病历档案管理
病历档案管理范文第1篇
病案是医疗活动中临床多学科相互配合、相互作用的全部原始记录，是医院管理中最主要的信息资料。随着“医疗举证责任倒置”和《医疗事故处理条例》的实施，病历档案作为医疗事故鉴定的主要文件，在医疗诉讼中具有举足轻重的作用。病历档案作为医院一个信息资源，具有特殊的作用，病历档案的管理和使用水平，反映了一个医院的管理水平。
随着病案成为重要的法律依据，我们病案管理人员在管理病案中遇到了许多新问题，感觉肩头的法律责任越来越大。
一、病历管理责任重大
按照《医疗机构病历管理规定》中第六条、第十二条、第十三条的内容，凡申请复印患者的病历资料，都应按要求提供患者本人自己的身份证或有关证明材料。所以，严格审核提出复印病历申请人的材料，是保障合法复印病历的关键环节。我院是秦皇岛市最大的集医疗、急救、教学、科研为一体的综合性三级甲等医院，每天都有许多来自本市、周边及外地的患者前来就医或住院。病历是患者来院就诊、住院或手术的唯一的有效凭据，病历又关系到患者报销、医疗保险以及医疗纠纷处理、伤残鉴定、诉讼案件调查的重要依据及出国人员的出生证明等各个方面，都无一不需要病历档案所提供的资料得以佐证。同时它也是维护医护人员合法权益的重要依据，因此，保管好病历档案十分重要。
二、坚持原则依法办事
《医疗机构病案管理规定》为患者获得病历提供了方便，可不少患者及家属对复印病历的要求并不是很理解，这就给管理工作带来了很多困难。如有位患者家属要求复印病历，却只带了自己的身份证，我们就耐心细致的给他讲明复印病历的有关规定和要求，手续必须齐全，才能复印病历，这样就能更好地维护患者的合法权益。同时病历也是重要的诉讼依据，前来查阅、复印病历的法律界人士越来越多。我们遇到一些律师，他们认为是患者的律师，就不需要委托书了，其实不然，这种情况只能按“申请查阅人为人”来处理，而复印病历仍须有患者的委托书。一次，我们要求一位律师出具患者的委托书，这位律师竟这样说：“委托书我马上就给你写一个出来”。既然是委托书就应该是患者本人签字认可的书面材料。还有一位律师，因身份证不符合规定，我们告知他无权查阅，他问道：“我有律师事务所采集证据的介绍信和身份证，为什么不能查阅？”对此，我们也耐心地加以解释，直到明白满意为止。总之，不管什么人来复印患者的病历，我们均做到坚持原则，依法办事。
三、警惕骗取病历行为
由于，《医疗机构病案管理规定》，查阅病历的相关证明材料要求非常严格，一些人就想出各种方法来获取病历，有的自称是患者的妹妹，有的说是患者的母亲、妻子等，类似这样的情况也不少，按规定这些情况均不能也无权复印病历，有位患者的妹妹和妹夫来复印病历，由于没带患者的身份证和与患者关系的法定证明材料，我们告诉他按规定不能复印患者病历，他们又是解释又是说情，每次遇到这样的情况，我们都是耐心细致的做好解释工作，直到来人明白为止。第二天，患者本人来了，见到我们立即用请求的口吻说，如果有人调我的病历，千万不要调出，据她讲，她们正在跟我打官司，听完之后，我们更感到自己工作的责任多么的重大，如果稍有不慎，就会给患者造成伤害。
四、病历档案是看病的记录
病历档案是医患临床治疗实践的原始记录，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。由于病历档案记载了医护人员在临床工作中收集和占有的第一手资料，它记载了医务人员对患者病情变化程度、治疗效果、用药疗效及诊断治疗的全过程。因此，它将为后来的诊断治疗工作提供重要依据。
五、病历档案管理的要求
要及时、科学地整理、分类、归档。医院的病案数量很庞大、时间性强，加上病种复杂，而且病种又多。病案整理、分类、归档的任务很重，时间紧，要求高，必须做到及时科学，明确分工，落实责任。要建立和健全病历书写制度和病历质量检查评比制度，定期进行检查。还要建立和健全医院内部对病历档案管理的借阅、查阅制度。这些制度都是有非常严格要求的。
