加大医保基金监管力度范文第1篇

【关键词】 基本医疗保险 基本医疗保险基金 可持续发展

基本医疗保险基金直接关系到人民群众基本医疗保障需求，是基本医疗保险制度正常运转的基础。随着医疗保险覆盖面的不断扩大，原有基本医疗保险基金管理方法已不能满足当前的需要。因此，有必要对基金管理体制和机制进行改革，使其更趋科学化、规范化，以保证基本医疗保险基金的可持续发展，从而进一步提高我国医疗保险资源配置的有效性。

一、基本医疗保险基金可持续发展的重要性

1883年，德国颁布了《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这样规定标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度产生了。

我国医疗保险制度的发展经历了两个阶段，一是国家医疗保险时期，二是社会医疗保险时期。1952年，国务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗措施》，在全国实行了公费医疗制度。然而随着社会主义改革开放，传统的医疗保险制度存在的问题逐渐暴露出来，1998年国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，自此开始，我国医疗保险制度进入了社会医疗保险时期。

基本医疗保险具有保障、互济和调节收入分配关系等三项重要的功能。它可以保障遭遇到与劳动及收入相关的风险公民最基本的生活需求；并通过建立基金个别社会成员遭遇或可能遭遇的严重风险被全体社会成员分担，降低了风险程度；还可以对社会收入进行再分配，由高收入者向低收入者进行转移支付，从而有利于社会的公正和稳定。因此，应充分认识到基本医疗保险基金可持续发展的重要性，加快推进基本医疗保障制度建设，管好、用好基本医疗保险基金，逐步提高基本医疗保障水平，以保障参保人员的基本医疗权益，切实减轻人民群众医药费用负担。

二、新医改下基本医疗保险基金管理存在的问题

1、相关法规制度不健全

目前，我国主要根据《会计法》、《事业单位财务规则》等对医疗保险基金管理机构进行财务监督，但还缺乏专门的财务监督法律法规，无法进一步规范医疗保险基金管理机构财务监督主体的监督职责，使财务监督工作缺乏有力的法律保障。同时，由于处罚力度不大，为某些不法分子提供了侵占、挪用和骗取基本医疗保险基金的机会，从而导致了基金的大量流失，不利于基本医疗保险基金的可持续发展。

2、基本医疗保险基金筹资力度不大

我国基本医疗保险基金还存在筹资能力不强、社会化程度低的情况。基本医疗保险征缴部门大多是坐等上门缴费，征缴不积极，不到位，导致欠费率逐年增高。有些单位在缴纳医疗保险时，存在选择性投保的现象，老弱病残积极参保，但年轻的职工参保的积极性却不高。再者还有些单位故意少报、瞒报职工的真实工资，压低缴费基数，甚至恶意拖欠医疗保险费，这些问题都加大了医疗保险筹资的难度。

3、医疗费用支出增长加快

参保人员年龄结构呈现老龄化趋势，由于退休人员不再缴费，这就使得基本医疗保险基金的供给相对减少，而同时享受医疗保险待遇的人数却在迅速增加，加大了基本医疗保险基金的压力。随着人民生活水平的提高，人们已不再满足于单纯的“有病治病”，而是逐步转向保健养生，主动进行医疗方面的消费；同时医院医疗设备的更新和技术进步在一定程度上也导致了医疗费用的增加；另外，参保人员在选择治疗手段上，一般都会趋向于选择费用较高的治疗方法或者方案，而部分医院医生出于利益驱动，也会引导病人使用价格更加高昂的药品或者手术方案，这都加快了医疗费用支出速度的增长。

4、信息建设不规范，基金运作效益低

目前国家或者省市并没有开发建立统一的社会保险信息化软件管理系统，而是由各统筹地区自行开发，这样不仅会造成大量人力、财力、物力的浪费，也不利于管理信息系统的规范性。由于社保部门管理经费少，投入在信息系统软件开发中的资金也少，造成社会保险费征管信息网络建设滞后，统计数据存在较大的误差，地税与社保一些财务和业务的往来信息传输还停留在手工操作上，不利于社保基金征管工作的开展。当前我国积累的医疗统筹基金都分散在各县市管理，并且只能存在银行或购买国债，而各个银行争相存储基金，导致基金存储分散且存期短，基金难以得到有效的增值。

5、财务监督主体缺位，内部控制制度不完善

我国基本医疗保险基金的外部财务监督主体主要有劳动保障、财政部门、审计机关等，然而这些机构之间的监督责任划分并不明确，在某些监督职责上具有一定的同一性，容易使基本医疗保险基金财务监督工作出现交叉或重叠的局面，不利于财务监督效能的发挥。基本医疗保险基金的内部财务监督主体主要有内设财务机构及财务工作人员，内设财务部门的负责人由医疗保险基金管理机构领导任命，而内设财务部门又要向医疗保险基金管理机构的领导人负责，这就决定了医疗保险基金内部财务监督的复杂性，不利于监督的独立性和公正性。

基本医疗保险基金管理机构要求工作人员尽职尽责，廉洁高效地进行工作，然而由于基本医疗保险基金管理机构缺乏完善的内部控制制度，无法对内部工作人员进行有效地监督，使得部分员工在工作时存在办事效率低下、纪律涣散等现象，岗位之间缺乏有效的制衡，日常稽核与定期审计只是走走过场，甚至个别员工还存在贪污、腐败等现象，严重影响了基本医疗保险基金的可持续发展。

三、新医改下促进基本医疗保险基金可持续发展的对策

1、完善基本医疗保险法律法规

加强基本医疗保险基金管理，必须要有完善的法律法规体系作保障。国家要尽快制定相关法律法规，加快基本医疗保险的立法进程，提高医疗保险的立法层次，对管理体制、参保范围、筹资办法以及征缴方式等做出法律方面的规定，同时加大执法的力度，做到有法可依、执法必严。

