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关键词:老年人 用药安全 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)12-0322-02
当今社会人口老龄化逐渐增长,随着老年人的增加,对医疗护理保健的需求也日益增加,老年护理也越来越热门。老年护理从业人员不仅要认识疾病还要学会识别潜在的护理风险,为老年人提供安全的护理,使其更好的融入社会生活。
1 老年病人的特点
老年人随着年龄的增长,身体机能出现衰退,听力、视觉、操作能力和反应速度逐渐降低;加上精神活动能力减弱、人格的改变等多重因素,老年人在患病时会非常痛苦。老年护理从业人员不光要照顾老年人生理,还要重视老人心理问题,对可能发生的事做出正确判断。
2 老年病房护理管理中常见的风险
在老年病房里最常出现的安全风险有“跌倒、压疮、突发病情变化、老年病人因感受性降低,疾病发生变化时常无自觉症状、自杀”等。老年护理人员在照顾老人安全用药的同时还应注意老年人的这一系列风险。
2.1 安全风险。
2.1.1 跌倒。跌倒是老年病人常见的护理风险,欧美等国每年有35%以上的老年人跌倒1次或多次,跌倒在65岁以上老年人的死因排序中,位列第6位。对北京市10个城区2895名老年人的安全调查显示,跌到的发生率为31.26%,居所有安全问题之首。
2.1.2 压疮。调查显示70%的压疮见于70岁以上的老年病人。老年病人的压疮比较隐蔽、易继发感染、愈合困难,加之老年病人全身反应不明显,常常会贻误治疗时机而导致并发症的发生。发生压疮的老年人的死亡率与未发生者比较增加了4倍,如果压疮长期不愈合,其死亡率增加6陪。
2.1.3 突发病情变化。老年病人因感受性降低,疾病发生变化时常无自觉症状。据统计35%~80%的老年人发生心肌梗死时无疼痛;49%的老年人患腹膜炎时疼痛反应不明显,往往会延误后续的治疗和护理,导致严重后果。
2.2 影响老年人用药的相关因素。老年人在用药方面也应时刻注意。老人因胃粘膜逐渐萎缩,胃液分泌减少,使PH值升高,胃血流量减少,肠蠕动减弱,从而影响药物的吸收。一些亲脂性的药物如巴比妥、地西泮等,容易在脂肪组织内蓄积,长期服用可能产生毒性反应,护理人员在给老人用药时应注意。
2.2.1 老年人的药物动力学特点。药物的吸收:老年人因胃粘膜逐渐萎缩,胃液分泌减少,使PH值升高,胃血流量减少,肠蠕动减弱,这些改变都能影响口服药物的吸收。药物的分布:药物吸收入血液循环后,随血流分布于全身,影响其分布的因素有身体结构的组成成分(水、肌肉、脂肪)。老年人随着老龄化,在结构成分上,水及肌肉成分减少,而脂肪成分增多,也会影响药物的分布变化。尤其是老年女性,脂肪成分的增加较男性明显。
2.2.2 药物的代谢与排泄。药物进入人体后经肝脏代谢,由肠或肾脏排出体外。肝脏作为主要代谢器官,在此主要通过各种酶类的活性,促进药物的生物转化,通过肝脏血流等决定药物代谢、排泄率。但老年人的肝脏体积和重量随老龄化而减少,功能性肝细胞和肝血流量也逐年减少,因而对在肝内代谢和排泄的药物会有一定的影响。
2.2.3 多种药物相互干扰的影响。年老病多,联合用药在老年病人中十分常见。几种药物先后或同时应用,往往会使药效加强或削弱,可出现严重的不良反应,及至诱发中毒,有时甚至属于配伍禁忌者,却误以为原发疾病的病情发展,导致生命危害。
3 老年病护理风险防范
老年护理从业人员,尤其是身为老年病房管理者的护士长,在工作中应充分评估老年病护理中存在的风险,做好人员培训,建立健全管理制度及风险预案,积极介入病房的基础设施建设,加强对老年病人安全知识的宣教,做到防患于未然。
4 按分级护理规定时间巡视病房
