医保编码管理制度
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医保编码管理制度范文第1篇
关键词：医疗保险；档案；标准化管理；建议
众所周知，医疗保险作为我国五大社会保障险种之一，具有覆盖范围广、涉及人员多的特点，面对众多的人群，要想加大保障的方便快捷，必须通过建立档案进行管理。然而在具体的实施过程中，由于医疗保险档案涉及的内容繁多等因素，一直很难在管理上得到人们的满意，因此推进医疗保险档案的标准化管理迫在眉睫。
一、医疗保险档案管理的内容
医疗保险档案是在医保的征集缴纳、基金管理以及相关业务运行的过程中逐步发展而来的，主要反映医疗保险的工作活动情况，具有重要的利用和参考价值。医疗保险档案内容繁杂，主要包括三个方面：参保人、零售药店与定点医疗机构以及医保的经办机构。其中参保人方面涉及人员基本信息资料、医保关系结转和个人账户金额明细等内容。零售药店与定点医疗机构方面涉及资格认证资料、费用清单以及服务协议、结算凭证等内容。而医保的经办机构方面则涉及参保单位的基本信息、基金支付档案以及基金缴纳等内容。
二、当前医疗保险档案管理的发展现状
随着医保管理内容的逐步增多，医保档案管理逐步出现了一些弊端，这些内容的长期不解决，将会直接制约管理的标准化。文章通过总结研究，主要将问题概括为以下几个方面。1.传统的管理方式难以满足现实发展的需要随着科学技术的不断发展，各个领域的档案管理已经逐渐进入信息化时代，只要通过电脑将信息输入到网上，就可以实现全网共享，自动管理。而在过去传统的纸质档案管理中，管理人员要想查找某个人员的信息，就必须大量的进行翻阅，两者相比，传统的档案管理方法显然不再适应当前快节奏社会发展的需要。2.医疗保险档案管理制度不健全，标准不统一由于医疗保险涉及内容广，并且存在内容上的交集，加之并没有健全的管理制度作为引导，所以经常出现同一档案分属于不同部门的现象。另外面对复杂多样的管理类别，医保档案信息在分类编码上还存在标准不统一的问题，并没有做到标准化的统一，因此使得档案管理一直停滞不前。3.管理人员素质有待提高在当前的医疗保险档案管理中，管理人员素质低下，缺乏积极性也是制约标准化管理的重要因素。由于医保档案管理工作本身繁琐复杂，枯燥无味，所以很容易使管理人员出现厌烦心理，加之很多管理人员认为档案管理只是简单的记录查找，并没有技术含量，所以在管理中重视程度并不高，这种认识的不足是素质的集中体现，难以胜任本职工作。
三、医疗保险档案标准化管理的措施
结合上文论述的当前医保档案管理中存在的不足，文章主要给出以下建议。1.加快信息化建设，推进医保档案管理的标准化要想实现医疗保险档案的标准化管理，首先要加快信息化建设的步伐。相关部门要加大资金投入，逐步建立网络化的档案管理平台，实现档案信息的共建共享，同时建立统一的网络管理标准，进行实时的网络维护，保证信息化建设的安全、方便与快捷。2.逐步健全医保档案管理制度为保证医保档案管理的标准化，各地区要加快制定相关规章制度，做好医保档案管理的职责分工，统一科室，逐步规范人员的管理。同时逐步完善医保档案管理的统一标准，制定标准化流程，健全管理体系。3.提高管理人员的素质水平和业务能力医疗保险档案的标准化管理与优秀的人才是分不开的，所以相关部门要加大管理人员的培训，使其掌握一定的档案管理学、文书学等相关专业知识，培养热爱工作，对工作认真负责的态度，提高责任感。同时面对管理的信息化，管理人员还要加快普及计算机网络知识，以便更好的进行档案管理，实现管理的标准化。综上所述，医疗保险档案管理在医保制度中至关重要，因此相关部门要加大研究力度，从加快信息化建设、健全管理制度、提高人员素质等多方面着手，保证医疗保险档案的标准化管理，为医保制度的发展贡献力量，进而推进社会保障的不断发展。
参考文献
[1]刘敏华．如何提高医疗保险档案的管理水平和服务能力[J].黑龙江档案,2013
医保编码管理制度范文第2篇
1病案与医疗保险的关系
病案是病人诊疗过程的全部资料“集合体”,包括各种辅助检查、用药记录等详细内容。因此,在医疗保险活动中病案对核查医保人员的医疗信息至关重要。同时对医疗保险行业来说,病案为疾病病种的分类和诸多并发性疾病的评价以及制定和修订病种医疗保险费用标准提供可靠依据,有利于医疗保险审核和特殊病种的费用分析,对病人身份识别、是否存在着骗保行为及排除不属于医保报销范围的病种项目具有不可替代的原始凭证作用[1]。所以,病案内容是否真实、可靠、全面地反映医疗过程既是医疗保险工作顺利进行的保障,也有效促进病案质量管理工作的方法途径,彼此间具有互补互助关系。
2病案质量管理工作对医疗保险的影响
2.1直接影响到病种结算分类的准确
医疗保险按病种实行“动态均值定额结算”的支付形式,是建立在病种核算的基础上,而病种核算则离不开疾病的分类,并且对各种并发性疾病、病情轻重程度、治愈等级等诸多疾病因素都具有直接或间接性影响,作为证明病种医疗保险费用标准的依据,疾病分类工作非常重要,要严格按照国家卫生部规定使用的国际疾病分类(ICD)作为疾病分类的统一标准。因此,病案管理不严、质量不高,往往给医疗保险病种结算带来不良的后果。
2.2有利于医疗保险费用核实
