医院病案管理制度范文第1篇

[关键词] 精细化管理； 质控管理； 病案； 实施

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 06. 055

[中图分类号] R197.32； G271 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2014）06- 0090- 02

病案是医院医疗机构承载的信息资源，随着医院管理制度规范化的，病案管理已走向高质量精细化管理，由单纯的病案保管发展成为科学化、规范化和信息化的医疗管理系统，并可产生、提炼出大量的有价值的信息[1]。为满足向医院与社会提供服务的优质病案管理，必须努力提高病案内容质量，科学合理的管理和保存病案资料，以使病案更好地为医院、社会和患者服务。

1 医院病案精细化管理体系建立的迫切性

最近几年，根据分析病案质量检查的相关资料得知，医院病案具体面临的问题体现如下：出院记录、总结相对空洞简单，患者再一次到医院接受治疗时便可以从医院总结中发现信息有限的缺陷，对于医院的形象无法全面展示，无法满足充当医院名片的需求；没有详细的咨询患者电话、身份证号、家庭住址等方面的信息，通常是以“不详”或者“无”简单填写，导致在随访患者时有较大的难度；由于患者没有完整、准确、精炼的主诉，造成大部分有着诊断意义的症状会出现遗漏的情况；围绕病史对患者疾病进行诊断时没有明确的描述，对于患者病情出现的改变通常是简单的记录，没有清楚地注明诊断治疗过程中药物的使用情况；检查患者的特征时对于具有重要诊疗价值的阴性特征、阳性特征没有重视。病案质量检查过程中常会出现上述问题，通过分析医务人员记录内容、病历行为得知，医院没有充分重视病案质量。现今，我国临床医学病案质量检查工作中存在的弊端在很大程度上影响解决以及防范医疗纠纷的工作。所以，促进病案质量提高在医院管理工作中占据非常重要的位置，应该通过构建较强操作性、客观性、严格性的质量控制管理制度规范病案质量检查工作，使医院护理质量、医疗质量、医院病案质量得到明显提高，给医护人员、患者自身权益的合法性提供保障。

2 医院病案精细化管理体系的建立

2.1 制定适合医院特色的医院病案质量检查标准

根据卫生部2010年版病历书写规范及他院先进的管理经验，结合医院特点，制定了具有自身特色的住院病历质量检查标准。具体建立步骤为： ① 由医务部医疗质量控制科及病案管理委员会讨论制定医院病历质量检查试行标准； ② 各科室科主任、科室环节质控员组织各科医护人员对试行标准的分值及内容提出修订意见； ③ 对照修订后的试行标准，各科环节质控员及医院终末质控员对医院病案试行考核，对试行标准中存在的问题进一步调整修正； ④ 对照再次修订后的试行标准，对在架及出院病案医务部医疗质量控制科及病案管理委员会与临床科室就存在的问题进一步沟通、修订形成正式标准。

2.2 健全医院病案实施精细化管理的三级质量控制组织

要想病案实施精细化管理得到落实，则应该采取针对性的措施对医院病案三级质量控制体系进行完善。首先，管床医师为第一级，医师应该对检讨、评价、病历等给予重视，同时明确工作标准以及职责，禁止出现加压、拖拉的情况。科室相关流程质量控制小组为第二级，病例质量控制工作应该落实在护士长、专科主任中，建立控制病例质量的体系，确保病例质量得到严格监控。每个科室派出一名护士、医师，分别控制病案质量以及病案完成的情况。医院病案管理部分为第三级，分别通过科室主任、医院质量控制专员组成委员会，通过医务部、病案室负责医疗质量控制工作，分别控制病案终末质量、病案项目缺失情况、病案是否有效归档等方面的质量。

