医保定点机构管理办法范文第1篇

    第二条  本办法所称的定点医疗机构，是指经劳动保障行政部门会同卫生、财政部门审查、确定的，为参加城镇职工基本医疗保险人员提供基本医疗服务的医疗机构。

    第三条  审查和确定定点医疗机构应遵循以下原则：

    （一）方便参保人员就医并便于管理；

    （二）兼顾专科和综合、中医与西医，布局合理，发挥社区卫生服务机构的作用；

    （三）有利于医疗卫生资源的优化配置，促进医疗机构的合理竞争；

    （四）有利于控制医疗服务成本和提高服务质量。

    第四条  以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可向劳动保障行政部门申请定点资格：

    （一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

    （二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

    （三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；

    （四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；

    （五）专科疾病防治院（所、站）；

    （六）经卫生行政部门批准设置的社会卫生服务机构。

    第五条  医疗保险制度改革全面推开后，医疗机构及所在单位的职工未参加基本医疗保险的，不能列入基本医疗保险定点的医疗机构。

    第六条  定点医疗机构必须具备以下条件：

    （一）符合区域医疗机构设置规划；

    （二）符合医疗机构评审标准；

    （三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

    （四）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；

    （五）设立了为基本医疗保险服务的医疗保险管理部门或配备了管理人员，制定了管理制度；

    （六）能按照基本医疗保险业务要求配置必要的微机应用设备（包括电脑和POS机）具有微机联网能力和熟练的操作人员；

    （七）严格执行国家、省和本市城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，履行与医疗保险经办机构签订的服务合同。

    第七条  定点医疗机构审定程序：

    （一）申请资格

    符合定点医疗机构的基本条件，并愿意承担基本医疗保险服务的医疗机构，可向劳动保障行政部门提出书面申请，填报《南昌市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》，并提供以下资料：

    1、《医疗机构执业许可证》副本；

    2、医疗技术设备清单及收费标准；

    3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费，出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

    4、符合医疗机构评审标准的证明材料；

    5、药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；

    6、申请时上一年度的下列报表：

    ① 基层卫生单位综合统计表－表1（卫统1表1－11表）；

    ② 基层卫生单位综合统计表－表2（卫统2表1－5表）；

    ③ 诊所、卫生保健医务室机构人员年报表（卫统表4表）；

    ④ 卫生部门医院住院病人疾病分类年报表（卫统表32表）；

    ⑤ 卫生部门医院出院病人调查表（卫统表33表）。

    （二）资格审查和确定

    劳动保障行政部门组织卫生、财政部门根据医疗机构的申请和所提供的资料进行定点资格审查和确定（具体审查考核办法另行规定）。然后，由劳动保障行政部门在《申请书》上签署合格意见，发给《定点医疗机构资格证书》。

    （三）签订协议

    由医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、医疗费用结算的定额标准、医疗费用支付标准及医疗费用审核与控制措施，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人。

    （四）公布挂牌

    已签订协议的定点医疗机构由劳动保障行政部门向社会公布，并予授牌。其标牌样式，由劳动保障行政部门统一订制。

    第八条  定点医疗机构医疗保险管理部门或工作人员应与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务工作。对基本医疗保险参保人的医疗费用单独建帐，并按时向医疗保险经办机构报送《基本医疗保险参保人医疗费用月度统计表》等有关资料。

    第九条  定点医疗机构的医疗服务收入和药品收入要逐步实行总额控制、结构调整、分别核算、分别管理。

    第十条  定点医疗机构的医疗保险管理部门负责审核就医人员的证卡；要审核处方用药、功能检查、住院诊治等医疗行为是否符合规定。

    第十一条  定点医疗机构应统一使用经劳动保障行政和卫生部门认可并符合医疗文书规定的复式处方、住院分户帐等各种单据的帐表卡册，同时使用统一制定的专用发票。

    第十二条  医疗保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和结算方法，按月及时足额与定点医疗机构结算医疗费用，对不符合规定的医疗费用和除急诊外在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

    第十三条  参保人可在定点医疗机构范围内自主选择医院就诊，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

    第十四条  医疗保险经办机构要加强对参保人在定点医疗机构就医费用的检查、审核。定点医疗机构有义务为医疗保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部资料。

    第十五条  劳动保障部门行政要会同卫生、财政、物价等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督并建立对定点医疗机构服务质量情况的评议制度。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门视不同情况，可采取责令限期改正、通报批评、或取消其定点资格。