2、加大基本医疗保险的筹资力度

为保证基本医疗保险基金的可持续发展，首先应改进医保基金的筹集机制，探索从多种渠道筹集资金，扩大医疗保险基金征缴面，建立起合理的医疗保险基金增长机制，以弥补原有医疗保险基金征缴方式的不足。其次应进一步拓宽缴费形式，对于确实无能力缴费的企业，可以通过变现部分资产解决职工的参保问题；对于资金周转暂时困难的企业，可以先与社保机构签订协议暂缓缴纳医疗保险费用，待企业财务状况好转时再一并缴清；对于能够缴纳一部分费用的企业，则可以适当的调低缴费率。再次在部分经济水平较发达的地区，可以适当提高基金征缴率，以维持基金的收支平衡。

3、加强基金的支出管理

加强基金的支出管理，应尽快构建基金管理中心的预算管理体系。社会基本医疗保险基金管理的原则之一就是保基本，随着我国人口老龄化趋势的发展，不同人群的基本医疗需求也发生了变化，而在一段时期内疾病的发生概率也是不断变化的，基金管理机构在做预算时，要充分考虑到这些基本信息，确保做出的支出预算能够满足参保人实际的基本医疗需求。同时，基本医疗保险管理机构还应明确各个部门的职责和目标，对资金运行情况进行有效的监督控制，以实现医疗基金收入与支出的平衡，实现基本医疗基金保基本的目标。

4、完善财务监督机制

一是应建立健全医疗保险内部控制制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡的内控机制，明确岗位分工，将考核指标分解落实到每个员工身上，建立起有效的绩效目标考核机制，使医疗保险基金管理机构内部管理更加规范。二是应使财务监督机构更具权威性，国家要加大基本医疗保险基金监管方面法律法规的建设力度，对违反相关规定制度的机构要坚决予以处罚，相应的也要对严格遵守规章制度的机构进行奖励，从而加大财务监督工作力度。三是要确保财务监督机构及其工作人员的独立性，医疗保险管理部门应当成立专门的财务监督部门，任用专业人员，以增强财务监督机构和人员的独立性。四是应建立基本医疗保险基金内部审计制度，通过审计及时发现并整改基金管理中存在的问题，定期向社会公布基金的收支情况，接受社会各界的监督。

5、建立基本医疗保险基金预警机制

基本医疗保险基金预警机制一方面可以通过分析与基金运营相关的各类财务和经营状况信息，判断是否存在可能危害基金的关键因素，若存在，财务预警系统则能预先发出警告，从而避免潜在的风险转变为现实的损失；另一方面预警机制还可以及时找到导致基金运营状况恶化的根源，使管理者能够有针对性地制定有效的措施，阻止基金管理状况的继续恶化。在构建基本医疗保险基金预警机制时，一是应建立医疗保险费用支出预警机制，对医疗机构设定允许值范围，对接近和超标的机构进行警告，限期整改，以实现基金收支平衡的目的；二是应建立费用统账分配预警机制，当单位划入个人账户的缴费超过一定限额时予以警告。

6、重视医疗保险信息系统建设

医疗保险信息系统为医疗保险经办机构进行动态管理提供了数据支撑。医疗保险经办机构通过医疗保险信息系统不仅可以了解参保人的医疗需求，有针对性地调整医疗保险基金的预算和支付；还可以对医疗服务机构的运营进行时时监控。通过医疗保险信息系统，能够及时、全面掌握医疗保险基金基本数据以及参保人员的就医情况，并可以实现与定点医疗机构、定点零售药店的信息共享，便于医疗保险审核人员进行实时监管，可以有效地控制医疗保险基金的支出，实现基本医疗保险基金的可持续发展。

【参考文献】

[1] 孟庆超、石宏伟：镇江市城镇职工基本医疗保险基金风险实证分析[J].医学与哲学（人文社会医学版），2010（8）.

[2] 李卓繁、张健明：完善社会医疗保险基金支出管理制度的思考[J].劳动保障世界（理论版），2010（9）.

[3] 刘婷：社会医疗保险中道德风险防范与控制[J].改革与开放，2009（10）.

[4] 汤秀英：改革医疗保险基金管理方法研究[J].现代商业，2009（8）.

加大医保基金监管力度范文第2篇

关键词：医保基金 财务管理问题对策

中图分类号：D412.67 文献标识码：A

一、医保基金财务管理中存在的问题

（一）医保经办机构基金财务管理水平需加强

由于我国的医疗保险是按照国家的指导性政策来制定各统筹区具体政策，全国没有统一的具体操作规范，各地都根据自身的经济水平和发展水平，制定适合当地水平的医保规定。在基金管理和财务管理方面也都是自行制定具体操作细则，各地的管理水平有高有低，基金财务管理有待加强。

（二）医疗保险管理难度大，部门间协调性不强

医疗保险基金按照不同的政策及其涉及的人群，分门别类地征收基金，收缴手段呈现多样化。基金在从征缴、管理到发放这一系列操作过程中，涉及到众多部门及环节，如：劳动保障、财政、金融、医疗机构等，由于缺乏协调一致性，使收、支、管的整个工作流程不够顺畅，共享信息不足，存在一定的滞后性，增加了医疗保险基金管理上的不便。