三级护理的患者没有明确的规定时间,夜间一般要求每小时1次。但老年人睡眠浅,频繁的巡视容易惊醒患者,造成患者不满。除做好患者的解释工作,取得谅解外,要求护士在夜间巡视过程中,注意动作轻,关门轻。在观察患者呼吸情况时,切忌把光直照到患者脸上,可用手挡一下光源。
5 夜间主要安全问题的防范措施
老年护理从业人员在工作中应充分评估老年病护理中存在的风险,并且做好培训,建立起健全的风险预案,加强对老年病人安全知识的教导,做到防范于未然。护理人员应时常对患者做好宣传教育,按规定时间巡视病房。在夜晚时分应注意的一些安全问题有“坠床、猝死、外出”。
5.1 坠床。我科通过调查,建议使用使用日本进口的八乐梦电控护理床,床两侧同时具有扶栏,升降便捷。夜间护士在患者睡前检查病床的护栏是否升起,并调整合理的床高,一般为47cm,便于患者安全地起身和躺下。
5.2 猝死。研究表明6~12点是冠心病、心肌梗死猝死发生的高发时间,此时血压最高,容易猝死。所以需要提醒患者这一期间避免体育锻炼。对白天有诱因发生的患者,如过度劳累、情绪激动等,夜间也应加强对病情的观察。猝死发病急、病情凶,因此,应加强护士责任心,提高对猝死的认识,掌握其发病诱因、规律、临床先兆,避免情绪激动、劳累、饱餐、饮酒过量等因素。
5.3 外出。大多数老人有清晨锻炼的习惯,一旦病情稳定,往往恢复晨练,选择的地点、方式因人而异。而此时正是晨间护理工作最忙碌的时候,当班护士无法顾及每一个患者的行踪。为防意外,平时除做好宣教,严格请假制度外,还需要了解患者晨练方式、持续时间、愿意选择的地点。鼓励在院内、病区内活动,避免选择过于僻静的地点。鼓励与病友同行,尽量不要单独活动。如患者超出平时活动的正常时间,没有按时返回病房,应提高警惕,组织寻找。
参考文献
[1]老年医学委员会.实现健康老龄化迎接21世纪人口老龄化挑战.北京:中华医学会,2007:259
[2]王晓湘,张琳华,张莹,等.浅析危重患者救治中的护理风险及防范措施.西南军医,2006,8(2):93-94
[中图分类号] R473[文献标识码]C[文章编号]1673-7210(2007)06(b)-080-01
压疮又称褥疮,是由于身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏致使皮肤失去正常的机能,组织坏死而引起的皮肤溃疡,是护理的“三大并发症”之一,一旦发生压疮,不仅给病人带来痛苦,增加经济负担,增大护理人员的工作量,而且会加重病情,延长康复时间。严重时可因继发感染引起败血症而危及生命。
1 原因
形成压疮的三个物理力是压力、剪力和摩擦力[1],通常是2~3种力联合作用所致。
长期卧床的老年病人软组织弹性降低,压力易传导至组织间液和细胞。
胶原合成发生改变,导致组织的机械承受力下降、组织硬化和耐压力减少。
皮下组织减少,肌张力下降和皮肤细胞再生缓慢。有关资料表明,超过4 h不改变压力,皮肤经常受潮湿、摩擦等物理刺激(如大小便失禁、床单皱褶不平、床上有碎屑等)使皮肤抵抗力降低,导致局部细胞发生不可逆变化。
2 预防与护理
2.1防压用具
由于压力是造成压疮的主要原因,护理人员除协助患者定时翻身外,还要合理使用防压用具。
2.1.1床垫对未发生压疮的高危人群均使用气垫床。常用的有气垫床,特别是可以改变压力的气垫床。多数资料表明:交替性的压力气垫效果最好,但是膨胀小于10 cm厚度时,其作用降低[2]。
2.1.2翻身靠背及海绵气圈我院自制的翻身靠背及海绵气圈,使病人安排妥当后,可在身体空隙处垫软枕或海绵垫,使支持体重的面积宽而均匀,作用于身体上的正压及作用分布在一个较大的面积上,从而降低在骨隆突部位皮肤上所受到的压强。
2.1.3各类肘部及足跟部保护器不仅能将肢体处于功能位置,还能保护局部皮肤,起到预防压疮的作用。
2.2 翻身及