医保人员在报销医疗费用时如果是按病种结算,那么医疗保险机构在管理方面需面对着一个较为困难的问题,就是医保人员的医疗费用核算,特别是各种病种医疗费用随着时间和物价指数的变化而变化,医疗保险机构的费用标准也要在一定时期内进行调整,如恶性肿瘤、慢性肾衰、特殊传染病等重大疾病。在这种情况下,只有做好病案质量管理工作,利用病案中记录的医疗费用数据参数对医保病人医疗费用进行综合测算,才能更好地了解其费用使用情况,逐一进行核实,从而提高效率又能保障了医保人员的利益。
3提高病案质量管理工作的具体措施
3.1严把病案质量关
3.1.1保证纸质病案规范化
病案书写质量的好坏是医疗保险行业的重要保障。病案是参保人员发生意外或疾病后,记录着医保病人从入院到出院的所有信息。保险机构通过病案调查了解病人致残及发病情况、病情严重程度、治愈情况、各项费用以及用药情况、是否带病投保、主要诊断、各种检查报告单是否与病情相符等等一系列医疗诊治情况,然后才能作出是否赔偿及赔偿数额等决定[1]。病案管理人员从收集病历开始就必须做到层层把关,认真核对医保证、身份证,病人姓名、性别、年龄、工作单位等信息,身份证号及医保号不能空白或伪造。对医师所写的各项记录、检查、医嘱进行核查,看记录是否真实、完整、准确、规范,诊断是否正确,用药是否合理,从源头上杜绝病案质量问题,以高要求高标准提高病案书写质量,对检查过程中出现的问题,要及时更正补充,确保纸质病案的真实有效[2]。
3.1.2严格落实质控管理
为了适应医疗保险制度发展,医院必须有针对性地加强病案管理和病案书写质量,实行科学合理的管理,重点强化各项质控制度和要求的落实,才能真正使其发挥作用。病案质量直接反映了医院医疗水平和现代化管理水平,在病案质控管理工作中,落实三级责任制是提高病案质量的关键,也是提供病案窗口服务和减少医疗纠纷的保证[2]。病案管理人员在收集病历时要注意检查各份病历以及辅助检查单是否有科室主任、护士长、质控医师的签字认可,材料是否齐全,保证每一份出院病案质检的合格。其次,医院职能管理部门是保证病案质量的重要环节;医务处、医院质量科等职能管理部门建立并组织专门人员,对每一份病案进行例行检查,特别是医保病案要进行定期或不定期检查,加强环节质量管理,确保医保管理相关制度得到贯彻和落实,针对病案中普遍存在的问题进行专项检查,将病案质量监控的有效性提前在病案形成过程中。最后,从纸质病案的供应到电子病案的远程共享都必须确保病案质量控制在医疗保险中的作用。
3.1.3重视病案的修改反馈
一份完整的病案需经过收集、整理、编码、统计、保管和利用等步骤,必须重视每一个环节操作,特别是病案管理人员及病案质控员检查病案时对病案存在的“缺”、“漏”、“误”、“失”等问题的修改补充,这一过程贯穿整个病案质量管理工作,如有的病案是在未装订归档前发现的;有的是在整理过程中发现的;有的是在归档后被抽查发现的等等,在一定程度上造成病案的返修率较高,然而却保证了病案质量的提高。因此,必须重视病案的返修,强化病案的环节检查,及时向临床科室反馈存在的问题,提出改进的办法,为医疗保险、工伤事故、伤残鉴定等社会服务提供了质量保障[3]。
3.2保证电子病案信息质量
3.2.1建立病案信息资源库
病案电子化发展是时代的趋势,也是病案管理工作的必然。目前随着社会和经济的发展,医保制度的不断完善和发展,检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保病人费用,关系到医院的直接经济利益[3]。病案质量管理与医保工作将更加密切,在纸质病案管理的基础上,将病案内容转化为电子信息,以计算机管理并建立全院性或地方区域性的病案信息资源库,对具有医保信息的病人数据加以录入共享,便于日后检索,以及邻近地区医保机构查询,如各种术前住院日、医保费用的比例和构成,自付费用的构成等,为医保住院病人的信息分析做好准备工作。强化电子病案质量管理,适应医保制度改革对医院尤其重要。
3.2.2实现医保电子病案的远程共享
远程医疗是目前各大医院纷纷开展的全新医疗服务,也是未来医疗发展的趋势。随之而来的是由远程医疗产生的电子病案,特别是医保病人的远程医疗病案,必须认真仔细地做好收集、整理与相应证明手续,确保远程医疗资料的准确性、客观性和科学性,如远程手术指导视频、医疗费用、电子病案传真等,其生成的主要原始资料也是病案资料。因此,对远程电子病案进行整理分类及计算机录入工作时,也需纳入病案收集范围及病案信息资源库目录内,对以后资料的查询、医疗保险取证以及处理医疗纠纷尤为重要。医保电子病案的远程共享对实现病人远程查询提供了便利,也为医疗远程诊治开拓了新的病案管理领域。
3.3建立病案质量管理制度
病案管理人员要严格按照卫生部制定的《病历书写基本规范》,制定医院病案质量管理制度并严格执行。对病案书写资料的准确性、真实性和科学性进行审核,加强病案质量的检查。同时严格遵循病人出院后24小时内回收病历,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病案,杜绝各种医师代签与冒名签字等违规行为[4]。另外,病案室可采取全面检查与个别科室抽查相结合的方法,定期与临时检查相结合,严格执行病案质量管理制度,对病案书写质量进行考评打分,考核科室病案质量,并与科室以及个人奖惩相挂钩。以制度作为后盾,以质量作为目的,妥善保管病案,完整真实地提供病案,确保病案在医疗保险中具有的经济价值和切实的证据作用。