（三）医保会计人员专业水平不高，对政策掌控度需加强

医疗保险就涉及的人群、参保单位性质可分为机关人员、事业人员、企业人员、灵活就业人员、下岗人员、困难人群等；就人员类别可分为在职、退休、离休、伤残。政策的差异要按照不同人群分门别类地征收基金。在待遇支付时要根据不同人员类别以及就诊不同医院予以待遇落实。在基金分析时要对医疗保险的收入和支出按不同人员类别、不同就诊医院，以及不同的支出类型进行详细的分析和比较，这些操作都要求财务管理人员具备较高的业务素质。但从目前现状来看，会计人员素质参差不齐，有的业务水平达不到要求，影响到了管理质量。

（四）医保基金保值增值水平有待提高，难以实现收支平衡

医保基金没有列入财政补助范围，依靠其自身运行，收益十分有限，无法实现收支平衡。当前医保基金实现保值增值的渠道主要是存入银行，由于利率较低，赢利能力有限。医保基金的筹资模式采用现收现付制，统筹基金和个人账户相结合，基金由医保机构独立运作，通过收缴和支付实现收支平衡，医保基金赤字，地方政府财政不进行补助。参保单位，特别是私有企业由于经济利益驱使，缴费的积极性不高，而当前务工人员对企业履行医保义务的维权意识也较薄弱，由此导致基金收缴比较困难，拖欠现象比较严重，影响了医保基金的收支平衡。

（五）医保基金监管和维护基金安全任务相当严峻

医保监管的直接目的是维护基金安全，发挥其最大使用效率。而在这个问题上，面临三种严峻挑战：一是，部分定点医院及其执业医师执行医疗保险医院管理的规定意识淡薄；二是，参保个人维护医保基金安全的意识淡漠；三是，少数不法分子的医保违规违法行为，给维护基金安全带来了严峻的挑战。有些医疗机构存在过度使用、虚假使用等行为，也有的过度用药、小病大治、拖延出院，借用、冒用医保卡等行为，致使医保基金大量流失。

二、医保基金财务管理的对策分析

（一）加强学习，提高会计执业人员综合素质

要经常进行医保基金财务业务培训，按照《会计法》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《银行结算办法》、《银行账户管理办法》等会计法律、法规、制度的规定和要求，提高业务操作水平。并同时加强信息网络培训，通过网络核算，实现基金财务管理规范化、科学化、现代化。

按照会计人员职业道德建设的要求，加强对会计人员的思想道德和法制教育，通过开展学习和教育，使财务人员树立起诚实守信，遵纪守法、廉洁奉公的工作作风，自觉维护和执行财经法律法规，敢于抵制违法、违规和违纪行为。坚持财务公开、公示制度，使财务活动置于行政和社会监督之下， 建立基金风险预警机制。

（二）医保经办机构要严格执行医保基金内部控制制度

按照《内部会计控制——基本规范》，结合医疗保险基金运行的特点，制定本部门、本单位的内部会计控制制度。一是，重大事项集体决策制度。凡是和社会稳定、群众利益密切相关、金额较大的财务事项，必须进行集体讨论并最终形成决议。二是，授权批准控制制度。对于管理成员，要进行授权，并且要授权适当。相关人员要在授权范围内行使职权，不得越权办理相关会计事项。三是，不相容职务分离制度。进一步完善财务内控制度和岗位责任制，工作人员实行定岗定位，建立岗位之间、科室之间相互监督责权制约的制度。全面、真实、准确地记录医保基金的运行情况。

（三）加强医保基金的监管力度，为基金安全有效运行提供保障

医疗保险监督管理的重点，应坚持以规范医疗行为，控制费用，维护基金安全为重点。一是，加强医保监管立法，形成以医保监管办法为主题的医保监管制度和规范。二是，坚持监管队伍建设，特别是建立网络监管队伍。三是，加强医保信息系统建设，建立医保监管信息库管理平台。通过医保监管中发现的违规检查、不合理用药、分解出院、自费费用过高等损害参保人员利益的行为，制定相应的管理规范，保障参保人员就医利益。加强医疗机构管理，完善医疗机构分级管理制度，建立对医疗机构激励约束机制；对执业医师的违规行为纳入本市个人征信系统。把医保监督的行动节点从事后监督提前到事中、事前监督，及时发现、制止和查处各种违法、违规行为，确保资金的安全。

（四）提高基金收益率，确保基金保值增值

通过多种渠道，提高基金收益率，与财政、银行沟通，采取协商机制，提高存款利息率，确保基金保值增值。要制定相关政策，制定出规范、细致的医保基金使用标准，用严格的管理制度和科学的使用制度来避免出现骗取医保基金的事件发生，一旦发现要给予严肃处理。要加强对医疗机构的检查力度，不能因为医保基金是政府投入，便遭到无节制地使用，要防止监守自盗行为的发生。

总之，医疗保险制度是关系国计民生的大问题，管好用好医保基金，是保证基金健康有序发展的基础。规范的会计核算，有效的财务管理，就能保证医疗保险基金安全完整，为中国快速发展的医疗保障制度提供坚实的基础。

