医保基金财务制度范文第1篇

关键词：福建省；医保基金；财务管理；模式

医保基金财务管理的主要内容是对社会医疗保险基金的管理，包括资金的收支管理、资金预算、基金筹集等工作。如果医保基金财务管理失误就会导致资金的挪用、挤占，直接影响人民群众的切身利益，基金财务管理失败会导致基金过度结余或者匮乏。福建省近年来不断加大医保制度改革，先后出台了一系列的政策措施，如《福建省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》（闽政〔2007〕29号）、《福建省城镇居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法（2008）》等。在城镇医保基金管理和新型农村合作医疗保险方面取得了重要的成绩，但也存在着一定的问题，本文结合福建省医保基金财务管理现状和存在的问题对创新福建省医保基金管理模式进行探究。

一、福建省医疗保险基金财务管理现状和存在的问题分析

（一）政策体系须进一步完善

近年来福建省不断的加强医保基金制度改革和财务管理体系建设，初步形成了财务决算和核算体系、医保基金支出管理政策体系，基本实现资金的筹集、支出和管理的政策体系。但是在资金的使用、监管及资金投资等方面政策法规欠缺，还需要进一步完善。

（二）财务电算化管理程度须进一步加强

目前福建省关于医保基金管理没有一套完善的管理系统，经常出现财务与社会保障部门、金融部门和医疗系统的信息不对称，数据延迟、核算准确率不高，手工记账、手工核算方式仍然普遍存在，尤其在农村或者偏远城镇，医保基金管理中心财务人员综合素质不高，缺乏风险意识和财务管理创新理念。医保基金信息库和财务管理的信息化、电算化建设直接影响社会医保基金的规范有效运行，所以福建省财务电算化管理加强迫在眉睫。

（三）医保基金增值率低，收支不平衡现象普遍存在

当前福建省各市、县医保基金主要用于购买国债和银行存款，医保基金增值主要靠国债和银行利息增值，且由于医保基金独立核算，为纳入地方财政补助范围，各地方财政未对医保基金进行补助。另外有些单位在医保基金缴纳时受单位经济效益和办事效率等因素影响，并不能及时缴纳医保基金，区域医保基金到账难，所以多数地区存在着医保基金收支不平衡状态，部分地区过度结余造成资源浪费，而有些地区基金不足。

（四）医保基金筹集成本高，违规行为仍然存在

福建省近年来医保基金筹集的手段逐渐多元化，基金的财务管理涉及到社会保障部门、财政部门、金融机构和医疗机构，程序复杂，资金的管理难度大。在基金筹集阶段需要投入大量的人力、物力和财力，成本高。且仍有部分地区仍有资金截留、挪用和骗取基金的违规行为，使得医保基金的财务管理工作难度加大。

（五）医保基金相关部门财务管理体制不健全

医保基金的相关部门指的是财政、社会保障部门以及定点的医疗机构、零售网点等业务部门，尤其是定点医疗机构、零售网点等部门存在着内部财务管理制度不健全情况；另外，在医保基金财务管理部门财务管理方面缺乏明确的管理制度和管理办法，缺乏相关的监督机制。

二、福建省医疗保险基金财务管理模式创新探究

福建省医疗保险基金财务管理存在着政策体系不健全、电算化程度低等一系列的问题，福建省医保基金财务管理迫切需要建立起收支管理科学、规范并且合理的财务管理模式。从征收、支出和监督使用各个环节相互关联和影响，征收方面加大力度和征收方式，支出方面健全政策体系和制度，在监督方面健全法律法规体系，规范医保基金支出流程（如图1所示）。

通过规范医保基金的征缴、支出和监督机制，杜绝医保基金的违规支出等行为，保障福建省医保基金的良性运营。在征缴方面规范征缴行为，实行多元化征缴方式；在支出方面采用总量控制、定额管理、结余奖励和超支自负等办法，并严格执行相关政策法律规定，杜绝违规行为；在健全监督机制方面必须规范医保基金的操作流程、加强内部控制、健全政策、制度体系，强化领导机制。

创新福建省医保基金财务管理模式是提高医保基金管理水平，确保福建省医保基金良性运营、保障参保人员切身利益的重要手段。创新福建医保基金管理模式应结合福建省存在的问题，主要从以下几个方面着手。

（一）加强会计电算化建设，提高基金财务管理自动化水平

福建省现有的医保基金财务管理电算化水平不高，部分地区基金财务管理人员计算机水平有限，另外使用的系统性能需要进一步提升。创新基金管理模式首先要提高从业人员系统操作水平，通过专业培训专业技术知识，提升计算机系统操作水平，其次要引进更加合理的系统，能够有效的将前台业务和财务软件系统有效结合，实现数据的及时共享，避免数据延迟和统计差异，财务数据和业务数据准确、及时。

（二）健全内部财务管理制度，确保基金安全运行

健全内部财务管理制度是做好内部控制的首要前提，也是对基金管理的先决条件，福建省各级医保基金管理部门应该严格依照《会计法》、《社会保险基金会计制度》、《福建省城镇居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法》等有关政策文件为指导，建立起医保基金管理部门、经办部门的的财务管理制度，包括财务的核算决算、授权模式、审批模式、轮岗模式等，在医保基金财务管理的核心岗位方面实现轮岗模式等，同时明确各个岗位的工作职责。从源头上控制违规行为的产生，规范内部财务管理，促使从业人员综合素质提升和防止腐败现象发生。

