1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院临床科室2012年9月～2013年2月份的住院精神疾病患者护理教学查房50次，规范率为48%，不规范率为52%。3月份成立品管圈，统计开展品管圈活动后3～11月护理教学查房的规范率，进行对比分析。

1.2方法

1.2.1成立品管圈：本圈由9名成员组成，圈名为：“精护圈”，精：代表精神科，意指精益求精、精心；护：护理；希望我们精神科护士工作能精益求精，给患者身心带来精心的呵护。以无记名投票方式选出圈长为护理部主任，辅导员为业务院长（主任医师），圈员7名，其中：主管护师1名，护师3名，护士3名，均为自愿参加。组圈过程中每位圈员认真学习了品管圈活动理念、程度和方法，熟练掌握了QCC的使用技巧。

1.2.2选定主题：本圈应用5M选题法，圈成员分别通过对可行性、迫切性、圈能力、上级政策四个方面对选择主题进行评估，按每项5分、3分、1分进行评分，最后选定总分最高的“提高精神科护理教学查房的规范率”作为品管圈主题。选题理由：①近年来我院经验丰富的护士流失快，新护士多，导致整体护理业务水平有所下降，护理教学查房中存在很多问题，有待于解决和规范。②通过精神科护理教学查房让新护士掌握更多专科疾病知识和如何开展查房。③目前许多护士普遍存在缺乏问诊技巧，从而无法全面、有效的收集资料，影响护理计划的制定。

1.2.3现状把握：调查方法：品管圈活动开展后，圈员讨论设计了《精神科护理查房标准调查表》的问卷，对问卷调查表信度效度进行检验，Cronbachа在0.7以上，对50人进行了问卷调查，其中：47名护士和3名医生。问卷共有20个项目，共100分。包含：护士查房前准备、护士问诊技巧、查房过程安排、患者的合作性、组织讨论等方面的内容。圈员将我院2012年9月～2013年2月的50例护理教学查房分析记录进行汇总，对护理教学查房中不规范的原因查检。每次查房中存在着2个以上的不规范原因，我们将得分最低的项目称为主要原因。得分≥70分为规范，规范率=得分规范的查房次数/总查房次数。（24/50）=48%。将根据品管圈柏拉图（80/20）法则，护理教学查房中：查房前准备不充分、问诊技巧缺乏、收集资料不全面、护理诊断排序不正确共占82%，把这四项作为改善重点。

1.2.4设定目标：目标值=现况值－改善值=现况值－（不规范现况率×改善重点×圈能力），根据柏拉图80/20原则，由表1得到改善重点的累计百分比为82%，由圈员讨论确定圈能力为71%，将数据代入公式：目标值=52%-（52%×82%×71%）=21.7%，计算出QCC活动后护理教学查房不规范率降低为21.7%，既规范率提高为78.3%，故设定本次活动的目标值为精神科护理教学查房的规范率由48%上升到78.3%。

1.2.5要因分析：经过小组成员头脑风暴，应用“鱼骨图”分析法从护士、患者、方法、组织四个方面进行要因分析，找到了20个末端原因。①护士方面：环境、物品等准备不充分；缺乏经验和技巧；精神科知识缺乏等。护士要能够对服务对象的健康和疾病状况进行准确的评估、计划、干预和评价；还要具备沟通、口头表达及书写能力；分析、综合和运用知识的能力。由于我院护士流失快，新来护士缺乏精神科护理知识和经验技巧，不知道如何准备护理教学查房和进行问诊；并且提出护理诊断时没有考虑到精神疾病的特殊性诊断顺序没按首优、中优、次优排列。②方法技巧：一些护士缺乏与患者沟通技巧；制定护理计划时按部就班没有针对患者个体化的护理；问诊没有时间观念，缺乏层次感。③组织：护理教学查房组织衔接松散，没有整体性；中间穿插对疾病基础知识的复习连贯性差；最后的点评和评价不到位等。④患者方面：精神疾病患者，多数在急性发作与相对稳定期两种状态之间波动交替，患者这种时好时坏的状态导致他们不合作，使问诊受阻；而有些患者的症状特别丰富，当护士问诊时患者就东拉西扯；有的老患者故意隐藏症状。应用因果关联分析图及柏拉图分析，按照80/20原则选定要因，再进行真因验证，最终确定4个真因：查房前准备不充分、问诊技巧缺乏、收集资料不全面、护理诊断排序不正确。