参考文献：

[1]尹维红。论我国医疗保险基金财务管理中的问题与对策[J].中小企业管理与科技（上旬刊），2011（02）。

加大医保基金监管力度范文第3篇

1城镇职工医疗保险基金运行及监管现状

遵循现收现付制度的医疗保险基金实行“以收定支、略有结余”的营运原则。目前国际上城镇职工基本医疗保险费用的支付方式可以分为预付制、后付制和一体化制。后付制是由病人先看病，后由保险机构支付费用的一种制度。这种制度保证了医院的自，但容易造成医保基金的浪费。预付制是在医疗费用发生之前，医疗保险方按照一定的标准将医疗费用预先支付给医疗服务机构。采用这种方法便于测算，但医院为控制成本对患者服务的质量难以得到保证。我国曾长期实行后付制，近几年逐步向预付制转变。我国对于医疗保险基金运行监管的法制思路是“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合”，其中“统账结合”为我国医疗保险基金目前的筹集模式。1998年国务院下发的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定城镇职工医疗保险按属地管理原则实行全员参保，基金筹集的比例和支付的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇职工基本医疗保险基金按照社会统筹和个人账户相结合的原则，保险费用由筹集基金的用人单位和职工双方共同负担。［1］而医疗保险基金支出的监管只有2011年开始施行的《社会保险法》，而该法中的规定大多为原则性规定，较为粗略，如第八章“社会保险基金”第六十九条规定基金不得被随意挪用，但并没有指出违反该法之后的相应惩罚措施。第七十条规定社保经办机构应当及时向社会公布基金收支的详细情况，第七十一条规定了财政部门、社保机构、审计机构对医疗保险基金的监督权。［2］这些规定过于泛泛，难以对医疗保险基金运行形成强有力的监管。

2城镇职工医疗保险基金使用过程中存在的问题

第一，医生自身具有“二权合一”的垄断，由于专业知识的限制和医疗市场的特殊性，医疗市场存在严重的信息不对称性，医生既是医疗服务的供给者，又是医疗消费的决定者，这种由于具备双重身份而产生的垄断使得市场失去了其自身自主性的监督。第二，由于医疗保险采取第三方支付的形式，因此医生和患者可能出于自身的利益考虑共同勾结进行骗保。由于医保基金实行总额预付制，医院为了防止自身经营过程中超出额度上限出现的亏损，医务人员在治疗过程中可能会采取过度治疗来套取医保基金。第三，基金运行监管主体的权力范围模糊。我国的医疗保险基金运行监督属于分散模式，劳动和社会保障部门、财政部门、审计部门等共同监督基金的运行。这种分散的管理模式导致一个部门具有基金监管的多项职责，与此同时，多个部门也要共同监管同一领域。由于部门之间缺乏有效的信息沟通和共享机制，对基金的监管难以高效地执行。第四，目前我国的医疗保险基金监管的透明度较低，也没有一部专门要求对医疗保险信息披露做出明确规定的法律，对于医保基金使用情况公开的范围、途径、时间、效果等都没有明确具体的规定。因此，医保经办单位的工作人员可以乘机利用职务便利，不健全的信息披露制度导致基金损失惨重。第五，医疗保险方面的法律法规多为原则性规定，并没有实质性的惩罚措施以及责任追究机制，难以对各类违规行为进行有效的遏制。例如《社会保险财务制度》规定“任何地区、部门、单位和个人不得动用资金结余进行其他任何形式的直接或间接投资”，但是该禁止性条款并没有规定违反该条款的法律责任，以致其无法真正发挥作用。

3对城镇职工医疗保险基金监管的有关建议

3.1建立完善的医疗保险法律监督体系

当前我国医保基金监管方面的法律严重缺失。一方面立法层次低;另一方面已经出台的《社会保险法》中对医保基金监管的细节方面存在欠缺，惩罚措施也不够完整，缺乏相关的配套条例。因此建议相关部门尽快出台《社会保险基金监管条例》等相关法律并尽力提高立法层次，让社医疗保险基金能够在筹集、使用、支付等环节都有法可依，确保基金的安全不受侵犯，保证整个医疗保险保障制度发挥其应有的作用。

3.2完善医疗保险基金运行过程监管

完善医疗保险基金运行过程监管主要表现为专业多样的监管主体、紧密结合的事前监管、事中监管和事后监管，努力实现监管过程中政府与医院之间的良性互动等方面。从事前监管与事中监管、事后监管相结合的角度，应加强网络监管的运用，注重发挥事前监管的风险预警功能，严格医疗保险定点医院的行政准入，加大额度运用的实时监控力度。监管部门须严查其以任何形式滥用额度，套取医疗保险基金的行为。

3.3健全医疗保险基金运行监管信息披露制度

加大医保基金监管力度范文第4篇

一、广西社会保险基金管理的基本情况

(一)社会保险制度实现全覆盖。

2008年、2009年、2011年广西分别启动了城镇居民基本医疗保险、新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险(以下分别简称“城镇居民医保、新农保、城居保”)的试点工作;并在2008～2009年两年内实现了城镇居民医保制度从试点到全覆盖;从2009年开始用了3年左右时间，即2012年1月1日起实现了城乡居民社会养老保险制度从试点建立到覆盖全区所有县(市、区)，比全国要求提前半年时间，在全区范围内全面建立了统一的城镇职工和城乡居民的基本养老和医疗保险制度，实现基本养老和基本医疗保险制度体系的全覆盖。

(二)社会保险基金规模不断扩大。

2009～2013年，全区企业职工基本养老保险(以下简称“企业养老保险”)、职工基本医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险、城镇居民医保、新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)、新农保和城居保等9项社会保险基金总收入总体增长较快。

(三)参保和享受待遇人数不断增多。

2009～2013年，全区参加9项社会保险基金的参保人数稳步增加，享受待遇人数也呈现大幅上涨。

(四)社会保险待遇水平不断提高。

2013年，全区企业离退休人员月人均养老金水平提高到1721元，同比增长12.5%;城乡居民社会养老保险的基本养老金水平由月人均55元提高到75元，比国家规定标准增加月人均20元，提高36.4%;失业人员月人均领取保险金820元，较上年705元增长16.31%;工伤保险年人均待遇支出9389元，比上年7709元增加1680元，增长21.79%;生育保险年人均待遇支出7544元，比上年6275元增加1269元，增长20.22%。2009～2013年城镇职工基本医疗、城镇居民医保、新农合的年人次均医疗待遇水平(包括住院和门诊待遇)的年均增幅分别为22.44%、33.83%、6.72%。

