1资料与方法

1.1一般资料选择2010年9月—2013年6月在荣德护理院住院的患者302例,男性178例,女性124例，年龄（80.1±10.9）岁；其基础疾病有：脑血管意外后遗症64例，糖尿病55例，高血压病42例），慢性阻塞性肺疾病39例，恶性肿瘤姑息治疗期34例，冠心病36例,帕金森病28例，早老性痴呆病25例，部分患者有多种基础疾病,胃管留置患者25例。2010年9月—2011年12月入院患者124例为对照组，实施常规护理干预，2012年1月—2013年6月入院患者178例为干预组，采用护理院患者误吸风险评估表评估误吸风险，筛选出高危患者实施针对性防误吸措施。两组患者年龄、性别、基础疾病构成等方面无差异性。

1.2误吸风险评估工具干预组患者使用自拟《护理院患者误吸风险评估表》（见表1）来评估患者，该表在征求我院老年病医疗专家、护理专科专家、医院感染管理专科人员的意见，在参考相关类似研究文献，结合我院入住患者疾病谱后拟定，并经修订后完成。研究前期对30例在院患者进行预评估，并在3周后重复调查1次，测得该表的Cronbach’sα系数=0.85，具有较好的稳定性。患者入院3d内由责任护理组长按本表评估患者，此后每2周由责任护士评估1次，单次检查得分>5分者定义为高危患者，将误吸风险列为该患者的高危护理问题。

1.3干预措施对照组患者入组时根据入院评估表评估发现患者护理问题,对存在咆咳有误吸风险的患者按照一般护理常规制定护理计划,包括为患者选择合适的进食体位和进食方式,卧床患者进食时床头抬高30°,鼻饲患者分次注食,对患者及陪护者进行相关知识教育等常规防误吸护理措施。干预组高危患者在常规护理基础上按以下步骤实施误吸高危患者护理干预措施。

1.3.1提高误吸危机防范意识在患者床头设置“预防误吸”醒目提示牌；向患者及陪护护工讲解误吸的危害性，使陪护人员全面掌握误吸的表现及急救处理措施，一旦发生误吸，患者取头低侧卧或俯卧位，拍打背部并进行其他医疗干预。

1.3.2饮食管理经口进食患者选择具有一定黏性，不易松散的食物。需要辅助进食患者喂食速度要慢，使用汤匙将食物送到舌根处，并确认口中食物完全咽下后再继续喂食,以防食物残渣滞留口腔。胃管留置患者采用改良胃管留置法,插入胃管长度为鼻尖-耳垂-剑突的长度+15cm（总长度为60~70cm），进食流质饮食或全胃肠道营养液（如能全力等）采用多次少量注射法或持续输注法进行鼻饲。

1.3.3体位管理对长期卧床患者，坚持在患者餐时及餐后30min保证抬高床头30°以上或保持坐位休息；对鼻饲患者要求每次鼻饲后床头抬高45°保持1h以上。

1.3.4吞咽指导及功能恢复训练对意识清醒的高危患者行吞咽指导，具体方法如下：嘱患者先深吸气，吞咽前及吞咽时保持憋气状态，使声带闭合封闭喉部再吞咽，吞咽后咳嗽一下，通过气流喷出残留在咽喉部的食物残渣；对卧床患者，取躯干仰卧位，床头适度抬高，头部前屈，偏瘫患者则患侧肩部以枕垫起，护理人员位于患者健侧，这样的体位食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少反流和误咽；颈部轻度前屈，使气道得到最大保护。同时对患者进行全面的吞咽功能训练，主要训练项目包括：

（1）改善口面肌群的运动训练，嘱患者进行皱眉、鼓腮、闭眼、吹气等表情动作训练和指尖叩击口唇等动作以改善唇闭合功能。

（2）冷感觉刺激，用冰水棉棒长时间大范围地触碰前腭弓、后腭弓、软腭、咽后壁及舌后部，左右相同位置交替，每日2次，每次10min。

（3）舌头运动训练，嘱患者舌头遵护士指令向各个方向运动，同时使用压舌板给予阻力。

（4）声带训练，患者反复咳嗽，深憋气后大声用力发音。

（5）吸吮及咀嚼动作训练，嘱患者做空吸吮和空咀嚼动作，锻炼口咽部肌肉的协调性。

1.4观察指标比较干预组患者入组时及入组第2、第4、第6、第8周时的误吸风险评分和高危患者例数，比较两组患者入院60d内误吸发生率。误吸为患者在进食、饮水或鼻饲时出现呛咳症状，在24~48h出现发热、痰量增加、肺部啰音或胸部影像学证实出现新的感染病灶，所有数据通过查阅患者病程和护理记录等获得。1.5统计学方法采用SPSS17.0处理数据，误吸发生率和高危患者例数的比较采用χ2检验，误吸风险评分的比较采用F分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

干预组患者入院60d内误吸风险评估表评分干预组患者在入组时及入组后每2周1次的评价中，误吸风险评分和高危患者比例差异无统计学意义，说明患者观察期内发生误吸的风险一直持续存在，护理干预不能减少入住老年护理院患者发生误吸的客观风险因素。

3讨论

本研究显示通过对入住护理院患者实施自拟误吸危险因素评估表，完善了护理安全预警系统，增强了护理人员的防范意识。护理院内入住患者多为各种疾病终末期的患者，病情多不可避免地在逐渐恶化，使用风险评估表使护理人员前瞻性地评估了高风险患者潜在的危险，及时采取防范措施，增强护理人员的防范意识；在高危患者中，通过实施针对性措施，使患者在入住期间发生误吸的概率明显下降。胃管留置在老年护理院中比较常见，鼻饲是肠内营养的重要手段与途径，但鼻饲管可以引起环状括约肌损伤，特别是胃排空不佳者，可以引起反流、胃潴留等并发症发生，其中反流误吸是发生吸入性肺炎最常见的原因。对胃管留置患者，有研究证实，持续鼻饲泵入法在减少误吸发生方面优于间歇鼻饲法。据此，我院对鼻饲患者采用改良置管后每日6餐法，减少鼻饲患者单次鼻饲胃内容物容量，控制单次鼻饲流质在150mL以内，鼻饲前抽吸胃内容物观察有无残留食物等，有助于预防误吸的发生。有研究证实吞咽训练对脑卒中后并发的吞咽障碍患者具有良好疗效，笔者观察到通过对高危患者行针对性的吞咽功能恢复性指导训练，部分患者（尤其是脑卒中后遗症患者）的吞咽功能能得到一定程度的康复，减少了误吸发生的危险。通过对患者使用误吸风险评估表进行评估，有利于护理人员更好地对误吸的风险进行全面评估，增强患者、家属、护工及护士的防范意识，能减少潜在的因突发误吸甚至窒息导致不良后果而带来的医疗风险和医患纠纷，故通过对高危患者进行相应的护理干预，使用系统的康复训练措施，能有效降低误吸的发生率。

作者：沈彩琴周琦匡晓红单位：张家港市中医医院