3 精细化管理体系实施在医院病案管理中的方式

医院病案质量管理工作具体包括书写缺陷、护理记录、知情同意书、辅助检查、医嘱单、感染控制、手术相关记录、病程记录、入院记录、死亡总结、出院总结、病案首页、基本原则等方面的内容进行检查。检查内容中设置26项重度缺陷，19项中度缺陷，对考核注意事项全面细化，如缺陷有着较大的影响或者相对重要，则给予单独列出，根据缺陷的区别，以轻度缺陷（1分级）、中度缺陷（2分级）、单项严重缺陷（3分级）、单项严重缺陷（4分级）、单项严重缺陷（5分级）等级别构建四级单项缺陷。医院病案质量管理中单项严重缺陷（3～5分级）是指基于考核医院病案标准的前提下将医师查房检查、患者疾病改变、手术、输血等扣分条目合理增加。病案是否有着准确的精度主要是通过病案质量检查中存在的缺陷全面体现，病案有着较少的缺陷，则表示有着较高的精度。应该根据缺陷的内容全面量化、细化缺陷扣分的级别。通常情况下，主要是通过科室直接复制病案项目的质量，如临床科室中存在单项缺陷的情况，则应该对非临床科室直接扣除，科室产生的病案中计入总缺陷。对于科室绩效工资、病案扣分值、各项缺陷、病案归档时间等给予明确，一旦病案中发生单项否定丙级病案、单项否定乙级等重大缺陷时，则应该通过管床医师、科室质量控制小组对缺陷进行分担。

4 医院病案全面实施精细化管理体系的措施

4.1 病案精细化管理培训工作的持续开展

运行精细化管理体系是基于管理培训的基础下运行，对医院工作人员规范意识、标准进行强化，确保能够实现零投诉、精细化等需求。护士、实习医师、进修人员、医院人员在上岗之前均要参加培训教育，使医院医护人员在职记录中有培训学习这一项，并且与医院质量控制委员会抽查标准互相符合。要求医院的主任医师、副主任医师均在科室质量控制委员会任职过。

4.2 对第二级病案质量控制管理给予强化

通过分析目前医院质量控制检查相关资料得知，精细化管理体系要想获得全面运行，第二级质量控制组织占据非常重要的位置。通常情况下，实施精细化管理具体体现如下：① 根据医院病案评价方法、医疗质量管理技术的要求培训科室质量控制人员以及新入职的科室主任。② 对学科带头人、科室主任在职期间的表现进行考核时主要是以评价科室病案质量的结果作为标准，确保能够在诊断患者、治疗患者的过程中全面体现医务工作者的学术水平。③ 医疗质量控制部门不仅要根据相关规定检查病案的临床治疗，同时对科室病例质量控制情况进行不定期的检查，抽查并且核实记录在病案中的问题，并分析整改的具体情况。④ 对奖赏惩罚的制度严格落实，分别评比妇产科、外科、内科等科室的病案质量。医院优秀病历库中纳入优秀病历，不仅要作为个人职称评审、经济奖励的依据，如科室有着较多的缺陷且长时间排名在后，则应该在每周医院会议中给予通报批评，并落实到个人给予经济处罚。

4.3 终末质控以及病案环节PDCA循环的全面落实

医院病案管理质量主要是根据PDCA循环的标准实施精细化质量管理，分别对病案终末质量、环节质量等实施计划、执行、检查、行动等操作。循环主要是为了使预期的目标得到实现，对活动实施处置、检查、实施、计划等操作。通常是以院级质控、科室自查等方式检查病案环节质量，科室的奖罚以及惩罚在很大程度上受到院级质量控制结果的影响。通过院级质量控制人员抽查归档病案，根据相关要求严格惩罚不符合要求的病案。对循环出现的问题进行分析，制定针对性的措施进行应对。

5 医院病案质量管理实施精细化管理的效果

根据相关标准严格执行实施精细化管理体系，有着分明的奖赏以及惩罚，使医院病案质量管理工作得到明显的推动，从根本上提高临床科室重视病案质量管理的程度。通过分析2011年以及2012年的病案抽查结果得知，实施精细化管理体系后，病案中出现差欠数、严重缺陷的情况逐渐降低（详见表1）。采取x2检验资料，数据对比差异明显，具有统计学意义（P < 0.01）。