    第十六条  对定点医疗机构的资格实行年检制度。年检时由定点医疗机构提供下列材料：

    （一）年检申请表；

    （二）《定点医疗机构资格证》；

    （三）开展基本医疗保险业务的年度工作总结；

    （四）有关医疗保险的财务资料；

    （五）医疗保险经办机构所规定的其它资料。

    第十七条  未按规定办理年检手续的定点医疗机构，医疗保险经办机构在下一年度内取消其定点资格，并向社会公布。

医保定点机构管理办法范文第2篇

【关键词】医疗保险基金 结算办法

基本医疗保险结算办法是社会保障机构使用基本医疗保险基金为参保人员购买药品和医疗服务，向定点医院、定点药店支付费用所采取的方式、标准、管理措施等办法。医疗费用结算办法是联系医疗保险基金的安全营运、职工的基本医疗保障及医疗机构的经济利益三者之间的纽带，结算方法对医疗行为起导向作用，直接关系到医疗保险政策运行的效果。本文通过分析山东省临沂市医疗保险制度实施以来基金结算办法的发展历程，分析不同结算办法的利弊，为完善医疗保险基金结算办法提供参考。

一、医疗保险基金结算办法比较

1、总额预付制

总额预付制是指医疗保险机构与医疗服务提供方协商确定在一定时段的总预算。医疗保险机构按照该预算或预算额度内支付医疗服务费用。总额预付制对费用的控制是最可靠的和最有效的。总额预付制的优点表现在以下三方面：一是对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权；二是医疗服务提供方将主动控制医疗服务的成本；三是医疗保险机构支付工作主要在于预算的制定和预算执行的审核，管理成本较低。总额预付制的缺点主要表现在以下几个方面：一是预算额度的合理确定有一定难度；二是医疗服务提供方可能会不合理的减少支出；三是这种结算办法可能影响医疗机构提高技术水平的积极性。

2、项目付费制

项目付费制是将医院收入与提供的服务项目数量直接挂钩。项目付费制的主要优点是：一是易于被医疗保险各方理解，便于操作；二是有利于医疗服务提供方努力提高业务技术，积极为病人提供服务；三是病人容易得到各种医疗服务上的满足。其缺点主要表现在以下两个方面：一是容易造成医疗服务过度，医疗费用不合理的增长；二是医疗保险机构审核工作量大。

3、病种付费制

病种付费将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别都分别制定支付定额，按这种支付定额向医院支付费用。病种付费制的费用制约力度较强，在一定程度上有助于促进管理和成本核算，促进医疗质量的提高。但是，病种付费标准的制定需要大量的信息资料和较高技术，操作难度大，审核程序复杂，管理成本高。

4、服务单位付费制

服务单元是指医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每个部分成为一个服务单元，例如一个住院人次或一个住院床日。医疗保险机构根据平均服务单元费用标准乘以服务单元数量支付总费用给医疗机构。这种结算方式的费用控制力度不大。对医疗质量的影响，根据医院的不同反应有所不同，可以刺激医院改善服务，提高医疗水平，也可能刺激医院推诿病重人，分解服务次数，提供过量服务，造成病人就医的不便和医疗服务质量的降低，该方式的优点是操作简便，管理成本低。

二、临沂市医疗保险基金结算办法演变历程

山东省临沂市基本医疗保险改革于2000年正式启动，建立统筹基金和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度。临沂市对医疗保险基金结算办法的调整和完善大体经历了三个阶段。

1、最早实行项目付费的结算办法

在制度建立初期，根据参保人员人数较少、基金支出规模较小、定点医疗机构较少的情况，于2002年制定了临沂市最早一个医疗保险基金结算办法，实行按项目付费为主的结算办法。结算方式为门诊费用刷卡结算。住院费用采取按项目付费为主，定额控制，每月结算，年终考核决算的方式。生育费用按病种付费。住院结算：参保人员在定点医疗机构住院，参保人员只需结算起付段和个人负担部分，剩余部分由医疗保险经办机构与定点医院结算。医疗保险经办机构与定点医院实行月结算，留存保证金，根据其年度考核结果决算。医疗保险经办机构每年末测算各定点医疗机构年度市直参保人员人均住院费用，根据考核结果返还保证金。在制度建立初期实行按项目付费为主的结算办法，有利于基本医疗保险各项政策的贯彻实施；有利于控制医疗费用，保证统筹基金的收支平衡；有利于规范医疗服务行为，保证医疗服务质量，促进医疗机构建立自我管理、自我约束机制。

