医保论文范文第1篇

1.1医保拒付费用的产生

根据本院的实际工作状况，结合本市的医保政策规定，医保费用拒付是在医疗机构提供服务结算之后发生的。按照《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》(劳社部函20003号)精神，根据"总额控制、超标缓付、考核预留"的原则，天津市社会保险基金管理中心与各定点医药机构按年度签定了《天津市社会保险医疗服务协议》。医院将门诊联网医疗费用每日上传至辖区内社保分中心。分中心按月在核准医院汇总后的申请支付数据，生成各医院的《天津市医疗保险门诊联网医疗费用申请支付表》和附表，医院下载社保网络端口的《申请支付表》和附表，向分中心申报。在社保分中心审核期间，如查处违规医疗行为则在《申请支付表》中详细注明，不予支付。根据《医疗服务协议》的考核结果，对超出控制指标的社保基金和考核预留金不予支付。

1.2门诊医保拒付的基本情况

某院为一级医院，只设立门诊，诊疗和药品多为中医方向。医保费用拒付包括筛查审核自动拒付和人工拒付。在医保服务平台系统中显示某院的拒付原因包含中药单方不支付、非医疗保险费用、违反适应症规则、超过药日均。其他未出现在某院但属于医保管理机构认定的拒付原因还包含处方审核、超量开药、用药量过少、用法用量违反规定、药物的配伍禁忌、重复开药、搭车开药等。违反适应症规则是指诊断与用药不符、诊断不全、诊断名称不对、诊断名称不规范，如诊断一栏填写上火、消炎止痛、清肺消炎等;搭车开药是指医生开具维生素、安定、甘草片等较为便宜的药品以拉低药日均。在诸多指标中，超过药日均所占比重最大，为44.1%;其次是违反适应症规则，占42%。由此可见，此两项指标为医保拒付的直接原因。2013年6月至9月某院拒付率居高不下。拒付费用按照政策规定要由医院和医生承担，持续上涨的拒付费用无疑使医院的正常医疗服务秩序和财务状况面临更大的风险挑战，同时也反映了医院和医生在宣传执行和遵守医保政策过程中仍需要修正和改进，在与医疗保险经办机构、医生、患者等医疗服务多方参与者进行有效沟通和良性互动，降低拒付率，提高医疗质量，让医保政策充分得到重视和严格执行。

2.医保拒付的原因

2.1医保药品控费指标和药品价格制定有矛盾

普通门诊医保费用拒付中多是由于西药、中成药药品日均费用和中药饮片日均费用超出天津市社会保险管理机构对定点医院的控费指标造成的。控费指标要求一级医院西中成药日均为6元，中药饮片每付45元。西中成药日均费用是指医生一天开具的所有西中成药的总费用÷这一天开具的药品的服用总天数。中药饮片日均费用是指一天开具的所有中药饮片处方的总费用÷这一天开具的所有中药饮片处方的总付数。政府对本医院的药品零差价补贴较少，所以药品价格较其他一级医院偏高。假设出门诊次数少的医生合理开具单价较贵的药品和草药，那么有可能造成药日均超标，如果换药或者减量开药，必然会影响治疗效果，违背临床医学规律。某医生一天中为不同病人开具的所有西中成药，西中成药药日均为7.1元(＞6元)，其中价格较高的立普妥、代文、拜新同、通脉养心分别都是治疗高胆固醇血症、轻、中度原发性高血压、冠心病慢性稳定型心绞痛等疾病的特效药品，价格一般都在35元以上，此医生坐诊次数每周不超过3次，超出控费标准的可能性很大，拒付风险增加。如此看来，药品价格偏高，而医保药品控费指标的并没有根据药品市场价格进行合理安排。这间接制约了医学新技术的探索和推广，更加影响了医保参保人员无法享受应有的医疗服务。

2.2基本医疗保险服务协议缺乏公平性和专业性

社会保险基金管理中心与各医保定点机构签订《服务协议》，是管理中心按照人社部的协议范本与医保定点机构签订的。从一定程度上约束了医疗服务机构的行为，抑制医疗费用过快上涨，避免过度滥用医保资源。但是协议签订双方的地位并不平等，社会保险中心处于绝对管理地位，协议也大多体现出医保管理层单方的意愿，医院只能被动接受。医保管理机构并不是按照协议规定社保中心支付医疗费用的日期和年中考核的日期进行审核结算，社保中心以各种理由延迟或者拒付医疗药品费用。由于社保中心审核医院申请支付医疗费用的工作人员大多没有医学专业背景，对药品适应病症和治疗手段并没有以专业方法审核判断，会有主观臆断的行为出现，拒付理由不充分。在签订服务协议和审核支付费用时缺少两方有效的沟通平台，医保定点机构的实际情况很少有机会反馈给相关管理部门。