6 讨 论

精细化管理在医院管理方式、管理文化中具有先进性，使医院管理工作的执行力得到强化，对护理人员自身工作的潜力有激活的作用。病历不仅能够全面地体现医疗质量，同时对医疗风险还能启到防范的目的，医患纠纷处理、等级审评、检查医疗质量等工作与病案的质量有着较大的关系。医院经费、患者生命安全等方面在很大程度上受到医疗质量的影响，对医院发展的声誉也会产生影响。因此，医院应该在质量检查传统制度的基础上全方面应用精细化质量管理措施，确保医疗质量管理工作得到推动，从根本上促进医疗管理水平提高，与医疗事业发展的需求互相适应。医院病案管理应该基于严格奖罚、重视改进、重视细节的基础上实施精细化管理。确保精细化管理制度的建立与医院发展实际情况互相符合，有着较强的操作性，有针对性的细则被全方位地贯彻到相关管理环节。通过分析相关数据统计结果得知，逐渐降低病案中出现差欠数、严重缺陷的情况，不但提高病案的质量，同时消除医疗隐患的作用明显提高。

7 结 论

综上所述，在病案管理中运用精细化管理理念，能对医院病区档案管理过程进行质控和主动管理，病案管理严格依照规范标准，各环节互相制约，互相协调，使得缺陷病案率、病案缺失率、病案破损率、不良事端检出率明显减少[2]。这充分说明应用精细化管理能有效提高病案管理的质量，增强医务人员的法律意识，降低不良事端的发生率，大大提高了病案监管的成效，真正起到终末管理和源头控制的作用。

主要参考文献

医院病案管理制度范文第2篇

    【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。

    我院是一所拥有i o00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:

1病案流程管理

1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。

1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。

1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性

   病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。

2病案质量监控

2.1完善病案质量控制体系

2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。

2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。

2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。

2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。

医院病案管理制度范文第3篇

Abstract： At present， there are still some problems in hospital medical record information management work， such as， medical staff's sense of medical record responsibility is not strong， medical case missing， and so on. These problems not only affect the medical record management， but also affect the future development of the hospital， so hospitals should take appropriate measures. Hospital management is facing the new situation， the doctor-patient relationship becomes increasingly tense， so to do well the hospital long-term development， it is necessary to do well the management of the medical record， which is the basic work of the hospital， but also an important task in the hospital.

关键词： 医院病案；信息管理；问题及措施

Key words： hospital medical record；information management；problems and measures

中图分类号：R197.324 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）30-0292-02

0 引言

随着时代的发展，我国的各行各业都在进行完善，在医疗方面，病案管理的重要性凸现出来，随着病历的增多，为病案管理工作带来了诸多的困难，因此，医院要对病案管理工作采取一定的措施进行科学管理。医院的病案是患者在医院治疗的全部病历的记载，这是患者在看病、治病过程中的文字记录，每一份病案都有其的专业性和特殊性，这就是大量的病案间的区别所在，而对于患者档案的管理也是一项工作量较大的任务，对其进行有效管理在医疗、科研教学、医疗统计上都具有重要的作用，这也是医院与患者发生纠纷、健康保险、交通事故及司法办案时的的法律依据，因此，它涉及到方方面面的情况，病案信息管理的好坏直接影响着它着医院的诊疗和医院的管理水平。随着医疗卫生改革的发展以及社会法律知识的普及，患者对法律也有了深刻的了解，在发生纠纷时，患者会用法律武器保护自己，而病案信息就是医疗纠纷事件中的关键证据，因此，病案信息受到了越来越多的人的重视，病历档案不再仅仅是医疗机构内部的资料，而是社会各方面可以共同监督和利用的法律文书。

