电子病历检查报告范文第1篇

关键词： 电子病历； 系统设计； 系统开发； Java

中图分类号： TN964?34 文献标识码： A 文章编号： 1004?373X（2014）22?0078?03

Design and implementation of outpatient electronic medical record system

QIAN Li?cheng

（Business School， Hohai University， Nanjing 211100， China）

Abstract： Outpatient medical record is a very important part of medical treatment. Along with the hospital information technology progress， it is necessary to develop an outpatient electronic medical record system which is suitable for both hospital and patients， and can connect with other systems. Based on the survey about hospital outpatient department and study of relevant information， a practical EHR system were designed with the help of JAVA development tools， including the system function module design and database design. With the system， the modularization management of the outpatient electronic medical record process was implemented， and the previous problem of low efficiency of manual processing and the difficulty of information sharing were solved.

Keywords： electronic medical record； system design； system development； Java

病历是病人病情、诊断和处理方法等的记录，是医护人员进行医疗活动的信息传递媒介和执行依据，是临床教学和科研的主要信息源。病历在医疗工作中的地位，决定了它对医疗、教学和科研水平的重要影响。如何提高病历的记录质量和管理水平，是医院管理的一个重要目标。以前，病历多数一直是以纸为介质，完全靠手工记录。现在随着网络和计算机的发展，信息化成为医疗行业发展的必然趋势。病人的病历也由传统的纸质病历向电子病历转变。电子病历的应用可以解决病历数量上的增长和存储空间的不足这一非常迫切的矛盾，满足病历快速检索和共享的需求。电子病历不仅是对病人医疗信息综合性的集成，更重要的是具有再利用性、可成为教学、科研的研究资料。

1 门诊电子病历系统设计

1.1 系统功能模块设计

（1） 系统功能需求分析。通过医院实地调研，本文认为门诊电子病历系统需要实现以下功能：用户授权、认证、审计功能，包括创建用户角色，为各角色和用户进行授权并分配相应权限，提供增加取消用户的功能。电子病历创建功能，为患者创建电子病历，必须赋予患者惟一的标识号码，建立包含患者基本属性信息的主索引记录，确保患者的各种电子病历相关记录准确地与患者惟一标识号码相对应。患者既往诊疗信息管理功能，电子病历系统应当提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现的功能，使医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况。住院病历管理功能，住院病历管理功能主要为医疗、护理和检查检验结果等医疗电子文书提供创建、管理、存储和展现等功能支持。病历模板管理功能，包含以下功能要求：一是提供用户自定义病历模板的功能，并对创建模板进行权限管理，能够对用户创建的模板进行授权使用。二是提供对病历模板的使用范围进行分级管理的功能，病历模板使用范围包括：创建者个人、科室、全院。护理记录管理功能包含提供患者生命体征记录功能，提供自定义生命体征项目的功能，提供手术护理记录单录入功能，提供危重护理记录单录入功能。医嘱管理功能包括各类医嘱的录入、管理、执行和提醒等。检查检验报告管理功能，检查检验报告管理功能主要为各类检查、检验报告的采集、修改、告知与查阅、报告内容展现等提供支持，允许检查检验科室对已完成的报告进行修改的功能，并主动提示接收报告用户检查检验报告已被修改的功能。病历资料的整理、查询功能，提供分类检索、查阅病历的功能。检索项目应当至少包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、接诊医师、疾病编码信息等。电子病历的打印/输出功能，将电子病历中的各类医疗记录进行纸张打印的功能，电子病历打印预览、接续打印功能。药物管理功能，提供各种药物的录入，包括药物名称、编号、生产厂家、出厂日期、单价、数量等信息的录入、编辑、查询等功能。统计功能，提供按日期和操作人员编号统计门诊病历情况的统计和查询。电子病历系统接口功能，电子病历系统应当支持临床科室与药事管理、检查检验、收费管理等部门之间建立数据接口，逐步实现院内数据共享，优化工作流程，提高工作效率。

（2） 系统功能模块设计。通过分析医院门诊的业务情况和要求，本文设计了包含门诊病历管理、医嘱处方管理、收退费管理、操作人员管理、药品管理、公告信息管理和系统服务在内的6个主要功能模块，如图1所示。

图1 门诊电子病历系统功能模块图

1.2 系统数据库设计

（1） 概念结构设计。本文设计的门诊电子病历系统的E?R模型包括医生、门诊病人、处理方案、医嘱处方、检查单、挂号单、缴费项目等实体，实体之间的数据概念关系如图2所示。

（2） 逻辑结构设计。通过对系统概念结构设计产生的E?R图进行分析，得到门诊电子病历系统的6个关系模型如下：操作人员信息表、门诊收费主表、系统日志表、门诊退款主表、公告信息表、药品信息表。