2.3医保拒付的严重后果没有得到医院和患者的重视

现行医疗卫生体制下的药品加成管理方式和新《医院会计制度》中形成的两极核算模式产生了医疗服务追求经济效益的偏差，有悖公立医院的公益性和非营利性的原则。个别医师一味逢迎患者的要求，导致浪费医疗资源的行为有所蔓延。如拒付数额较大，次数频繁，被拒付人数较多将会造成责任医生被卫生管理部门强制停诊，相关患者医保卡被查封停用，甚至医院都面临停业整顿的风险。医生尚未意识到拒付的严重性，一位拒付只是损失些门诊收入，且医院并没有真正责令医生赔付拒付的药品诊疗费用。患者更无从知晓超量开药、过度治疗、冒用他人医保卡大四开药等违规违法行为将因小失大，使自己的利益遭受巨大损失。所以医保拒付的严重性必须引起医院和患者的重视，并在医疗行为中严格遵守执行。

3.避免医保拒付情况产生的应对措施

3.1制定合理药品定价机制

医保药品低控费指标与药品高价格相互矛盾相互冲突，导致医生和患者的不满情绪就与日俱增。进行药品定价机制改革是实现药品控费指标合理制定的重中之重，取消药品加成则是实现药品合理定价的首要步骤。药品价格虚高主要集中在外资医药企业和合资医药企业生产的药品上，许多国外生产的药品被冠以"原研药"、"专利药"销售，零售价格高于国内同规格药物的几倍，挤占了国内药品市场份额。在取消药品加成的基础上进一步在药品研发、生产、流通环节，规范整治药品价格，实现社会保险管理机构、物价部门、医疗服务提供机构的良性互动模式，由物价主管部门合理定价，社会医疗保险管理机构也要根据医疗市场和药品市场的供给需求制定出弹性的医保药品控费指标，帮助医生开具药品时用量科学，只有通过几个部门合力，才能真正达到治病救人的目的。

3.2建立医保患多方流畅的沟通渠道

搭建医疗保险管理机构、医疗服务机构、患者、医疗卫生监督机构等多方的沟通平台。医保管理机构制定医疗保险制度政策之前应举行听证会和座谈会，认真听取其他利益相关者的意见和建议，在政策实施之后定期或不定期对医疗服务机构进行询问走访，并设专门人员受理临床医生、患者对新政策的反馈，分析医保费用拒付典型案例，从而发现政策制定中出现的疏漏和欠缺，提高政策水平，避免因医生顾忌被拒付而降低医疗服务水平的现象。医疗服务机构、临床医生也应该积极参加管理机构的政策知识宣传培训，接受监督机构的监督审查，将临床医疗服务中所遇到的问题及时上报反映。医保经办机构应安排"懂医、懂药、懂物价"的工作人员进行医保费用的审核工作，提高专业技术水平和政策的执行能力。由于控费政策缺乏人性化设计，患者就诊频次被无形中增加，不满情绪高涨。为了使患者能够理解医保政策，自觉规范就医行为，医保管理机构和服务机构在应利用网络、报刊、杂志等媒介宣传医保控费政策以及违反政策承担的相应后果，耐心解答患者的疑问，体谅患者的实际困难，争取得到他们的理解和支持。

3.3完善更新医保服务平台系统和医院信息系统(HIS)

医保论文范文第2篇

1.医保监督机制还不成熟。由于现阶段阳煤医保的各定点医疗机构属于公立性医院，各医疗机构为了生存与发展，为了获取更大的医疗保险经费，有些医院就会发生违规行为的现象。对这些违规医院，医保机构不会取消其资格，这就极大地加重了监督的困难，使得医保机构出现监管不力的现象，造成了资金的流失。

2.对医院约束和管理力度不够。医保机构对医疗机构实行总量控制，定额支付制度，限制了医药费用总额，确保了医疗统筹资金不超支。但对医药费用的结构，医药费用发生的效率以及所产生的效益，考核管理不足，导致医院更愿意将医药费用用在成本低，而利润高的治疗费、检查费以及其它已投资设备的各种项目上，药费所占的份额被尽可能压低，造成职工诊疗用药单一。