1 病案信息管理工作存在的问题

1.1 医院里的医务人员对病案欠缺责任意识

医院的病案具有法律效力，因此，医院的医务人员要具有法律的意识，但有一些医务人员对病案的重视程度不是很高，没有意识到病案所具有的法律责任；对病案质量高低与否意识比较淡薄，在实际操作中，一些医务人员在记录时态度不够认真，没有做好及时的记录且记录的内容也不够全面，欠缺细致认真的工作态度，这样不仅为管理人员带来一定的困难，也为医院带来纠纷，使医院比较被动。病案的要求是要有客观性、真实性、完整性，在这方面，一些医务人员还是不够完善的[1]。

1.2 医院的病案管理缺乏系统管理

目前，很多医院还没有把病案管理纳入到医院档案管理的体系中，对病案信息的重视程度并不高，病案信息资料分散、缺少必要的检查单，查询不易等，这些都不利于医务人员参详病史。在这种情况下，医务人员耽误许多时间，以致不能马上对病人的病情作出判断，这样很有可能会威胁到病人的生命安全。我院对病案的质量控制比较严格，从科级到院级质控等有一整套病案质控规定。

1.3 医院的病案有遗失的现象发生

在医院里，医生借阅患者的病案参考，有时会转借予实习医生或进修医生查阅，这样就为回收工作带来一定的困难，病案借阅后，并没有及时归还，随着临床医师调动科室或办公室、实习医生或进修医生离开医院，所借阅的病案则无从查找，导致一些病案在这个过程中遗失。

1.4 病案管理人员配备不足

由于医院的医疗、教学、科研任务繁重，医院的病历档案管理人员配备不足。病案管理是一项细致的工作，管理人员要掌握最基本的管理技能，例如病案的整理、编目、首页录入、写袋、装袋、上架等工作，而很多病案管理人员杂事较多，并且大多由其他管理部门抽调，很多管理人员缺乏工作经验且业务水平不高，在这些细节上的工作很容易造成一些错误，加之人员不足，以致管理人员工作压力较大，精力难以集中进行档案管理工作，特别是并非与医院有关专业出身的管理人员，欠缺医学理论和素质，以致医院的整体管理工作不够完善[2]。

1.5 病案信息的编码问题

由于医务人员或病案管理人员的疏忽，以致编码混乱，有时会出现一个患者多个编号的现象，医院对患者不能通过病案进行大概的了解，为医生对患者的诊治工作带来一定的困难。

2 病案信息管理的重要性

2.1 病案信息利于医疗纠纷的裁决

医疗纠纷越来越多，患者用法律保护自己，医院就要用病案信息来维护自己的信誉，但病案信息出现了问题，那么医院就会负有一定的法律责任，医院的病案信息是司法鉴定的重要依据，病案信息记载的内容和其他材料是医院对患者进行诊治的全过程，因此，它是作为医疗纠纷鉴定的重要文件和有效的证据材料，保护着患者和医务人员的合法权益。

2.2 病案信息利于医院实施医疗保险

我国正在建立和完善医疗保险制度，这是我国社会发展的重要工作之一。病案信息就是保险机构进行保险的重要依据，保险机构在支付医疗保险费时，需要被保人提供检查的处方、收费清单以及检查报告证件等，这其中就包含了病案信息[3]。

2.3 病案信息利于法律的监督与保障

病案信息是患者的疾病发生和发展的过程记录，是患者就医诊治的全部过程的记载。这是患者作为医疗病史的有效的证据，是为保护自身利益的有效法律证据，依据病案，法院解决纠纷时，可以据此要求医院为受害者提供人身赔偿，病案信息在刑事伤害案、工伤案件、交通事故等案件上也属于重要的证据文件。

2.4 病案信息利于医院提高医疗工作

病案信息是医疗工作的重要信息，为科研工作提供基础性的材料，研究人员通过病例进行分析，总结经验找出某些疾病发生发展过程及诊治情况，提高医疗水平，医疗信息的提高利于医疗质量的提高。