间歇性解除压力是有效预防压疮的关键,Gu ttmann[2]提出,与侧卧位相比,将患者身体侧倾30°并用枕头支撑的这种,使患者始终避开自身骨突起部位,较好地分散了压力,减低了压迫性溃疡的风险。一般每2 h翻身一次,平卧位抬高床头时不应超过30°。
2.3 保护病人的皮肤
2.3.1 皮肤清洁根据病人的情况如皮肤潮湿、多汗者,为病人翻身后,在受压部位扑上适量滑石粉,保持皮肤的清洁干燥,使病人感到舒适,在护理过程中,避免拖、拉、推、擦等动作。
2.3.2 按摩按摩法可用于无发红部位的皮肤,国外护理界不主张对受压部位进行按摩。有关研究表明,按摩无助于防止压疮,因软组织受压变红是正常的护理性反应,解除压力30~40 min后不褪色,不会形成压疮,如持续发红,表明软组织已损伤,按摩会加重软组织的损伤[3]。
2.4 增加营养
营养不良不仅是导致压疮发生的原因,也是影响压疮愈合的因素,因此,增加营养的摄入是至关重要的。长期卧床、老年病人应适当调整饮食结构,酌情给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。
2.5 鼓励病人活动及健康宣教
协助病人作全关节运动。促进早期离床活动,对患者及家属进行卫生宣教,讲解皮肤护理的目的和意义,使患者及家属学会自我评估积,极参与自我护理。尽可能避免使用约束带与镇静剂。
3 小结
压疮是长期卧床病人,特别是老年人、昏迷、坐轮椅者常见的并发症,它的预防与护理工作十分复杂。
严密观察危重病人的全身情况及局部皮肤变化过程,及时有效地采取护理措施,可杜绝压疮的发生。
全面、及时、准确地做好评估,为预防压疮发生打下良好基础。做好预防与护理工作是提高病人生活质量,减少医疗费用的关键,只有以病人为中心,一切从病人的实际出发,客观地承认压疮的危险因素,充分地认识其危害,并努力研究,方可取得突破性进展。
[参考文献]
[1]殷磊,主编.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2003,6.216-217.
[2]王永明,申香葵.压迫性溃疡的原因及预防[J].国外医学护理学分册,2002,2(9):409.
人口老龄化是指社会人口结构中老年人口占总人口的比重不断增加的过程。人类社会逐渐趋向老龄化,老年病人占患病人群的比例也在增加,如何在了解老年内科病人住院中临床特点心理特点基础上实施临床护理,是一个有待进一步进行讨论的问题。
1一般资料
100例老年内科病人中男60例,女40例,病因依次为心脑血管疾病53例,呼吸系统疾病31例,糖尿病9例,其他7例,其中合并2种以上疾病的有17例。
2临床特点
老年内科疾病大多数具有老年病特征,一旦有感染、发热等诱因就可能把潜伏的其他疾病情况加重,由于老年病人不能完整叙述病史,症状和体征也不典型,给诊断带来较大的困难。另外,老年人机体各脏器功能减退,抵抗力下降,容易引起多脏器病变且发病急,进展快,病程长,病情重,恢复预后较差,并发症发生几率高,药物不良反应大,治疗效果差。
3心理特点
焦虑是老年病人住院最常见的心理问题,以首次住院三天内最明显,病人对自己所患的疾病,严重程度,何时可以出院等还不了解。因此可引起睡眠质量下降,食欲欠佳等一系列问题。而另一个重要心理特点是孤单寂寞,主要表现在住院时间长且缺少家人陪伴的老年病人身上,这种老年病人性格内向,不善言辞,不会主动与同室病友进行交流,家属家人工作繁忙探望时间较少,病人情绪明显低落。还有一小部分病人由于病情重,容易产生悲观消极情绪,认为自己所剩日子不多,所以不能积极治疗配合。
4临床护理措施
老年病人自我保护能力下降,住院期间容易发生意外、摔道等,所以人性化服务要求高,当气温变化较大时应及时提醒增减衣服。老年病人患病后卧床时间长,抵抗力下降,易发生坠积性肺炎,尿路感染,压疮等。在病情允许之下,建议老年病人进行适当的锻炼,增强体质, 提高免疫力,改善心功能状态,促进血液循环。饮食方面由于病程长,消耗大,应该给予适量高蛋白,高维生素,易消化的饮食,少量多餐。另外,老年病人病情观察应及时仔细全面耐心,做到预见性护理,减少并发症的发生。老年病人的用药要强调个体化,合理用药,减少不良反应的发生,严密观察并及时进行处理