（三）优化监督机制，科学预警、监测基金运行

优化监督机制能够确保医保基金运行各个环节都能得到有效的监测，从正面防止违规操作的产生，对违规倾向的基金管理能够预警，对存在违规行为的管理要进行追究法律责任。优化监督机制首先要建立健全医保基金管理的政策制度体系，规范医保基金的操作流程，做到有章可循，有据可依；其次要建立科学的监测指标、分析方法，对医保基金的状态和走势能够准确判断，如对医保基金的结余率和累计结余率进行分析，出现较大偏差时立即查清原因；再次要加强基金监管的领导机制，实行领导负责制，严格把关审批和授权，确保监督机制有效发挥监督作用。

（四）建立各相关部门协调机制，规范医保基金财务管理

医保基金管理涉及到财政部门、社会保障部门、医疗机构等多个相关部门，基金的管理难度较大。因此创新福建省医保基金管理模式必须建立协调机制，多方共同努力才能确保基金管理科学、规范。首先，医保机构必须加强与财政部门协调机制建设，有效协调财务部门专户与与经办部门财务专户数据核对，出现差异应找出原因并追究责任，对未能及时入账的基金进行调节或者进行单独规类，确保两方数据协调一致；再次，定点医疗机构和医药销售网点与经办机构要协调一致，加强定点医疗机构和销售机构的财务人员培训，做好基金财务管理工作；再次，需要对下属市、县（区）医保基金经办机构财务管理要严格把关，发挥财务业务指导、监督、培训等作用，加强上下数据的协调统一。

（五）加强基金财务管理人员继续教育，提高从业人员综合素质

医保基金财务管理人员的综合素质直接影响着基金管理是否科学、合理的关键，福建省应加强全省医保基金财务管理人员的继续教育，通过专业技术知识教育、计算机操作技术教育、会计从业人员职业道德教育，提高他们的专业素质和职业道德水平，促使他们自觉维护法律法规，养成奉公守法、诚实守信的工作作风，敢于抵制医保基金的违法、违纪行为。

三、结论

福建省医保基金财务管理直接关系到社会保障能否有效发挥作用，直接关系福建省居民的切身利益，做好医保基金财务管理工作，是建设海峡西岸经济的后勤保障。本文通过分析福建省医保基金存在的问题和对医保基金管理模式进行构想，并针对创新福建省医保基金管理模式提出了对策建议，主要从提高医保基金电算化管理水平、加强财务部门内部管理、优化基金监督机制和建立多部门协调机制等方面进行探究，对福建省医疗保险制度改革和社会保障工作具有一定的参考意义。

参考文献：

[1]福建省人力资源和社会保障网站http：//.

[2]张万民，医疗保险基金存在的问题和对策建议[J].现代审计与经济2007（03）.

[3]毕杰，医疗保险基金管理模式浅析[J]，劳动保障世界，2010（01）.

[4]徐静，浅谈医疗保险基金财务管理中的问题和对策[J]，中国集体经济2010（03）.

医保基金财务制度范文第2篇

作为医疗保障的专项基金，医疗保障基金是我国医疗保障部门按照国家相关政策规定，向单位和个人筹集一定比例的资金。医疗保障基金根据筹集对象的不同，分为统筹基金账户和个人基金账户，统筹基金账户面向单位筹集资金，个人基金账户面向个人筹集资金。在监督医疗保障基金的财务管理工作时，要重视医疗保障基金运转是否合理、合法、安全，还需要注意医疗保障基金中隐藏的风险问题，采取风险防范措施，提高医疗保障基金监督工作的质量。对于医疗保障基金运转时出现的违法乱纪情况，财务监督部门可以直接进行制裁和查处，提高了财务管理监督的效率，促进监督工作的顺利进行。医疗保障基金财务监督的重心是查验专项基金的用途和流向，同时要监督与医保基金相关的经济活动，全方位、多角度的监督医疗保障基金财务工作，避免贪污腐败现象的发生。此外，监督医疗保障基金的财务工作时，要严格按照三个原则进行管理。首先，作为基金的一个分支，医疗保障基金也应该保持收支平衡的状态，减少资金赤字或者资金盈余情况的出现，避免因利益冲突而造成矛盾，提高资金利用率，减轻财务监督部门的工作压力。其次，我国的医疗保障基金是按照一定比例向单位或者个人筹集的，为了公平、公正的进行财务监督，应当将分开管理基金账户和个人基金账户，有效使用医疗保障基金，提高资源利用率。最后，为了提高医疗保障基金财务监督人员的工作积极性，促进监督工作的顺利进行，应当在监督工作中采用市场竞争机制，公平高效的机制更能激发员工的责任心和进取心，着力培养工作能力突出、道德修养水平高的员工，提高监督部门的工作效率和工作质量，推动医保事业的可持续发展。