3.4完善病案借阅制度
医保编码管理制度范文第3篇
关键词：医院 会计信息系统 常见问题
医院会计信息系统是医院信息管理系统的重要组成部分，它贯穿了医院日常业务和医院管理的全过程，与医院管理信息系统各子系统紧密结合、频繁交换数据，以货币形式反映医院整个业务活动的综合经济信息，在医院管理信息中占比重很大，在医院管理中占有重要的地位，是科学预测、正确决策的重要依据。充分利用会计信息系统，发挥会计信息系统准确、可靠、快速的特点，是提高医院现代化管理水平和医疗水平的重要途径。
医院会计信息系统有部分医院采取购买通用软件，在实际工作中，我们发现应注意以下问题：
1.符合会计制度的要求
医院会计信息系统是医院信息管理系统的一部分，虽然在设计时会专门征求会计部门的意见，但由于程序编写人员大部分并非专业财会人员，对会计制度的要求不是很清楚。尤其在划分收益性支出与资本性支出原则、配比原则、权责发生制原则、历史成本原则、谨慎原则等方面容易出问题。按标准和规范设计和开发医院会计信息系统可以使医院计算机会计系统更加可靠、更加完善，有利于对系统的维护和更新。如《中华人民共和国会计法》、《医院会计制度》、《会计电算化管理办法》《会计核算软件基本功能规范》、《商品化会计核算软件评审规则》等。实践证明，在医院会计信息系统建设过程中，选派会计人员，最好是既精通会计业务又会计算机编程的会计人员全程参与、随时提出意见，会起到事半功倍的作用。
2.做好人员培训和制度修订
建好用好医院会计信息系统，必须做好人员培训，尤其是医院财务管理人员的培训。事实证明，重视与不重视、抓好还是没有抓好这一环节，效果大不一样。这是因为，就目前我国医院情况来看，计算机的应用还处于初级阶段，大部分财会人员对信息系统的概念相当模糊。所以，搞好人员培训是系统顺利运行的关键。当工作流程确定了、基础数据准备好了的时候，一定要在仿真的环境里进行模拟。使用医院会计信息系统后，与原有会计系统在人员结构、账务处理程序、内部控制制度等方面都有很大的不同，所以在人员培训的同时要对相关工作制度和管理制度进行针对性修改和完善。
3.使用规范性的编码
代码具有鲜明的层次结构和逻辑性，比文字数据简短精练，减少了数据录入的工作量和占用的存储空间，便于计算机分类处理。因此，几乎所有的计算机系统都使用各种代码作为计算机分类、汇总、计算、存储、记帐、编表的基础，可以说代码是计算机数据处理的基石。因此，在数据采集、信息传输、文档生成、报表编制等方面，都要符合《信息技术会计核算软件数据接口》的要求。使用规范性的编码，不仅可以提高自己程序的可靠性、可读性、可维护性，也有利于与其它程序的衔接。对国家有强制性标准要求的编码，一定要采用中华人民共和国强制性国家标准（GB），没有强制要求的，也尽量使用中华人民共和国推荐性国家标准（GB/T）或采用中华人民共和国国家标准化指导性技术文件（GB/Z）。如采用《GB 9648—1988 国际单位制代码》，国际疾病分类（ICD—10）代码，城镇职工基本医疗保险编码等，尽力避免本单位自定编码的情况发生。
4.兼顾完整性与实用高效、安全性与简单易用
完整性与实用高效、安全性与简单易用是相互矛盾的两个方面。以患者信息为例，为财务核算、统计分析考虑，应尽量搜集患者完整资料，不但有常用的姓名、性别、年龄、联系方式，最好还要有身体状况、继往病史等资料，但如此一来，势必增加录入工作量，延长数据录入时间、患者等待时间。实践中，对住院患者尽可能详细了解，比较复杂的可以分次录入，逐步完善；对门诊患者只录入基本信息，以节省时间。在用户安全问题上，应分别不同用户的性质，进行分级管理，权限低则安全等级可以适当降低，权限高则安全等级提高，必要时可以强制要求用户提高密码安全程度，定期强制更换密码。建立健全会计信息岗位责任制度，规范会计行为，明确各岗位会计责任，防止非法用户擅自使用，对合法用户实行使用权限控制，同时注意能够防止工作站异常中断后非法进入系统。
5.程序更新完善、可靠
一个大的系统软件不可能一次运行就完美无缺，修改、完善不可避免。同时，由于医院管理的需要，外部环境的变化，也会要求对程序进行相应的修改，系统功能逐渐增多，工作站逐渐增加，程序更新的工作量也越来越大。医院在实践中发现，原有的手工更新工作站程序的方法在实际操作中很难实现———上百台微机，逐个更新程序，不但工作量大的惊人，而且很容易出错。采用自动更新的方式要注意自动更新过程中意外中断的处理，防止出现显示更新已完成，但实际上更新意外中断或因文件正在使用而无法更新的假更新状态。同时，自动更新不能损害其它不属于本程序的有用文件，比如医保结算需要的动态链接库文件。医保中心出于医保结算的需要，会提供一些动态链接库文件，如果在自动更新的过程中覆盖或删除了这些文件，就会出现医保结算错误。因此，程序的更新功能是否完善也是衡量软件质量的重要标准。
6.关系全局的字段要慎重，实行合理冗余原则