3.存在免费医保卡泛滥使用和冒卡就医的问题。为满足离休干部、符合离休条件的建国前参加工作的退休老工人、四级以上退休工残人员这些企业中的特殊群体就医的需要，企业为他们办理了免费医保卡，即就医过程中的所有项目都是免费的，全免人员看病、开药无论花多少钱，自己不花一分钱。一些不自觉的人认为“这是自己的待遇不花白不花，花起来很随便”，滋长了免费医疗卡滥用的不正之风。一方面一人全免全家受益，小病大养，空挂床住院，医生给患者开大处方等等；另一方面将磁卡借给亲戚朋友，而医院由于就医者数量多，对医保卡的管理不成熟，医院很难做到核对是否是本人持卡就医。因此，出现了许多没有医保卡的员工或非本企业人员借用医保卡的现象，冒名开药、冒名检查、冒名住院的现象比较严重。造成了医疗费用的大幅增长，不仅给社会带来不正当的风气，也给企业增加了医保费用上负担，造成医疗统筹金的大量流失和浪费。

4.如何监督医疗行为和收费的问题。完全依靠患者自己去监督医疗行为和收费，不可能也不现实。由于医患双方的信息不对称,即患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力,在求医的过程中,患者缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。另一方面患者在接受治疗时不能讨价还价,其偏好与选择同在市场上选购其他物品与服务不一样,对医疗卫生服务的选择完全处于一种被动状态,很难控制医疗服务的种类与数量。在这种情况下,当医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时,在利益驱动下,医院提供过度服务、乱收费，医生给患者开大处方、小病大医就成为一种必然出现的情况。

5.医院的医疗收费缺乏监督。虽然山西省有医疗收费标准，国家有药品最高限价，但是除了物价局和药品监督局每年一次的象征性检查外，其它时间就没有了监督。导致医院在利益驱动下，擅自提高标准，巧立名目乱收费、随意收费等。

二、医保管理的对策

1.建立实时有效的监督管理机制。在医院的运营过程中，大多数医院实行“以药养医”的制度，这种机制为医保管理工作造成了很大的难度。此外，由于大多数患者缺乏医药知识，难以摆脱对医生的依赖，而这就会造成医保基金的大量浪费，医保部门必须对这种状况形成有效的监督控制和实时的跟踪，建立有效合理的监督机制。对社会反映大，问题多的病人，重点病种进行重点检查，对有疑问且难以确定的问题，应进行全面跟踪检查，在实行过程中发现违规的问题应及时做好登记，做好监督工作。

2.更新医保观念，不断开拓新思路。由于医疗政策的不断调整和完善，定点医疗机构的医疗服务观念往往随着政策调整发生变化，在管理工作中医疗保险机构也应根据医保政策的调整和医疗机构服务观念的变化而不断探索管理工作新思路，调整管理办法，研究新措施，不能停留在原始的管理办法上。否则就不可能发现新问题、新矛盾，管理工作就会处于被动的局面。

3.建立全免人员的激励政策。对离休干部、符合离休条件的退休老工人、因工全残退休职工给予一定的健康激励政策，除个人账户外每年另加注4000元的年度医疗金，用于住院押金和医疗费用结算，年度医疗金余额到当年12月底结清，余额的50%奖励给本人。

4.不断完善医保的信息平台，建立实时动态监测平台。为了满足“实时管理”的需要，必须完成计算机“实时管理”系统，对住院病人的医疗、检查、用药情况实行监察，对反复住院病人进行监控，对特殊病种、特殊治疗随时备案登记。

（1）设立医院药品量化管理功能，医保药品在最初录入时按照药品最小规格进行了处方量的控制，计算机系统对所有医保药品的最大处方量自动设限（急性病用药3日量，慢性病用药15日量），系统自动计算用药天数并做记录，职工开医保药受到量化限制，在系统记录时间内，不得重复开药。这样就使大处方、冒名开药、乱开药的现象明显减少。

（2）设立慢性病系统化管理监控。职工患指定的慢性病，医保中心根据按国家慢性病诊断标准进行确认后录入计算机系统，系统对慢性病与特定用药进行对应，未登记慢性病的患者，就医对相应的特定用药不予划价，合理地管理了特殊药品。

三、小结

医保论文范文第3篇

据统计，2010年滦平县人均住院花费金额大约为3500元左右，在2011年时有所增加，大约人均住院花费4300元左右，此后的几年里，全县人均住院花费金额都在不断增加，截止到2014年，全县人均住院花费金额已达到5168元，因此，我们可以看出该县的人们的住院金额医疗费用过高。因此，医疗保险机构有必要对定点医院是否存在着乱收费和不合理收费的情况进行仔细的核查。由于参保住院病人的医疗费用比普通病人住院的医疗费用普遍要高，我们有理由相信一些定点医院存在着滥用药、乱检查的现象。如果这种现象得不到改变将会对我国医疗保险基金带来严重的浪费。因此，医疗保险机构在进行医疗费报销时必须要严格遵循签协议、稽查、审核、结算“四步曲”，做到环环相扣，步步到位，防止我国的医疗保险基金的浪费。