3 医院病案管理中需要重视的环节

3.1 医院要规范病历的书写

病历是医务人员对患者进行诊疗活动的全部记录，因此，病历的书写要规范，便于医务人员的调阅，从而掌握患者的病情，进行实时分析，以对患者进行合理治疗和合理用药。病案书写必须要标准化、规范化，医务人员要结合患者的病情和发展规范病历的书写格式。医务人员严格按要求书写病历，做到书写格式统一规范，力求记录信息准确无误。

3.2 医院要健全考核评价制度

病历的质量体现了医院的医疗质量，同时也反映着医院的医疗业务的水平的高低，因此，医院可成立病案质量管理领导小组，健全病案质量管理监控体系，制定病案质量考核细则，从而提高医务人员和管理人员的业务水平。质量管理领导小组通过对病历的前期、中期和终末质量控制，有效的提高病历档案的质量[4]。

3.3 医院的管理人员要注重病案的收集、整理和保管工作

医院的管理人员要保证病案的完整性。对于病案要定期检查和整理，合理分配工作，病案的整理归档要严格按照档案管理的相关规定进行组卷、分类、编号、编目、登记和保管，将每份病案的基本信息输入计算机，既备份了病历的主要信息，又方便了查找利用。

4 医院进行病案管理应采取的有效措施

4.1 医院要强化病案的管理力度，增强医务人员和管理人员的法律意识

病案是医院进行民事诉讼活动中最重要的证据之一。医院的医务人员对病案管理的法律意识要有提高，从而提高病案管理工作的质量，逐步完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化，以适应法律法规的要求。医务人员要加强法律法规的学习，不断增强自我保护意识，提高对病案管理的责任感[5]。我院已建立完善的病案管理人员工作职责，用制度规范行为，加强病案管理。

4.2 医院要强化病案管理者的培训

医院要加强培训提高病案管理人员的业务素质。管理者要参加病案管理培训，不断接受在职教育的新知识的培训，提高业务素质和自身修养。

4.3 医院要落实病案管理和质控制度

医院的领导要充分认识到病案管理工作的重要性，增加软硬件设施的投入和病案管理人员，提高病案管理人员的工作环境专业水平。同时要加强对病案书写质量的检查和督导，制定并实施相应的奖惩制度，从根本上提高病案的书写质量与管理水平[6]。

5 结语

随着信息时代的发展，各行各业都采用了信息管理的手段，特别是在医院的病案信息管理中，病案信息受到了越来越多人的关注，其信息管理也迅速发展起来，由于医院受到地区的限制，都有其专门的管理办法，因此，医院的病案信息管理的发展程度也不同。对于医院来说，病案管理人员是一个特殊的群体，且病案具有量多、分布广泛的特点，管理起来一定要有序，且易查找，在管理上，不仅需要简单的归档分类，还需要掌握一定的医学知识，这样才容易针对不同的病人进行分类整理，随着信息技术的发展，管理医院的病案信息就需要掌握一定的计算机技能，以便病案管理工作的准确性和高效性，为了满足医院的需要，对病案管理人员的要求进一步提高，它的发展正逐渐向专业型、知识型一类的复合型人才转变，病案管理人员在新的形势下要不断更新观念、学习掌握病案管理的新知识和新技能，科学管理病案，充分利用病案信息，促进医院的和谐发展。

参考文献：

[1]邓芳.医院病案管理存在的问题与对策[J].临床合理用药杂志，2012，（05）.

[2]谢芳.医院病案管理之缺陷及对策[J].丽水学院学报，2011，（02）.

[3]李咏梅.医院病案管理存在的问题及对策[J].中国煤炭工业医学杂志，2010，（02）.

[4]柏丽娜.医院病历档案管理存在的问题及对策[J].中国新技术新产品，2011，（13）.