5心理护理措施
与老年病人交流要注意讲话方式,有耐心,态度亲切。针对老年病人提出的问题给予认真详细的解释,使患者了解自己的病情,治疗方案及预后情况,在短时间内消除病人焦虑不安的情况,睡眠质量和食欲也能得到有效的改善。对于孤单寂寞的老年病人应鼓励他们与其他病友进行感情交流, 并取得家人的积极配合主动关心病人,使病人认识到家人对他的支持和温暖。对于悲观消极病人要给予更多的关怀帮助,护理过程中更加细心,言行谨慎,不让病人感到病情加重,鼓励病人重新建立信心,在精神上战胜疾病,更好的配合治疗。
压疮是临床慢性疾病的常见并发症,它是由于局部组织长时间受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死,至今仍是护理领域的难题[1],国内外的护理质控体系中均将其发生率作为评价护理质量优劣的指标之一。目前,我国已进入老龄化社会,内科住院病人大多数是老年病人,患有慢性疾病,机体抵抗力下降,长期卧床,极易发生压疮。住院老年人压疮发生率为10-25%,压疮护理不当,可增加病人痛苦,延长病程,增加医疗费用,引发医疗纠纷,严重者继发感染,引起败血症危及患者生命。因此压疮已成为威胁老年人健康甚至导致死亡的重要原因,加强对老年压疮患者的护理尤为重要。
资料与方法
1 对象
选取2008年6月至2012年6月在我科住院的60例压疮患者为研究对象,其中男42例,女18例,年龄61岁-93岁,平均年龄67.5±2.3岁。压疮均由院外带入,按压疮分期标准[2]均在II期以上,期中骶尾部35处,髋部21处,足外踝13处,肩胛部9处,足跟7处。42例患者合并2种或2种以上基础疾病,依次为患有慢性阻塞性肺疾病、脑血管病后遗症、冠心病、高血压、糖尿病等,被调查患者知情同意自愿参加。
2 方法
调查发生压疮的最危险的相关因素:(1)患者营养状况主要采用以下参考依据:体重、血清总蛋白、血清白蛋白、球蛋白、血红蛋白及外周血淋巴细胞总数。(2)影响皮肤耐受力的因素:局部长期受压或潮湿,(3)患者感觉、活动能力。
3 结果
营养不良患者42例,占70%,局部长期受压或潮湿 48例,占80%,患者感觉、活动能力障碍24例,占40%,见下表:
4 护理
4.1 加强营养。老年患者由于器官功能减退、慢性疾病的影响,营养不良问题尤为突出,导致机体容易发生压疮,并且发生压疮后组织修复细胞增殖障碍,疮面难以愈合。为改善患者机体营养状况,在治疗疾病的同时,应密切评估与监测患者的营养状况,对病人及家属进行营养教育与营养指导,提高对营养不良后果的认识,根据病情需要及老年人生理及消化功能的特点采取肠内、肠外营养支持方式加强营养。高度重视老年患者的饮食护理。老年患者饮食受到多种疾病的限制,除了配合医疗方案之外,也建议家属参照老年患者的饮食喜好来增加优质的蛋白质,如易吸收消化的鸡蛋、牛奶、瘦肉和鱼等;如果遇到经口进食困难的老年患者应早期给予鼻饲,以保证营养和水分的摄入,从而改善全身的营养状态,增强机体免疫力。有效防止压疮的发生。
4.2 卧位舒适。老年长期卧床的患者可使用气垫床,每2h进行一次翻身。翻身时要先将患者的身体抬起,然后再移动位置,用力要均匀适当,千万不可强行拉、扯,且臀部要直接离开床面。用提起床单然后再移动患者的方法,可使床单和患者之间没有摩擦,用床单和褥子之间的移动来变换患者的,这种方法是避免患者皮肤擦伤的一种有效的移动患者的方式。舒适的卧位可有效减少压疮的发生率。将床头抬高且不超过30°。半卧位的时侯,床头抬高45°时患者最易下滑,增加了骶尾部的剪切力,容易导致压疮的发生,所以应5―15°为宜[3]。侧卧位最佳为30°。30°侧卧位使床和身体接触的面积增加了,骨隆突部位受压也因此而减轻或者避免,舒适且安全,承重的主要部位不再是接触床面的手臂,也明显减轻肩部所承受的重量,因此就不易受压发红。30°侧卧位使身体能得以舒展,不会受重力的影响而出现身体下滑现象,同时也将摩擦力对皮肤的影响减弱[4]