二、监督医疗保障基金财务工作中存在的问题

（一）医疗保障基金财务监督主体复杂

财政部门、劳动保障监察部门和审计部门等是主要监督我国医疗保障基金的主体机构，这些机构内部拥有专业的财务部门和财务人员，形成了内外结合的医疗保障基金监督模式。尽管医疗保障基金监督机构在逐渐发展和扩大，但是其中隐藏着一些风险问题，对医疗保障基金监督工作产生了一定程度的威胁和阻碍。医疗保障基金监督的外部主体较多，责任分散，造成监督工作的分散，而且不同主体的权责相近，降低了医疗保障基金监督工作的效率和质量，监督机构不能最大限度地发挥自己的价值。同时，医疗保障基金监督的内部主体具有领导人和责任人双重身份，在自身利益和社会利益发生冲突时，医疗保障基金内部主体可能更倾向于经纪人假设，重视自身利益，无法公平公正的进行监督，造成医疗保障基金监督工作的混乱和腐败。

（二）医疗保障基金财务监督法制体系尚未健全

现阶段，我国缺乏有关医疗保障基金工作的法律法规，大部分监督机构能按照《事业单位财务规则》《中华人民共和国会计法》等管理医疗保障基金中的财务工作。有关医疗保障基金监督法律制度的缺失，导致监督主体无法明确职责范围，监督工作受到极大阻碍。同时，现有的医疗保障基金监督法规没有系统的规定监督权责，降低了法律法规的约束性和威慑性，违法乱纪行为屡屡发生，增加了医疗保障基金监督工作的难度。比如，一些医疗保障基金监督人员为了自身利益，利用权力挪用、贪污资金，极大地危害了医疗保障基金工作，降低了医保基金业的公信力，阻碍了医疗保障基金监督工作的开展。

三、解决医疗保障基金财务监督问题的有效措施

（一）完善医疗保障基金监督机构主体建设

医疗保障基金监督的外部主体机构要严格按照相关规章制度，监督、审查医疗保障基金的财务管理工作，通过定期或者不定期抽查，掌握资金的流向和用途，严格监督医疗保障基金的收支情况，按照规章制度进行审核，对违反规定的经济活动和财务人员进行审查，加快财务监督工作的进展，提高监督工作的效率和质量，促进医疗保障基金监督部门的发展和进步。比如，劳动保障监察机构要重视医保基金的收支明细，监督相关经办机构的资金用途。作为医疗保障基金财务工作的主要部门，财政部门要监督医保基金的经济活动，确保医保基金经济活动的合法、规范。审计部门也要重视医保基金的收支平衡状况，与财政部门协同工作，监督参保单位的基金交费情况，掌握医保基金各项经济活动的明细和用途，提高医疗保障基金监督工作的效率和质量。此外，医疗保障基金监督工作的内部主体要通过专门的财务管理和监督部门，大力审查基金的流向和用途，并提高监督人员的工作能力和责任心，公平、公正地监督各项经济活动的收支情况，培养优秀的高素质人才。

（二）健全医疗保障基金监督工作的法制法规

为了提高医疗保障基金监督部门的权威性和公信力，营造良好的财务管理工作氛围，提高监督人员的职业素养，规范财务监督工作的流程和手段，需要不断完善和健全有关医疗保障基金财务监督工作的法制法规，规范审查流程和方法，提高财务监督工作的效率。监督和管理医疗保障基金时，要同时监督监管者和被监管者，全方位避免贪污腐败现象的出现，提高财务监督人员的责任心。在完善医保基金的相关法制法规时，也要参照监督部门的监管方式，既划分监管者的职责和权利单位，比如明确审计部门、财政部门的工作内容，还要规定被监管者的责任范围，比如规定参保单位、医保基金管理部门的工作责任，促进监督工作的顺利进行，维持医疗保障基金的收支平衡，减轻财务管理部门的工作压力，提高人们的生活质量和生活水平，促进医疗保障基金行业的发展和改革。

医保基金财务制度范文第3篇

关键词：医疗保险基金；财务管理；保险费用

依照国家相关法律法规，社会保障机构可向企事业单位及其员工收缴医疗保险基金，这部分基金往往属于专项管理的范畴，在对保险基金进行管理时，要由保险机构管理和组织，能够为参保人提供基础医疗保障，并将其用于医疗费用的偿付。从构成形态上来看，保险基金具有一定后备性质，其主要形态以货币形式体现。例如，基金筹集方式、医疗活动付费模模式等。在实际工作中，医疗保险基金财务管理存在一定问题，需要对其进行有效解决，从而为医疗保险基金管理创造便利条件。

一、医疗保险基金运行状况

(一)参保率逐渐提高

现阶段，我国大部分地区社会保障体系构建均以城镇职工基础医疗保障系统作为引导，很多种类就职人员均被覆盖，同时也包括企事业众多离退休人员。例如，在很多中小城市，城镇居民参保率达到90%以上。

(二)医疗保险基金运行高效

以我区医疗保险基金运行情况为例，2015年职工医疗保险住院人次达到1万左右，在大病救助上也有所增加，住院率接近14%。在住院费用方面，人均水平不断提高，达到8000余元，参保人自付比例约为29%。而在城镇居民医疗保险门诊及住院上，首次突破3万人次。在这种情况下，医疗保障水平明显提高。