二、基金的支付现状

据统计，在2010年时，滦平县参保住院病人医疗费用的平均报销比例为57.4%，2011年度报销比例为60%，此后的几年里也都在以不同的幅度增加，截止到2014年，全县参保住院病人医疗费用的平均报销比例为69%。综合分析数据，我们可以得知，在医疗保险政策刚开始启动时，医疗保险制度还不够完善，能够报销的比例超过半数，但随着政策的不断成熟和完善，到2014年已达到了69%的报销比例，同时也说明了国家在医疗保险这方面的资金投入正在逐年增大。但是我们也从医疗保险政策实施过程中发现了存在着一些非重症病人频繁住院、小病大养的情况，这种现象会导致病人的住院费用增加，同时在报销时也可以增加报销金额，但是过度医疗和不必要的医疗不仅会造成医院物资的浪费，还会导致国家医疗保险基金的流失，这就要求我们要加强对医院的管理。可以考虑由现在的首次支付起付标准调整为分次支付起付标准，比较有利于医疗保险的管理和健康发展。

三、结论

医保论文范文第4篇

医疗保险档案管理工作量大、内容繁多、手续复杂。对医疗保险档案进行规范化管理是优化医疗保险工作的重要保障。加强医疗保险的档案管理首先是深化国家社会保险改革的需要。医疗保险是我国社会保险五大险种中覆盖范围最广、涉及的人员类别最多的险种，它不仅涵盖城镇所有用人单位及在职职工，同时还包含离退休人员与灵活就业人员。对城镇在职职工而言，医疗保险需要履行保障责任；对离退休人员而言，医疗保险还要履行社会化服务和管理职能。若缺少完整的档案管理，不仅阻碍医保部门的工作，甚至影响社会保险改革的推进。其次可以充分发挥医保档案的实用价值。建立规范化的医疗保险档案，可以为医保数据统计和医保基金管理提供详实的第一手资料，为建立科学、高效的医保管理机制提供强有力的信息支持。此外，规范化的医疗保险档案，准确记录了参保单位和个人的参保情况、费用记录等信息，在方便参保人员查阅的同时，普及医保知识、了解医保信息、维护自身权益。

二、县域医疗保险档案管理的现状

（一）医保档案管理制度不健全

由于医疗保险档案数量巨大，种类繁多，从门类上来说，包括文书文件类、业务财务类、设备声像类等，每个门类中包含多种资料，医疗保险档案信息分类编码标准不统一，没有与之相匹配的规范化标准。同时，医疗保险档案因涉及“医、保、患、药”四个方面，涉及面广，各县域医疗保险档案归属的管理科室不尽相同，同一人的保险档案保存于不同机构，同一类档案分属于不同部门。

（二）医保档案资料收集不完整

由于医疗保险服务人员对医保档案管理工作认识不足，重视度不够，而医疗保险档案管理工作本身较枯燥，很容易致使工作人员产生厌倦的情绪，无法调动工作积极性，造成医疗保险档案在最初的收集环节不顺畅，档案信息不完整。特别是在县域范围内，部分医疗经办机构甚至没有设立专门的档案室，对医保档案的保管不善，收集不齐全，归档不及时，应归档的档案分散在各科室和个人手中，造成参保单位档案信息不完整。医疗保险原始档案涉及面广，信息分散，收集起来耗时长，时效性不突出，同时对档案信息的准确性把握较困难，无法为建立科学、高效的医保管理机制提供强有力的信息支持，实效性小。

三、规范县域医保档案管理的对策

（一）健全制度建设

根据我国《档案法》、《保密法》等法律法规，在省级层面制定医疗保险档案管理办法，统一医保档案分类大纲和保管期限；在市、县域范围内，制定相关的规章制度，统一医保档案管理科室，并将医保档案管理纳入科室综合考核范畴，规范档案管理人员职责，从制度上健全医保档案管理工作。从而构建一个完整的制度体系，让医疗保险相关人员有章可循，照章办事。同时，针对不同门类档案，从其收集、整理、保管、移交到存档，制定标准化管理流程，做到既符合工作进程，又符合档案管理要求。

（二）完善档案收集

做好医疗保险档案管理工作，必须广泛收集各类档案资料，使各类档案系统完整，这是提高医保档案信息资源的基础和前提。做好医疗保险档案的收集，首先要在“医、保、患、药”四个方面达成共识，从思想层面重视和支持档案管理工作，尤其是在医保管理当局，应利用各种宣传手段和渠道，大力宣传档案管理工作的重要性，提高医保工作全员认识，统一档案管理思想，增强医保档案资料收集工作的积极性，加大对医疗保险档案工作的重视程度；其次，加强医疗保险档案收集工作的实效性。由于医疗保险档案信息分散，涉及面广，具有隐蔽性，有时很难判断信息的准确程度。在医疗保险档案收集的过程中，要及时根据反馈的信息对原来的信息进行判断、调整，以期达到最佳实效。