4.3 保护皮肤,免受损伤。患者全身的皮肤,尤其是会要保持干燥和清洁,每次大便和小便后要及时进行清洗,便器也要轻拿轻放,患者所使用的便器不可有损坏、破损,以避免便器将皮肤擦伤或划破,从而诱发压疮。此外,还需保持床单的平整及干燥,使用透气性能好、棉质、柔软的衣裤,及时将被大小便污染的被服清理干净。骨骼隆突及皮肤受压处也可外用美皮康或康惠尔透明贴,以减轻对局部组织压力,防止压疮的发生。
4.4 加强健康教育 目前压疮的主要来源为院外带入,发生在家庭或社会照顾机构,加强对患者及家属健康教育,使其掌握压疮的发生原因、好发部位、预防措施及对机体的影响,据研究结果表明,虽然老年人的生存期延长了,但是自主生活的能力却明显减弱了,无论是在社区、医院或者家庭,老年人已经成为了比较典型的压疮高发人群。有许多因素跟老年患者压疮发生有关,其中外在的因素包括受潮湿、摩擦力、剪切力[5];内在的因素包括营养不良、贫血、皮肤知觉丧失、精神状态不佳、大小便失禁或感染等。尽管压疮防治和护理技术的专业化程度比较高,而且复杂[6],但处理难度是因人而异的,其主要手段仍是依据发病相关的因素做好预防,减少并发症的发生,提高老年患者的生活质量。
压疮的现代护理,立足整体,重视局部,强调正确科学评估患者,保证各项护理措施落实到位,改变传统的压疮防治误区,从而大幅度提高压疮护理及预防的有效性。
参考文献:
[1] 刘红,鲍霞,苏慧芳,等.压疮的预防性护理新进展[J].中国实用护理杂志,2007,23(7A):77-78.
[2] 李小寒,尚少梅.基础护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2006:81-87.
[3] 陶红.张云高.半卧位的生物力学机制研究.护士进修杂志,1997,12(11):10―11.
[4] 魏先,龚敏,殷梅妹,等.预防截瘫患者发生压疮的护理.中华护理杂志,2001.36(10):784-785.
关键词:鱼骨图 压疮 老年患者
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.122
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2013)07-0115-02
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法,它也可以称之为“lshikawa”或者“因果图”。压疮是老年卧床患者人群中常见易发的护理问题,发生压疮不仅给患者增加痛苦,影响疾病康复,还增加了医疗费用,延长了住院时间。据统计[1],老年患者压疮的发生率为10%~25%,入住护理院发病率为17.4%,70岁以上患者发生率则达到70%[2]。因此,对可能发生压疮的住院老年患者进行危险因素评估,并针对评估结果给予相应的护理措施,可以有效预防压疮的发生。本院根据老年住院患者安全隐患特点,实施鱼骨图分析管理,加强前馈控制,做好压疮的各项防范措施,收到了良好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料。2011年1月~2012年4月,我院共发生压疮患者13例;平均年龄(78.0±6)岁;生活均不能完全自理。临床诊断:脑梗死后遗症6例;肿瘤疾病4例;糖尿病2例;老年痴呆1例。