(五)社会保险基金统筹层次不断提高。

2009年，广西企业养老保险基金从市级统筹实现了自治区级统筹;2010年，同步推进了城镇职工基本医疗、工伤保险、生育保险基金的市级统筹。截至2013年年末，广西企业养老保险实行自治区级统筹，城镇职工基本医疗、失业保险、工伤保险、生育保险和城镇居民医保实行市级统筹，而新农合、城居保和新农保实行县级统筹。

(六)社会保险基金基础管理制度不断完善。

1.制定出台一系列社会保险基金制度。如《广西壮族自治区被征地农民社会保障试行办法》(桂政办发［2008］18号)、《关于做好我区企业职工基本养老保险工作有关问题的补充通知》(桂劳社发［2009］13号)、《广西解决原民办教师代课人员参加养老保险有关问题意见通知》(桂政办发［2011］16号)等。

2.强化社会保险基金基础管理工作。明确生育保险基金收入纳入社会保障基金财政专户统一管理、实行收支两条线管理等。全面部署开展广西社保基金专户清理整顿、加强社保资金基础管理和促使社会保险基金保值增值等工作。进一步加强社会保险基金的财务管理，加强基金收支预算管理和风险管理。

(七)社会保险基金预算管理体制不断完善。

2012年，《广西壮族自治区人民政府关于编制全区社会保险基金预算的意见》(桂政发［2012］62号)和《广西壮族自治区企业职工基本养老保险自治区级统筹政府责任分担暂行办法》(桂政发［2013］10号)正式出台，标志着广西社会保险基金预算从试编步入正轨，真正建立起社会保险基金预算制度，成为全国率先实现将全区社会保险基金预算与公共财政预算同步提交同级人民代表大会审议通过后执行的省份。

二、广西社会保险基金管理面临的主要问题

(一)基金收支缺口增大，可持续性发展面临考验。

1.企业养老保险中，个人账户空账运行、当期和滚存缺口严重，面临着待遇支付的巨大压力。2013年年末，广西个人账户记账金额达到522.44亿元，比2012年年末增加57.34亿元;而同期企业养老保险基金滚存结余才446.64亿元，个人账户记账金额远高于养老保险基金滚存结余。各级财政对基金的补贴由2009年的29.94亿元增加到2013年的70.04亿元。2013年，在自治区从省级企业养老保险基金中调剂拨付各市自治区级责任分担资金后，仍有桂林等9个市出现当期收支缺口;尤其是梧州、北海市等9个市的滚存结余支撑能力均不超过6个月。

2.职工基本医疗保险统筹基金当期收支缺口扩大，支撑能力逐年降低。随着医改不断推进，基本医疗保险待遇水平不断提高，尤其是报销比例和最高支付限额的不断提高，直接导致医疗保险统筹基金支出剧增。职工医保统筹基金滚存结余占城镇职工基本医疗保险基金滚存结余比重呈逐年下降趋势。2011年、2012年、2013年占比分别为56.48%、53.78%、51.34%，统筹基金共济调剂作用不断减弱。职工医保统筹基金的支撑能力不强，且各市级统筹地区职工医保统筹基金的支撑能力极不均衡，统筹基金持续运行风险凸显。

(二)基金投资运营渠道窄，保值增值压力大。

一是基金投资工具和渠道单一，总体运营效果和收益率偏低。2011～2013年，全区企业养老保险基金的运营利息收入分别为7.58亿元、12.20亿元、11.66亿元，但收益率仅分别为1.75%、2.5%、2.6%，低于同期通货膨胀率5.4%、2.6%、2.6%，社会保险基金通过银行存款方式的获利能力有限，实际上长期处于贬值的困境中。二是社会保险基金的制度设计及其管理体制，既没有预留基金的投资渠道，也没有明确用于投资的社会保险基金的类型和管理手段，投资运营的市场机制未能发挥，不适应目前基金投资运营的要求。

(三)社会保险统筹层次低，基金安全和抗风险能力不强。

一是社会保险基金的安全完整容易受到威胁，地方政府或者主管部门在一定程度上可以动用、挪用和支配社会保险基金。二是部分社会保险基金的统筹层次依然很低，除企业养老保险实现了省级统筹外，其余都还是市级或县级统筹，且各项社会保险基金在各个统筹地区的基金结余分布极不均衡，基金规模较小，无法实现统筹地区之间的基金调剂共济，抗风险能力较差。

(四)基金管理体制机制有待进一步完善。

一是以参保人员身份划分的保障制度，将越来越不适应城镇化的加速发展、人口加剧的趋势，并导致制度不衔接和重复参保的问题。二是社会保险制度存在“四分”现象，即制度分设、城乡分割、管理分离、资源分散，缺乏统一的管理机构，大大增加了制度运行成本。三是社会医疗保险机构的“第三方”监督作用的发挥有限，导致基金管理水平和效率低下。四是每个社会保险基金经办机构都单独管理，重复建设现象严重，造成人力财力物力的浪费，不利于经办机构管理和服务效率的提高。

(五)基金监督管理不力，亟待加强监管。

1.社会保险基金管理中的财政监督不力。2013年，广西各项社会保险基金的执行情况均与年初预算偏离较大，部分保险基金的收入预算偏离甚至达到30%以上。基金财务制度不健全，如经办机构在实际收到单位缴纳保险费时，才能反映为基金收入账，对于应收未收欠缴保险费不能在账面上反映，造成账面记录与实际欠费不相符，不能全面、真实地反映基金资产、收入，基金债权得不到有效的会计监督。

