康教育实施情况,正确护理足部和科学足部运动等。每次见习教学结束后,要求学生能分析一个临床情境,上网查找与解决特定临床问题最相关的文献;讨论研究的优势和不足,并能科学地评价研究结果的有效性和恰当性。

三、讨论

综上所述,我们在教学过程中灵活地应用了多种见习带教方法,取得了一定的成效。例如,PBL教学方法锻炼了学生自主学习能力,激发了学习兴趣。同时培养了学生独立思考能力,评判性思维能力和分析解决问题的能力。合作学习法强调了团体互助合作能力,激发小组中每位同学的学习动机,学习困难的同学能及时得到同伴的帮助,有利于整体教学质量的提高。专题式教学法注重的是创新思维的培养,有利于学生掌握前沿知识,不断更新护理理念。循证式教学强调的是严谨的求实精神,避免学生被动接受书本知识,培养学生循证能力。在实施过程中,我们也发现了一些问题。

(一)临床带教教师方面的问题。见习带教主要由临床工作的一线护士承担,而大多教学医院对于见习教学工作并未列入临床护士的业绩考核范畴,参与带教的护士完善的奖惩考核机制,通常影响临床教师的带教积极性。另外,见习过程的一些教学方法,如PBL教学方法,需要临床老师针对典型病例提出护理问题供学生讨论,要求问题有启发性,对临床教师的专科理论水平要求较高。医院的临床带教老师多为中专或大专层次,需要组织她们事先集体备课,才能保证见习质量。而临床护士平时工作繁忙,对见习带教工作的不重视,备课不充分,常常影响到教学环节的顺利进行。针对上述问题,建议见习医院护理部充分重视见习教学工作,培养一批专业素质高,责任性强的护士负责学生见习带教。同时建立临床护理教师教学质量评价方法,考核每位带教老师的教学能力,其成绩与个人业绩挂钩。

(二)学生方面的问题。江西蓝天学院护理系学生层次为高职护理,教学计划中没有设置护理研究和护理文献检索课程,在教学过程中,我们发现学生查找文献的技能尚不熟练,查找文献的渠道不广,有的甚至只知道用百度、搜狐等搜索引擎,提示我们今后在课程设置中要增加医学信息检索内容或上计算机课时增加护理文献检索环节。学生在专题或小组合作教学过程中,寻找证据解决问题这一环节,大部分学生能积极主动参与,也有少部分同学无所事事,准备不足,会依赖小组其他成员或老师帮助寻找证据。一定程度上影响了学生学习的积极性。护生的见习是护生将课堂知识应用于实践的重要环节,是培养其解决实际问题能力的重要教学环节。保证见习质量对于提高教学水平是极为重要的。从事临床护理教学的教师、见习医院的临床护理人员有责任、有义务在做好本职工作的同时,不断总结经验,探索新的教学方法,把护理知识和新技术介绍给学生,使学生了解新的学科知识,并加强学生信息利用科研方法、计算机应用等基础课程的教育;同时注重学生批判性思维能力的培养,使学生走出校门后具备一定的循证实践能力及进一步学习的能力,这样可以有效缩小教育与临床之间的距离,而提高教育质量,培养高素质护理人才。