1.2 方法。运用鱼骨图分析导致压疮的细节因素采用人、机、法、料、环的方法,从最直接的小刺入手归纳总结,详见图1。
2 原因分析
2.1 环境因素。压疮防护工作大部分是由护士落实,治疗工作量过多,床护配比不足导致护士兼管能力下降,防护措施落实欠到位。夜班值班人员少,然而夜间要维护与白天相同的护理质量,这就要求值班护士要求高素质的护理水平。
2.2 个体因素。老年人血管硬化,营养不良,肌肉萎缩和反应迟钝对压疮的形成和预后有直接影响。
患者由于年龄偏大,在13例压疮事件中,患者均具有不同程度的活动障碍,其中有4例患者长期处于昏迷状态,完全无法移动肢体,6例患者因下肢骨折要求制动,3例患者呈强迫。
国内外学者均认同营养不良是导致压疮发生的内因之一。此次统计的13例患者中有8例存在低蛋白血症。
2.3 材料因素。部分压疮气垫床存在质量缺陷,导致充气过足或漏气,导致患者皮肤受力不均,到不到预期的预防效果。病房里翻身床的数量不足,护士手动帮助患者翻身时,易发生拖拽,导致患者皮肤摩擦,易发生皮肤破损,诱发压疮。
2.4 管理因素。护理人员安全意识淡薄,13例均属于高危压疮患者,护士长和责任护士未对其引起足够的重视,未对其皮肤状况给予足够的关注,在病情发生变化时,未及时做出评估和反应。
护理人员压疮预防知识掌握不足,对压疮隐患缺乏预见性,安全防护措施不到位,对高危压疮部位,未根据患者的个体情况给予必要的保护措施。
基础护理落实不到位,对有压疮危险的患者,未按时给予或协助患者翻身。生活护理依赖家属,护士对患者的病情疏于观察过度依赖陪护人员和家属。此次统计的13例压疮患者,全都发生在病房,均有陪护人员。
2.5 体制因素。科室没有形成配套的护理安全管理组织体系,特别没有形成良好的“安全文化”氛围,人人参与安全管理的意识不强。护理人员工作中对护理安全隐患缺乏必要的预见性,可能与护理人员缺乏,巡视病房及护理不周有关。
3 管理对策
3.1 建立健全预防压疮的四级管理体系,落实护理安全监察措施。建立护理部-护士长-责任护士-陪护人员共同参与的四级安全监管体制。护理部实行全院统一领导,对患者压疮预防措施随机抽检。护士长重点加强科室各班次护理工作的指导、协调好各班次的人员配备,抓好制度落实。可利用跟班作业及早晚间查房对患者压疮的安全预防状况进行检查及督导。每日晨间交班对病区患者的压疮状况进行讲评,每周进行一次分析总结;责任护士对患者进行正确评估,制定实施安全护理计划,做好交接班;积极听取患者家属陪护人员的意见和建议,在护理人力资源不足的现实条件下充分发挥好家属陪护人员的作用。
3.2 加强护理人员压疮知识的培训。护士压疮预防知识的掌握非常重要,护理部要组织全院护士的继续教育讲座,结合科室特点,进行重点培训。可采用对高危压疮患者现场指导、会诊、咨询等方式,提高护士对压疮相关预防知识的掌握。定期发放问卷调查,了解护士对压疮知识的欠缺点,有目的制定培训计划,进行知识普及和更新,有的放矢地进行进一步培训。组织重点科室的护士参加外院的压疮护理知识培训班,开阔视野,拓展知识面。
3.3 加强健康教育。临床护士是健康教育的主力军,肩负着压疮预防教育的重任。让患者及家属意识到压疮预防的重要性,与患者或家属一起对发生压疮的可能性做出评估,让患者和家属充分了解皮肤护理与压疮的关系,压疮发生、发展、治疗、护理的一般知识,取得理解和配合。
4 体会
预防与减少患者院内压疮事件发生,是保证患者安全的重要目标之一,有效地防护措施、工作流程、完善的安全管理机制是患者安全的有力保证。管理者要摆正心态,正确看待院内压疮问题。采取积极有效的措施,让有限的资源发挥出最好的效果,尽可能地避免住院患者发生压疮。
本文运用鱼骨图分析压疮的细节因素,采用人、机、法、料、环的方法,从每一个细节因素入手有针对性地制定防范措施,同时保证各项预防护理措施落实到位,可以有效降低住院患者压疮的发生率。
参考文献