计算机中数据的存储格式与手工记帐有很大不同，以某医院使用的SQL SERVER数据库系统为例，数据存储的格式和所占空间是固定的，如INT数据类型，描述整数值，固定占用4个字节，SMALLINT数据类型，描述整数值，固定占用2个字节等。数据类型一经确定，所存储数据就受所对应类型的限制，一旦超出其上限就会产生错误。在实践中曾发生过患者住院号输不进去的情况，经检查为住院号所占用的数据类型确定为SMALLINT，其取值范围为—32768和32767之间，超出此范围会产生数据溢出。由于患者住院号贯穿着患者整个住院期间登记、治疗、划价、结算的全过程，其所涉及的程序极多，修改起来非常麻烦，选用过长字节的数据类型，又会造成存储空间的浪费。慎重选择重要字段的数据类型，做到保证足够使用，又节省存储空间。
以上是在我们在实际工作中曾经产生的一些问题和取得的经验。实践证明，医院信息管理系统是现代化医院运营的必要技术支撑和基础设施，做好、用好医院信息管理系统，依托其所提供的信息共享平台，对加快核算速度，增强会计监督，促进会计现代化，对推动医院整体建设向更高层次发展具有十分重要的作用。
参考文献：
[1]刘一书.网络时代医院会计信息系统的思考[J].中国新技术新产品.2010（09）
[2]杨周南.《初级电算化及应试指南》 经济科学出版社 2005.4
医保编码管理制度范文第4篇
医疗耗材是医院向患者提供医疗服务过程中，经过使用，将价值转化为费用的物资，其贯穿于整个医疗活动中，是开展现代临床医学护理和治疗不可缺少的重要物质基础。医院对医疗耗材的收费管理流程有以下几个节点。1.医疗耗材院内采购目录的确立。医院通常都设立医疗设备科负责医疗耗材的采购，对医疗耗材院内采购目录有严格的控制体系。院内采购目录的形成一般源于两方面，一是对省级医疗耗材集中采购目录（以下简称省标）和市级医疗耗材集中采购目录（以下简称市标）进行院内采购遴选；二是对集中采购目录外的医疗耗材进行院内议标。耗材采购员按遴选或院内议标的结果，维护、增加医疗设备管理信息系统的物资字典，通过输入名称、规格型号、产地品牌、单价、核算类别、物品条形码、注册证号、证件效期等耗材监管信息，确立院内采购目录并根据临床实际需求安排计划，组织采购。物资字典作为医疗耗材院内流通和科室成本核算的唯一ID，一旦有入库业务发生，就不能删除，只能通过勾选使用或未使用的标记来达到在用耗材目录增减的目的。2.医疗耗材院内收费目录的确立。（1）耗材采购员在新增耗材目录、维护物资字典的同时，向物价管理员提交新增耗材收费联系单和采购价格依据（省市标采购目录附件、省市耗材集中采购平台的物资字典截图、对应的发票、院内议标的会议纪录），并签名明确责任。（2）物价管理员将联系单所示耗材，按用途与浙江省医疗服务价格手册的医疗收费服务项目一一对应，确定是否可以收费。对可收费耗材，在医院信息系统收费维护模块中录入收费代码、项目分类、采购单价、收费价格等信息。在设置收费价格时，原则上将采购单价2000元以上（含2000元）的，按实际进价设定收费价格；2000元以下的，按实际进价加成5%设定收费价格。但遇内镜下临床诊疗项目中使用的耗材，如取石篮（取物器）、碎石器（粉碎器）、圈套器、切开刀（电凝切割器、铣刀头）等，不管采购单价是否2000元以下，一律按实际进价设置收费价2017年12期总第368期格。其中，采购单价400元以上（含400元）的，在收费时按实际进价作五次平均分摊，每次按收费价格的20%向病人收取费用；采购单价400元以下的，则可以全额一次收费，不作分摊。（3）物价管理员进行医保对应匹配，确认收费耗材是否属于医保报销范围。不属于医保的，按自费设置；可以医保报销的，还需按国产耗材3%，合资耗材10%，进口耗材10%、15%、20%，分别设置病人医保先付比例；如果耗材在医保报销时有单件金额限制的，超出部分金额按自费设置。有的耗材可以同时用在不同的医疗服务项目中，对此应分别进行医保匹配、分别设置。比如吻合器属于可收费耗材，可以用在不同手术中，有的医疗服务项目中使用是自费的，有的医疗服务项目中使用是可以医保报销的，所以需要按医疗服务项目进行分类设置。为方便收费、便于收费员识别，在产品名称后增加英文标识后缀加以区别。例如代码331001下食管胃吻合口狭窄切开成形术、食管胃短路捷径手术、游离空肠代食管术、贲门癌切除术、贲门癌扩大根治术中使用的吻合器，在收费名称后加A标识；331002下近端胃大部切除术、全胃切除术(食道空肠吻合Roux-y型或袢式)，用B标识；331003下全结肠切除吻合术，用C标识；331004下经腹直肠癌根治术，用D标识；331008下门体静脉断流术，用E标识；不属于上述手术项目的，医保不能报销，还需在收费名称后加“丙类”标识，用于识别自费。（4）将匹配的收费信息通过医保平台上传给医保主管部门审核，通过后目录正式启用。3.医疗耗材院内收费目录信息的变更。医疗耗材院内收费目录内耗材遇产品名称、规格型号、产地品牌、产品价格变化时，应及时做出信息变更。对于采购价格的变动，物价管理员按设备科提交的耗材收费信息变动联系单以及价格变动依据，根据新的采购价格修改收费价格；对于产品名称、规格型号、产地品牌信息的变动，物价员按设备科提交的耗材收费信息变动联系单以及变动依据，增加收费目录，同时关闭以前的在用耗材收费目录。4.医疗耗材使用后收费各病区或手术室收费员在耗材使用后向病人收取费用时，根据实际发生的医疗服务行为，凭借日常工作经验，按浙江省医疗服务价格手册规定，对耗材收费属性加以分析后，确定是否收费。对可收费部分调用院内收费目录中的收费信息，合理选择收费条目，如果发现目录外使用耗材，则及时向设备科和院内医保物价管理部门汇报，查明原因，及时补办审批手续、做好目录变更。