1.2.6对策实施：从2013年3月起针对柏拉图归纳出的因素以PDCA的方法进行整改。每项对策实施均需有圈成员专人负责，规定具体时间和场地。

1.2.6.1护理查房培训：查房前准备要到位包括：环境、物品、患者、资料等。查房的环境安静明亮，按查房次序入座。提前让患者熟悉一下环境，消除陌生感。需要的笔记本，投影仪要提前准备好。查房前与患者沟通以取得合作，注意保护患者的隐私。熟悉患者的病例，禁止照本宣科。并且提前复习疾病相关知识，为患者和家属做健康教育打下基础。组织学习精神科护理教学查房标准，在全院开展护理教学查房观摩会，用《精神科护理查房标准调查表》现场进行打分，将查房中存在的问题及时解决和完善。

1.2.6.2理论知识培训：护理部制定培训计划统一对新护士进行精神科基础知识、疾病护理、护理程序、护理查房等进行培训并考核。

1.2.6.3技巧的培训：聘请我院年资高、经验丰富的胡主任医师给护士们讲解与不同精神疾病患者的沟通接触技巧；尤其是问诊技巧。智力测试时可借助道具等，比如计算卡片、具体物体等，使问诊不显得枯燥，并能全面收集资料。

1.2.6.4以护理部和科室两手来抓：临床科室将护理教学查房纳入科室护士能力考核一项重要指标；护理部抽查科室护理教学查房水平，并纳入科室绩效检查的一项重要指标，双管齐下，督促护士提高业务水平。

1.2.6.5分享会：参加QCC活动的护士们，将自己的经验所想及时分享给科室其他护士，并带动其他护士组成自己的品管圈，一起进步。

1.3统计学方法：使用SPSS17.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

有形成果：QCC活动后，将2013年3月～2013年11月的业务查房用《精神科护理查房标准调查表》进行打分，再次对我院临床科室护士进行问卷调查，下发问卷50份。问卷对象基本同前，只有2人不同。调查内容及方法与QCC活动前，收回问卷50份。得分≥70分，共43份，规范率=86%（43/50）。QCC活动后我院护理教学查房规范率提高至86%，差异有统计学意义（x2=13.511，P＜0.01）。

3讨论

护理教学查房是护理业务水平的一项重要指标。精神疾病的特殊性决定了精神科护理教学查房的独特性。问诊就是其中的独特性之一，问诊的经验和技巧直接影响到收集患者健康资料的正确性和全面性。护士的问诊技巧普遍欠缺，在QCC团队中，辅导员及时给我们指导，使大家进步很快。虽然护理教学查房偏重于护理层面，但能融入医生的问诊技巧，更有利于我们业务素质的提高，防止闭门造车。护理教学查房中要有层次感，汇报病史时先介绍患者目前病情再介绍以往的状况，使听者大脑中形成明显对比。问诊也是如此先问目前的症状，在患者能回忆的情况下，在询问过去的症状。给人一种时间上的层次感。对于精神发育迟滞的患者让他识别现场人的性别、穿衣的颜色，比让他想象伙伴的性别，更有空间层次感。参与护理教学查房的护士要有很强法律意识，尊重患者，保密患者的隐私。查房目标要明确，还应该有现场互动，新护士也可参加体查、问诊等。回顾性的病例查房中要体现护理的动态性，可以将入院时患者状况及住院中病情的动态演变，以护理记录的形式展现给大家，同时及时制定护理计划。

作者：茹立君肖荣乌建安单位：宁夏民政厅民康医院