医保风险论文范文第1篇

（一）医疗服务供给方的道德风险

医疗服务供给方的道德风险主要有以下表现：第一，私留医保卡，分批上传虚报诊疗费，变相增加诊疗人次，从而达到虚报多报诊疗费的目的。如将患者的医疗保险卡留在医院，然后将患者一次就医的费用分批次上传，每上传一次就会增加一个就诊人次，从而得到很多虚报的诊疗费，减少医院的次均费用，用这种方法躲避医保部门的监督。第二，编造虚假住院，将门诊费按住院费进行申报，对患者的诊疗病例进行修改，骗取医疗基金。第三，诱导参保人过度使用医疗服务，小病大治，多收取费用，过度提高药品的价格。第四，有偿将医疗保险专用票据和处方转让给非定点医疗机构用于骗取社会医疗保险基金。

（二）医患共谋产生的道德风险

在缺乏有效监管和利己思想下，第三方付费会促使医患双方互相串通协同骗取医疗保险基金。主要形式有：第一，有的医生和参保人串通好，通过给病人涂改、编造虚假病例，骗取医疗保险基金。第二给患者多开药，开大处方药、人情药。第三，给一些没有必要住院的患者虚挂空床。第四，医院在住院审批表上给参保人员虚列几种疾病，开出处方，把参保人员当成真的住院、开药等，拿着参保人员的医疗保险卡向社会医疗保险机构进行申报，骗取社会医疗保险基金。第五，将非医保支付病种通过编造虚假病例的方式按医保病种申报。第三方付费制使得患者在心理上认为医疗费用是免费的，在追求自身利益最大化的情况下，容易产生社会医疗保险道德风险的行为也促使了医生和患者共同骗取医疗保险基金的行为。

二、社会医疗保险道德风险的诱发因素

（一）医疗消费信息不对称

信息不对称指交易中的各方拥有的信息量不等，一些成员享有其他成员无法享有的信息，由此产生的信息不对称。掌握信息比较多的一方，常处于强势地位，而掌握信息比较少的，则处于弱势地位。在社会医疗市场中信息不对称是道德风险产生的重要原因。这是由于医疗机构、参保人和医疗保险机构三方之间对信息掌握的差异而造成的。医疗知识具有很强的专业性，又由于个体健康差异以及疾病的不缺定性使得医生对于病人的病情比较熟悉，而病人只能通过医生来了解自己的病情。信息的不对称使病人处于弱势地位，只能听取医生的建议来进行治疗。而医生则可以利用自己的信息优势诱导病人采取一些比较昂贵的治疗方法。例如开大处方药，用一些价格比较高的药，让病人进行不必要的检查等。病人的病情不能被医疗保险机构充分了解，这种信息不对称使得医生和医疗机构有了骗取医疗保险基金的机会。

（二）社会医疗保险费用支付方式的弊端

我国目前正在推进由按服务项目支付方式向按人头、病种支付方式的改革。传统的医疗保险机构根据医疗机构或医生定期向保险机构上报的医疗记录，按每一个服务项目（如治疗、化验、药品等）向定点医院支付费用。由于医院的收入同其为患者提供医疗服务的项目多少有关，医院提供的医疗服务越多，得到的收入就越多。这种支付方式虽然简便易操作但加强了医疗机构为了获得经济利益提供过度医疗的动力，使得医疗费用难以控制。而医疗保险机构由于人力、物力、技术等原因在对账单进行检查时，往往力不从心，存在一定遗漏。这种情况促使了医生对患者进行诱导需求和过度服务的行为。正在推进的按人头、病种付费不是一种全新的付费方式改革，客观上看也存在一定的问题，如有可能降低服务质量或使医生诊断升级等问题，费用支付方式的先天不足是社会医疗保险道德风险滋生的温床。

（三）多头管理，监管机制反而不健全

卫纪委、物价局等政府职能部门都对医疗机构有一定的监管权力，但多头监管、分散管理造成了管理混乱，违法成本低。当医疗保险管理机构发现一些违规使用医疗基金的情况时，需要通过好几个部门才能解决，这就加重了对违规行为的处理难度，违规行为往往不了了之，监管机构多而不健全，医疗机构的违规成本低。

三、防控医疗保险道德风险的建议

（一）建立信誉评价和竞争机制

一般而言医生的技术水平和行医方式并不被病人所熟知，普通医生依靠大医院的声誉获得患者的信任。当医生为了追求自身利益而做出有道德风险的行为时，医生的声誉并不会受到影响，这就会加剧医生发生道德风险的可能性，因此可以建立对大医院和医生的信誉评价体系，在政府官方网站上设立专栏，在病人看完病之后可以在社会医疗保险机构的网站上输入自己的药方单子号，登录后对医院和医生的服务情况进行评价。社会医疗保险管理机构也要定期或者不定期对一些医院进行检查，在网站上公布检查结果。评价结果应对外公布，让医疗机构之间行成竞争，每年度评选一次，把一些信誉比较好的医院作为社会医疗保险的定点单位，让医院之间形成竞争。