二、医疗保险基金财务管理的难点

(一)医疗保险基金财务核算基础匮乏

以当前医疗保险财务核算的具体实施情况来看，现阶段在开展保险基金财务核算过程中，需要相关软件系统的有效帮助。但是，由于核算软件通常需要在独立环境中进行操控，与医疗保险相关业务失去联系，导致系统前台数据无法进行共享[1]。医疗保险财务数据处理工作依然采用人工输入方法，然后通过核算软件对数据进行收集、汇总，此种核算方法不仅影响到数据处理的准确性，同时能够显著增加相关工作人员的劳动强度，进而造成基金财务管理相关数据错误。上述情况的广泛存在，对医疗保险基金财务核算工作的顺利开展产生严重制约。

(二)医疗保险基金管理制度构建不够完善

目前，在医疗保险缺乏相关财务管理制度的前提下，不同地区的医疗单位，在对医疗保险的掌控上，缺少相关规章制度是约束，每家医疗单位对医疗保险的执行标准都存在着不小差别，在相同参保条件下，每家医疗单位对病患的态度是完全不一样，使参加医疗保险的人群产生了很大的误解，并使其受到严重的经济损失，导致广大人民群众对医疗保险失去信心。然而，有些医疗单位完全无视医疗保险的规章制度，在他们看来只要是能够给自己带来利益，完全任由参加医保人员通过医保基金购买任何药品。

(三)财务监督职能逐渐被弱化

按照我国相关法律的规定，从事会计行业工作人员日常主要工作是对财务进行严格的核算与监督，目前保险行业财务会计只负责基础核算、记账、付款等工作，这种情况会使会计工作与出纳工作发生重合，不仅影响办公效率，同时也浪费时间，致使财务管理无法正常发挥监督与审计职能。即便会计审核，大部分也是在事后进行审核工作，在医疗保险行业本身存在特殊性的情况下，若财务人员执行事后审核，无法从根本上对审核费用的有效性进行合理的判断，正是由于财务监督职能的弱化，导致费用审核方面频频出现漏洞[2]。

(四)财务管理未发挥相关作用

由于现阶段缺乏相关的医疗保险基金管理人才，加之受到地域的限制，一般的区县城市通常都是有两到三名财务管理人员对医疗、工伤、居民等多项保险财务进行管理。随着我国经济不断发展，人民生活水平逐渐提升，参加保险的人数日益增加，结合各种不同的因素，导致财务人员每天大部分工作精力都用于记账、算账、制作报表等基础工作上，从而没有更多的时间和精力去对财务基金运进行严格的监督与控制，也没能及时做好相应的风险规避工作，使其财务人员在日常工作中没能起到相关的分析和管理作用。

三、医疗保险基金财务管理优化对策

(一)强化基础核算工作，提高核算自动化水平

实践经验表明，财务核算系统即使能够达到独立运行，但是其仍然无法进一步缓解财务人员日常工作压力，加之数据录入、数据处理等烦琐工作，一定程度上会加重工作负担，降低工作效率。为切实解决这种现状，应对相关核算软件系统进行优化，利用技术改造、系统升级等功能，逐步时间线其与前台数据的有效连接，从而实现数据实时共享。同时，对软件系统性能进行检测，发现问题及时进行整改，保证入口端、出口端相关数据的准确性与安全性。充分利用计算机系统及网络系统，对数据进行自由转换，并将数据传输情况自动反馈给前台系统，方便记帐。在进行各项收入、支出情况核算时，要对其进行汇总和处理，利用软件系统进行生成，有效替代手工数据录入方法，进而不断提高财务管理质量。我区医疗保险审批报销一体化软件技术为自行开发，能够实现全区医疗保险计算机管理网络化、自动化需求，部分医疗保险业务相关数据能够直接通过软件生成财务凭证，使财务数据更加真实、完整、准确。

(二)完善财务管理制度，保证医疗保险基金运行安全

严格按照《社会保险基金财务制度》中相关规定，结合《社会保险基金会计制度》内容，对医疗保险基金管理工作内涵进行不断明确。同时，要在实际工作中充分兼顾到医保基金财务管理工作的实际需要，制定行之有效的财务管理制度，在财务管理制度中对核算方法、财务制度、人员管理办法等内容进行进一步确定。要求全体工作人员严格按照制度执行相关工作，对财务管理人员岗位权限进行规定，事具体工作责任落实到个人。此外，要建立相对完善的内部控制制度，针对重点岗位，要采取轮换制度，并推行责任分离制度，形成一切按规章制度办事的良好工作氛围。切实提高财务管理人员的法律意识，并对其综合素质、能力进行有效提升。建立授权审批制度，有效遏制违法违规现象。