医院病案管理制度范文第4篇

关键词：医院病案信息 管理 应用

【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0432-01

病案管理是科技档案管理的重要组成部分，是医院关注的重要内容。病案不仅是患者就医的医疗记录档案，而且是临床进行正确诊断、选择治疗方案和护理的科学依据，也是卫生统计机关资料来源的基础。病案具有高度的可靠性和科学性，它为临床、教学、科研及社会各方面服务，是医院的宝贵财富。我院是一家集医、教、研于一体的综合性二级甲等医院，自2006年成为教学医院，2008年更成为地区市医专的非直属附属医院教学基地、南方医科大学的教学基地，医院学术交流、进修、教学工作发展很快，病案的使用率也不断提升。因而加强病案管理，提高病案的利用率是病案管理适合新形势的必然要求。

1 病案信息的管理

1.1 加强病案管理人员的素质培养。病案管理是一门涉及多学科的边缘科学，由于传统的病案管理服务只限于医院内部利用，只求保管病案，不求病案信息开发和利用，“重藏轻用”的思想严重，被动式服务，缺乏主动服务的精神和提供多种服务功能的能力。如今病案管理工作者必须更新传统的病案管理理念和原则，不再是一个单纯的保管员，而应该是随着科学技术的发展来研究病案管理新技术，不断提高管理水平的病案管理研究员。因此，病案管理人员不仅要有一定的工作能力和文化水平，还要掌握比较全面的医学科学知识，管理科学知识，电子计算机等；此外，病案管理还应该对病案信息进行加工汇编，配合科研需求；开发各类病种资料的汇编，从而达到有效地开发利用病案资源的目的。所以病案管理人员应该从多方面提高素质。

1.2 规范病案管理，强化病案的管理力度。由于现在病案管理工作是纸质病案管理和电子病案管理并存的过渡阶段，原有的病案管理制度已跟不上新的形势。因此，需要不断完善旧的病案管理制度。我院在原有的制度基础上，新制定了病案接收、数据保存、归档、安全利用制度。同时制定了病案室主管、管理员岗位责任制，做到任务落实，目标明确，使人人各司其职，各尽其能。同时增强病案管理人员的法律和保密意识。现代的病案是一种重要的举证依据，它真实记载患者诊治疾病过程的及时性、完整性、科学性和逻辑性，只有按照病案书写规范记录，在作为医疗事故、医疗纠纷的举证材料时，病案才能客观平等地作为支持或否定的证据材料被法院所采用。

1.3 提高病案质量，推进病案管理信息化。病历资料浩繁复杂，既有一般的诊治记录、检验报告，也有手术治疗过程中的记录，病案资料能不能及时的收集、整理、归档，直接影响病案管理的正常运行，所以档案管理人员要采取主动的方法，采取多种形式收集病历档案，确保病历档案的完整性；要认真鉴定整理档案资料，区分不同情况，编排案卷，做到分类清楚，组卷合理，条目规范，确保档案资料的真实性和准确性。积极利用现代信息网络技术，利用计算机技术建立功能完善的病案信息系统，深入开发信息资源，将各类病历资料输入微机，实现病历的现代化管理。实现病案首页的电子化管理，改变首页中的内容由医生用手工来填写的，在书写上会出现字迹潦草，甚至无法辨认，还可能出现漏填的现象。

2 病案信息的应用

2.1 病案信息为医院决策提供科学依据。病案中的信息反映出医院经营管理的现状和水平，病案首页通过计算机的录入和软件处理，产生一系列的对比分析，如单病种疗程疗效费用分析、病人来源情况分析、病人职业构成情况分析、出院病人年龄构成情况分析等，为医院进行正确决策提供了科学依据，使医院领导能及时地掌握医院各科的工作量大小和效益状况，医院服务的范围、质量及服务对象，收治的病种与服务效率等，据此进一步调整经营策略和经营管理，提高工作效率与质量管理的科学性。