（二）加大政府投入确保医疗机构的公益性

价格排他的公共物品指那些效益能够定价，在技术上能够实现排他的公共物品或服务。这类物品或服务的特点为：一方面，它的效用名义上谁都能够使用；另一方面，它在受益上却具有排他性，即谁付费谁就能够使用。公办的医院就属于价格排他的公共物品。一方面谁都可以进医院就医，另一方面由于医院的收费制度，使得那些不愿付款的人享受不到医院的服务。医疗服务可以在价格上实现排他，但其生产或消费会产生外部性，而且是正的外部效应。如果通过市场由私人部门生产这种公共物品，需要由政府对其产生的外部正效应进行补贴，不然会出现供应不足的情况。因为医疗商品具有特殊性，因此不能仅仅依靠市场对医疗资源进行配置，需要政府加大对医疗机构的财政投入，通过这一举措来确保医疗机构的公益性。

（三）加大对医保账户监管力度

医保风险论文范文第2篇

(一)过度检查医疗机构与患者之间存在着信息不对称，受经济利益驱使，医生很可能利用这种信息不对称诱导患者接受过度检查，即安排患者做一些不必要的检查，患者由于对该检查必要性不了解，只能被迫接受。如果医生和医疗机构的收入和患者检查费用挂钩，医生诱导患者高消费的动机会更加强烈。这种不合理的医疗供给与患者的医疗需求不匹配，导致医疗资源的浪费，更令宝贵的医疗资源成为一些医生或医疗机构负责人谋取利益的手段。

(二)过度用药以药养医政策虽然一直被抨击，也受到一定的抑制，但仍然难以彻底改变。药品名目繁多，成本低而售价高，成为一些医疗机构和医生谋取自身利益的工具。一些医疗机构中，存在着不因病施药，而是开贵药、多开药的方式获取利益，例如在疗效相似的药品中，医生更倾向于开价格更高的药或者是进口药，甚至给患者开一些不是很必要、可用可不用的药品，这类行为不仅损害患者利益，加大患者经济压力，更造成资源的浪费。

二、控制医疗机构道德风险的建议

(一)建立医疗机构监督审查机制要防范医疗保险中医疗机构道德风险需要加强对医疗机构的监督。这就需要对医疗机构的管理部门进行改革。目前我国主要由社会保障机关、或者是卫生部门对医疗机构市场进行监管，保险机构只是作为第三方支付者参与进来，对医疗机构并没有管理权，监督作用十分有限。社会保障行政机关以及卫生部门工作质量不高，严重影响对医疗机构的监督，针对这种现状，可以赋予医疗保险机构一定的管理权，令其有、有能力、有渠道对医疗机构进行更好的管理。医疗保险机构也应该定期派有专业知识的人进入医疗机构进行全面系统的调查，定期对医疗机构的行为进行考评，从而更好的规范医疗机构。监督体系中另一个不可或缺的环节就是舆论监督，医疗机构应该采取开放的态度，为群众舆论监督提供平台和渠道，从而更好的构筑医疗保险的诚信环境。患者以及群众要提高自身维权意识，积极参与对医疗机构的监督，发现问题及时找有关部门或单位进行处理。

(二)完善医疗机构激励机制完善医疗机构激励机制一方面需要加强医疗道德教育的正面宣传，另一方面要建立奖惩分明的激励政策。医疗机构需要鼓励、督促医疗机构进行道德学习，将出色的医疗工作者作为榜样，进行正面的引导，对医德高尚的医护人员要进行表彰好奖励，同时，对不能严格遵守医德守则的医护人员要进行批评教育，对于严重违反医德的医护人员更要给予处分。而医疗保险机构也可以积极参与激励机制的激励，例如，医疗保险机构可以向医疗机构提供一个激励基金，定期将被保险人在该医疗机构发生的费用与其他同类型的医疗机构的相关费用进行比较，在其他条件类似的前提下，如果该医疗机构的医疗费用低于一定水平，则可以支付激励基金，如果高于一定指标，则收回或倒扣激励基金。从而激励医疗机构更加积极主动的降低自身医疗费用，而保险机构也可以获得一个更好的监督渠道，配合建立起有效的监督机制。

(三)建立医疗市场声誉机制加强监督和激励只是辅助手段，医疗机构和医生的自律才是关键。建立有效的市场声誉机制，可以督促医疗机构和医生加强自身行为约束，进而更好的防范道德风险发生。医疗机构和医生的声誉可以由卫生部门等医疗行政机关进行评定，更要接受社会各界特别是患者的评定和监督。这要求有专门的调查机构对医疗机构的医疗实施情况进行调查，对患者进行调查，获得一手资料，还需要有专业、有效的指标和统计方法对获得的一首资料进行处理，最终形成客观公正的评定结果，在此基础上形成的声誉机制才能加强医疗机构和医生的自律性，督促其对自身行为进行制约。

(四)避免以药养医要彻底规避以药养医现象，有关部门必须对医疗市场进行改革，对医疗药品生产商的生产结构进行改革，在药品收购环节采用招标方式，提高公开透明度，避免因医生收取回扣导致的药品价格畸高的行为。也可以采取医药分离的方式，斩断以药养医的渠道。即令医生只有处方权，医生只提供医疗服务，除了急救急需药品，均不直接向患者出售，患者通过处方单在药店购买。这种方式下，医生和医疗机构与药品收益分离，可以遏制过度开药的现象。

三、总结

医保风险论文范文第3篇

最近几年我国社会医疗保险费用涨势迅猛，医疗保险支出越来越高。医疗保险费用的不断增长已经成为当前国内社会各界普遍关注的焦点问题。如何有效控制医保费用的涨势直接关系到我国医疗保险改革的成败和社会经济的稳定发展。针对社会医疗保险领域普遍存在的道德风险问题，论文从社会医疗保险中道德风险的产生机理和表现形式等方面进行深入研究，在此基础上总结归纳社会医疗保险下道德风险的防范和规避措施，以遏制道德风险的蔓延。