图2 门诊电子病历系统整体E?R图

（3） 物理结构设计。本文设计的门诊电子病历系统的DBMS采用的是My SQL，系统主要使用到表和视图、索引、存储过程以及触发器等。数据库采用索引存取方法对数据库的各种数据建立存取路径，以便提高数据库各事务的运行效率。系统的数据库结构包括：操作人员基本信息表、公告信息表、门诊收费信息表、门诊退费信息表、门诊病人基本信息表、药品基本信息表、系统日志信息表等。

2 门诊电子病历系统实现

2.1 门诊病历管理模块实现

门诊病历的管理模块主要是实现门诊病历的管理，其中在门诊病历新增界面，用户可以对第一次就医的病人进行新的病历的创建，录入病人的基本信息。

用户可以根据门诊编号、门诊日期、操作人员编号、医生编号等关键字来查询病人的病历信息，查询出的符合查询条件的信息将列在下面，用户可以根据需要进行勾选，对勾选的对象可以进行修改操作，修改后可以保存修改。模块实现的主要代码如下：

commandName="command">

门诊编号

门诊日期

操作人员编号

医生编号

2.2 医嘱处方管理模块实现

医嘱管理模块主要实现医嘱处方的管理：医生会根据病人的门诊病历卡输入门诊病人的关键信息进行查询，查询到病人的病历信息后，医生会核对病人的信息是否正确，在核对正确的情况下，医生会对病人就行相关诊察，然后对病人做出相关处理，并将处理的结果以医嘱或者处方的形式添加到病人的病历信息中，同时系统会根据数据库中的相关记录算出该付金额，自动添加到门诊病历信息中。模块实现的主要代码如下：

function save（）{

if（thisform.doctor_no.value==′′）{

alert（"医生编号不能为空！"）；

return false；

}else if（thisform.name.value==′′）{

alert（"病人姓名不能为空"）；

return false；

}else if（thisform.diagnose_date.value==′′）{

alert（"门诊日期不能为空"）；

return false；

}else if（thisform.insure_card.value==′′）{

alert（"金额不能为空"）；

return false；

}

thisform.action.value="savedialogcharge"；

return true； }

2.3 收退费管理模块实现

收退费管理模块主要实现对门诊收退费的管理功能，其中门诊病人在开具处方后要进行缴费，缴费操作要赋予管理员身份的收费人员进行操作，医生开具处方后系统会自动将相关费用加总后添加在病人的病历信息中，在缴费过程中，收费人员只要查询到病人的病历信息后就会看到该收费的金额，收费后标记已收费即可。需要退费的时候只要提供病历卡和相关身份证明到收退费处，操作人员只需按照病历卡信息查询到病人的缴费记录在录入退费金额和原因后即可进行退费操作，操作后标记已退费。模块实现的主要代码如下：

commandName="command">

操作日期和时间

内容

操作人员编号

操作人员姓名

操作类型

??

收费

退款

2.4 药品管理模块实现

药品信息管理模块主要实现门诊药品信息的添加、修改、删除等管理功能。其中药品管理员登陆系统后，对要添加的药品信息进行添加操作，包括输入药品的名称给要药品编号等。当药品信息发生变化时可以及时查询相关药品的信息进行修改，删除不再需要的药品信息等。模块实现的主要代码如下：

function save（）{

if（thisform.medicaid.value==""）{

alert（′药品编号不能为空′）；

return false； }

if（thisform.medicaname.value==""）{

alert（′药品名称不能为空′）；

return false； }

if（thisform.medicaprice.value==""）{

alert（′单价不能为空′）；

return false； }

if（thisform.danwei.value==""）{

alert（′单位不能为空′）；

return false； }

thisform.action.value="savedrugs2"；

return true；

3 结 论

本论文在分析了电子病历管理系统体系结构的基础上，参考国内外己有的标准，设计了基于Web的电子病历系统，克服了国内一些系统中的缺点和问题。解决了原有的人工处理系统效率太低，而基于计算机技术的单机版系统又很难实现数据的共享的问题，实现了门诊电子病历系统的网络化，实现了数据的共享，采用了多层次权限系统，更好的保护病人的数据隐私。

参考文献

[1] 陈金雄.电子病历与电子病历系统[J].医疗卫生装备，2010（10）：1?7.

[2] KALIYADAN F， VENKITAKRISHNAN S， MANOJ J， et al. Electronic medical records in dermatology： practical implications [J]. Indian Journal of Dermatology， Venereology and Eleprology， 2009， 75： 157?161.

[3] 秦峰.数据结构[M].合肥：中国科学技术大学出版社，2008.

[4] 王珊，萨师煊.数据库概论[M].北京：高等教育出版社，2006.