(三)发挥内部审计作用，提高监督管理职能

对内部审计制度进行建立，并在实际工作中对其不断进行深化。根据审计制度相关要求，对会计凭证、银行账户等情况进行定期核查，确保账实一致。对医疗保险基金相关支付业务进行明确，监督支付状况，并在此基础上对报销、支付、结算等情况进行核实。针对医保经办环节，重点对其进行控制，并重视其薄弱环节。为此，要制定详细的内部审计计划，独一各个职能部门业务开展情况进行监督，并定期对其合理性进行详细检查。在实际工作中，要对参保单位、个人的缴费基数进行稽查，同时对定点合作医院的相关执行数据进行审查。通过对相关业务流程进行不断规范，并有效落实内部审计职能，逐渐形成监督、制约与管理相互制衡的工作机制。只有充分做好上述工作，才能保证医疗保险基金财务支付的合理性，为单位财务管理及数据核算工作提供便利条件。

(四)切实履行应有职能，提高财务管理实际效率

保险基金财务管理工作，不仅能够对基金管理情况进行分析，同时还能有效发挥基金支付预警作用，并对基金用途进行监测。医疗保险基金正常运行过程中，财务管理能够进行预算、结算、资金筹集、结算支付、决算，因此在开展相关工作时，要对基金基本运行状况进行监督，保证其完整性及准确性。充分利用多种财务资料，对各项指标进行分析，从而准确监测医保基金相关状态，并明确其主要走向。针对运行过程中的异常状况，要及时开展预警。如，对基金支出重点项目(住院特殊疾病、门诊严重疾病等)进行监测，并对专项支出情况进行了解。而对于基金运行相关指标，则要对其主要变化趋势进行掌握，及时发现纰漏及比较隐匿的问题，并提出针对性较强的解决对策，有效分散基金财务管理风险，确保医疗保险基金稳定、安全、高效运行。

四、结束语

综上所述，医疗保险基金作为专项基金，在征收上具有一定的强制性，是现阶段我国医疗保障体制运行的物质保障。在实际工作中，要不断对相关工作机制进行完善，建立职能相对完整的财务管理制度，并在此基础上强化监督审计管理，深化内部控制，从而建立更加规范的财务管理体系，保证医疗保险基金安全运行，显著提高基金运行抗风险能力。

作者:庄小芹 单位:连云港市赣榆区社会医疗保险管理处

参考文献：

医保基金财务制度范文第4篇

【关键词】医疗保险 基金管理 会计监督

近年来，随着医疗保险制度改革逐渐向纵深发展，医疗保险覆盖面和基金规模不断扩大，加强对医疗保险基金的财务监督管理已成为完善医疗保险保障体系的当务之急。本文主要基于合肥市医疗保险基金管理实践，按照“依法行政、提升效能、强化监督、真情服务、促进和谐”的要求，就如何完善医疗保险基金的会计监督，保证医疗保险基金安全高效运行，提出几点看法。

一、合肥市医疗保险基金运行基本情况

近年来，合肥市医疗保险发展迅速，城镇医疗保障体系建设逐步健全，医疗保险相关政策不断完善，医疗保险的经办水平也在稳步提高，管理工作日趋规范，为医疗保基金的运行平稳奠定了坚实的基础，合肥医疗保险基金运行情况良好。主要表现在以下几个方面：

第一，城镇医疗保险保障体系逐步健全，医疗保险覆盖面和基金规模持续扩大。近年来，合肥市相继出台了多项相关政策，将国有困难企业职工、城镇灵活就业人员、在校大学生及职业院校学生、农民工及本地农民等纳入城镇医保范围，目前已基本覆盖到城镇所有从业人员和居民。全市城镇职工医疗保险参保人数从2001年的10万人增长到2012年的106.71万人；城镇居民医疗保险参保人数由2007年的48万人增长到2012年的125.70万人。

第二，医疗保险基金高效运用，参保人员医疗保障水平不断提高。2012年，职工医保出院133163人次，住院率12.49%；医疗保险人均次住院费用9484.54元，个人自付比例28%（其中医保目录内自付比例22%），人次均住院床日11.4天；住院医疗大病救助6643人次。居民医疗保险享受住院、特殊病门诊待遇9.76万人次。

第三，医保基金管理规范，服务能力不断提升。近几年，合肥市先后制定并完善了多项医疗保险管理制度，使医疗保险的管理和经办工作基本实现了制度化、规范化、标准化。同时加强了对定点医疗机构的管理，建立了对定点单位的培训、巡查、考核、奖惩机制，强化了医疗保险基金的管理，与之相关的监督机制和内部审计制度也逐步得以完善。

目前，在医疗保险基金平稳运行的同时，医疗保险基金财务管理工作也还存在着一些不足，亟待完善和加强，尤其是承担着医疗保险财务监督管理职能的会计部门及会计经办人员不能仅仅完成日常的收款、付款、记账、报表等工作，而应按照相关制度进行财务监督，多措并举，强化对医疗保险基金的监督职责，把对医疗保险基金的财务监督工作落到实处。

二、建立健全医疗保险基金财务监督机制

搞好医疗保险管理工作，关键是要加强对医疗保险基金的监督管理，建立健全各项管理制度，保证医疗保险基金规范运作，堵塞各种漏洞，提高医疗保险基金使用效益，促进和维护医疗保险事业的健康可持续发展。