关键词：

社会医疗保险;道德风险;风险规避

一、我国社会医疗保险下道德风险的产生以及表现形式

道德风险是社会医疗保险下普遍存在的问题，从根本上来说是市场失灵的一种表现形式。道德风险是在某种保险机制下，由于人和委托人之间的信息不对称所造成的人为追求自身利益的最大化而损害委托人利益的行为。道德风险的产生源于社会医疗保险制度本身的缺陷。目前我国在社会医疗保险制度提供方面采用的是第三方付费的模式，这种模式下使得参保人员和医疗机构在服务交易过程中缺乏规避和防范道德风险的动力，容易滋生双方过度医疗的动机，因此造成道德风险问题。具体来说，这种模式下造成道德风险产生的原因包括以下几个方面：1.信息不对称造成对医疗保险参与各方行为人的行为约束弱化，增大了人们追求利益最大化的“机会”。现实环境下，不同行为人所掌握的信息不对称，掌握信息多的一方往往利用信息优势制定更有利于自己利益的决策，从而造成对他人利益的损害；2.道德风险产生的心理基础来源于人的机会主义，个人机会主义的存在使得行为人更容易产生投机取巧、谋求自身利益最大化的行为倾向，从而不惜采用不正当手段追逐利益最大化。虽然从经济学角度来说，这些做法是合理合法的，但从伦理道德角度来看则是不道德的行为；3.社会保险制度本身所存在的漏洞也为道德风险的发生提供了机会。医疗保险制度的缺陷为医患双方的道德风险提供了现实的土壤。在我国社会医疗保险制度体系下，道德风险从表现形式上来分主要包括需求方道德风险、供给方道德风险以及医患合谋道德风险三种具体形式。其中，需求方道德风险主要是指患者对医疗服务的过度消费，造成医疗保险费用的不合理增长，如患者消费更多的不必要的医疗服务、药品等医疗资源；供给方道德风险则主要体现在医疗服务机构对于患者的诱导需求行为，致使医疗费用不合理增长，如为患者开大处方、开高价药品、做不必要的检查等等。除此以外，由于缺乏有效的监管，还会存在医患合谋骗保诈保的现象，如为吸引患者就医，医方为患者开营养方、串通骗保等问题。

二、医疗保险中道德风险的防范与规避对策分析

在现行的医疗保险体制下，仅仅依靠道德约束是不可能完全解决医疗保险下的道德风险问题的。而应该从法律法规、医疗卫生职业道德建设以及医疗保险体制改革等多个方面采取综合措施，多管齐下，共同治理。1.应进一步完善医疗卫生信用体系，建立健全的医保信用档案。根除社会医疗保险下的道德风险问题，应集中于事前的防范和规避，加强道德约束。只有使医疗保险体系下的各方都真正意识到骗保行为的非道德行为特征，从自身受制于常态的道德标准，才能够有效的降低医疗保险道德风险发生的概率，逐渐形成各方诚信的行动标准和社会风气。通过健全完善的投保人就医信用档案对投保人的信用分值和信用等级进行累计，同时辅以适当的奖惩制度，能够有效的约束和限制信用等级低的参保人员的保险权利，进而形成具有普遍约束力的全民范围的保险信用体系。2.树立正确的职业道德认知，提升医务人员职业道德水平。医务人员的职业道德更多的体现在医务人员在工作过程中对于患者及其家属所应尽的义务和责任。对于一个医务人员来说，其最基本的职业道德就是在为患者提供服务过程中，通过医务人员的专业技能和专业素养为患者提供最优质的医疗服务，帮助患者尽快恢复身体健康。建立正确的职业道德认知首先要来源于对医疗供给服务公平性的维护，不能因人而异提供不同的医疗服务，同时，还要建立对医务人员的职业道德考核和评价制度，对医务人员的服务进行定期或者随时的考核，形成职业道德考核档案。3.对于社会医疗保险制度体系的具体运行过程应通过各方努力，齐抓共管，强化道德风险监管体系的建设。社会医疗保险体系的健康运行应强化对信息的公开透明，建立并及时更新网络信息平台，是参保人员和患者能够及时的了解到最新的医学常识和医疗机构在管理方面的信息，形成健全的信息公开制度。此外，在信息公开的基础上还要积极引入各方监管制度，通过政府、社会团体、医疗机构自身等多方的齐抓共管，规范医疗保险体系各方的行为，尤其是医疗保险机构应当充分发挥其政府监督职能，对医保经办人员、医疗机构以及参保人员等各方的实际情况进行监督，建立分层审批和内部审核制度，从而减少人为因素对医保基金流失和医疗资源浪费的影响。

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医保风险论文范文第4篇

一、国外大学生医疗保险概况

1．1美国大学生医疗保险

美国大学生的医疗保险可分为社会医疗保险和商业医疗保险。美国大学生群体的医疗保障主要采取自愿原则的商业保险形式。学生在入学报到时，必须提供参加商业医疗保险的证明，方可注册入学。同时，由于政府承担了大学生社会医疗保险的主体责任，美国大学生能够享受价格较为低廉的社会医疗保险。美国大学生医疗保险具有两大特点:医疗费由社会保险机构或保险公司直接支付给医疗机构，形成第三方支付机制，有利于费用控制，支付手续也变得简单高效;社会医疗保险与商业医疗保险共同构筑保障网，形成多层次的保障体系，满足选择性与风险的化解。