二、现行医疗耗材收费管理流程存在的问题
1.物价管理人员配置不足。依据《浙江省医疗机构内部价格管理暂行规定实施细则》（浙卫发〔2011〕305号）规定，各级医疗机构按实际开放床位数配备专职价格管理人员。500张床位及以下配备1～2名，501～1500张床位配备2～3名，1500张床位以上配备3～5名；各业务科室（部门）设置兼职价格管理人员。因此，大多数公立医院都设立了专职物价员，但由于管理类人力资源紧张，医院往住设了相应岗位，人员配置未达到实施细则的要求，加上耗材使用量逐年上升，专职物价管理员只能疲于应付物价的基础性输入工作，监管职能流于形式；另外，各病区的收费员大多由护理人员兼任，有的病区通过排班轮流作业，人员不固定、成本意识不强、医保物价规定及专业知识欠缺。2.现行收费目录范围严重滞后，不能适应医学发展水平。科学技术的发展带来了医学新技术、新疗法，与之配套的医疗耗材技术发展也是日新月异。但现行耗材收费目录依然参照2010年12月修订的浙江省医疗服务价格手册执行，期间物价部门虽然经过几次调整，但规模不大，目录范围增幅远远不能适应医疗技术的快速发展，成为医学发展的瓶径。3.有些医疗耗材收费在设计方案上与其他监管部门的规定冲突。当前，医疗服务的指导价格由省级或市级价格主管部门会同同级卫生计生、人力资源与社会保障部门，从合理补偿成本、兼顾群众和基本医疗保障承受能力的原则出发制定，没有考虑耗材相关的院感、药监等部门的有关规定。如内镜下临床诊疗项目中使用的取石篮（取物器）、碎石器、圈套器等耗材，采购单价400元以上（含400元）的，须按实际进价作五次分摊进行收费，存在着允许一次性耗材重复使用的收费导向。但现行的《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》均强调一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用，《医疗器械监督管理条例》规定“医疗机构对一次性使用的医疗器械不得重复使用；使用过的，应当按照国家有关规定销毁，并做记录”。因此，医院陷入困境，如果一次按实收费，虽然医院成本得到了补偿，但违反了物价收费政策，会受到严厉处罚；如果重复使用，按五次分摊收费，符合了收费政策，但违反了医疗器械监管条例，导致病人感染的几率增加，同样要受到处罚；如果按实际进价的20%只收一次，符合政策法规，但医院必须承受巨大的亏损。4.院内采购目录与收费目录隶属于两套系统，存在“两张皮”现象。虽然院内采购目录与收费目录之间通过新增耗材收费联系单及耗材收费信息变动联系单维系，明确了耗材采购员和物价员的相互责任，但两份目录没有在同一平台上同步变动。一旦任何一方录错，或者录入不及时，都会直接导致已采购耗材在使用后不能向病人及时收取费用，甚至可能引起不必要的医疗纠纷。另外，目录只对新增流程进行了规范，对停用的耗材未进行实时清理，只进不出，没有形成退出机制，收费员在耗材收费时容易误操作。5.新增耗材采购审批流程有待健全。有些医疗设备在使用时必须配备专属的医疗耗材，由于采购前论证准备不充分，在设备采购谈判时，会临时突击考虑某部分耗材的采购。由于在审批流程上忽视了这部分耗材的存在,因而在采购前未进行必要的收费许可审核，配套采购的耗材最终不能收费，给医院造成极大的浪费；这部分耗材即使能收费，也可能由于采购目录录入不及时，造成院内收费目录的不完整，不能及时向病人收取耗材费用。6.医用耗材二级库监管不完善。耗材管理条件完好的医院通常仅对部分高值耗材通过计算机软件进行二级库监管。由于工作量较大、人力资源紧张以及耗材二级库软件在技术上的缺陷等因素，绝大部分品种的耗材不能顺利实现二级库管理，所以在遇耗材调价时，物价管理员及收费员不能及时掌握耗材在整个医院的库存量，也就不能对耗材调价的时间节点作出正确判断，经常会出现调价过早或过晚的现象；另外由于无法监控耗材是否真正用到患者身上，多收、漏收现象普遍存在，给医院带来经济损失的同时，也可能引起不必要的医患纠纷。7.收费行为中人为因素大量存在。向病人收取耗材费用时，虽然现行的收费管理流程借助计算机提供了辅助帮助，规范了收费操作，但是人为因素占很大比重，导致耗材错收现象仍然严重。具体表现在：一种医疗耗材对应多个医疗服务项目时，错误选择医疗服务项目；收费时“张冠李戴”，错收成别的耗材；为获取经济利益，重复收费，甚至在使用不可收费耗材后，故意挂靠借用目录中的可收费耗材进行收费，等等。
三、建议