（三）加强队伍建设

医保论文范文第5篇

1.1公立医院实施总额预付制的有利因素

1.1.1促使公立医院加强内涵建设，提高市场竞争力

医院在项目付费和单元付费的机制下，受到整体医疗行业的垄断性的影响，患者的消费并不具备主动性，是一种迫于无奈下的被动消费增加，而作为医疗卫生部门，从主观上的获取医疗保险基金也引发过度的医疗消费行为，无形增加患者的治疗费用。而实施医疗保险总额预付制，医院为规避基金风险等问题，参保患者可以接受较为合理的医疗服务，从患者的利益角度来讲是有利于患者，这也使得医院成功的抢占医疗保险市场，为医疗服务的优质优价提供有利的发展空间，不断创新的管理机制也极大的提升公立医院的内涵建设，在公立医院内部不断调整配置项目和服务项目后，医院的市场竞争力也表现的尤为明显，可以说医疗保险预付制为医院提高医疗服务质量的同时为医院带来源源不断的市场效益。

1.1.2促使公立医院降低医疗管理和服务成本，提高资源利用率

受到全国经济发展的影响，许多医院的运营成本和医疗服务成本也极大的提高，巨大的医疗管理和服务成本管理为医院的发展带来一定的限制因素，在医疗保险总额预付制下，医院在合理的总额、定额资金一定的基础上，医院为获得最大盈利必然提高资源利用率，将提出趋向合理的内部管理以及各项考核指标，控制浪费的情况发生，并通过技术调整升级来降低医院的管理和服务成本。另一方面，在医疗保险总额预付制实施后，相比传统的项目付费、单元付费等支付方式，医院对费用的结算和医疗保险基金的管理方面都比从前有更为简单的管理模式，管理模式的创新也直接减少相关管理人员和开支，极大降低医院的整体管理成本，为国家节省开支。

1.1.3促进公立医院积极参与医疗保险管理，增强控费的主动性

从公立医院的根据单元付费模式、项目付费模式的实际情况来看，无论哪种具体的付费结算方式都会引起医院通过控制医疗项目、重复医疗项目来降低入院标准，小病大治来获得医院利益最大化，从而导致患者医疗费用的增长。在实施医疗保险预付制后，总额定量，超额费用将会由医疗机构自行承担，公立医院的整体费用管理意识也进一步提升，为规避所要承担的风险，合理控制医院经营成本以及服务成本，从被动节约走向主动控制经费的态度上，提高医院整体资源的利用率，也为医院在公共事业管理中做出突出贡献。受到总额预付制的影响，医疗保险机构将医疗费用使用的控制权力全权交付给医疗服务方，即医院，而医疗保险机构的工作重点则落到医疗经费的预算、医疗经费的审核、医疗经费的执行等方面，极大地降低医疗保险机构的管理成本，也使得其监管作用更加凸显。

1.1.4有利于合理利用医疗卫生资源，促进医疗卫生事业的发展

目前全国许多卫生资源分配不均是由多方面原因造成的：①医疗资源分配不合理。②人们对医疗消费观念上也存在着许多的偏见。③医疗保险政策在安排上和医疗机构报销比例上差别不明显，也未能正确引导患者的医疗消费行为。在实施医疗保险总额预付制后，其中的额度会充分考虑各级别医疗单位的等级、服务患者的人口特征、患者特点、就诊时间、就诊次数与平均就诊治疗费用等方面；并且，政策上提供的转诊制度、家属床位管理措施在付费的标准上应向上调整比例，正确的引导患者和家属小病去小医院，大病去大医院的医疗消费观念。如此，各大中小医疗机构能够获得更充足的医疗保险总额，并通过医院环境、医疗技术更新、服务质量的提高，吸引更多的民众参加医疗保险事业，从而从现实的要求上促进医疗卫生系统公共管理事业的健康发展。

1.2公立医院实施总额预付制的不利因素

1.2.1影响医务人员工作的积极性

在总额预付制实施后，医疗保险经办机构随即规定各定点医疗机构的年度预算总额费用的管理制度，即在医疗机构用完全年预算的总额费用后，其收治患者所发生的医疗费用将由患者就医医院承担，部分医务工作者认为如此救治患者等同于无偿为医疗保险患者进行医疗服务，随着参保人员的增加，公立医院收治的医疗保险患者越多，医院亏损的越严重，极大的挫伤许多医务人员的工作积极性。同时，受到医疗保险总额资金限制的影响，许多患者要求得到更好的治疗也极大地增加了医生的救治难度，医生一方面考虑医院的医疗保险总额限制，也要顾及患者的医疗服务满意度，因而引发许多患者与医疗机构之间的矛盾，也极大的降低医务工作人员的工作积极性。作为医疗服务机构，解除患者的病痛是理所应当，而患者上门就诊，医院本无权拒收患者，部分医院的不良做法也极大地激化了医患矛盾，同时，为当地医疗保险政策的进一步推广和执行带来不利影响。