1．2德国大学生医疗保险

在德国，由政府统一制定大学生法定医疗保险缴费标准，一般比较优惠，各保险公司直接负责大学生的医疗保险。与美国相比，德国大学生医疗保险具有自身特点:强制性是德国社会医疗保险的重要特征，所有在德国就读的大学生，都必须参加医疗保险;及时性，大学生的医疗费由第三方(保险公司或社会保险机构)支付;选择性，大学生可以自由选择就医机构，所有的待遇都依法确定。德国针对大学生的医保制度值得中国借鉴，尤其是采取强制性的社会医保制度，可以有效避免逆向选择，降低参保群体的整体风险，使医保基金抗风险能力更强。

1．3英国大学生医疗保险

英国国民卫生保健体系，向英国居民提供免费或部分免费的医疗服务，其经费来源主要依靠税收收入，对绝大多数事故、突发事件和社区的医疗服务都是免费的。英国大学生医疗保险的特点是:首诊负责制，首诊一般在诊所;凭医疗卡诊疗免费，收处方(约为6英镑)和药品费用;大病住院一切费用(包括大型手术费和一日三餐)全部都是免费。外国留学生，只要在英国全日制学校学习满6个月以上，都可以享受上述的医疗服务。英国通过高税收支持的几乎免费的医疗卫生服务，并不适合中国目前构建的第三方付费的整体支付构架，国家财力也不可能支撑高福利。

二、中外大学生医疗保险制度比较

2．1美、英、德大学生医疗保险制度的特点

(1)学生参保率很高。英国和德国要求大学生必须全部参加法定医疗保险，美国虽然没有硬性要求，但是民众保险意识非常强，加之医疗费用增长较快，政府采取“半强制”措施，大学生参保率非常高。(2)医疗与付费分开。从上述三国的大学生医疗保险制度特点分析不难看出，“保险公司—医院”的赔付程序使得该制度具有简便、及时的优点。(3)保险覆盖范围广泛。不仅本国高校生被要求参保，只要具备一定学习年限的外国留学生也在保障范围内。(4)政府扮演主要角色。无论是政策还是经费支持，政府在大学生医疗保险制度中都责无旁贷。(5)提供保障的主体、就医选择多样，付费方式灵活，保障内容广泛，可以使更多的大学生受益。

2．2中外大学生医疗保险制度比较

我国大学生医疗保险始于建国初期，早年将大学生这一精英群体，作为国家干部对待，实行了类似的公费医疗，这一待遇优厚的制度，曾经为我国人才培养保驾护航，为高等教育的发展作出了巨大贡献。但随着时代的发展，特别是2000年之后的高校扩招，以及大批民办高校的出现，政府在投入上不足与不公平的制度，使公费医疗制度已不能适应我国大学发展的需要。目前的情况是，大学生的医疗保险体系包括两个部分，其一是公费医疗，其费用是由学生、学校、国家三者承担，其二是由保险公司提供的意外伤害保险，费用由学生自己缴纳，自愿购买。比较中外大学生医疗保险制度，有以下不同:

(1)和国外“各类高校平等享有保险，保障范围广泛”的情况不同，我国大学生医疗保险制度还存在着严重的不公平性，公费医疗涉及的范围很小。国家对不同类型的高等院校的计划内招生的学生，采取不同的医疗补贴标准，譬如，对部属院校按每人每年60元的标准补贴，对省属院校的补贴标准是40元。而对公办高校计划外的生源、民办高校、高职高专类型院校没有专项拨款。

(2)和国外“政府主导”的情况不同，国家对高校大学生的医疗费用投入不足。目前，为每人每年50元左右，这样的补贴标准使得学生自付比例较高，医疗保险的保障能力还处于较低水平。对一例普通感冒疾病的治疗成本都在100元左右的当下，是杯水车薪的，根本无法满足学生的看病需求，导致学生就医压力进一步增加。

(3)和国外“强制参保、赔付程序简便、及时”的情况不同，我国高校实行“自愿参保”。为了弥补大学生公费医疗存在的不足，高校提倡大学生购买商业保险。但是由于经济、心理、认知等原因，高校每年新生购买商业保险的比例并不高。此外，商业保险的赔偿程序很复杂，且往往滞后于医疗服务，这也是投保率低的一个原因。

(4)和国外“法定医疗保险、统一标准”的情况不同，我国大学生医疗保险制度缺乏统一性。我国政府对高校在校学生的医疗保障缺乏统一的补助标准，在校大学生没有被纳入实质性的社会保险体系。尽管各地政府制定多种政策把大学生医疗纳入到社会医疗保险之中，但由于统筹层次较低，导致各地区的政策差异很大，执行起来也困难重重。

三、国外大学生医疗保险制度对我国大学生医疗保险制度的启示

美、英、德三国在不断完善和发展其医保体制过程中积累了丰富的经验，这些经验无疑对我国发展医疗保险事业尤其是大学生医疗保险体制有着重要的借鉴意义。

3．1效率与公平并举

在医保领域，效率与公平是辩证统一的关系。制度公平为制度效率提供了环境，而效率的提高可以实现更高水平的公平，因此形成良性循环。这一良性循环在德国得到充分体现。从1883年诞生起，德国的医疗保险制度一直坚持立法先行，强调由雇主和雇员共同分担缴纳医保费的原则，这种“自助“与”他助“的结合，是德国医保的鲜明特征。“自助”原则，强调个人责任，减轻财政负担，其次，自助参与原则保证了医疗保障的高水平得以实现，也保证了制度的公平性。“他助”是指对没有缴费能力的个人，政府和企业会给予参保补助。对于没有工作单位的低收入者，可免缴保险费，这部分费用由政府财政负担。对于有工作的低收入者，国家财政不予负担，但是企业会为其参保提供补贴，让其参保，享受待遇。对于无收入来源的大学生，政府应承担其基本医疗保险的主要责任。