1.健全收费管理组织体系。按规定足额配置专职物价管理员以及科室病区收费人员，并加强岗位专业知识培训。收费人员最好相对固定，便于经验积累及应对突发事件。专职物价管理员应积极了解医用耗材的新技术、新动向，熟悉耗材的性能、用途，同医保物价主管部门及时进行沟通，真正行使监管职能。2.完善新增医疗耗材采购审批流程。物价员必须在采购准入的审批环节中，对所有耗材进行收费许可审核，给出不能收费或者可收费的意见以及收费的许可范围，供采购部门决策，原则上对科室提交的不可收费又不属于必须使用的医疗耗材采购申请予以退回。同时，医疗设备采购前做足功课，设备附带的必用耗材也应归入新增医疗耗材采购准入审批流程，作为设备采购的附带条件供采购部门决策，尽可能减少对临时性医疗耗材采购的审批。3.建立院内医疗耗材采购目录和收费目录统一平台，形成同步机制。（1）平台的前半部分工作，由耗材采购员完成。建立耗材物资字典，录入物资编码、财务核算类别、物资品称、规格型号、计量单位、产地、品牌、采购单价、生产厂家、供货厂商、厂商、证照信息、省市标代码和院内耗材招标会议编号等信息后，连同收费依据扫描件一并提交给物价管理员。（2）平台的后半部分工作，由物价管理员完成。通过对采购员提交的医疗耗材用途进行分析，依据浙江省医疗服务价格手册的医疗服务项目进行匹配，设置耗材收费目录，考虑到有的可收费耗材在医保报销时有单件报销金额限制，超出部分需病人自费，在收费价格设置时采取医保收费价格和自费价格并存的模式。医保收费价格指通过医保途径收费的价格，自费价格指医院直接向病人收费的价格。每种耗材允许对应一个或多个医疗服务项目，根据不同的医疗服务项目逐个设置医保收费价格和自费价格。在完成医保匹配、输入病人医保先付比例后，将2017年12期总第368期耗材数据信息实时递交给医保平台审核，通过后正式启用。（3）如果某个耗材无法匹配到任何一个医疗服务项目，那么这类耗材属于不可收费耗材，在设置医保收费价格和自费价格时用零表示；如果某个耗材能匹配到一个或多个医疗服务项目，则这种耗材属于可收费耗材，在逐条设置医保收费价格和自费价格时，原则上采购单价2000元以上（含2000元）的，采购单价应等于医保收费价格与自费价格之和；2000元以下的，采购单价加成5%后的价格应等于医保收费价格与自费价格之和。但是内镜下临床诊疗项目中使用的耗材，如取石篮（取物器）、碎石器（粉碎器）、圈套器、切开刀（电凝切割器、铣刀头）等，不管金额大小，采购单价一律等于医保收费价格与自费价格之和，其中采购单价400元以上（含400元）的，每次按收费价格的20%向病人收取费用，五次收完。（4）通过建立统一平台，将院内医疗耗材采购目录和收费目录整合在一起，达到两个目录同步增减、信息同步变动的目的，既可以检索到某个耗材对应的医疗服务项目，又可以检索到某个医疗服务项目下可收费耗材的所有信息，也可以最终确认不可收费耗材的信息，从而形成立体化收费目录数据库。4.对在院所有的医用耗材进行条码化管理。所有耗材都设立院内条码和院外条码，院内条码指系统按一定的编码规则自动生成唯一内生码，用于区分不同物资、品牌或相同物资的不同规格型号。院外条码指在建立物资字典时，通过系统的条码生成功能,采集耗材出厂包装中自带的条码。原则上有院外条码的扫描院外条码入库，没有院外条码的，通过建立院内条码，扫描院内条码入库。单价200元以上的耗材，必须在最小计量单位上设立条码；单价200元以下的耗材，不能在最小计量单位上设立条码的，必须以最小包装为计量单位设立条码。5.加快医用耗材二级库软件系统建设，完成二级库与耗材收费系统无缝对接。科室病区从一级库领用医用耗材后由系统自动完成二级库的入库，使用时各科室病区收费员根据实际使用情况，扫描所用耗材条形码后，自动生成患者使用收费清单，确认后根据采购价格形成科室耗材成本支出并消减二级库库存。同时，将使用收费清单发送给耗材收费系统，系统根据院内收费目录数据库自动匹配分析，填充调用对应的医保收费价格和自费价格。对有的耗材对应多个医疗服务项目的，则需根据实际情况进行人工选择；对限制收费人次或收费数量的，以及在使用收费清单中出现重复使用或超数量使用的，系统则弹出提示框，根据需要对重复部分或超额部分所在行进行人工确认，一经确认，对应的医保收费价格和自费价格系统自动清零，并备注清零原因。最后根据实际开展的医疗服务项目，系统自动对可收费耗材进行合理性审核校验，对不合理收费条目弹出提示框，进行人工判断、修正。这样可以有效监控耗材在科室的进出，准确清晰地反映不可收费耗材和可收费耗材使用及收费的实际情况，从而避免耗材多收、漏收或错收。6.建立耗材调价管理制度。完善二级库后，能清楚反映医院耗材的库存以及在医院各科室病区的分布情况。耗材全院库存等于一级库库存加二级库库存。在价格调整时，可以根据政策规定以及实际库存情况，设定合适的调价日期进行缓冲或科室病区之间内部调剂，加快去库存步伐。对调价日期到了还未使用完的，同器械商协商，一律予以清退处理，并对一级库及二级库账面进行实时调整。7.建立投诉机制和奖惩制度。医院建立医疗耗材收费投诉机制和收费管理奖惩制度，将医保物价扣罚与科室病区及个人挂钩，奖罚分明，并将价格管理工作纳入医院年度目标考核，作为科室病区及个人绩效考核的重要指标。
参考文献:
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[2]王振宇.HIS在医院收费管理中的作用[J].卫生经济研究，2005，（1）.