2、改革为定额结算、按单元付费和按病种付费相结合的复合式结算方式

制度运行几年后，临沂市医疗保险参保人员不断增加，基金规模不断扩大，定点医疗机构和定点药店也在不断增多。原有的按项目付费的结算办法已不适应医疗保险基金结算的需要。由此，2007年，临沂市制定了新的结算办法，实行定额结算、按单元付费和按病种付费相结合的复合式结算方式。定额结算：定点医院住院医疗费用均实行定额结算。具体办法是按照定点医院的年度住院人均费用定额、住院人次、统筹金支付率等因素计算得出统筹金年度支付数额。按单元付费：精神病医院的精神病种实行按单元付费的结算方式。具体办法是按照定点医院的单元付费标准、年度住院人次、人均住院天数、统筹金支付率等因素计算得出统筹金年度支付数额。积极开展按病种付费。从常见、单纯和易于按一定标准控制的病种入手，根据病种付费的成熟程度逐步扩大病种数量。新的结算办法建立了科学合理控制医疗费用增长的良性运行机制，促进定点医院自我管理、自我约束，从源头上控制住院医疗费用的适度合理增长，切实保障参保职工的基本医疗需求，确保基本医疗保险基金收支平衡，保证基本医疗保险制度健康运行，可持续发展。

3、实行总量控制的结算办法

由于按次均住院费用作为结算控制指标，缺乏对住院费用总量的控制，定点医院可以通过分解住院、诱导住院等手段来增加基金拨付，造成住院人次和结算基金大幅度上升。从2008年起，临沂市开始对住院医疗费结算实行总量控制，即对各定点医院住院统筹金支付按资金总来那个和最低服务人次两项指标进行控制。具体办法是：根据医保基金收缴情况预算可用于住院总量控制的基金。在此基础上，确定各定点医院的结算基金总量控制指标。以上年度实际结算的人次核定最低服务人次指标。实行月结算和年度平衡。实行双控结算办法后，医疗保险基金支出得到了有效控制，较好地解决了控制费用与促进医院公平发展的矛盾，保证了医疗保险基金的安全运行。医疗保险基金结算办法将不断完善，逐步实行“总量调控、弹性管理”的结算办法。

三、进一步完善医疗保险基金结算办法

医疗保险基金结算办法要坚持合理、有效、持续的原则，要求医疗保险管理部门必须从制度安排、经办管理、机制建设等多方面入手，尤其要在以下几个方面下功夫。

1、应建立总量控制为基础，多种结算办法互相补充的复合型结算办法

首先，总量控制是非常重要的。在定点医院一味追求利益的体制下，没有对基金总量的控制，任何结算办法都解决不了医疗消费的无序增长对基金平衡的威胁。其次，单纯总量控制办法难以实行，必须有相应的辅助结算办法来补充。在总量控制的基础上实行单病种结算、危重大而费用补贴、弹性结算等办法，较好地解决了实行总控后出现的一些矛盾，缓解医保患三方的矛盾。

2、综合运用多种结算方式

每个单一的结算方式都有其优劣，各统筹地区根据自身的管理能力和当地实际，选择一种主要的结算方式，同时根据医疗服务的多样性，综合运用多种结算方式，充分发挥各种结算方式的长处，避开或限制其短处。对于诊断明确、治疗办法相对固定的病种可以实行按病种付费；对于床位日费用变动较小、床位利用率高的疾病可以实行按平均床日费用给付；对于特殊疑难病症可以实行按服务项目付费的方式。

3、建立科学合理的引导机制和考核机制

医疗行为和就医行为具有较大的灵活性和可选择性，要通过综合运用多种付费方式和结算办法，引导医疗卫生服务机构通过降低成本、提供优质服务等方式，获得参保人员的认可。要通过制定向社区卫生服务机构有所倾斜的结算办法等，引导参保人员“小病进社区，大病进医院”。同时，要建立起严格的考核机制，通过对关系医疗保险基金支出的核心指标的考核，就医疗卫生服务机构履行定点协议的情况做出评判，制定相应的激励惩罚措施，促进医疗卫生服务机构实现合理医疗，提供优质服务。

4、加强监督检查，加大反欺诈力度

实践表明，无论采取何种付费方式和结算办法，都不可能完全避免欺诈行为的发生。加强监督检查，加大反欺诈力度，要在以下几个方面着手：一是加强立法，对机构和个人的欺诈骗保行为的处罚要有法可依。二是运用计算机和网络等现代技术手段，对医疗行为进行实时监控，建立预警监测机制，及时发现不合理的医疗费用支出。三是就不同的付费方式和结算办法可能引发的欺诈行为，有针对性地进行检查防控。不断完善医疗保险付费方式和结算办法，是医疗保险制度改革和经办管理永恒的主题。劳动保障行政部门和医疗保险经办机构结合当地实际，善于创新，不断实践，一定可以探索出相对完善的基本医疗保险结算管理办法，实现医疗保险基金的合理有效使用，保障全体参保人员的基本医疗需求和长远利益，促进医疗保险制度的健康协调可持续发展。

【参考文献】

[1] 吴晓东：坚持基金总额预付、动态调控 确保医疗保险平稳运行[J].财政研究，2005（2）.