3．2竞争带来效率

由于医疗的专业性，信息不对称导致道德风险。英国在医疗领域实行了管理下的竞争机制，患者自由选择就医机构，使医疗市场形成竞争格局，将由于医院或医生的道德风险所带来的损失降至最小。道德风险的降低以及竞争带来的高效率，使医疗资源得到有效利用、形成了相对合理的医疗价格，减轻了国家、企业及职工的负担，保障了投保人的利益。目前高校都有自己的医院，通常称为“校医院”，一般没对外开放，校内学生只能在本校校医院就诊，无形中垄断了卫生资源，不利于校医院服务质量和能力的提高。为提高效率，可以尝试在大学城内开放校际间医疗服务，创造竞争环境，迫使校医院提高服务意识和服务质量，打破垄断。大学生的医疗保险也应引入竞争机制，以降低风险，提高效率。

3．3新型医疗保险中的第三方关系

各国的社会医疗保险均在不同程度上存在着医疗浪费、道德风险的问题，威胁着社会医疗保险基金的安全性。为解决这一问题，我国大学生医疗保险应引入第三方付费机制。医疗保险关系一般涉及三方，即投保方、医疗保险方和医疗机构。在法定医疗保险中，德国改变了传统的第三方，即各个医疗机构，而是将医生同业公会作为医疗保险关系中的第三方。投保人、医保机构同医疗机构都不发生直接费用联系，医疗保险机构同医生同业公会签订合同，每月将额定的医疗保险费支付给医生同业公会，医生同业公会再与各个门诊部、医院进行核算，这样既防止了投保人的道德风险，又保证了投保人、保险机构、医疗机构等各方的基本利益。这值得我们借鉴。此外，我国应构建多层次的大学生医疗保障体系，使得大学生就医形式灵活，选择多样。在继续做好自愿购买商业医疗保险的宣传工作的同时，构建大学生医疗救助体系，参照助学贷款制度，探索建立助医贷款制度;鼓励学生相互帮助，建立捐助制度与平台等。

作者：郑川朱才华彭美华李阳倩单位：成都中医药大学

第二篇：国内城市大学生医疗保险管理论文

一、我国大学生医疗保险制度5市比较分析

1．1参保范围

5市的参保范围均是在国办发《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(以下简称《指导意见》)框架下制定的，主要对象为各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生和研究生。但5市对普通高等学校的解释有所区别，其中西安市、南京市、武汉市明确规定包含独立学院［3－5］，西安市、南京市将成人院校也纳入其中［3－4］;武汉市则规定大学生居保对象不包括成人高校和自学助考等学生，但符合条件者可随普通市民和中小学生参加居民医保［5］。

1．2筹资机制

城居医保的筹资中，政府补助发挥了更大的作用。针对大学生居民医保，截止2013年，广州市政府每人补助320元，西安市政府每人补助300元，长春市、南京市、武汉市政府均每人补助280元。个人缴费分别为120元(广州)、100元(南京)、35元(长春)、20元(武汉)和20元(西安)。人均筹资水平自东向西逐渐递减，主要源于各地发展水平存在差异［6］。另外，5市大学生居民医保的个人缴费部分均低于成人居民医保，这主要考虑不同年龄和群体在健康风险和医疗需求上的差异，有利于缓解逆向选择问题。对于缴纳方式，长春市规定可以逐年缴纳或一次性缴纳［7］;其余4市均未规定是否可以一次性缴纳。但随着参保人群的不断扩大，经办管理能力不足的问题日益突出［8］，分年度缴费的方式加大了学校和人保局的工作量。

1．3保障范围

1．3．1住院

城居医保在试点之初的重点是保障城镇非从业居民的大病医疗需求［9］，体现出居保互助共济的精神，因此住院保障亦是大学生居保重点保障对象之一。对于住院费用的报销制度设计，除长春市外，其余4市均针对不同医疗机构等级设计不同报销起付线及报销比例，医疗机构等级越高，报销起付线越高，且报销比例自东向西逐渐递减。这种方式对引导患者在基层医院就医起到了一定的作用。

1．3．2门诊大病和慢性病治疗

门诊大病是大病统筹的另一个关键部分，也为城居医保门诊保障的组成部分。5市的门诊大病和慢性病保障方式有所区别，其中除南京市外，其余4市均将慢性病保障纳入大学生居保范围内。对于门诊大病的种类数也有差异，武汉市大学生门诊大病(慢性)疾病保障项目与职工医保保障项目相同，并根据不同的病种设定不同的年度最高支付限额及补偿比例，且大学生居保补偿比例高于一般居保［10］。在保障方式上，南京市、西安市、广州市的大病保障，均不设起付线，直接按照比例报销;长春市大病保障设定100元的起付线，并且每年只计算一次起付标准，等级高的医院报销比例略低。