2.2 病案信息为临床管理服务。临床科室作为医院重要的组成单元和直接参与医疗活动的主体，在医院的医疗营运中起着关键的作用，医院对临床科室提出了全成本核算与质量指标相结合的改革方案，以科室为核算单位，体现在科室经济收入、收治的人数、病床使用率、病床周转次数、手术人次，平均住院日、科室实际占用总床日数等指标上，我们每月将这些信息反馈给临床科室，指导和服务于临床，让科室做到心中有数，及时组织病源，并使考核指标控制在规定范围内，以达到节约资金、降低成本、提高医疗质量。

2.3 病案信息为医、教、研服务。病案记录了医务人员对疾病的分析、判断与探索，随着医学发展和科技进步，新设备、新药物、新技术的应用，极大地丰富了病案内容，信息量也随之增多，利用计算机技术对大量的信息进行收集、整理、加工、分析、反馈，主动为临床医、教、研、防提供准确的信息服务，医生根据自已的需要，可查阅所需的病案资料，用于临床经验的总结、科研、教学等，这不仅改善了医疗技术和手段，同时又使医务人员的诊治水平得到快速提高。

2.4 病案为预防疾病、控制医疗费用提供主要依据。以ICD-10疾病编码为标准，通过计算机检索出院诊断中有关传染病情况，有效地做好传染病的登记和上报工作，防止漏报。疾病控制中心与医院预防保健科联网，开展了住院病人死因调查，显示了病案在防病治病工作中的重要作用。同时，研究各种疾病的平均费用，并换算成分值制定相应合理的付费政策，严格按照病种收费，从而有效的控制单病种费用。减轻病人的经济负担。

2.5 依法提供病案诉讼资料。病案是医院诊疗内容的载体，是各种医疗纠纷与司法诉讼的证据。因此根据患者各种不同的需求。只要在《病历管理规定条例》允许的范围内，证件齐全，就可为患者提供相应的病案查询、复印，为他（她）们进行法律诉讼及解决财产纠纷等问题提供依据。

总之，我们通过加强病案管理，将真实、准确、完整的病案为临床教学、科研、法律和保险提供宝贵的原始资料，进而为医院的发展起到积极的推动作用。

参考文献

医院病案管理制度范文第5篇

【摘要】医院病案管理是医院管理向制度化、规范化、科学化方向发展的重要标志，是不断提高医院基础管理水平的需要，并在医院建设和医疗事业发展中发挥着越来越重要的作用。

【关键字】病案管理规范化 标准化

医院病案是病人在诊疗过程中由医疗、护理、医技人员共同完成的记录文件,是评价医疗、护理、医技等质量的客观依据,是临床教学、医学研究、医院管理必不可少的资料,更是处理医疗纠纷、伤残鉴定、医疗保险的有效证据。医院病案管理是医院管理向制度化、规范化、科学化方向发展的重要标志，是不断提高医院基础管理水平的需要，并在医院建设和医疗事业发展中发挥着越来越重要的作用。因此切实做好病案的开发利用，大力推进医院病案工作的规范化、标准化是“科技兴院”的一个重要环节。病案管理工作如何更好地服务于医疗、教学、科研、法律等基础工作，是新时期我们所面临的新任务、新课题。为了使医院病案管理工作进一步规范化、标准化,笔者以为应该采取以下措施:

一、做好病案管理的基础工作，为病案管理标准化、规范化奠定基础

医院病历是病案的前身，病案由病历转化而来。病历质量是体现医疗质量的一个重要组成部分，病案质量管理是医院质量管理的重中之重。可以说病历书写的质量，不仅仅决定病案的质量，同时也决定了病案管理工作规范化、标准化的质量问题。首先要做好病历的医疗护理文书的书写工作，病历的书写工作是病案工作的基础，对病案管理工作有着决定性的影响。病案书写一定要按照卫生部颁发的《医院病案书写基本规范》和《病案书写质量评审标准》进行，抓好各级医生在书写病案形成中每一个环节的质量控制，把各种影响病案质量的因素控制在病案形成之前，以得到高质量的病案。病案往往反映病历书写的是否完整、真实、科学合理。如：病历书写材料是否标准、规范;签发手续、书写字迹、文书格式是否标准化、规范化;归档病历是否真实、完整和及时等。其次应制定质量管理方案、规章制度、工作流程，实施全面质量管理控制。加强对医护人员质量教育，强化病历质量意识，进行病历书写规范化培训使其提高书写水平。最后对病案管理人员要加强自身学习，提高管理水平，做到病案前期、中间和终末质量控制，尤其要加强动态质量控制，有效提高病历质量的管理。