1.2.2影响医疗服务质量与服务效率

在总额预付制的实施下，预算方法必然引起市场作用的减少，在没有市场主动作用的刺激下，医疗机构不自觉会放慢医院的整体工作效率，在医生的服务行为方面，为减少定额超支行为，将极大影响医疗提供方的主动服务性，在发展业务的主动性方面也会极大降低。因医疗保险总额的限制性，许多公立医院的服务质量开始慢慢降低，服务态度也开始变差，当然这也与医疗机构自身行为及患者的无理投诉有关。但作为医疗机构，要努力提高患者的医疗服务满意度，减少排队就医、入院的情况，避免拒收患者等现象发生。

1.2.3影响公立医院的资金运营

受到我国现行医疗体制不完善的影响，许多公立医院及私立医院的补偿机制服务不到位，在大部分的公立医院，由国家和政府补偿还不能达到四成，而许多企业医院在改制调整成为事业单位后，也没有得到政府的补偿资金，所有的医院经费开支目前只能根据医院的自身发展情况来维持长久的运营与发展，医院在没有资金的支持下，未来的发展也将面临着严重的问题。在医疗保险总额制度实施中要求，限定医院每个年度医疗保险支付费用的支出上限，一旦经费预算超支并缺乏依据，并不再根据医院的历史医疗保险数据进行衡量，单单衡量医疗保险基金的结余情况，也为许多公立医院的实际运营造成不良影响，受到严重资金不足的影响，许多医院也有面临倒闭的风险。医院每年收治大量医疗保险患者超出预算的比例不在少数，而该项医疗保险资金未能得到及时补偿，这部分尚未补偿的资金对医院来讲是很大的损失，是医院独自不能承担的。同时，预算经费的不足，也极大地降低对患者的治疗水平，因经费不足，不能选择较为恰当的治疗手段，患者不能得到及时救治的情况是存在的。

1.2.4增加医、保、患三方矛盾

1.2.4.1医院与医疗保险基金管理机构之间的矛盾。医院与医疗保险基金管理机构的第一个矛盾点是医疗保险基金提供的是限额，而医疗服务提供的却不能因限额而被控制，是无限的服务范畴，医疗保险基金支持是根据上年度收缴情况来确定总额基数的，收支之间存在着一定比例。所以在医疗保险基金管理机构进行多种保障方式来确保资金的安全运转。作为医疗服务本身，具备主动与被动性的消费模式，受到医疗科技的不断提高，诊断技术也多种多样，新药物、新技术也被不断推广，医疗费用的增长成为必然。而在市场作用下的医院为生存和获利，为争取更多的医疗保险基金的支持，部分医院为患者提供过多的医疗服务项目，这样造成医疗费用的浪费，为此医疗保险机构作出政策和经费调整等措施，也极大激化双方矛盾。另一方面，参保患者就诊人数与医疗保险指标固定性不协调造成的矛盾，一般医疗保险机构对医院的诊疗费用实施控制，分别在总额费用和人均医疗费用上，而控制标准的制度也是由医疗保险收缴情况以及参照以前的拨款情况来根据比例所调整的，对超标部分根据考核情况进行分配。随着参保人员比例逐年增长，患者也开始自主选择医院，而其流动性与数量变化不定，也极大影响医疗保险报销政策对不同级别医院的制定。因此，许多医院也承受着门诊量与总额费用不能控制的压力。

1.2.4.2医院同患者之间存在的矛盾。大部分参保患者对医疗保险制度与政策缺乏正确的认识，同时，医院宣传和推广医疗保险解释不足致使医患矛盾产生。部分患者在对医疗保险制度与政策不详的情况下对医务工作者提出不适当的要求，如医生不能准确解释往往会造成服务满意度的下降。其中，对许多患者自行承担的费用以及报销比例方面医务工作者若没能及时告知，也出现过大量拒绝付款的情况，导致矛盾升级。许多患者因参与基本的医疗保险，便会对医疗保险产生过高的报销期望值，这也是与患者同报销政策之间存在的矛盾，但会转嫁到医院方面，患者就医后，希望得到最好的医生、最先进的仪器进行检查，个人不希望付高额的医疗费用，而我国目前医疗保险体系所能提供的是基本医疗保障。因此，医院根据所能提供的总额进行服务会严格按照医疗保险程序进行操作，也会根据限定的支付标准进行操作和治疗[1]。