电子病历检查报告范文第2篇

Abstract： With the popularity of electronic medical records， medical record quality control has been extended from the terminal quality control to real-time quality control， and some quality control also can realize automation， so the effectiveness increases greatly， and at the same time the quality control is changed from the original quality control of medical record main page and other contents to the comprehensive control， including medical record main page， single diseases， application of antibacterial drugs and medical record writing quality， at the same time， the communication between the quality control personnel and the physician is more convenient through quality control system.

关键词： 病案质控；自动质控；分析与设计

Key words： medical record quality control；automatic quality control；analysis and design

中图分类号：TP391 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2014）11-0208-02

0 引言

病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创等达标的关键环节[1]。随着患者维权意识的增强，诉诸法律的医疗纠纷越来越多，病案质量显得格外重要[2]。以前我院医院信息系统（HIS）中使用的病历书写工具是嵌入IE浏览器的WORD控件，利用的是WORD功能。该病历书写工具使用方便，操作简单，不需培训，而且病历文件复制到其他任何机构，只要有WORD软件就能正常打开使用不需要使用专用软件。但该工具的缺点也是显而易见的，最直接的就是不能对病历中的内容进行查询、统计和质量控制，对于医师进行科研、论文写作、病案质量控制等均不能提供支持。而自2010年起卫生部（现国家卫生和计划生育委员会）先后了《电子病历系统功能规范》和《电子病历系统应用水平分级评价方法及标准》，明确提出电子病历应当具有的功能，为此，我院按其要求设计开发了新的电子病历系统。病历系统实现后，就涉及到对病历书写内容和完成质量进行管控，在医务部配合下我们又设计开发了病案质控系统，满足了病案质控在信息化上的要求，实现了对现岗病历和终末病历质量的控制，审核结果也可以从系统中直接反馈给医师，提高了沟通效率。

1 病案质控系统的分析

1.1 医院信息系统对病案质控的支持 要保证质控系统对病历书写质量的审核，首先要把电子病历书写系统的病历格式进行相应定义，对质控内容按照支持卫生计生委的《EMR08.01临床文档基础模板：住院病案首页数据集（试行）》的内容要求设计。该标准参照了HL7标准中的CDA部分，CDA是制定已交换为目的的一种指定结构和语意的文件标记标准，使用的是XML语言。按照这个标准设计的病历文件模板中的相关标记内容是可以在系统中进行查询和统计的，同时支持对病历文件的书写时限控制和上级医师修改等功能的记录。

抗菌药物的质控功能主要在住院医生站上面进行了升级改造，增加相应管控，如不能同时开立三种及以上品种的抗菌药物，长期使用抗菌药物累计时间不能超过14天，手术前使用预防用药不超过24小时，使用长期抗菌药物要进行细菌培养实验等相应的控制。

1.2 自动质控部分 首先医务部的病案室制订了《现岗病历评分标准》，该标准共分11大类101个评分项，每个评分项对应相应的扣分分值，其中有7个大项的22个小项为系统自动质控，我们首先对这些自动质控项进行分析，按先前规划对这些病历中的小项进行关联，每天晚上定时启动自动质控程序，对在院患者的现岗病历进行自动扫描，按规则逐项对比其文件内部标志的完整性、有效性和时效性，如入院记录的时效性，要求病历完成时间不能晚于患者入院后24小时，首次病程记录要在患者入院后8小时内完成，手术记录要在患者手术完成24小时内完成等。有些病历的必填项，如入院记录有无记录患者生命体征、下达“明日手术”医嘱的患者，检查其是否已经完成手术知情同意书的签字工作。下达抗生素医嘱前是否进行了细菌培养等并自动生成检查结果，通过公告栏系统发送给相关医师。

质控系统还自动进行对当日出院的患者的三单相符的检查。三单相符是指医师下达检验、检查的医嘱要对应检验、检查报告和相应的收费明细，三者缺一不可。医嘱单、报告单和收费明细对应是三单相符的审核内容，医嘱单和报告单之间以检查号为唯一标识进行检索，即每一个（或几个）检验、检查项目都对应一个检查号，每个检查号要对应有一份报告。而医嘱单和收费明细之间采用医嘱序号加顺序号的方式进行检查，即每个患者的每条检验检查医嘱对应一个医嘱序号和顺序号，在这些医嘱生成收费明细时，这三个字段加在一起形成的主键也带入到收费明细中，通过查找费用明细的主键就可以完成医嘱单和费用明细之间是否一致的检查。我院还与市社保中心签署了单病种总额报销的医保服务协议，使得单病种的质控，特别是费用上的控制显得尤为重要。单病种的质控主要依靠我院的临床路径系统对进入路径的患者医嘱、费用等信息进行比对审核，做到事前计划、事中控制，事后审核。