[2] 陈佩、王春鸣、曲毅、孔宪明：城镇职工实施基本医疗保险伦理问题探讨[J].中华医院管理杂志，2005（11）.

[3] 赵文龙、郑美雁：我国城镇职工基本医疗保险评价指标体系的构建[J].统计与决策，2005（5）.

医保定点机构管理办法范文第3篇

关键词：医疗保险；经办机构；职能；定位

引言

医疗保险经办机构自产生以来就在社会保险的运行中起到了十分重要的作用。但是，在我国现行的法律中并没有明确医疗保险经办机构的地位，理论界的讨论也多是集中在其经办机构的职能和能力方面，对其定位讨论较少。正所谓“不在其位、不谋其政”，如果对其没有合理的定位，那么势必会影响其功能的发挥，用到经办机构上也是这样。因此，只有对经办机构准确、合理的定位，才能够最大限度发挥其作用。而在这之前则必须要厘清我国当前在对医疗保险经办机构职能、定位等方面存在的问题，并要借鉴其他国家的先进经验提出切当可行的建议，从而促进医疗保险经办机构更好运作。

一、我国医疗保险经办机构职能与定位的错位

我国保险经办机构最早见于1993年国家体改委的《关于一九九三年经济体制改革要点的通知》，这是初次提出“社会保险经办机构”的概念，明确指出经办机构是社会保障管理体制的重要构成部门。劳动与社会保障部2001年了《社会保险行政争议处理办法》，明确将经办机构界说有法律法规授权的行政部门所属的专门办理社会保险事物的工作机构。2010年的《社会保险法》则进一步将经办机构界说为了为社会提供保险服务的机构。我国的医疗保险经办机构是在政府机构改革的大背景下确定设立的，其改革重点就是要将政府机构政事分开，政府只是政治决定的提供者，而事业单位则是公共服务的具体执行者和承担者。放到社会保险事务上，也就是包括决策在内的管理权限应该由保险管理部门来承担，而具体的执行则由经办机构来负责。在这样的大背景下，无论是将经办机构界说为管理职能机构还是服务职能机构，无论是将其认定为企业还是事业单位，主要在于经办机构是否具备由法律法规授权的而能够独立执法并且能够成为行政诉讼的被告。2001年的《社会保险行政争议处理办法》明确规定，经办机构是由法律法规授权的工作机构，而且具备成为行政诉讼被告的资格。遵照这些规定，我国医疗保险经办机构的定位同其职能配置以及履行职能方式都是相匹配的，但在具体实践过程中且经常出现经办机构由于能力、职能定位存在问题的征象。因此，仅仅将其定位于行政主体，具有成为行政诉讼被告的地位还是不够周全的。具体来说，医疗保险是通过保险来实现医疗保障的既定目标，所以应该符合保险关系的相应的法律结构，这使得医疗保险同其他的形式保险区分开来。对于医疗保险来说，无论是采用“以收定支”还是“以支定收”的财务模式，要合理运用保险技术都要求保险财务能够保证自给自足，从而保持整体均衡。因此，保险需要有一个独立的主体来对承担保险财务平衡的责任，只有这样才能够实现保险相对于政府的财务独立。但是，要将经办机构定位为事业单位，使得其在形式上完全不同于保险人。具体地说，医疗保险经办机构并不是医疗保险基金的占有人和产权人，经办机构主要是通过行政来划拨经费，因而医疗保险基金运转并不承担责任。与此同时，汇集和使用医疗保险基金是多采用的的预决算方式的公共财政运转流程，而经办机构只是执行预、决算的机关。因此，在我国，医疗保险经办机构的负责人是由上级主管部门任命的，机构的普通工作人员则是通过普通招聘来产生的，没有利益关系人或者是相关专业技术人员参与设计。经办机构的设置与统筹基金没有任何关系，它是随着行政级别来设置的，同级别的劳动部门以及上级经办机构可以对其进行指导。由此可见，依照医疗保险经办机构目前的状态，无法给提供其承担保险人的条件。实际上，要是再考虑到内部机制不完善等一些问题，经办机构即使是只单纯承担事物运作也是力有未逮，其能动性是很难发挥的。

二、域外医疗保险经办机构现状

（一）域外医疗保险经办机构的设置及职能

从域外众多国家的情况来看，大对数国家的管理体制都比较统一，不仅有部级的经办机构，也有各地区的分支机构，多是按照行政区域来划分的。设置的分支机构多是依照管理需要在本区域内设置相应的支付中心和区办事处，也有一些国家依照单位性质和行业来设置经办机构，如韩国和德国。域外医疗保险经办机构的核心业务主要包括审核参保人资格、管理缴费、基金投资、管理医疗服务等，还包括监督和欺诈、待遇支付、信息咨询服务等。还有一些国家的经办机构承担着开展身体检查、职业康复、健康教育以及护理服务等工作。