医保编码管理制度范文第5篇
关键词：公立医院；财务风险；风险控制；审计监督
基于我国医疗事业的持续发展背景下，医疗机构数量逐渐增加，众多民营医院也得到了良好的发展机会，不断扩大经营规模，医疗行业的竞争更为激烈，给公立医院的发展带来了一定影响。而医疗服务从卖方市场转变为买方市场，医院财务风险加剧。公立医院财务风险主要由外部因素和内部因素导致，如取消药品加成、医保结算方式变更等外部政策调控风险，以及内部审计监督不到位、预算执行力不足、缺乏完善成本管理制度等内部控制不到位带来的风险。基于此，公立医院需要结合相关规定，践行配套的规章制度，发挥财务管理作用，做好医院收入与支出的管理工作，规避经营风险与财务风险，优化财务内控机制，获得真实准确的会计信息，充分体现医院内部资源的使用效益。
一、公立医院存在的财务风险
1.取消药品加成带来的风险随着新医疗体制的改革，取消药品加成政策给医院带来了一定的经济压力。医药分开属于新型医疗体系建设的关键内容，最核心的就是避免出现以药养医的情况。基于新医改推进的背景下，药品加成取消，更加适应新时期环境发展趋势，规范化使用临床用药。随着国家人均收入水平的提升、医保全覆盖，居民更加关注身体健康情况，患者数量也不断增加，在增加医疗支出成本的情况下，取消药品加成，不仅减少了医院的收入，也对医院收入结构提出了改进的要求。取消药品加成之后，得不到有效的补偿机制，医院往往存在入不敷出的情况。取消药品加成以后，会对公立医院的收支平衡产生一定的影响，导致医院面临经营风险。2.医保结算对医院资金链的影响在实施全民医保以后，来自医保收入的占比逐渐增加。医保支付不是实时支付，有一定的周期，会导致公立医院的现金流困难，可能引发医院现金流风险。公立医院与医保中心对接的过程中，若出现断档的情况，会导致医院资金方面临较大的压力，增加财务风险。医保结算方式的改变也会使公立医院产生财务风险，目前大部分公立医院的医保结算方式已经由传统的按比例报销改为DRGs付费。传统的医保付费方式，医疗费用的风险主要由医保机构和患者承担，DRGs付费方式下，医保结算机构将费用风险转嫁至公立医院，超出医保预付费的医疗费用，医院无法从医保基金中取得补偿。3.信息化建设对资金流动环节监控不足医院在财务信息化建设的环节中，存在资金流动环节监督不到位的情况。公立医院没有落实统一的财务数据标准、信息源、信息编码也存在缺乏规范性的情况，使得医院内部缺乏配套的信息资源共享机制，不利于提升财务数据使用效率。医院没有建立完善的财务数据监督平台，无法对财务收支环节进行把控与动态化监督，若发生风险问题无法及时预警，还可能存在疏漏，无法对内部资金进行合理化的分配与使用，甚至引发一系列的财务风险。4.成本控制风险公立医院的领导层大多来自临床一线，更加关注提升医疗服务，存在对财务管理重视度不足的情况，甚至忽视成本核算的重要意义，存在对成本核算认知有误区的情况，无法保证整体工作效率，对成本管控风险评估不到位。虽然医院已经建立了相应的管理制度，但是许多公立医院都没有根据规章制度办事，对于成本消耗管控不力，成本控制效果比较差。在开展成本分析工作的过程中，有些成本项目记录不完整，导致成本分析结果不准确、不全面，不能形成有效的参考价值。
二、公立医院财务风险基本成因
1.公立医院财务风险外部原因主要来自政策风险，就是地方与国家政策改革而引发的风险问题。在医疗体制改革深入的条件下，政策变化容易引发一系列的风险问题。政策风险具有强制性特点、不可预测性。政府在出台全新物价政策之98财务管理前，如果有疏漏的部分，就可能出现较为恶劣的事故。一旦形成了规定就需要遵守，需要根据各项规章制度执行，否则会打乱医院原有的规划，甚至出现许多不确定因素。公立医院因取消药品加成减少的收入，补偿机制主要是提升部分医疗服务价格、财政专项资金补助，但是缺口仍然较大，公立医院仍然需要承担大部分损失。医保付费方式的改变，可以对医疗费用进行总控，医保结算机构按照DRGs付费，超出定额部分将由医院承担，减少了医保结算机构的付费风险，但是加大了公立医院的财务风险，医疗费用的回收不确定性增强，超出DRGs付费标准的医疗费用也将会形成医院的损失，因此新的医保结算方式对医院成本控制提出了更高的要求。2.公立医院财务风险内部原因（1）资金流动环节的安全性。公立医院的实际收入主要来源于住院和门诊，资金流入环节的管控，关键就是门诊收费、住院收费管控。现阶段，移动支付方式相对来说较为方便，逐渐被医院广泛利用。引入的第三方支付平台、与HIS进行数据交换，可以保证财务收费结算的准确性与合理性，但由于网络传输、系统不完善等问题，HIS收入报表阶段金额、移动支付平台、银行流水额也可能存在一定的差异。而移动平台存在交易到账不及时、特殊原因退费等因素，会导致财务对账面临较大的困难。（2）信息化条件下财务控制主体变化。在实施信息化管理以后，财务控制模式产生一定的变化，财务控制主体也从财务人员，转变为计算机系统。而软件自身设计缺陷，系统与会计核算相互脱节，则会导致医院面临财务隐患问题。此外，会计人员没有熟练地掌握信息化技术与知识，直接会对软件设计、软件测试与使用的监督作用产生一定的影响。所以，利用信息化加强控制力度，也是财务控制的难点。（3）公立医院对成本控制不够重视。从公立医院的实际成本费用进行分析，其中日常公用支出的占比较大。在医院的改革发展阶段，管理层对这类费用支出的重视度不足，没有对支出进行有效的管理与控制，也没有引入配套的信息化系统，实现业务活动与财务活动的融合，也没有贯彻精细化的成本控制理念，进而在一定程度上影响公立医院获得的效益。
三、公立医院财务风险及控制思路