1.3 手工质控部分 这个部分是指系统不能自动完成的部分由人工对每一份病历进病历书写质量的检查。这包含很多方面，比如三级查房制度的体现，病程记录里需要有上级医师对治疗计划的针对性指导意见，记录中分析论证是否详细[3]，对危重患者的抢救记录内容是否详细等。还有其他诸如病程记录的主治查房、主任查房、会诊单中的会诊目的不明确、会诊意见过于简单，治疗原则不明确，抗菌药物应用会诊单是否合理等部分，这些都需要质控人员逐一进行手工病案质量检查，记录检查结果。这些内容在患者未出院时就已经开始对现岗病历进行质控管理了，这就将原来的只能进行终末质控变成了事中质控，将防范关口前移。

1.4 医师回复审核结果 病案质控完成结果保存后，会自动通过公告栏发送给相关医师，医师登录HIS系统后就可以看到质控人员发过来的质控结果，双击相关条目，系统会自动打开相应问题项病历，由医师进行进一步完善，然后再在病案审核系统中进行回复，质控人员就可以进行再次审核相关内容。

1.5 质控结果查询与统计 这部分主要提供全院、科室、医师三个级别的相应病案质控结果的查询和统计，可以按时间、问题类型等进行多维统计，以供医院管理者对全院的病案质量问题统计、原因分析，以便进行相关问题的持续性改进工作。

2 病案质控系统的设计

2.1 病案质控综合查询界面设计 质控人员首先要选择在院、出院两种患者来源，在院检查现岗病历，出院检查终末病历，选择患者后，双击即可进入病案质控的主操作界面，该界面提供多个页签供质控人员对患者的相关信息进行查询和审核，分别是：病案首页、病历、医嘱、RIS检查报告、LIS检验报告、CIS报告、体温单、病案审核等八项内容。

2.2 病案审核界面设计 在病案审核界面质控人员可以完成缺欠项目及扣分操作，还可以查看相关文件，并将问题或扣分项同时记录到病案审核页签中，分别记录以下内容：审核日期、审核项目，缺欠内容，分值，紧急否，备注。该内容除了可以通过HIS系统的公告栏发给医师，也支持邮件和短信通知，因为考虑到医院临床使用的计算机因安全原因均不支持登录外网邮箱，而短信通知也需留给更重要的业务使用，如：检验检查的危急值管理、患者预约挂号等，所以没有开放该功能。

2.3 公告栏设计 质控人员完成质控后，会将消息通知给该患者的主治医师，这个功能是由系统公告栏完成的。该公告栏在使用者登录系统后就显示在第一个界面中，起及时提示作用。医师双击质控审核信息可以直接进入病案相关页面对缺欠内容进行完善和补充。然后回复质控人员并提请再次病案审核。申请提出后质控人员就能看到回复医师姓名、回复时间和回复备注，并可以再次审核相关缺欠内容。

2.4 质控结果查询与统计设计 该界面主要提供以下几种报表：问题类型统计表，医师分值统计表，医师问题类型统计表等。可以通过选择时间、科室、医师等相关条件进行查询统计并打印出相关报表。

2.5 字典维护设计 这部分主要将审核项目、缺欠内容、方法类型、质控方法等常用项目明细加入系统中，方便质控人员和系统自动时直接选择病案内容违反了哪些质控项，扣分多少，方便操作。

3 系统应用效果

通过该软件系统的实施上线，提高了医院病案质控人员的工作效率，减轻了劳动强度，缩短了与医师的沟通时间。医院管理者也可以通过查询和统计功能，统计分析出各时间段内各个科室、医师的工作数量和质量，同时知晓全院、科室、医师三个层面的病案质量，住院病案缺陷，缺陷的分布情况等[4]。对每个科室的病案质量的统计结果，会计入该科室的当月绩效统计指标，这样使得各科室加大了对病案质量的重视，由原来的被动管理改为主动管理，进一步提高了医院的病案质量。

参考文献：

[1]刘瑞敏.病案质量管理四级监控体系应用于实践[J].中国病案，2011，12（1）：25-26.

[2]丁扬，马向华.浅谈电子病案质量管理中存在的问题与对策[J].南京医科大学学报（社会科学版），2011，8：289-291.