（二）国外医疗保险经办机构的人员配备

域外众多国家设置的医疗保险经办机构中的管理的人员和参保人员通常都不会超过1：5000的比例，大部分国家都保持在1：2000的比例。比如，爱尔兰医疗保险经办机构的管理人员有763人，参保人数为155万；印度经办机构管理人数有21780人，管理着3949万参保人，人均管理参保人数为1813人；澳大利亚经办机构有4706名员工，管理着2060万参保人数，人均管理参保人数达到4377人。从以上数据可以看出，域外众多国家医疗保险经办机构每名工作人员服务的参保人员都是低于5000的，有的甚至只有1000人左右，设置的比例比较合理，管理得比较规范。

（三）国外医疗保险经办机构管理费用

域外国家的经办机构管理费用列支包含的项目比较多，具体说来主要包括：第一，办公费用、员工的成本；第二，员工的培训咨询费用。除此之外，还有审计监督也需要支付相应的成本。域外的医疗保险经办机构的管理费用通常情况下与待遇支出、保费收入、参保人员等情况相关联的。比如，挪威国家经办机构管理费用展医疗保险支出的比为2.75%，瑞典的为2.8%，芬兰的为6.3%。而在经办机构管理人员人均管理费方面，国家之间的差别也很大。比如，印度的是0.45万元，澳大利亚的是7.9万元，爱尔兰的则高达11万美元；在参保人员人均管理费用方面也有很大差别，美国参保人人均管理费用为105万美元，爱尔兰为47万美元，印度为25万美元，芬兰则为76万美元；而每一万元的医疗费用管理成本也有很大的差距，美国为554美元，韩国为870美元，芬兰为667美元，爱尔兰为976美元，德国为560美元，印度为382美元。域外有些国家从缴费环节开始就明确规定经办机构的管理费依照一定的标准用从参保实际费用中支取。

（四）国外医疗保险经办机构管理费用的来源

在国外导致医疗保险制度管理费用来源渠道的不同，主要是由于国外的各国体制、税制的不同直接影响了经办机构的背景不同所导致，主要包括政府购买服务、财政拨款、多渠道混合、提取管理费用四类。

三、促进我国医疗保险经办机构更好运转的建议

（一）明确医疗保险经办机构职责

因为政府医疗保险主管部门规模有限、人力较少，所以由相对独立的医疗保险经办机构履行具体的职能。我国医疗保险参保人员较多，所以医疗保险经办机构也应该是一个独立的管理机构，它除了是政府的一个部门外，还应该是代表参保人利益的，独立于政府之外的，属于四方医疗保险系统中的一方的独立机构。医疗保险经办机构应该有明确的职责，其具体的职责应该包括管理医疗服务、管理缴费、监管基金、信息咨询服务、审核和支付相关待遇等，个别经办机构还应该承担健康教育、身体检查等方面的工作。

（二）统一经办体系

如果一个国家的管理体制比较统一，则医疗保险经办机构会在各个地区设置相应的分支机构，通常情况下是按照行政区划来设置。分支机构则依照运转的需要设置相应的办事处和支付中心，在统一的原则、领导和政策下正常运转。要建立我国的医疗保险制度，则要按照精简、统一和效能的原则在全国范围内建立统一的经办体系。从我国当前情况来看，农村合作医疗和城镇医保实行的是两种不同的制度，设置的不同机构，管理人员也不同，这是违背制度完整和统一的要求的，同时也存在重复建设、人员过多、效率不高的问题。因此，要逐步整合统一农村合作医疗经办机构和城镇医保经办机构。

（三）多渠道分担经办机构的运行成本

制度不同，则补偿医疗保险经办机构运行成本的渠道不同。从目前来看，我国经办机构运行成本主要是政府承担的，但随着“全民医保”格局的形成，单纯的依靠政府这唯一渠道承担成本是不利于经办机构长远发展的，因此，要多渠道筹集经办机构的运转费用。我们可以借鉴国外的做法，从参保人员缴纳的保费中依法提取一定比例的费用，严格控制和监管这笔费用，通过主管部门向社会公布经费使用的具体细节。除此之外，也可以采用社会捐赠的形式筹集运转费用。

（四）加强经办机构建设和管理

鼓励多种形式的保险机构参与要采取科学、合理的办法确立医疗保险经办机构的编制，切忌重复建设、浪费资源，同时要支持更多形式的保险机构参与到医疗保险服务的试点中来。国外的医疗保险，其提供主体是多样化的，其间既有政府机构和商业公司，也还包括民间组织。要遵照医保改革大的方向和相关政策，明确经办机构和相关部门的权利和义务，从而有效保障参保人的合法权益，为其提供更好的服务。同时，还要加强经办机构管理人员的培训，提高经办机构的管理能力。

参考文献：

[1]卢祖沟.礼会医疗保险学[M].北京：人民卫生出版社，2012.