1．3．3普通门诊和门诊治疗意外伤害

从目前国际医疗保障发展趋势来看，只保大病的医疗保险制度是不合时宜的［11］，加强小病治疗和预防可以降低大病发病的概率，抑制医疗费用的过快上涨。且对于身体素质普遍良好的大学生而言，能否做好日常门诊医疗是大学生更为关心的内容。对于日常门诊，除长春市居保门诊统筹尚未纳入大学生群体外［12］，其余4市均建立了大学生门诊统筹制度，其中南京市、西安市、武汉市采用门诊包干的方式，分别将大学生医保基金中的每年60，50，20元/人作为门诊统筹资金拨付到高校包干使用。南京市规定此项金额主要用于支付参保大学生的普通门诊、人身意外伤害等医疗费用，并由高校自行根据实际情况设定管理方法［13］;西安市和武汉市均规定了大学生门诊基金支付比例，另外西安市还设定了门诊统筹最高支付限额以及二次补助制度。相比来说，广州市的门诊统筹政策更加灵活，其规定学生可选择1家定点社区卫生服务机构(或指定基层医疗机构)以及1家其他定点医疗机构作为门诊选定医疗机构，且就诊时医保基金支付比例及最高支付限额均高于普通居民。也可以是普通门诊专项资金保障模式，高校选择这种方式后，医保基金按照每人60元/年拨付给学校包干使用。此种做法赋予高校一定的选择权，提高了大学生群体的就医自由度。对于门诊治疗的意外伤害，西安市、长春市规定了门诊治疗类型、支付比例及最高支付限额;南京市将门诊治疗意外伤害保障放在高校经费中包干使用，由各高校制定政策。大学生群体在参加体育项目等活动中，难免会受到擦伤，甚至骨折等意外情况。因此，门诊治疗意外伤害的保障，应成为大学生医保的一个特色项目。

1．3．4生育保障

生育保障可以对在读期间生育的女大学生，特别是女研究生进行生育补偿，以保障女大学生和女研究生的身体健康。从5市的政策来看，西安、武汉和长春均设定最高补贴限额，南京市则按照住院标准补偿。南京、武汉和广州均设定产前检查保障项目，其余2市则未涉及。大学生生育保障是大学生居保的一个突破，虽然惠及到的群体较少，但是其体现出保障人权和保障适龄女学生群体生育权的社会进步。

1．4续保管理

由于大学生居保大多采用分学年收费的方式，因此涉及到续保管理政策的设计。南京市对未按规定期限参保或参保中断后续保的大学生设定了6个月等待期。广州市则规定当年11月30日(规定缴费截止日期)前参保缴费的学生，从当年9月1日起追溯享受医疗保险待遇［14］。笔者认为，南京市设定6个月的等待期的规定，对于风险意识较强的大学生而言具有一定的威慑性，但对于一些风险意识薄弱的大学生，在逾期缴费或中断缴费后会放弃参保。

1．5与其他医保制度的衔接

大学生群体属于流动人口，稳定的大学生居保衔接制度是医保整合的重要部分，也是实践意义重大的环节。南京市规定在大学生毕业后次月即以灵活就业人员身份参加本市城镇职工基本医疗保险的不设6个月等待期;符合居民医保参保条件仍愿参保的，可以其他居民身份继续参保。西安市规定新生在入学初若参加了新农合或原籍居保，且在保障期内，可选择享受完当地医保待遇后，自付部分再按照大学生医保进行报销，也可直接采用大学生医保进行报销。但对于入学前已经参加了当地居保的学生来说，缴费年限是否继续计算5市均未规定，这使得在医保衔接过程中会产生多数健康学生退保的风险。

1．6参保年限挂钩机制及最高支付限额

在自愿参保的原则下，设定参保年限与保障待遇挂钩的机制，能够发挥经济激励功能，并争取到稳定的参保源。南京市将参保年限与最高支付限额挂钩，规定在基金基础累计最高支付限额上，每连续参保1a，基金最高支付限额增加1万元，并且设定封顶限额。广州市规定连续参保2a及以上的大学生，医保基金住院支付比例增加5百分点。5市大学生居保政策均规定了最高支付限额，且由于各个城市筹资水平和经济发展水平的差异，最高支付限额也存在差异。5市最高支付限额确定方法不同，广州市和西安市规定其为本市居民家庭可支配收入的6倍;武汉市规定其为上年度居民人均可支配收入的6倍;南京市则根据参保年限确定最高支付限额;长春市在基础支付限额上，又针对40种大病设立了城镇居民大病保险基金，规定超过最高支付限额后可以启动大病基金，再次进行补偿［15］。

二、对完善大学生医疗保险制度的建议

2．1加强基层卫生服务机构建设，加大补偿力度

加强基层卫生机构的建设，均衡医疗卫生资源，有效引导大学生到基层机构就医;降低报销起付线范围，提高报销比例，设计更为精细化的报销制度，降低大学生灾难性的医疗费用。如武汉市、南京市规定，参保大学生在1个结算年度内多次住院时，起付标准逐次降低。南京市为了适当补助住院医疗费用负担较重的参保大学生，给予住院二次补助［16］。

2．2规定适宜的门诊大病(慢性病)病种

从5市政策的比较来看，大学生居保大病保障的报销比例均高于成人居保，武汉市已将城镇职工和城镇居保门诊大病(慢性病)进行统筹，对于2种制度的衔接和统筹起到积极推动作用。另外，考虑到大学生疾病谱的特征，可将大学生的一些高发慢性病逐步扩大到门诊大病(慢性病)的保障范围。在扩大疾病种类的同时为保证基金的稳定性，可以依据不同病种设定不同的报销起付线和封顶线;并且可以逐渐推出按病种付费的策略，从卖方进行医疗费用的控制，让更多的大学生患者得到保障。