（一）加强经办机构自身建设，不断提高管理服务质量

加强医疗保险基金监督工作，一是要健全医疗保险基金管理会计机构，配齐业务精湛的财务会计人员，加强在职人员业务培训力度，完善医疗保险管理专业技术标准、业务规范和管理机制，提高医疗保险管理服务水平。二是要明确市县两级医疗保险经办机构的责任，充分调动县级经办机构的积极性，进一步完善医疗保险范围、标准、项目、结算办法、定点医疗单位相关责任，优化业务流程，不断提高医疗保险管理水平。三是要全面推进社会保障一体化建设，尽快实现城镇职工医疗保险信息系统与劳动保障社区服务平台之间的联网，实现信息共享，提高工作效能，为医疗保险工作顺利开展夯实基础。

（二）规范医保机构内部审核机制，搞好内部稽核监督工作

一方面对参保、报销全过程进行会计监督，另一方面对影响基金安全的重点指标和主要环节，制定会计监督程序规定。在参保缴费方面，主要核查监督参保人数是否漏报，缴费基数是否瞒报，以及缴费金额是否应缴尽缴等。在基金支付方面，主要监督核查对定点医疗机构医疗行为和个人外转住院、特殊病症外出购药报销等是否符合规定，减少不合理医疗费用的发生，防范医疗欺诈行为。建立初审、复审、财务复核等六道结算审核程序，严格基金支付程序落实到位；取消现金支付方式，一切费用通过银行，避免支付漏洞。

（三）严格执行日常账务处理制度

规范基本医疗保险基金的筹措、管理和支付，建立健全基金年度预决算制度、财务会计制度和年度审计制度，继续严格执行“收支两条线”制度，保证基金管理使用安全。加大征收力度，努力做到应收尽收、应保尽保。加强对县区报表工作人员的培训，统一报表填报口径，增强数据横向、纵向的可比性和真实性，分析预测基金赤字运行的危险的防范。每月对城镇职工医疗保险基金、对城镇居民医疗保险基金（含大学生医保）、退休人员医疗救助基金和离休干部基金分别独立核算，实行收支两条线，专款专用。认真做好各项基金会计凭证的填制、记账、对账、结账和编报，会计档案整理、装订和归档工作。

（四）严格执行对账、备查制度

每月与银行、财政、征缴中心及时对账，确保各项基金银行记录及收入账正确无误；按时做好备查台账，建立每家医院、每位病人、三项救助基金拨付的备查台账，对各种资料进行详细登记、归类、汇总，使备查账簿制度化、条理化、规范化。

三、强化和落实医疗保险基金监督责任

（一）规范业务流程，明确工作职责

加强对基金收、支、存等环节的监督控制。充分利用医疗保险信息系统建立医疗保险费用监测体系，实行对医疗行为的全程管理，做到适时监测医疗费用发生行为，并对异常数据指标进行系统自动预警监控。通过财务人员对异常情况的综合分析判断，以发现问题，纠正违规行为，保证基金的安全完整。按照“谁主管谁负责”的原则，实行责任追究制。

（二）采取多项措施保证基金监管工作落到实处

实行网上审核与实地审核相结合；日常巡查和重点检查相结合；全面监管与重点稽查相结合的模式，优化财务监督工作方式方法，确定监督稽核工作重点。除了通过网络审核诊治、费用明细等方法外，随机到病房检查核对患者用药是否真实，对疑似违规、群众举报投诉的定点医院进行突击检查。在检查医院医疗行为的同时，重点监督检查医院医疗保险基金的使用去向，确保医疗保险基金在医院环节专款专用，单独核算情况。同时，要加强学习，辨别医疗保险票据真假识别的能力。建立检查人、汇报人、负责人责任落实逆向追究制。

（三）实行医疗管理通报制度

定期通过新闻媒体公布各定点医院的医保诊疗情况，通报对各定点医疗机构的医疗和医疗保险财务资金的监督检查情况，发挥社会舆论的监督作用。引导促进医疗机构服务、经营行为及医疗保险基金使用上进一步规范。同时，主动倾听医院的意见和建议，共同推进医疗保险管理工作。在遵循医疗保险法律法规的前提下，把建立定点医疗机构、医保经办机构、患者三方和谐关系作为第一要务抓落实。

（四）建立基金预决算和预警分析制度

一是建立基金预算制度。每年年末通过对前几年基金运行情况进行分析，并对次年的基金收支情况进行预测。根据对前一年缴费人数、基数、保障人数变化、住院率及特殊病发病率等情况的分析和预计，并参照前一年基金实际收支情况，编制出次年基金收支预算。通过科学预测，准确把握基金盈亏情况。二是建立基金决算制度。年末通过对当年的基金收支情况进行年终决算，包括各定点医院当年的收支余、人均住院费用等指标，通过基金决算对各定点医院进行合理补亏，同时为基金预测提供准确的数字依据。三是加强基金预警分析制度。实行医保基金财务分析与预警机制，定期分析统筹基金和大病医疗救助基金、关闭破产企业基金运行状况及存在的风险和相关的基金测算，为调整完善政策提供决策依据。其中2007年我市在大病救助即将发生亏损时，由于对基金的密切监测分析和对有关政策的及时调整，亏损状况很快得到解决，使基金始终保持良好的运行状态，参保人数和基金规模不断增长，医疗保险事业保持健康快速发展。

医疗保险基金财务监督工作是一项长期性、复杂性的艰巨工作，今后，我们将围绕国家和省、市深化医药卫生体制改革的精神，进一步调整完善医保政策体系，加强对定点医疗机构、定点零售药店的监管，强化以人为本的服务理念，继续探医疗保险基金财务监督的新模式、新途径，不断提高医疗保险基金管理水平，逐步提高参保人员的医疗保障水平，促进医疗保险工作再上新台阶。

参考文献

[1]贾雪景.我国医疗保险基金财务管理问题研究[J].现代会计，2009（4）.