1.2.4.3医疗保险基金管理机构同患者之间的矛盾。医疗服务是一种具有特殊性的服务，不同患者病种不同，治疗方法也不同，许多病种伴有多种并发症，要根据患者的具体情况展开具体的治疗，目前我国针对治疗的评价手段还没有形成一个自己独有的体系，医疗机构在处方、治疗手段、检查等方面是否合理都很难判断，因此，对医疗保险费用审核及扣款的合理性也很难把握，正因为医疗保险基金管理机构审核的局限性同患者病情复杂性引发了两者之间的矛盾。

1.2.5制约医疗技术水平的提高、普及和医疗卫生事业健康发展

在总额预付制的实施下，受到资金和条件的限制，许多医院对新技术的试验和使用机会减少，传统治疗方案在医疗保险范围内而新技术并不在，这样让许多患者失去使用新技术治疗的机会，又考虑到总额限定，许多医生也自动放弃新技术的学习和新型药物的使用，也极大降低部分医务工作者探索医学热情，对未来医学技术的推广和提升带来负面的效应，同时，对普及和医疗卫生事业的管理方面也产生不利的因素[2]。

二、总额预付制下公立医院的应对策略

2.1转变观念，增强“保基本”的意识

基本医疗保障是医疗保险实施的重要原则之一，作为医疗保险基金管理机构、投保者以及指定的医疗服务机构，都要严格按照基本医疗保障的制度去执行，这也是全国范围内医疗保险发展的必然趋势。而医疗保险制度和医疗服务的实施过程，同样也需要各级医疗服务机构的医务工作者共同实现，为转变医务工作者对基本医疗保障的观念，医务工作人员必须要增加“保基本”的意识，充分理解和掌握医疗保险制度与政策，在医疗保险的服务宗旨下，给出合理用药、检查与治疗方案，不转嫁高额费用到患者身上，才能确保医疗保险政策与医疗服务的良好结合，促进医疗保险政策和医疗服务机构的良性发展。通过实践证实，医院与医疗保险的健康互动，会极大促进医院的发展，达到医疗保险基金管理机构同医疗服务机构的双赢。

2.2明确服务定位，调整服务格局

针对全体医疗机构的相关工作者，从根本上树立服务意识，这也是管理者制定医疗服务方案、救治服务方案、提供诊疗内容的一切前提和出发点，而对服务意识能否落实到每一位医务工作者的内心，也直接对开展的医疗救治服务行为的顺利实施至关重要。医疗服务意识的提升需要全体医务工作者的意识大转变、心理状态和外在行为的一致也需要管理者认真考虑医务工作者的根本利益，从服务医务工作者做起[3]。同时，医务工作者对待患者的态度与行为也是反应医疗体系队伍的重要指标之一，提升患者医疗服务满意度要落实到实处，树立正确的服务救治意识、克服为难情况，以最好的服务质量去温暖患者的内心。当然，服务意识和态度的提升并不能一蹴而就，需要长期的教育积累，也需要在良好的管理氛围和实践条件下形成。

2.3加强内涵建设，提高竞争力

2.3.1积极调整管理策略，提高医疗服务质量水平和工作效率

积极进行各层级管理部门的管理策略调整，以提高医疗服务质量水平及工作效率为策略调整的前提，将效率及质量并抓，将服务质量作为医院的工作任务主线，带动以患者为服务中心的优质诊疗服务，立足现有医疗设备、管理者要借总额预付制度为契机，挖掘服务潜力，向管理策略要效率、挣效益[4]。

2.3.2推行全成本核算，严控医疗费用，降低医疗成本

自医疗保险制实施以来，投保者可以自由选择医院进行医疗救治，这样无形增加医疗服务市场的竞争性，作为医疗服务的主体，想在新的环境当中处于竞争优势，只有在不断提升医疗服务质量、提升患者满意度的同时，在医院进行有效的成本核算管理制度，在一定程度上，努力降低医疗成本，提升市场运作的竞争力。医疗机构可以采取不同的核算策略，开展不同科室的成本核算制度、根据医疗服务项目开展成本核算、按照病种展开核算等，借助现代化的网络和数据库，可以有效节省核算中的人力成本。根据核算成果大力发展医院优势专科或诊疗服务项目。目前全国范围实施的医疗保险基金支付方式多是以混合支付的方式进行，其中，总额预付制也通常是同其他支付方式结合进行实施的。如同病种支付混合，根据病种支付的主要原因是可以实施高新技术的治疗手段，并进行病种核算，可以提高医疗服务机构测算病种医疗费用的成本；在门诊根据人头付费，也可以进行就诊次数的成本核算，以便确保医疗服务质量提升的同时，也能够使得医院、患者、保险管理机构三方获益，这样成为医院持续、协调发展的手段之一。