六、病历管理仍需完善
病历档案管理范文第2篇
一、病历档案概论
病历档案是医务工作者记录病人病情、疾病诊断、治疗护理过程的法律文件，它客观真实完整连续地记录了病患从入院到出院的病情变化、疾病诊疗、治疗效果及最终转归情况，是临床及科研教学的基础性资料，也是反映患者身体状况的原始档案资料。病历档案是医疗信息记录，属于科技档案，它兼具信息属性和病历档案属性，所以它具特殊属性。病历档案具有保密性、原始记录性、凭证性、法定性和共享性等属性。真实性和原始记录性是档案的基本属性，这也是它作为档案之一的必然属性。病历档案是个人的医疗记录，其中医疗信息是患者隐私权的核心内容，是患者隐私保护的重点。凭证性也是病历档案的基本属性之一，病历档案是患者与医护人员间的唯一记录，是证明医疗活动正确与否的重要证据之一，从而成为医疗纠纷过程中最具权威性的证据文书。病历档案的填写要求、归档内容、排放顺序等都有严格的规范要求，西医综合医院的书写参照卫生部下发的规范要求进行，中医病历书写基本规范由国家中医药管理局制定，电子病历的规范要求由卫生部另行制定。病历档案的共享性则体现为信息传递和信息重复利用两个方面。目前，我国各个医疗单位正从病历档案管理阶段向病历档案信息管理阶段过渡。在工作中，虽然病历档案管理和病历档案信息管理这两个术语常常被混用，但病历档案管理只是习惯用语，它通常包含有病历档案信息管理的含义。病历档案管理仅指对病历档案物理性质的管理，即对病历档案资料的收集、编号、整理、装订、归档和提供利用等一系列程序。病历档案信息管理除了对病历档案的上述管理外，还包含对病历档案记录内容的进一步加工，从病历档案资料中提取相关的信息，进行科学的提取，例如建立健全较为完善的索引制度，对病历档案中的相关资料进行分类加工、数据统计，对收集到的资料进行分析，向临床一线医务人员、医院管理层及其他相关人员提供高质量的医疗卫生信息服务。随着电子信息技术在医疗工作中的不断推广利用，实现病历档案信息化管理已经成为各医疗单位建设的需要，也是病历档案管理学本身发展的必然趋势。
二、病历档案信息管理的现状
1.病历档案的收集。
病历档案资料的收集是病历档案信息管理的基础工作，在这一过程中强调掌握收集资料的源头。对于住院病历档案，工作流程始于住院登记。住院登记处是收集患者身份证明等基本信息最佳的处所之一，这些信息将用于建立患者姓名索引，作为病历档案首页的原始资料，而且其入院诊断等信息也是今后统计比较的资料。病历档案收集是病历档案形成的基础，只有收集到相关的信息，才能建立一份完整的病历档案。中医院的病历包括以下内容：病历档案首页、出院记录、入院记录、病程记录、护理记录、常规检查（血常规、尿常规、生化检查）、影像学资料、临时医嘱、长期医嘱、体温单。
2.病历档案的整理。
病历档案的整理是指病历档案管理人员将收回的纷乱的病历档案资料进行审核、整理，按一定的顺序排列，将小纸张的记录粘贴，形成卷宗。整理过程也是对病历档案完整性的审核及检查过程。在中医院，病历档案的整理采用的是“按资料来源排列病历档案”的方法。患者在住院期间的病历一般采用上下翻动病历档案夹，便于医师书写与阅读。各科室病历档案被送到病历档案室之后，病历档案室工作人员采用书本式装订法，使病历档案固定整齐。在病历档案封面病历档案号一栏编写病历档案号。
3.病历档案的数字化加工。
医师记录的内容是原始资料，将病历档案资料中的重要内容转换为信息。手工加工的手段一般是采用索引形式，对深度信息提炼有一定的困难。电子加工的手段通常是采用数据库形式，对于数据可以进行统计、分析、比较。目前，我国病历档案信息管理的加工，主要是对病历档案首页内容的加工，病历档案首页内容的加工只是对病历档案基本信息的提炼，病历档案首页中疾病诊断采用ICD-10编码。ICD-10编码标准，其全称为“疾病和有关健康问题国际统计分类”，涉及疾病、损伤和健康问题的分类。