电子病历检查报告范文第3篇

【关键词】 电子病案 应用 病案管理

近几年来，医院的信息化建设进步很快，不少医院逐渐开始应用电子病案。我院于2010年3月，对病案信息采取了计算机数字化管理，不但节约了大量的库房空间，也使病案信息管理脱离了纯手工操作，减轻了劳动强度，提高了检索速度、病案利用率和工作效率[1]。本院经过2年时间的运行和实际应用，现已基本完成病案信息检索、统计、病案影像调阅、还原等相关功能。本文就电子数字化病案应用及发展总结如下：

一、电子数字化病案的概念及优势

1、电子数字化病案概念

病案档案是关于临床医学的档案资料，病案作为医疗信息的原始资料，在医疗质量管理中起着重要的作用，不仅能为医院管理、临床、教学、科研的宝贵资料，也能对公安、司法、保险等部门提供重要信息。电子病历（Electronic Medical Record，EMR）也叫计算机化的病历系统，它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录。

2、电子数字化病案的优势

我院现保管着建院以来的所有病案近70万份，并且以每月近5，000份的字增加，病案数量的日益剧增及相关需求的增加，导致安全和利用之间的矛盾日益突出。传统纸张病案的归档方法，不仅占用大量的库房空间，也增加了病案调阅、查找的难度。又可能因年久灰尘多、变鼠咬等原因，使病案受损。

电子病历具有以下特点：（1）存储方便 电子病历可存储于医院电子病历服务器中，也可存储于光盘塔或磁带库中，所占的空间比传统纸质病历要小得多，也方便得多。（2）信息更加完整 电子病历不仅可记录纸病历的全部内容，还可记录影像科图片、心电图及手术麻醉等图片、声像动态信号等，使病历更加直观和全面，保证了医疗信息的完整性；（3）共享快捷 利用电子病历，医生可在有工作站的地方随时检索住院病人信息，有利于更加完整的了解病情，进行下一步治疗。电子病历还可进行远程会诊和研究。（4）方便科研及教学 电子病历为临床教学、科研提供了多种快捷的信息检索方式。

二、 我院病案电子化的实施和应用

我院于2009年3月启用电子病案档案管理技术，主要由病案的数字化加工、存储（或者直接存储）、首页、应用检索等4个方面构成。首先，对于原始纸质病案通过计算机终端逐页扫描的方式，采集数字化影像信息，保存数据到病案服务器同时刻成DVD光盘备份。每份资料进行扫描前都要详细检查其书写的完整性，拍摄后进行加密封锁，保证其病案资料的完整性和可靠性。用户可通过工作站调阅已电子化病案。 转贴于 同时在全院逐步实行病案首页、入院记录、首次病程记录、检验申请、检验报告、出院小结等部分病案的电子化，实行电子化的部分可以直接通过病案服务器并刻录DVD光盘备份。目前实行电子病案管理技术2年半以来，已基本完成库存50万余份共计1660万余页的电子化病案档案工作量，刻录DVD光盘1030余张。而临床上病历的完全电子化仍由于各种原因未完全实施，只是把检验报告、影像科报告、病理科报告、以及病案首页及出院小结的电子数字化，这些数据可以通过联网计算机直接实现存储。现在，通过电子化病案档案查找病案，只需数秒钟时间，复印1份病案只需两到三分钟，较原来查找纸质病历时间缩短3-5倍。节约病案室库房面积达2/3，工作人员所需人数减少了一半。医院工作人员经过授权后，可在院局域网内工作站上调阅病案供临床、科研和教学使用。

三、 电子数字化病案发展中的问题

我院目前只是着重于病案电子化的发展，全院病人信息及资料处于部分电子化的中间过渡时期，与完善的电子病历存在一定的差距，目前存在的问题有如下几个方面：

1、系统软件及硬件的配置问题。完善的电子病历功能要求：数据获取、数据输出和稳定的系统性能。这些都要求建立完善的电子病历管理系统及配备与之相配的硬件系统。目前我院着重只是实行归档病案的电子化时期，而完善的电子病历管理系统的实现是必然趋势，要求目前配备的硬件设施要具有兼容性，以备后期全面实施电子病历时可以继续使用。

2、电子病历普及的困难。大多数医务人员不能充分了解电子病历的功能、作用以及电子病历的必要性和必须性，同时能够熟练使用计算机的医务人员不足，阻碍了电子病历的推广。我院目前只对部分项目实行部分电子化的实验性阶段，大家的普遍积极性不是很高。

3、规范病历的格式及书写质量，确保病案及时归档。严格规范病历书写格式和医疗文书的书写。对于机打病历，严格手工签名，病历中所有涉及签名的处须全部实行手工签名。病案应在患者出院后一周内送至病案室。有少量病案间隔时间加长，这样就不能保证病案及时的电子化。今后院部应进一步完善相关政策保证病历的格式、书写质量及出院病案的及时归档，这些项目可纳入质量考核，或者与奖金挂钩，以引起科室的重视。

4、电子病历要确保其真实性和安全性。这是医院管理中至关重要的一方面。要保证电子病历内的医嘱、检验数据不能丢失或被篡改，医务人员自己的修改要有记录，应该利用尽可能的手段确保电子病历的可靠性和一致性。