1.优化医院收入结构以应对政策变更风险医疗改革的内容包括取消药品加成、更改医保支付方式等，医改的目的是实现医疗资源合理配置，减轻患者负担。面对政策的变更，公立医院应当采取一定措施以应对。对大型检查项目收入进行控制，适当提升手术、治疗等临床服务费的收入都是有效手段。公立医院还应当对药品采购进行全局性监控，对支付政策进行调整，并对薪酬制度进行改革，引导医疗机构规范化用药。公立医院要根据诊疗规范指南、医疗服务价格基本标准，对医院的收费项目进行规范化管理，并减少不合规、不合理的医疗收费。重点对护理、治疗、手术等服务收入进行观察，并对检查收入进行把控，适当地减少药品收入、卫生材料实际占比。另外，适当增加医疗服务项目，实现项目拓展目标，提升医务人员的综合水平，优化医院的实际收入结构，提供高质量的医疗服务。2.健全财务风险预警机制在公立医院的运营发展阶段，要想避免财务风险问题发生，要立足于医院的基本情况，做好财务信息的收集以及分析工作。在设置科学化风险预警指标体系的同时，建立与完善财务风险监督体系。公立医院的流动资产大多包括货币资金、药品器材等，所以在财务风险预警的环节中，需要从以下几个角度入手。第一，促进流动资产的顺利周转，并有效提升资产实际使用效率。第二，合理化利用医院信用、流动性负债等，直观体现负债财务杠杆效应，从多元化渠道补充流动资金。第三，相关人员要利用长期负债，优化医院医疗设备，确保医院可以在多变的市场环境中占据稳固地位。财务人员要尽早了解财务风险蕴藏的风险因素，还需要做好全面的风险评估以及监督管控工作，保证财务改革环节监督控制到位。结合公立医院的基本情况，提出配套的科学化风险防范预案，从根源上规避经营风险、财务风险问题发生。3.保证资金流动环节安全，提高财务风险意识要想确保资金流动环节的安全性，医院就需要促进内控风险预警体系的建设活动，还需要从财务数据处理、收款数据监测、服务窗口、体系安全等方面，开展全局性的监督控制工作。若发生了问题，系统则可以进行及时预警，相关人员会提出配套的管控策略，确保资金使用的安全性。另外，对于各项支出来说，需要根据预算审批金额顺利执行。在面临财务风险问题的时候，需要提出科学化的风险规避方法，领导层发挥带头引导作用，形成良好风险意识，促进公立医院的长效稳定发展，并对外部风险进行预测与总结。现阶段，公立医院最主要的风险就是经济环境风险、市场环境风险、国家政策等，需要对其进行探究，对医院管理策略、局部规划进行调整，需要适当增加医院的资金储备，切实提升医疗资源的使用效率。4.建立完善的内部控制制度第一，做好公立医院应收账款管理工作，并且协调各个科室对产生的医疗欠费进行及时催收，对医疗欠费的回收与科室收入进行考核。第二，定期做好公立医院固定资产、卫生材料的盘点以及清查工作，需要在最短的时间内发现财务管控环节中的薄弱问题，提出相应的解决策略，并确保医院资产的安全性以及完整性。第三，从财务部门、医院管理层角度入手，促进专业水平与服务质量互相融合，从多元化方面做好医务人员的管理工作。第四，在实际管理环节中，物资管理部门需要对固定资产设备、资产进行抽查，并保证账实相符。对于价值比较高的医疗设备来说，应当安排专门人员做好维护工作，还需要建立基本责任追究制，及时找到相关负责人，降低医院的经济损耗。5.加强预算管理工作公立医院在实际运营发展阶段，要以预算管理工作作为关键的突破口，以提升使用效率作为核心目标，确保医院收支平衡性，发挥出内部资源的实际使用效益。做好预算管理工作的前提，要引入合理化的管控手段，确保预算编制工作顺利开展。财务人员结合医院的近几年运营发展情况，全面分析收入增减原因，对下一年度收入支出做出预判，再加上医院各科室的配合，共同制定出下年度资金预算，特别是固定资产的购置，应当充分进行可行性论证，进行市场调查。对于预算编制阶段来说，需要开展合理化、科学化的预算编制工作，以此有效地满足多项支出的需求，落实预算管理目标。6.利用信息化技术加强财务内控管理我国的信息技术发展速度较快，公立医院在实际的财务内控管理阶段，合理利用信息技术，可以有效提升内控管理效率与质量。第一，公立医院需要建设配套的内控平台，还要保证关键数据信息能整合在统一的信息化平台中，并做好全面的财务分析把控工作，避免因为人为核算错误带来经济损失。财务管理人员要立足于公立医院基本情况，建立安全性较高的信息管理系统。第二，定期维护公立医院的财务管理硬件设施，还要促进系统的稳定运行。第三，开展医院财务人员的电子化操作培训工作，确保其掌握现代化信息技术，促进会计核算与监督工作顺利开展，避免产生不必要的经营风险、财务风险。7.强化审计监督工作公立医院强化内部审计监督工作，需要从内部审计、外部审计等角度入手，并促进专项审计流程、常规审计流程的紧密融合。对于内部监督工作进行分析，促进审计部门参与公立医院项目审计工作中，确保核查与监督工作顺利开展，确保内部审计刚性与独立性，由公立医院领导层直接管控。外部监督工作，主要就是审计部门、税收部门、第三方审计机构等做好公立医院经营活动的监督工作，避免产生的风险问题。采用内部审计以及外部审计融合的方式，开展全面审计工作，使得公立医院建立完善的内控体制。在内部审计的环节中，如果医院运营存在风险问题，就需要明确基本责任，并从根源上解决存在的问题，实现公立医院战略发展目标。
四、结语
在公立医院的持续改革与推进过程中，可能面临多层面的风险问题与挑战。要想实现稳定长效发展目标，就要做好内外风险管控的工作，避免不可控风险问题发生。基于此，医院需要将财务管理模式从被动转变为主动，还需要做好事前的预防与事后的处理工作，建立完善的风险管控机制，做好各个环节的把控工作，减少财务风险带来的运营损失。公立医院需要立足于实际情况，对未来可能发生的风险进行预测，还需要提出已发生风险的补救工作，保证医院硬件设施与软件设施建设到位，将先进信息化系统的效用发挥到最大化，进而实现不利影响最小化的目标，保证风险控制到位，为公立医院创造更高的经济效益与社会效益。
参考文献
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