2．3落实普通门诊统筹制度

加强大学生医保定点医疗机构的建设，适当扩大大学生门诊医疗的自由度，为落实门诊统筹制度，保障大学生门诊治疗的关键。此外，一些学校尚无能力或者不愿意管理大学生门诊事务的，可以采取广州市的做法，给予高校一定的选择权，这样即可以避免一些高校因管理不善，无法保证大学生门诊治疗的事件，也可以扩大大学生的就医自由度，让大学生居保更加便民化。

2．4实施强制参保并采用一次性缴费方式

加强大学生风险意识的教育和互助共济思维的普及，将大学生医疗保险纳入强制参保的范围，这样既可以切实保障大学生的健康权益，也可以有效避免续保制度设计导致的退保现象和投机事件。从5市的个人缴纳金额和对特殊学生的补助来看，大学生个人缴纳的费用并不多，一般家庭均可以负担，笔者认为将大学生居保纳入强制参保的范围已条件成熟。在缴费方式上，可以采用一次性缴纳全部费用，这样可以增加基金抵抗力，保证基金的良性循环，减少管理成本，提高行政效率。在2008年以前大学生普遍购买的商业保险是在新生入学之初就缴纳了全部的保费，大学生居保比平险个人缴纳额度更低，且满足条件的学生可以减免。如今大学生医保已逐渐走向平稳阶段，将强制参保与一次性缴纳结合具有极强的可行性。

2．5逐步明确大学生医保的衔接机制

医保风险论文范文第5篇

摘要：违规滥用医保卡的现象在全国已不是个别现象了。医保卡问题的出现，其实反映的是医疗保险中个人账户的问题。从三个方面对个人账户进行论述：第一部分介绍医保个人账户的基本知识；第二部分结合滥用医保卡的现象谈论个人账户在运行中存在的问题；第三部分论述个人账户的出路。

关键词：个人账户；医疗保险；激励型账户

1个人账户的基本知识

(1)个人账户设计的初衷。我国实行个人医疗账户的目的是通过对劳动者在职期间的强制性储蓄达到部分医疗自我保障，抑制医疗费用的过快增长和医疗资源的浪费。展开来讲，建立个人账户主要出于两个目的：一是明确个人在医疗保障中的责任。即个人要为自己的账户缴一部分费用，个人账户用于支付门诊或小病费用，用完账户里的钱后由个人自付；二是通过明确个人账户属于个人所有，促使个人主动约束不合理的医疗消费。从功能上讲，支付现时医疗费用是个人账户的直接功能，约束医疗行为和积累医疗基金是间接功能。

(2)个人账户的优点。第一，个人账户的选择和建立对平稳地解决公费劳保医疗向社会医疗保险过渡发挥了积极作用，极大地缓解了经济改革特别是国企改革给职工带来的震动。第二，个人账户的建立弥补了共济型医疗保险的缺陷，使我国的社会医疗保险制度更有可持续性。

(3)个人账户的资金来源。个人账户资金来源于两部分：一是职工个人缴纳的医疗保险费全部记人个人账户；二是用人单位檄纳的基本医疗保险费按30％左右划人个人账户，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。

2个人账户推行中存在的问题

2.1设计违背了社会医疗保险的基本原则

国务院发展研究中心课题组在报告中指出个人账户的设立降低了医疗保险的互济功能。个人账户属于个人所有，没有互助互济，不能在群体之间分散医疗风险。现行个人账户制度规定的支付范围很不合理，这不仅会导致当期基金供给减少，统筹压力加大，也不能让个人账户在参保人医疗风险出现时发挥更有效作用。

另外，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引人积累制并不符合医疗需求规律。“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。另外个人账户支付的只是门诊费用，是小额的医疗费用，这都不是个人医疗费用风险所在。而医疗保险基金主要是用来防御疾病风险，所以作为基金之一的个人账户是不符合保险原理的。

2.2主管部门监督不力

(1)监督人员不足，手段困难。医保部门的编制，多是在医疗保险制度建立之初确定的，随着参保覆盖面的扩大和参保人数的不断增加，医保部门的工作量在不断加大。而人员却没有增加，因此人手不足是医保部门面对的普遍难

(2)没有专门的监督机构。目前，除了作为主管部门的劳动和社会保障局，还没有一个机构和部门对医保中心的业务进行直接监督。就医保中心而言，医保定点机构的选择、日常考核与监管，还有医保定点机构的报销，都是医保中心说了算。这种“自我监督”的运作模式，也使得监督相对缺乏。

2.3个人账户管理成本高，收益小

个人账户的建立需支付很大的管理成本。医疗保险经办机构要建计算机网络系统、向参保人发放个人账户卡。参保人持卡就医、购药后，医保经办机构还要通过网络系统向医疗机构结算费用，并在结算过程中对是否合理诊治和用药进行监督和审核。加之小额医疗费用面广量大。更增加了管理的难度，个人账户的管理成本大，收效小也就成了必然。

2.4个人账户的约束功能没有实现

制度设计的初衷是通过个人账户控制医疗消费，但运行中不仅没有达到目的，甚至起到了反向刺激作用。参保人员对个人账户认识有误区，认为个人账户的基金归自己所有，是自己的钱，可以随便花，加之个人账户资金中有一部分来自单位缴费，人们对账户资金的珍惜程度便远远不如对个人手中的现金的珍惜程度了。