5、电子病案的法律效力。病案室患者中要的就医证据，也是裁定医疗纠纷的关键证据。虽然目前数字签名可以确保电子病案本身的可靠性和完整性，但由于现阶段我国目前没有对电子病案的相关法律规定，关于医务人员的电子签名具体在实施过程中仍有很多分歧。卫生行政主管部门应尽快出台有关法律以确定其法律地位。

病案电子化是信息技术是医院管理的必然趋势，虽然我院目前是属于实现病案及相关检查的部分的初级阶段，仍存在一些问题，全面的病历数字电子化实施仍需要一些时间，但是相信通过个部门之间的共同努力，电子数字化病历将全面实施并逐渐完善。

电子病历检查报告范文第4篇

【关键词】 克山病;心电描记术;放射摄影术;病情调查

崇礼县是张家口市克山病历史重病区之一，历史上曾多次发生急型克山病流行，给病区群众造成极大伤害。通过开展综合防治，病情得以控制并达到国家规定的控制标准。近二十多年来，从未对克山病区的病情开展过详细的病情调查，为全面了解和掌握全县当前克山病病情现状，于2008年8月进行了克山病病情抽样调查，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取随机抽样方法，在全县克山病历史病区随机抽取一个乡，在抽到的乡中随机抽取1～3个村作为病情调查地点(保证调查点常住人口600人以上)。经抽样确定石窑子乡坝顶村、西纳岭村和杨树沟村为本次病情调查点。

1.2 监测点基本情况 崇礼县石窑子乡坝顶村、西纳岭村和杨树沟村是克山病历史重病区，3个村共有常住人口681人，其中3～14岁儿童99人，20～45岁育龄女性85人。主要农作物有玉米、莜麦、土豆等，自给自足。坝顶村东北偏北、11.3 km，海拔1 720 m，历年平均降水量450 mm。西纳岭村东北偏北、3.6 km、海拔1 510 m，历年平均降水量300 mm左右。杨树沟村东偏南、7.1 km，海拔1 630 m，历年平均降水量350 mm左右。

1.3 调查方法及诊断标准 调查点3个村全部常住人口为调查对象，建立花名册。对受检者进行病史询问、临床体检和描记十二导联心电图检查，对克山患者及疑似患者拍摄2 m后前位x 线胸片测定心胸比率。依据《克山病诊断标准》(gb17021?1997)[1]对检出的患者进行诊断。

1.4 统计学分析 计算95%可信区间，计数资料比较采用χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 克山病病情 调查点应检诊681人，本次调查实际检诊501人，检诊率为73.57%。本次克山病病情调查未发现急型、亚急型克山患者。共检出潜在型和慢型克山病37例，克山病总检出率为7.39%，95%可信区间为5.1%～9.68%。其中检出潜在型克山病33例，检出率为6.59%，95%可信区间为4.42%～8.76%，检出慢型克山病4例，慢型克山病检出率为0.8%，95%可信区间为0.02%～1.58%，见表1。本次调查检出其他心脏病患者14例，其中高血压心脏病8例，肺心病4例，冠心病2例。表1 克山病病情调查点检出率 例(%)

2.2 调查点检诊人群及克山病患者心电图异常改变情况 501人中描记心电图493份，检出异常心电图66份，人群异常心电图检出率为13.4%，与2005年河北省克山病监测点的(14.34%)比较[2]，差异无统计学意义(χ2=0.664，p>0.05)。在检出的37例潜在型、慢型克山患者中，35例心电图异常，心电异常改变共40项，在心电异常改变项中完全性右束支传导阻滞(45.0%)最多，st?t改变(17.5%)，左前分支阻滞(12.5%)较多见，与河北省其他克山病病区县历年监测结果基本相似。见表2。表2 2008年崇礼县克山病病情调查点心电图检测结果

2.3 克山患者x线心胸比率检出情况 在检出的37例潜在型、慢型克山患者中，其中16例行x线胸片检查，心胸比率测定显示：正常8例，轻度增大5例，显著增大3例，见表3。克山患者中心胸比率异常检出率为50%，与2005年河北省克山病监测点的(52.6%)比较，差异无统计学意义(χ2=0.024，p>0.05)。