2.3.3加强医疗保险运行情况监控，及时有效地介入医疗保险环节管理

加强医疗保险运行监控，以确保总额预付制下的医疗服务质量以及医疗安全。受到总额预付制强制计划的影响，许多医疗机构在服务等诸多因素本身不确定的情况下，医疗保险总额要有计划性地完成，要确保医疗安全和服务质量，不可因医疗保险费用约束而限制甚至影响医疗行为及医疗服务质量，一切以患者的安全和健康为出发点。在常规管理下，努力推行临床路径，保障患者利益，避免总额预付制度下临床医生的不良诊疗行为，如强制转嫁医疗服务费用、对患者进行转诊甚至拒诊等现象；加强临床药品的管理，在合理、规范的前提下用药，严禁追逐利益行为下的各种诊疗、开药。针对必要的诊断、检查不可因医疗保险费用限制而降低服务标准，以免不必要的医疗纠纷发生，医疗保险监管部门做到定期维护医疗保险执行力度，在医疗保险环节管理上落到实处。也可以增设独立的医疗保险基金监管组织，将医疗保险基金管理机构、医院、患者的责、权、利进行划分，由监管机构对整个医疗保险基金的运行进行规范、指导及监督，监管机构可以对医疗保险基金管理机构同医院间的协议内容进行调整，对双方行为进行约束。保证医疗保险基金的安全、正确的使用，确保各级医院能够在公平、公正的平台上同医疗保险基金管理机构加强合作，保证患者的利益。

2.3.4建立医疗保险管理的激励机制，提高医护人员主动控费的积极性

实施管理激励的意义是用于规范公立医院的管理流程，提升医院的服务质量以及发展医院的文化，根据美国哈佛大学心理学家WilliamJames的发现，一般受到充分激励的员工，其能力可以发挥到80%~90%，而与普通未受到激励的员工发挥的20%~30%的能力相比，远远超过3~4倍，因此，激励管理也是医院发展专业化平台、精细化平台的内生需求。医疗保险支付方式也应当在不同医疗机构中引入适当的市场竞争机制，通过市场调节作用来改善供需的不平衡性，提升医疗机构的服务效率以及提升医疗机构的服务质量，凭借良好的口碑赢取市场资源和利润。良好的竞争也可以降低医疗保险基金管理机构的运营成本，对矛盾三方都是一个有力的调节方式。在总额预付制实施后，面临新型制度，探索构建有力的激励约束方法，一方面可以控制医疗保险总额的不过度消耗，也能保证医院和员工的自身利益，在保证医疗安全、质量的同时提升医务工作者的工作效率，提升医院整体凝聚力和士气。

2.4加强医护人员培训和再教育工作

在全系统内，对医护工作者做好两个方面的培训与教育工作。第一，做好对医疗保险政策的教育及学习，医务工作人员因对医疗保险内容及政策的不熟悉引发的医患关系矛盾冲突屡见不鲜。因此，作为医务工作者必须在加强业务能力的培养同时，提升对医疗保险政策知识的理解，能够准确的帮助患者就医疗保险问题进行解答，提升患者及家属在问诊、咨询环节中的满意程度，也为医务工作者自身形象的树立打好基础。第二，作为医院的管理层，要定期对广大医护工作者进行进行和培训，提升医务工作人员的业务能力和技术水平，选派基层工作人员到高一级别医疗服务机构学习，选派医护精英到基础医疗服务机构锻炼，都是极大提高医疗队伍整体服务能力的较好的学习机会。对医护人员的培训和再教育工作是医护工作者自身提高的一个重要机会，也是提升医院整体实力不可缺少的过程。

2.5加强医疗保险政策宣传，协调好医、保、患关系

在医疗保险的政策方面，要加强宣传与推广，在社会形成较为良好的医患关系沟通渠道，最大程度的减少医患矛盾的发生，也是保证医疗保险顺利开展的重要前提，也是保障医院正常运行减少医闹的主要方法。在医院中患者经常注意的位置，公示最新的医疗保险相关法律法规、政策、制度、就医问诊流程、医疗保险咨询电话、投资流程、联系方式、医疗保险机构网站、地址等，让每一位就诊人员能够充分了解医疗保险相关知识，让患者在就医各个环节中满意，也为医院减少过度的医疗需求、减少医疗卫生资源的消耗、树立医院正面形象、带来经济和社会效益服务。

2.6积极推行患者转院、转诊工作，合理利用医疗卫生资源