[2]郭捷.劳动与社会保障法[M].北京：中国政法大学出版社2012.

[3]杨燕绥.医疗保险体制和经办机构能力建设[J].观察思考.2012，（8）.

[4]杨燕绥.社会保险法精释[M].北京：法律出版社.2011.

医保定点机构管理办法范文第4篇

1.1医保专职监管人员配置不足

上海市专职从事医保监管工作的市医保监督检查所，现有编制50人，平均每人监管32万名参保对象和21家定点医药机构，配置人数与本市医药卫生行政执法部门相比存在一定的差距，区县没有专职医保监督执法队伍，与区县医药卫生行政执法力量相比差距巨大（见表）。

1.2区县医保监管体制尚不健全

2008年“三局”归并时，对区县医保管理部门的设置未出台指导性文件，因此各区县在医保监管职能和部门设置上有很大差异。全市17个区县的人社局只有虹口、闵行、宝山、黄浦4个区设置了医保监督科,其他区县依靠医保业务管理科室兼职监管工作。经调查，17个区县医保办现有行政编制45人，其中只有18人兼职医保监管工作，个别区县甚至没有配置医保监管人员。

1.3市与区县医保监督检查职

责尚未理顺上海市医保监督检查所的监督检查范围覆盖全市所有定点医药机构和参保人员，而区县医保办负责辖区内医保监督检查工作，存在监管业务上的重叠，说明两级之间的职责分工尚未理顺。但在绝大多数区县未配置医保监督检查机构和人员的情况下，市医保监督检查所又不能不管区县的监督检查工作。

2对当前医保监管的基本认识与判断

管理目标是为制度建设目标服务的。加强医保监管是医保发展方式由扩大范围转向提升质量的内在要求，既有重要的现实意义，又有深远的战略意义。

2.1医保监管形势的复杂性

随着基本医保全民覆盖目标的实现，就医人次的空前增加，医保基金收支规模的不断增大，基金支付风险在不断加大，发生的违法、违规、违理、违德的就医诊疗行为的概率也在相应升高，医保监管肩负着行政执法和业务监督两方面的职能。违法行为。主要表现是欺诈骗保。医保监督检查所既要面对医疗服务提供方虚构医疗服务、伪造医疗账目等骗保问题，还要面对需求方骗取医保药品贩卖的骗保问题，同时还要应对更为复杂的供需双方合谋骗保等问题。近年来，上海市破获并移送司法部门的较大刑事骗保案件就达47起，查实的各类欺诈骗保行为不计其数。违规行为。主要包括违反医保规定或与之相关的卫生、药监、物价等规定。如未按医保支付规定结算医疗费用，违反卫生、药监等部门行政许可范围的规定，违反医政规定和物价收费标准等。违理行为。主要指不合理的行为，包括过度医疗和限制医疗等损害医保基金和参保人员利益的行为。过度医疗行为表现为小病大治，重复用药、套餐式检查、超指征住院等。限制性医疗行为则表现为限量配药、限制住院天数、让病人自费承担医保应支付的费用或使用不必要的自费医疗项目等。这些不合理行为非常普遍，直接导致参保人员看病贵、看病难。违德行为。医疗服务和就医行为中的道德风险越来越高，有些道德风险已触犯法律，受到应有的法律制裁，而有些道德风险尽管没有构成犯罪，但因其发生率高，对医保基金的侵蚀是相当严重的。与重大违法行为相比，道德风险更具隐蔽性，给医保监管增加了难度。

2.2医保监管任务的繁重性

参保对象翻倍增加，2001年全市参保人员约700万，2011年达到近1600万，是初期的2.3倍；定点医药机构不断增多，2001年全市约500家，2011年达到1050家（1443个医保结算点），执业医师人数近6万人；医保结算费用逐年递增，2001年医保结算费用166亿元，2011年达到400多亿元。上述因素都对医保监管工作提出了严峻的挑战。

2.3医保监管工作的新要求

随着医保改革的不断推进，医保监管体系建设得到普遍重视，从国家到地方，对医保监管提出了新的要求。国务院办公厅在《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》中强调“加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。这里的“实时”是指不可间断、不可事后，这里的“延伸”是指监管要“落地”、要细化，显然都是高要求。市政府提出的监管目标更高，2011年开始实施的《上海市基本医疗保险监督管理办法》对医保监管体系、监督检查执法程序等事项作出了明确规定，提出实现医保监管工作法制化、规范化的新要求。