3 讨论

2008年崇礼县克山病病情调查结果显示，调查点无急型、亚急型克山病发生。共检出潜在型、慢型克山病37例，总检出率为7.39%，其中潜在型克山病检出率为6.59%，慢型克山病检出表3 2008年崇礼县克山病调查点克山患者x线心胸比率检出情况例率为0.8%。分别与2005年河北省克山病监测点的克山病总检出率(4.59%)、潜在型克山病检出率(3.19%)、慢型克山病检出率(1.4%)进行比较，克山病总检出率和慢型克山病检出率间差异无统计学意义(χ2值为3.475和0.827，p>0.05)。潜在型克山病检出率低于2005年河北省克山病监测点的潜在型克山病检出率，差异有统计学意义(p <0.05，χ2=6.201)。表明崇礼县克山患者检出率与河北省历年克山病监测点检出率基本相同，但崇礼县检出的克山患者中潜在型克山病患者明显较多，慢型克山病患者较少，病情相对较轻。调查结果显示3～14岁儿童和20～45岁育龄女性重点人群中未检出克山患者，在检出的37例潜、慢型克山患者中，年龄最小的40岁，其中50岁以上34例，占患者总数的91.9%。心电图检测显示，克山患者心电异常改变项中完右占45%。数据表明崇礼县克山病病情稳定。

崇礼县克山病病区分布于石窑子、四台嘴、狮子沟和清三营4个乡，病区乡受威胁人口(农业人口)29 464人。其中石窑子乡是崇礼县克山病历史重病区。虽然崇礼县克山病病情稳定，但本次病情调查中仍检出许多潜、慢型克山患者，心电图检测发现克山患者心电异常改变中st?t改变(17.5%)、频发室早(5%)，这些患者的病情不稳定，在致病因素和各种诱发因素作用下，病情容易进展恶化。病情调查结果表明在病区中还存在不少的潜、慢型克山病患者。研究资料表明，加强对潜在型、慢型克山病患者的治疗和管理，能够阻止潜在型克山病进展为慢型克山病的病程，亦能改善慢型克山病的临床症状，提高其生存质量，延长其生存时间[3，4]。因此，加强克山病区的病情监测和对潜在型、慢型克山患者的管理和治疗是今后克山病防治工作的重点。

【参考文献】

1 gb 17021?1997，克山病诊断标准.

2 马东瑞，贾丽辉，马景，等.2005年河北省张北县克山病病情监测报告.中国地方病学杂志，2006，25：421?423.

电子病历检查报告范文第5篇

关键词:医疗纠纷;产生原因;预防措施;纠纷类型

随着患者法制意识的增强，近年来医疗纠纷数量不断攀升，为了正确处理医疗纠纷、维护医疗秩序，国家出台了《医疗事故处理条例》等相关法规。虽然法律法规为医疗纠纷的处理提供了依据，但笔者认为解决医疗纠纷的根源在于更好的预防纠纷的产生。本文从预防角度，将多年从事医疗纠纷处理的办案经验予以总结，以医疗机构各部门多发的医疗纠纷为例，提出行之有效的预防措施。

一、门诊、急诊科室医疗纠纷

案例1:零晨1时左右，一眼部外伤患者在其工友陪同下，到医院急诊科就诊。急诊外科值班医生检查病人后未处置，让病人去住院部五官科处置。因急诊科导诊护士已睡觉，病人与其家属只能自行去找五官科。病人找到五官科后，被告知应该去眼科处置，并告知眼科在门诊部。病人到门诊部后发现门诊部晚上不开放。病人又返回急诊外科，时间已过去一个多小时。此时值班医生仍未处置该病人。后患者转到其它医院就诊，次日患者家属投诉。

1、门诊、急诊科室医疗纠纷产生原因

凡属临床各科室诊治范围内的急、危、重病人，已确诊或可以确诊，借故推诿，拒绝收治;虽因条件所限，接诊医生未查病人，又未进行处理，不负责任的转院、转科，延误或者丧失抢救治时机。或虽非本科急诊，按现有条件及医生的技术水平，可以积极进行抢救;及时请他科会诊或治疗，可以避免造成不良后果，却因工作不负责任，草率从事，延误抢救治疗时机。

2、门诊、急诊科室医疗纠纷预防措施

门(急)诊室工作人员应有高度的责任感和同情心，对门(急)诊病员要处理及时、准确，严密观察病情变化，并要写好病历、做好各项记录。对疑难危重病员应立即请上级医师诊视。对危重不宜搬动的病员，应就地组织抢救。建立门(急)诊分诊制度，早期发现传染性疾病、早期隔离;预先确定就诊专科，减少转诊、转科的麻烦;对重症病人可立即转去急诊室，保证抢救时间。门诊分诊工作应指派临床经验比较丰富的护士来承担。执行首诊医生负责制，凡接诊的危急重病人必须负责到底，防止互相推诿拖拉现象，确系他科疾病，主动请相关科室会诊后转科。