2.社会保险基金监管法规有待健全。2010年10月《社会保险法》出台以来，到目前广西还未根据该法出台具体的监管细则或办法，导致《社会保险法》的监管规定在广西执行效果不明显。

3.社会保险基金监管力量有待强化。当前，广西社会保险基金的收支规模越来越大，而各市、县(区)人力资源社会保障部门大多没有设立专门的社会保险基金监督机构，致使监管队伍力量与监督工作的需要极不匹配，社会保险基金监管力量亟待加强。

(六)基金基础管理工作薄弱，基金筹集困难。

一是社会保险基金征收基数不实，社会保险费源不实，扩面征缴难。一方面，实际参保人数与应参保人数还有比较大的差距，从全区城镇从业人员总数及社会保险经办机构里实际登记参加社会保险的在职职工人数来看，还有相当一部分人员没有参保;另一方面，受经济滑坡、企业困难、征缴力度不够等因素的影响，社会保险实际参保人数和实际缴费人数之间也差异较大，已经参保的单位与个人的实际缴费率难以达到制度设计的要求。二是基金缴费基数不实，费源流失严重。按规定社会保险费应按单位职工上年实际工资总额的一定比例缴费，事实上缴费工资与职工实际工资相差较大。经抽查发现，企业用于缴纳养老保险费的基数，只占职工实际工资总额的50%～70%。三是基金管理中存在较多违纪违规现象。在2012年全区社会保险稽查中，对全区企业养老保险累计实地稽核8748户，实地稽核人数72.26万人，查出违规户数2399户，查出违规人数22.94万人，查出少、瞒、漏报缴费基数70522万元，少缴养老保险费19747.68万元，追回金额16219.68万元。核查享受养老保险待遇人数83.99万人，查出欺诈冒领人数62人，冒领金额57.99万元，追回金额37.29万元。

(七)基金管理信息系统建设滞后，信息资源无法共享。

目前，广西尚未开发统一的社会保险基金管理信息系统，各部门和各市县自行开发系统，建设进度、开发标准、基础数据规范、数据交换标准都不统一，形成信息孤岛。尤其是人力资源社会保障、卫生、财政、民政、税务、公安等相关政府部门之间的信息系统不对接，致使社会保险基金基础信息无法实现共享共用。

三、进一步加强广西社会保险基金管理的对策建议

(一)扩大基金筹资渠道，多元化筹集资金。

1.健全社会保险财政投入长效机制。按照支出和事权相匹配的原则，建立健全社会保险财政投入长效机制，进一步明确各级政府所应当承担的社会保险投入和兜底责任。构建规范的财政补助资金到位机制，具体考评本级财政社会保险补助支出占本级财政支出的比重、财政支持社会保险补助资金投入增长率、重点社会保险项目财政补助资金到位情况等;将主要社会保险项目财政支出纳入各级财政的预算管理范围;建立完善的各级财政补助责任分担到位机制。

2.划转部分国有资本充实社会保险基金。建立广西国有企业上市将其股份或募集资金10%划拨给同级社会保险基金的制度。用在海外上市公司国有股减持收入，按照一定比例进行分配，分别充实各级社会保险基金。继续完善国有资本经营收益预算制度，提高广西国资委监管的国有企业经营收益提取比例，提取上缴的利润每年按一定比例，划拨专项用于充实社会保险基金。

3.开拓其他社会保险补助资金来源渠道。利用发行收入或提取公益金等筹措社会保险基金。通过对国家控购商品消费、对特种娱乐行业消费、对社会高收入人群征收社会保险费附加来补充社会保障资金。鼓励企业、个人对社会保障资金的捐赠。

4.扩大参保缴费覆盖面，强化基金收入征缴，严格基金支出管理。积极探索社会保险费由税务部门征缴方式改革，强化社会保险费征缴的法律强制性。扩大城镇职工参加社会保险覆盖面。建立社会保险费征缴激励长效机制。加强缴费基数稽核力度，重点核查稽核缴费率和缴费基数。狠抓欠费清缴工作，加大保险欠费清理力度。严格基金支出管理，严格审核待遇领取人员的资格，核实政策范围内符合条件的支出，切实降低养老金替代率。

(二)创新基金投资运营机制，促进基金保值增值。

一是建议参照中央的投资运营模式，设立自治区级的全区社会保障基金理事会或是自治区级社会保险基金投资运营公司，并以自治区人民政府的名义出台全区统一的社会保险基金投资管理政策和办法。二是参照广东省的有关做法，将一部分社会保险结存资金和财政专项补助资金委托全国社会保障基金理事投资运营。三是坚持多元化投资策略，通过调整投资结构，提高基金投资收益，有效防范投资风险。如探索将一部分资金投资国家大型建设项目、国家基础设施建设及不动产等投资回报较安全高效的领域。四是对将在近期内支付或发放的积累资金，只宜采取银行储蓄的保守方式，而对于中长期的积累资金可探索更多用于购买国债或中长期定期存款，通过存款结构的调整运作，在现有政策范围内达到社会保险基金保值增值的最大化。

(三)大力推进社会保险制度改革，规范统一基金管理。

1.统筹建立一体化的社会保险保障体系建设。进一步完善城镇职工、城镇居民及农村居民三个群体社会保险制度的相关政策，逐步统筹形成统一的制度框架，搭建“一个制度”、“多个参保平台”运行的社会保障体系，解决社会保障制度城乡分割、行政分割、政策分割及参保人身份重叠、政府重复补助、享受双重待遇的弊端。