3医保监管体系亟需理顺

根据国家和上海市政府对医保监管提出的新要求，完善上海市医保监管体系建设需要首先理顺几方面关系。

3.1医保部门与卫生计生部门的关系

医保与卫生计生部门都涉及到对医疗服务的监管，但监管的侧重点不同，是一个体系的两个方面。卫生计生部门重点监管医疗服务的安全和质量，而医保部门则是在此基础上更加关注医保基金的安全和合理使用、对参保患者的医疗服务质量。两者应加强合作，建立起联合执法的工作机制。

3.2医保行政部门与医保监督检查队伍的关系

社会保险法已经明确社会保险行政部门是行政执法主体。上海市机构归并成立市人社局后，设立定点医药监管处，专门承担医保监管职能。《上海市基本医疗保险监督管理办法》进一步明确市医疗保险监督检查所受市人社局委托，具体实施医保监督检查等行政执法工作，从而形成政事分离的行政执法体制，两者之间是委托执法关系。

3.3医保监督检查队伍与劳动监察队伍的关系

我国行政执法队伍归并通常根据执法内容与调整的关系所对应的法律而定。人社部门对应两大支柱法律——劳动法和社会保险法，设立了两支监管队伍——劳动监察总队和医保监督检查所。二者监管领域和对象截然不同，医保监管对象是定点医药机构及其执业医师、药师，而劳动监察对象则是用人单位，不适宜合并执法。

3.4医保监督执法队伍与医保经办机构的关系

我国医保实施初期，一直存在“重经办、轻监管”的问题，许多地方的医保监管由经办机构兼任。实践证明，经办机构兼任监管工作存在两方面欠缺：一是不具备行政执法的监督检查权和行政处罚权；二是社会保险法授予经办机构协议管理的方式，对象限于定点医药机构，不包括参保人员，且对违约行为的处理方式有限。因此，设立专职医保监管队伍，能够克服经办机构监管模式和机制的不足，增强威慑力。

3.5市级监管与区县级监管的关系

上海市医保基金为市级统筹，按照“一级基金同级管理”原则，一般可以只设市级监管机构或设立若干分支机构实行垂直管理。但是，随着上海市医保支付制度改革的深入，医保基金总额预付方式在客观上已经形成一级基金二级分配模式，即一、二级医疗机构的“总控”指标由各区县分配。因此，应加强区县医保监管职能。综上所述，医保监管既复杂又特殊，不但应当自成体系，建立专职监管队伍，实行政事分离和分级监管体制，而且应该与卫生等相关部门建立联合执法的长效机制。

4完善医保监管的思路及政策建议

4.1做好顶层设计

宏观层面上，需要建立一个医保基金监督委员会，统筹卫生、药监、物价、审计、公安等相关监管资源，协助加强医保基金监管，特别是要在医保监管队伍和卫生监管队伍之间建立起紧密合作的长效协作机制，共同应对复杂的医疗市场和医疗行为。微观层面上，上海市人社局（医保办）作为医疗保险行政主管部门，其内设的定点医药监管处行使全市医保监管职能，市医保监督检查所受市人社局（医保办）委托，负责重大骗保案件的调查取证以及全市医保监督检查的业务指导工作，重点承担三级定点医疗机构的业务监督；区县人社局（医保办）负责区域内的医保监管和行政执法工作。

4.2做实区县医保办

监督是管理的派生功能，监管目标的实现需要一个完整的管理体系。区县医保办承担着区域内医保管理和行政执法工作，做实区县医保办是加强和完善上海市医保监管体系的当务之急。目前，区县医保办普遍存在编制不足或编制不到位现象，这将严重制约医保监管工作的开展，下一步应当明确区县医保办职能，下设业务管理科和监督管理科，并保证监督管理科的人员配置至少5-7人。

4.3充实医保监管人员

医保定点机构管理办法范文第5篇

促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务，对保障参保人员基本医疗，提高医疗保险基金使用效率具有重要意义。医疗保险制度改革以来，各地在大力推进医疗保险制度建设的同时，按照党中央、国务院的统一部署，结合本地实际，通过扩大社区卫生服务机构及基层医疗机构定点范围、将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入医疗保险支付范围、以及适当降低参保人员医疗费用自付比例等措施，引导参保人员利用社区及基层医疗服务，既方便了参保人员就医购药，减轻了参保人员费用负担，又促进了医疗机构的公平竞争和社区卫生服务事业的发展。根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发〔2006〕10号），为进一步发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用，促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务，现提出如下意见：