二、住院部医疗纠纷

案例2:患者术后，使用头孢尼西纳抗感染，第二日患者出现腰部不适症状，第三日患者感到腰部疼痛，第四日主任医师给患者停药。造成患者急性肾衰竭、高血压。

案例3: X光片反正面都可以看，医生把右当左，将左、右关节填错。手术时在左肘正中切口，暴露到关节囊，见关节面完整无损时，方发现左右关节弄反了。

案例4:患者张某家属发现给张某静脉输液的瓶子上的药品名与张某平时用药不符，找到护士，经查对给张某静脉输液的药是临床白某的药。家属得知后非常气愤，找来媒体对此事进行报道。

1、住院部医疗纠纷产生原因

案例2产生原因是医生在使用对某器官有损害或对骨髓有抑制作用的药物期间，不定期复查或不随时观察，造成不良后果。案例3医生在读影象资料时不细心，对患者病情掌握不准确。案例4中护士没有认真执行“三查七对”制度，打错针、发错药。明显存在违反诊疗护理规范、常规的行为。

除以上案例外，住院部还常因以下原因发生医疗纠纷:1)病人对某种药物有明显的过敏史，但因工作马虎未加询问或不重视病人陈述，而致病人过敏反应;2)药性不明，滥用非医书记载的偏方、草药，药物超过剂量，开错医嘱等;3)擅离职守，工作失职，真接影响病人的治疗及护理; 4)病历书写不规范，签《手术同意书》、《麻醉同意书》等同意书时未向患者及家属明示风险及同意书内容;5)患者提出异议后自作主张处理，不向医务部门汇报，使得纠纷处理不当，矛盾升级。

2、住院部医疗纠纷预防措施

1)医护人员在工作中应规范自己的行为，增加大家的责任感和使命感，有效地防止医疗事故，减少医疗纠纷。应重视医患之间沟通，多做宣传、解释工作，以得到患者的积极配合，达成医患之间的相互谅解。

2)病历既是诊疗的一个结果，也是将来追究是否构成医疗事故的一个重要证据。医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。重病患者，手术风险极大的患者，一定要向医务部门提交重症患者报告，必要时签署《手术同意书》等材料时可邀请医务部门工作人员或法律顾问到场进行指导。术前、术后的注意事项，如禁食、禁水、禁行走、禁患肢用力、禁发声等等，应详尽告知，口头告知的，要求患者或其家属在病历上签字。书面告知的，应有签收的回执。严格环节质控，及时发现医疗质量与医疗安全隐患，将纠纷解决在萌芽状态。

3)加强医政法规的学习，提高法律意识，学习自我保护。在医疗卫生行业，我们已有一套比较完整的医政法规，如《医疗事故处理条例》及其配套措施、《传染病防治法》、《输血法》、《医师法》、《护士法》等;医院有比较科学、严谨、行之有效的《医院管理方案》。医护人员在工作中应规范自己的行为，增强大家的责任感和使命感，有效地防止医疗事故，减少医疗纠纷。如某个手术导致了某项并发症，如果我们只是简单地记录手术过程，并未强调这个并发症的无法预料和不可防范，那结果可能对医院就很不利;而如果我们能够紧紧抓住《医疗事故处理条例》第三十三条中不属于医疗事故的几种情形，记录时更详细、更及时、更准确，那么对医院就是最有力的辩护。

三、医技科室医疗纠纷

案例5:患者程某因头晕在急诊科就诊，急诊行头部CT检查。取检查报告时，CT室将程某的头部CT片子与另一病人的头部CT片子弄窜了。幸未造成不良后果。过后发现片子弄错了，通知病人返回时，未向病人家属解释清楚，不认错，态度不好，还说:“两张片子都没明显病理改变，拿走哪张都行。”病人家属不满，产生纠纷。

1、医技科室医疗纠纷产生原因

医技科室是指检验、放射、药剂、同位素、心电、超声、病理学科室等。其纠纷产生原因表现如下:

急、重、危病人，需要进行必要的化验、病理检查、X光检查、超声、心电图检查时，在技术、设备、病情允许的情况下，工作人员强调理由，拒收标本、延误检查或拒报结果，以致影响临床诊断，延误抢救时机。化验、病理检查中，由于工作人员擅离职守，工作粗心大意，不负责任，造成化验病理结果报错，或未经检查，随便填写结果(出假报告)，造成严重后果。工作中不执行规章制度，试验时又不按操作规程执行，检查结果误差较大，影响了病人的诊断和治疗。检验人员定错血型、配错血造成病人严重不良后果。内窥镜检查，违反操作规程，操作粗暴，致使无器质性病变的脏器发生穿孔及大出血。进行碘剂造影检查，检查前未做过敏实验，或错用造影剂，造成严重后果。在核医学诊断过程中，发生大量放射性核素误服或注入，或用放射性核素治疗，算错剂量。