[2]刘恒.浅谈医疗保险基金财务管理中的问题与对策[J].时代金融，2013（12）.

医保基金财务制度范文第5篇

关键词：公立医院；风险控制；财务风险；风险环境；风险控制

一、引言

在当前时代中，我国的医疗行业发展已经非常完善，公立医院和私立医院的医疗水平都可以满足人们的基础医疗需求。但相对于私立医院，公立医院的发展始终依靠国家财政，难以实现自给自足，尤其是在设备方面的引进和技术更新的时候，需要国家财政的充分支持，否则将无法实现技术层面的更新。因此，我国医疗系统提出，公立医院应当做好独立发展建设，强调公立医院的自给自足，不能一直依赖国家财政，要保证医疗行业的发展能自给自足。尤其是实现财务风险控制，确保公立医院的财务不会出现问题，提升资金的利用效率。并且一定要杜绝为了提升科研效果，不计成本投入的情况，确保财务投入符合实际需求。是当前公立医院保持现代化建设的核心道路之一，能让公立医院更好地发展。

二、公立医院财务风险控制中存在的问题

1.公立医院的工作人员对于财务风险控制的认识不到位

目前，我国的公立医院中，财务风险制度始终存在问题，主要原因是，公立医院的领导层根本不关注财务工作。在领导的认识中，人民的生命安全才是第一位，所以公立医院的核心工作是解决人民的医疗问题，如果公立医院中出现了医疗器械升级的任务，则无论当前财务情况如何，往往都会批准购入和建设，并且向国家提出相应的财政支持，从而满足公立医院的资金需求。虽然很好地解决了人民的医疗问题，但是给国家财政带来了巨大的压力，因此，必须改变现有状态。

2.财务风险控制制度不健全难以提升财务风险控制效果

由于公立医院的领导层对财务工作关注度不够，所以没有建立健全财务风险制度，当前财务部门工作人员仅仅是记录了公立医院的收支情况，部分情况下甚至不会进行财务分析工作，公立医院领导在战略决策中，也不参考财务情况，主要按照公立医院的医疗建设需求进行，导致公立医院的财务风险频繁出现。此外，制度不健全的问题还体现在其他部门，基本上各个部门都不会进行信息的沟通，导致了信息壁垒严重，根本无法判断什么情况下会出现财务风险。

3.存在坏账问题且没有风险基金的建设

目前，我国的公立医院中始终存在一定的坏账问题，主要是因为我国的公立医院没有专门的财务团队，对于坏账不知道如何处理，对于拖欠的款项等，也难以追回，所以很多公立医院中，坏账成为阻碍其发展的一大因素。而且，在公立医院中，也没有风险基金的设立，一旦遭遇坏账等问题，会造成严重的财务问题，在一段时间内，都会阻碍公立医院的发展，所以，必须要做好基金的建设和坏账的处理，才能确保公立医院更好的发展，尤其是促进财务部门的建设。

4.缺乏医院财务风险控制方面的高素质人才团队

我国的公立医院中，对于财务风险的人员始终不重视，领导认为，公立医院的工作是救死扶伤，所以多一些顶尖的医生才更重要，而其他人员都是辅助医疗人员工作和保证公立医院运行的，所以只要有即可，而不需要顶尖的业务能力。所以在人才招聘过程中，除了医疗方面人才以外，其他人员的薪酬待遇非常有限，甚至财务人员的薪酬不如一位资深护士，导致市场中的财务人员都不愿意加入到公立医院之中。

三、加强公立医院财务风险控制的对策

1.注重财务风险控制意识的提升改善风险环境的控制

为提升公立医院领导的风险控制意识，需要财务部门人员总结相应的知识内容，让公立医院更好地观看其中的内容，从而有效地提升领导对于公立医院财务风险的了解，并且确保公立医院工作效果的提升。