一、进一步提高思想认识，明确基本原则

（一）以政府为主导，大力发展城市社区卫生服务，构建新型城市卫生服务体系，是当前深化城镇医疗卫生体制改革，解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措。社区卫生服务功能的完善、网络的健全和运行机制的转换，将对城镇医疗保障制度建设以及医疗保险制度功能发挥产生重要的影响。各级劳动保障部门要高度重视，进一步提高思想认识，在当地政府的领导下，与相关部门密切配合，发挥医疗保险对定点医疗机构和医疗服务项目管理的作用，促进新型城市社区卫生服务网络的形成，利用社区卫生服务机构便捷、经济的服务优势，更好地满足参保人员基本医疗需求。

（二）基本原则。坚持城镇医疗卫生体制、药品生产流通体制和医疗保险制度三项改革同步推进的工作方针，按照“低水平、广覆盖”的原则，研究完善城镇医疗保障制度，不断扩大医疗保险覆盖面；坚持保障基本医疗需求的原则，合理确定医疗保险基本保障项目，引导参保人员合理利用医疗服务，确保医疗保险制度稳健运行；坚持严格管理和改善服务并重，强化对医疗服务的监督管理，优化对定点医药服务机构和参保人员的服务；坚持因地制宜，积极推进，配套实施，鼓励探索创新。

二、积极将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围

（三）要根据当地政府制定的社区卫生服务发展规划，随着医疗保险覆盖面的扩大，积极扩大社区卫生服务机构定点范围。允许各类为社区提供基本医疗服务的基层医疗机构（包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站，以及门诊部、诊所、医务所（室）等机构）申请医疗保险定点服务。

（四）在坚持医疗机构定点资格条件基础上，进一步细化社区卫生服务机构的定点资格条件。取得医疗保险定点资格的社区卫生服务机构须符合当地政府制定的社区卫生服务发展规划，达到国家规定的医疗技术人员和设施配置基本标准，严格按照城市社区卫生服务机构管理办法规范内部运行，有明确的基本医疗服务和药品使用范围，执行物价部门制定的社区卫生服务和药品价格管理办法，建立规范的公共卫生与基本医疗服务财务管理制度，管理人员及医务人员掌握医疗保险的各项政策规定，具备医疗保险信息管理要求的基本条件等。

（五）统筹地区劳动保障行政部门要按规定程序及时审查社区卫生服务机构提出的申请及有关证明材料，并及时向社会公布取得定点资格的社区卫生服务机构名单，供参保人员选择。医疗保险经办机构要及时根据参保人员选择意向确定定点社区卫生服务机构并签订定点服务协议。实行一体化管理的社区卫生服务中心和社区卫生服务站要同步审查，均符合条件的要同步纳入定点。对由定点基层医疗机构转型的社区卫生服务机构，可通过签订补充协议的方式继续定点。

三、切实将符合规定的社区卫生服务项目纳入支付范围

（六）要在医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准规定的范围内，根据物价部门制定的社区卫生服务价格标准，对定点社区卫生服务机构提供的一般常见病和多发病诊疗等基本医疗服务进行逐项审定，明确纳入医疗保险基金支付范围的社区医疗服务项目。要根据行业主管部门制定的家庭病床建床标准及管理规范，制定医疗保险家庭病床管理办法，明确家庭病床医疗服务项目纳入医疗保险基金支付的范围。参保人员发生的家庭病床医疗费用，符合出入院标准的由医疗保险基金按规定给予支付。

（七）医疗保险参保人员公平享受社区卫生服务机构面向辖区居民提供的健康教育、健康检查、预防保健、建立健康档案以及慢性病和精神病社区管理等公共卫生服务，其中按规定应免费提供的服务，医疗保险基金和参保人员个人不再额外支付费用。

四、完善参保人员利用社区医疗服务的引导措施

（八）参保人员选择的定点医疗机构中要有1－2家定点社区卫生服务机构。对实行一体化管理的社区卫生服务机构，参保人员可选择社区卫生服务中心及其下设的1家社区卫生服务站作为定点。有条件的地区，可探索直接与社区医师签订服务协议的定点管理办法。在有条件的地区，要积极配合有关部门探索建立双向转诊制度和开展社区首诊制试点。允许参保人员到定点零售药店直接购买非处方药和持定点医疗机构医师处方购药。

（九）适当拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和大中型医院的支付比例档次。不断完善医疗保险费用结算管理办法。有条件的地区，对纳入统筹基金支付的住院和门诊特殊疾病的医疗费用，可探索按病种确定定额标准，由统筹基金和参保人员按比例分担的费用结算办法。

五、加强医疗保险对社区卫生服务机构的管理与服务