二、建立健全切合实际的病案管理制度

建立病案管理工作网络,由医院领导负责规划提出病案管理工作的总体要求,具体制定病案管理工作的各项规章制度,对病案管理工作进行监督指导。建立医院病案质量控制小组，每周下病房对临床运行病历进行检查，把不合格的病历控制在病案形成阶段，并对终末病案一一进行检查，发现问题及时解决，对有质量问题病案进行信息反馈。病案室人员应深入各科室,了解各科室主要业务范围,以便对各科的病种提出统一的立卷要求,促使业务科室在工作中形成的具有保存和利用价值的文件材料,能够及时立卷和定期向病案室归档。最后要严格执行一系列的病案管理制度,如出院病人登记制度、出院病人日报制度、出院病案归档制度、出院病案借阅制度等，杜绝病案乱借乱放,防止分散流失。 

三、实施“以我为主”的立卷归档原则

“以我为主”的立卷归档原则,即归档的文件要以本单位或直属上级单位形成的文件为主的原则,这不仅是在我国文书立卷归档工作实践中形成并坚持下来的一条原则,而且还是推进档案工作规范化、标准化,乃至现代化的一个重要原则。实现病案管理工作规范化、标准化的根本目标就是要实现病案保管利用价值的最大化和案卷完整化、检索利用便捷化。而“以我为主”的立卷归档工作则是解决问题、实现目标的关键性工作。它要求我们在实际工作中,要注意解决好三个问题:一是要准确把握病案归档的时效性，要在规定的时限内将病案书写完整，上交至病案室立卷归档，而没有完成的，则不能立卷归档，否则，将会给病案管理造成无序和混乱。二是明确病案归档的重点和进行合理的立卷分工。三是在坚持贯彻“以我为主”归档原则的前提下,要注意有效地维护病案的完整性和真实性。

四、建立病案管理工作的标准化体系，明确病案管理工作的发展方向

病案标准化体系的形成，是将病案工作中形成和使用的标准按其内在联系形成科学有机整体。目前，我国病案管理的水平与世界先进国家还存在着相当大的差距，我国制定的病案工作标准并不多，可谓凤毛麟角，远未形成体系。而病案工作的质量，需要一系列的配套标准去保证。全面、配套的病案工作标准体系涵盖了诊断术语标准、各种数据标准、疾病编码标准、各种工作岗位和环节的工作标准、病案制成材料和装具的标准、各种规章制度和各项工作的操作步骤等，从宏观和整体上构建病案工作标准的发展蓝图。同时还要兼顾病案工作标准与其他相关标准的协调和互配，传统方法与现代方法的结合。建立病案工作标准体系应该考虑到目前的实际情况，既要对目前的状况实事求是，又要有适应时代的发展。体系的建立既要照顾病案工作目前参差不一的工作状况，适应传统的手工操作方法，又能适应病案工作现代化的需要，尽可能使二者结合起来。在手工操作与现代化办公技术的互相衔接中既满足需要，又适应发展，相对稳定与不断完善，病案工作标准体系一旦确定下来，既要保持相对的稳定性，又要随着实际情况的变化和工作的发展不断予以修改、补充和修订。随着医院医疗工作的日新月异，病案工作也在发生着迅速的变化，只有不断的发展，吸收新的经验，满足新的要求，才能使工作标准具有生命力。

五、用现代化的信息系统促进病案管理规范化、标准化