2.注重财务风险控制制度的建设保障财务风险控制效果

为了有效地强化公立医院的财务工作，应当深入地进行财务风险控制制度的建设，其中强调的内容，主要是如何更好地通过规章制度来规避财务风险，尤其是在财务风险方面，要保证财务工作得到有效的关注，但是值得注意的是，在制定相关使制度的时候，需要考虑的是财务工作的法律法规内容，不能为规范自身地建设，而出现违法乱纪行为，保证公立医院的财务风险制度能更好地发挥效果。其具体的制度建设分为两个部分：其一就是对内财务进行规划，确保资金的透明化。只有资金足够透明，才能充分地了解资金使用的实际情况，是否符合规定，是否满足需求的，都能直接地表现出来，从而确保实际工作效果的提升。其中主要强调严禁滥用、铺张浪费等现象，特别是在购置先进仪器、储备药物时，必须进行全面地统计核查，最大程度地保证资金的合理化运用。不能为了科学研究而不顾忌公立医院的财务情况，也不能为了科学研究而无限制地从国家财政索取医疗资金，国家财政是国家整体的财务管理体系，不是单独为公立医院服务的，其他的社会部门也需要国家财政的支持，因此，公立医院尽可能地在自身能力范围内，实现设备和技术的更新。在资金链承担范围内，确保医院财务工作的正常运转。一旦超过了资金链的可承受范围，就代表公立医院已经面临着严重的财务风险，若是不能有效地解决财务风险的问题，则公立医院的发展也会出现问题。总体来说，公立医院的资金链极其脆弱，要合理地考虑资金链的实际情况，才能保证资金链的稳定，从而解决公立医院出现的问题。其二就是结合公立医院的独特财务情况建立一套完整的风险评估体系，长期科学地管控公立医院财务风险，并制定出一系列及时应对风险的手段措施。风险评估体系可以参考企业的风险评估体系，但是结合公立医院的实际情况做出调整，确保内容本身符合实际的需求，并且，公立医院的风险评估也要与时俱进，能根据时代的发展，不断地进步，代表风险评估体系不是固定的，而是基于时代的特性，而不断发生改变的，同时，风险也在不断地改变，所以就需要做好风险控制体系的调整，确保随着风险和时代的改变，而改变。在这期间，医疗保险方面的介入是最为复杂的，既要考察投保的制度，还需计算投保的具体金额。要合理的利用保险的资金，才能确保保险自基金发挥最大的效果，为更多人提供医疗服务。只有做到最精细、最全面的计划才能为医院的医疗建设提供更好地发展。所以，现代公立医院的发展就需要尽可能的实现现代化的建设。

3.做好风险基金的建设对坏账也要做好准备从容面对损失

在当前时代中，始终困扰公立医院发展的核心问题就是坏账，坏账会导致公立医院的资金链断裂等问题出现，从而影响到公立医院的实际发展，此外，坏账也让公立医院的发展计划被打乱，很多需要资金的建设内容，都无法有效地实现，最终导致公立医院难以按照既定的路线进行建设。很多公立医院建设缓慢，就是坏账过多，导致自身资金不足，而且国家财政紧缩，导致拨款缓慢。因此，公立医院必须要解决坏账的问题，才能稳定、健康发展。坏账问题是众多医院存在的问题，但众多公立医院在有了政府的扶持后便肆无忌惮，完全不关注、解决自身的坏账问题，公立医院领导的思想是，国家会有源源不断的财政资金扶持，所以坏账的出现并不能阻碍其对于资金的获取，因此，不够关注此问题。导致坏账资金的持续增长，资金链的日益松散，最终影响医院的正常发展运转。而且很多的公立医院坏账的数额非常巨大，是短期内无法解决的问题，甚至很多坏账都因为对应病人死亡彻底无法收回。坏账问题对于公立医院的发展有着极大的影响，所以我们更应重视它，并总结出相应的解决方法。其核心就是要收回资金，确保资金能在第一时间被找回，才能实现财务风险的控制。目前来说，最好的办法就是要尽可能的建设医疗基金，相对于一般的办法而言，医疗基金可以更好的解决医患之间的问题。可以通过基金来有效地缓解资金方面的问题，从而确保资金的使用更加合理。对于每一个医院来说，医患纠纷都是最让医院难以承受的问题，所以，医院更愿意建设医疗及基金，一旦出现了问题，那么医院就不需要在第一线面对患者，医疗基金会尽可能的处理一切工作。从而消除了公立医院直接面对患者，从而爆发冲突的问题，让问题能被更加冷静的对待。所以，对医院一方来说，医患纠纷的问题可以被很好的解决，医生只要负责正常的工作就可以，而不需要承担其他。对于患者来说，即便是出现了问题，也能第一时间得到解决，并且保证了医疗的效果。不仅仅让公立医院规避了财务风险，也保证了患者能得到应有的利益。

4.组建财务风险控制方面的高素质人才团队

为更好的组建高素质的人才团队，最核心办法还是增加薪酬，只有薪酬足够，招聘效果才会更好，从而满足招聘的实际需求，并且保证招聘过程中，能有效地解决人才对薪酬不满的情况。至于猎头招聘的时候，主要公立医院需要提供对方要求的利益，才能满足对人才的需求。

四、结束语

综上所述，我国的公立医院一直以来都是国家财政支持，其主要任务是更好地解决人民的医疗问题，但是目前最大的问题就是多数的公立医院对财务关注度都不高，领导认为解决人民的医疗问题才是关键，至于医疗的投入，一般不会计算。导致公立医院的财务工作效果非常差，甚至出现坏账和赤字的情况。因此，为了符合当前我国医疗部门的要求，我国必须要做好公立医院的财务风险控制工作，组建高素质人才团队，让公立医院的财务效果更好地提升。

参考文献：

[1]陈淑芳.公立医院财务风险控制的探讨[J].商讯,2020(35):28-29.