2.5个人账户的积累功能没有得到体现

在积累方面，一些地方的管理松弛也使积累功能得不到体现。由于个人账户管理的工作量大，参保人又希望使用个人账户更方便，相当一部分地区医保经办机构对个人账户的管理十分宽松，不仅没有相应的监督、审核，有的甚至完全放开不管，“只管建账、不问去向”。加之部分参保人员对医疗保险卡的作用认识有误，认为卡不是钱，随意借用给他人刷卡购药，或者一人参保全家持卡购药这便加快了个人账户基金的流失。使得个人账户积累的功能受到限制。

3个人账户的出路

个人账户出现了太多的问题，从其设计到其运行操作，都显得象个烂柿子，所以有专家提出要废除个人账户，如中国社科院社会所研究所社保专家郑秉文所认为，取消个人账户是大势所趋。有报道还透露，国家劳动和社会保障部正在研究“个人账户的存废”问题。

那么个人账户应不应该取消呢?笔者认为医疗保险个人账户虽然问题很多，但是它的存在是有必要的，当前中国老百姓已把个人账户视为国家给予的一种福利，在这种情况下，如果取消个人账户，容易引起强烈反应。所以对于个人账户应当采取改进的态度，逐渐淡化其功能和作用。

最先在疗保险制度中引入个人账户的国家是新加坡。新加坡于1984年建立了强制储蓄型个人账户，用于支付职工本人和家庭(配偶、子女、父母)的住院医疗费用和一些昂贵的门诊费用。它强调家庭的责任，不注重社会共济。根据对新加坡的个人账户的了解和中国的实际国情，笔者认为中国的个人账户应当从以下几个方面努力：

3.1引入互济功能

个人账户的设计没有体现社会保障的互济性，这也是它不能够健康发展的一个重要的原因。个人账户设计之初就是归定由个人支配的，所以既便在最早使用医疗保险个人账户的新加坡，互济的问题也很难解决，但是新加坡政府作出了一定的措施——调整了个人账户的功能，允许个人自愿从账户中拿出一定额度参加大病统筹或互助医疗保险；同时对医疗保险个人账户积累规定了最高限度。

根据我国个人账户的运行情况，调整个人账户的功能是十分必要的。重新定位个人账户功能，调整个人账户管理方式。是解决问题的必然选择。在个人账户上，政府应控制其规模，适当放松对个人账户管制，允许并鼓励参保单位将个人账户定向用于基层医疗机构的门诊保障，将互济引入个人账户使用。

3.2推广健康保险

从数据统计中可以看出，目前个人账户变“购物卡”的现象主要在健康人群中存在，针对这种情况，应该认真研究的是健康人群的个人账户使用问题，使其更有效地发挥作用。

有专家提出，可以在健康人群中通过推广健康保险来完善个人账户制度。我国的医疗保险制度主要是针对参保人员中患有疾病的人通过保险的方式给予事后经济补偿，是疾病保险，不是兼有预防保健功能的健康保险。而许多国家的医疗保险已经从疾病保险向健康保险过渡。相比之下。这是一种更为积极的保障方式，因为只有预防抓得好，患病的人才少。如果基本医疗保险与预防保健能够结合起来，使得那些还没有得病的健康人和亚健康人能够用自己个人账户内积累的资金用于健康保健和疾病预防上，既有利于减轻医疗保险基金的负担。也有利于实现健康的最终目标。而基本医疗保险与预防保健结合的途径，也使得个人账户找到了发展出路。

3.3建立激励型个人账户

我国，既没有政府保证的基本利率，也没有考虑对患者使用个人账户资金的额度做出限定。因此，账户持有人存在着提前支取和使用不断贬值的个人积累的强烈动力和充分自由。

所以，要实现个人账户的积累目的，都不是解决问题的根本办法，更重要的是引导。政府在监督其专款专用的同时，要限制提前过度消费和鼓励储蓄动机。

这就要求建立激励型账户。现在有很多职工虽然参保了，但仍对有病时多不愿支付现金，如有可观的个人账户来支付，则能解决很大的问题。所以应当提高个人账户的利率，以吸引更多的职工自觉地积累个人账户里的基金。如此反复则使个人账户的基金越积越多，产生“滚雪球”效应。职工的富足感和安全感也随之建立。为鼓励积累，在计息方面，应高于同期的银行定期利率。

如果能对激励型账户合理的操作，那么便能增强参保职工对个人账户的合理使用的意识，使医疗保险工作进入良性运行轨道。

3.4放宽个人账户使用范围，宣传个人账户的用途

个人账户的使用范围被规定的过死，应当有管理地放宽个人账户使用范围，由个人支配，定向用于与医疗相关的用途。也就是说允许个人账户支付门诊医疗费用或其他医疗费用外，也可以为自己购买保险，用于预防、体检等。另外，许多人虽然建立了个人账户，但是对个人账户的了解还很不足，所以有关部门应当宣传个人账户对参保人的益处。使其主动参加，积极有效的使用个人账户，使其发挥出更有效的作用。

3.5加强对医保定点医院、药店的管理。改进管理措施

针对医院药店出现的违规现象，许多地方出台了相应的措施，其中镇江的一些做法是比较成功的，可借鉴性很强。具体做法是：

①加强医保行为管理，大力推进社会监督机制成立医保行为督查小组，专门负责医保行为的督查工作。让社会直接参与医疗保险行为的监督，使医疗机构和参保人员的医保行为得到进一步规范。

②不断完善结算办法，加大人头人次比指标的考核力度。