2.推进基本养老保险制度改革。推进建立广西统一的城乡居民基本养老保险制度，推进新农保和城居保制度合并实施。进一步完善广西具体城乡养老保险制度衔接办法，解决参保人员在企业养老保险、新农保和城居保跨制度流动时养老保险关系的转移接续问题。跟进中央开展养老保险制度顶层设计工作，结合广西实际，深化企业养老保险制度改革，完善个人账户制度，逐步提高退休年龄。规范和建立养老金支出正常调整机制，弱化非制度性措施对社保基金的冲击，实行国际通用的、按物价上涨指数调整养老金的制度，避免临时性决策对整个养老保险支出预期的影响。落实广西机关事业单位养老保险制度改革方案，破除养老保险制度机关单位和企业职工“双轨制”。

3.推进城乡居民基本医疗保险制度改革。探索推进把广西现行的城镇居民医保和新农合制度整合为统一的城乡居民基本医疗保险制度，并将新农合业务归口到人力资源与社会保障管理部门，实现城镇职工医保、城镇居民医保和新农合由一个部门统一运营和管理，促进城乡基本医疗保险一体化。同时，推进基本医疗保险省级统筹，建立异地就医实时结算管理体系。

4.完善工伤、失业和生育保险制度。进一步扩大工伤保险覆盖范围，建立工伤防范、补偿、康复三位一体的制度体系，提高工伤保险待遇水平。探索适当降低失业保险缴费率，进一步规范失业保险基金支出。完善生育保险制度，加强与医疗保险制度的衔接。

5.完善社会保险关系转移接续政策。进一步完善社会保险关系转移接续制度和办法，妥善解决参保人员跨地区跨制度流动过程中社会保险关系的顺畅转移接续的问题，促进参保人员合理流动。

6.积极发展企业年金、职业年金和商业保险，构建多层次的社会保障体系。企业年金、职业年金、商业保险是我国社会保障体系中的重要组成部分，目前发展较滞后，因此政府应着力加快发展和培育企业年金、职业年金等补充社会保险和各种商业保险。

(四)完善社会保险预算管理制度，强化预算约束力。

1.开展中长期社会保险基金预算。进行中长期社保基金收支平衡预算和精算平衡，切实建立起财政对社会保险基金的监管机制，对未来5～10年全区社会保险基金需求情况进行预测分析，编制广西中长期社会保险基金预算，以保证未来社会保险基金收支平衡。

2.完善社会保险基金预算管理制度。理顺地方社保基金预算收支任务数与中央部门下达基金征缴计划任务数之间的关系。各地要严格按照经中央和自治区有关部门审核通过、并报同级人大审议通过的各项社保基金预算执行，以维护基金预算的严肃性和约束力。尽快建立完善社会保险基金预算调整机制。加强社会保险基金预算管理绩效评价工作，实行考核结果与社会保险奖补调剂资金分配挂钩，切实强化基金预算管理的激励约束机制，促进预算编制、预算执行与决算的衔接。

(五)逐步提高社会保险基金的统筹层次，形成资金合力。

一是继续完善广西养老保险自治区级统筹制度，切实落实养老保险自治区级统筹政府间责任分担办法。二是推动实现城居保、新农保制度合并，将城乡居民社会养老保险基金从县区级统筹提高到地级市统筹。三是把新农合以县区为统筹单位提高到地级市统筹，改变各县(市、区)新农合管理各自为政的状况，实现城乡居民基本医疗保障制度市级统筹。在市级统筹运行成熟后，再逐步将三项基本医保制度提高统筹层次到自治区级统筹，进一步提高基金的调剂和抗风险能力。四是失业保险可在养老保险省级统筹的基础上探索实行省级统筹，进一步提高基金的共济和抗风险能力。

(六)加强对社会保险基金的监管降低运行风险。

1.充分运用“金财工程”建设成果，加快推进广西财政社会保险基金预算监督管理系统建设。同时，财政部门要牵头推动社会保险基金财务会计制度的修订完善工作，根据目前实际操作中存在的困难和问题积极向中央反映，并对新业务的核算进行完善。

2.加快社会保险基金监督法制建设。结合广西实际，研究分散在《社会保险法》和《社会保险征缴暂行条例》等法规中关于社会保险基金监督的条文，制定广西社会保险基金监管的单项法规或者规范性文件，以规范基金征缴、管理、支付、运营等行为，科学界定社会保险基金监管的内容，监督主体以及责任范围、违法行为及处分等，实现规范管理和依法监督。

3.建立企业养老保险和城镇职工医保基金管理监测预警机制。加强对养老金发放、基本医疗保险统筹基金支付和基金支撑能力等预警指标的及时动态监控，实行严格风险预警报告制度，制定应急处置预警方案。及时调整财政支出结构，确保企业基本养老金按时足额发放和医疗保险参保人员医疗待遇的及时报销。

4.建立部门联动的监督机制，充分发挥社会监督作用。有效发挥社会保险基金各行政监督主体在监督机制中的作用，形成监管合力。各级财政、人社、审计等社会保险基金专项治理小组的成员单位应定期组织召开部门联系会议，共同研究基金监管存在的问题以及整改的意见和建议，加强对社会保险基金的全程监管。建立日常监督检查和重点监督检查监管机制，对基金的收入、支出和专户管理进行检查，制定处罚措施，规范基金管理。加强信息公开化建设，明确专门监督机构的地位和作用;同时动员多元社会力量如报纸和电视台等媒介、会计师事务所等社会中介机构、社区组织及非政府组织参与监督，以增强社会监督的有效性。

5.加强社会保险基金监管队伍建设。加强各地监管队伍力量，各级人力资源社会保障部门要成立专门的机构，安排专门的人负责社会保险基金的监督与管理。对现有干部进行系统的保险基金的管理、运营等知识的培训，提高他们的业务素质和工作水平，以适应监管工作的需要。尝试与社会评审机构合作，可考虑委托社会评审机构对社会保险基金审核。

(七)健全社会保险经办服务体系，完善信息化系统建设。

1.加强社会保险机构建设。广西社保“五险合一”工作走在全国前列，将率先成为国内首个市级以上经办机构全部实现“五险合一”的省区。截至2013年年末，全区已有玉林、北海、南宁等8个市社保局正式组建挂牌，防城港市等4市也已获批正在组建，全区需进行整合的87个县(市、区)中，已有近一半完成社保局组建工作。在加快推进全区社保局组建、进行社保资源整合的基础上，根本社保管理业务发展要求，进一步做好社保服务机构设施建设，设备配置、人员配备、服务规范等各项工作，为社会保险基金运营管理创造良好的软硬环境。

加大医保基金监管力度范文第5篇

本文把我国社会中的职工基本医疗保险基金的监管作为主要的研究对象，与我国社会医疗保险基金实际运行情况结合，将着重体现医疗保险基金的财务监管，医疗保险基金在社会实际情况中的缺陷进行讨论，在此基础上提出相对应的解决方案及建议，希望能为完善医疗保险基金管理带来一定的参考。

二、职工医疗保险基金运行中的问题

1.职工医疗保险基金收支平衡难以保持

在我国经济发展仍处在转型期，存在经济下行压力的大背景下，医疗费用快速上涨，人口老龄化等多种因素给基金运行造成了较大的压力，极少部分地区出现了当期赤字。究其原因：

收入方面：一是城镇职工医保在职人员转退休增幅加快，实际缴费人员占比下降；二是受经济形势的影响， 我国小型企业的实际的参保程度较低，有些企业即使参保了，仍未能做到全员参保。三是医保险种的多样化，特别是列入民生工程的城镇居民医疗保险，缴费低，享受待遇高，致使企业的农民工对参加职工医疗保险积极性不高。

支出方面：一是退休人员不缴费，但随着退休人员占比的提高，平均每月从统筹基金划入退休人员个人账户占统筹基金比重上升；二是2015年职工医保新施行的大病保险，加大了职工医保基金的支付压力；三是随着大病保险政策的出台，医疗需求得到极大释放，达统筹基金封顶线人数明显增加；四是医疗费用的刚性增长尤其是外转院的次均费用增长明显。

2.骗保现象时有发生

在职工医疗保险基金进行报销的过程中，有进行骗保与贩卖药品的现象。部分患者到医院就诊与医生进行合伙开出由医保基金所承担的药品，开出的药品非本人服用或由药贩进行收购。

三、加强职工医疗保险基金财务监管的对策

1.加强基金收入的监管

对于申保单位，医保机构应加强参保人员、征缴基数的稽核力度，派专人到实地考察，根据申保单位与职工签订的劳务合同、申保单位的工资记录等信息，严格核对职工人数、工资基数，打击那些少报、瞒报参保人员、基数的行为，实现基金征缴的有效管理。

2.加强基金支出的监管

医保经办机构应积极引进先进的信息技术，形成完善的网络平台，对本区域内的定点医疗机构建立全面、系统的监督体系，实时监控每位患者的医疗费用、药物费用以及各项服务费用，监测医保基金的动态情况，同时确保患者享有正常的医保服务。

在实际工作中将基本医疗保险基金与定点医疗机构进行联合，将两个部门中的优点进行双向管理，将社会基本医疗保险的管理工作更加合理的进行。针对高速增长的医疗需求，医保经办机构应积极推行医保付费总额控制、单病种付费等结算方式，以取代以实际发生额支付的结算方式。使医疗机构能主动从源头上控制降低入院标准、过度检查、出院过量带药、长期挂床住院现象。为医保基金正常、有序的运行提供基本的保证。

3.强化预算管理，提高医疗保险基金管理水平，保证基金的收支平衡。

医疗保险基金预算在医疗保险基金财务管理中具有极其重要的作用，加强医疗保险基金预算管理对全面提高各级经办机构的业务管理水平具有非常重要的意义和作用。实事求是地编制基金预算，确保基金的收支平衡，提高资金的使用效益。认真分析、检查基金预算的执行情况，发现问题及时研究并提出解决措施。通过基金的预算管理，可以形成部门间相互监督的制约机制，从而把基金收支的事前计划、事中控制和事后监督有机地结合起来。合理做好基金的预算和分配，严格控制基金的使用，避免基金高额的结余或超支，力争做到基金收支保持平衡。

4.加强财务部门内控制度

医保机构应加强单位财务部门的内控制度，医保基金纳入“收支两条线”和财政专户管理，单独记账、独立核算，保证会计信息的真实性、准确性，使领导者能够全面、客观的了解基金的运行状况。银行票据由专人负责保管，领用、填开按规定登记办理；制定印鉴管理制度；建立与财政、税务、银行的定期对账制度。

不断加强会计人员的综合素质培养，不仅要加强业务技能的考核，还要重视职业道德的考核。激发会计人员不断学习、不断提高自身的业务水平，除了管好钱、记好账外，还要提高医疗费发票真伪辨别能力，加强责任心，较大额费用主动与医疗机构联系核实。促进会计人员不断充电、不断提高职业修养以及法律意识，在面对各种违法犯罪行为时，敢于指出，用法律武器加以抵制，成为医保基金安全的内在保证。 财务部门的基金管理工作要坚持公开、透明的原则，自觉配合行政的监督和社会的监督。医保机构要加大内控的力度，对于基金的收缴要制定严格的申报和审核制度，对于医疗费用的核报实行初审――复核――稽核――审批四级把关制度。总之，各方面的工作都要求会计不断提高自身的职业素养，确保基金财务的安全管理。