4.病历档案的保管。
病历档案的保管是病历档案的入库管理。病历档案库房要做到防火、防热、防潮、防光、防尘、防有害气体、防虫、防高温等，定期清点和检查，防止和减缓病历档案制成材料的损坏、延长病历档案的寿命、维护病历档案的安全。在保证病历档案方便使用的基础上，最大限度地保护病历档案的完整性，维护其原貌，减少损坏程度，以提高和保障病历档案的使用价值，便于开发医疗信息资源。
三、病历档案管理存在的问题
1.病历档案管理专业人员缺乏。
病历档案管理工作枯燥繁琐，随着医疗体制改革的深入，人们对医疗需求的不断提高，住院病人数量也在不断增多，病历档案管理人员数量明显不能满足工作的要求，导致病历档案管理的质量明显降低。中医院的病历档案管理工作人员基本是非病历档案管理专业人员，只经过院内的传帮带就上岗，缺乏系统的、规范的病历档案管理知识培训。因此，病历档案管理人员整体素质不高，又由于人手不足、工作任务繁重，病历档案管理人员每日只能应对病历档案的收、编、管等日常基础工作，而无暇顾及自身的学习和对病历档案信息进行更科学、更有效的开发和利用。
2.病历档案书写质量不高。
虽然中医院明确规定了病例书写规范和评估标准，但病历档案仍然存在大量的质量问题。个别住院医师书写病历档案流于形式，填写首页时不认真仔细，主要表现在：错字、别字、语法错误严重；诊断不明确、诊断错误或主次诊断排列顺序颠倒；医学用语不规范、疾病名称简写等。同时还存在病人出院记录书写不能在规定时间内完成、病历档案首页填写项目不全等现象。这些问题影响了病历档案的质量，不利于医师的培养，降低了病历档案的参考价值和利用价值。
3.病历档案管理技术相对落后。
目前，由于医院规模的不断扩大，医疗用地紧张，医院没有足够的病历档案保管空间，病案室中没有专用设备。随着时间的延长，存储空间越来越小，病历档案只能捆绑堆放，造成很多有价值的病历档案资料破损、流失，病历档案得不到及时有效的利用。目前，中医院依旧采用传统的手工录入方式进行病历归档管理，配置的录入系统也仅仅用于简单的数据库查询，计算机信息系统没有得到充分良好的应用。
四、改善病历档案管理质量的对策
1.提高病历档案管理工作人员的专业水平。
医院领导应充分认识到病历档案管理工作的重要性，按规定配备病历档案管理人员的数量，重视提高病历档案管理人员的专业水平。随着医院管理的不断深入，应该对病历档案进行科学而有效的管理，这就需要有一支高水平、高能力、高效率的病历档案管理人才队伍。因此，一方面，要引进一些既懂医学知识又熟悉病历档案管理和计算机应用的复合型人才。另一方面，要不断加强现有在职人员专业培训的力度，不断提高病历档案管理知识、医学基础知识，熟练掌握国际疾病分类的具体结构、编码原则，使病历档案管理人员能够立足本职，运用新理论、新技术、新方法开展工作，定期开展病历档案管理业务活动，加强和促进病历档案管理人员之间的学习交流，使病历档案管理团队的整体素质得到全面提高，依法管理病历档案、利用病历档案。
2.提高病历档案质量。
病历档案质量控制是对病历档案在形成过程中及形成后的全面管理，其中病历档案的书写质量尤其重要，临床一线的医务工作人员是决定病历档案质量好坏的关键。各临床医务工作人员不仅要做好检查、诊断和治疗，而且要以高度的责任心及时、准确、全面、规范地书写病历档案。上级医师和质控员必须严格审核检查每一份病历资料，确保每份归档的病历档案完整、准确。主管部门应对各科室和个人进行定期的质量考核，从根本上提高病历档案的书写质量和管理水平，使病历档案管理工作达到制度化、规范化、标准化。
3.完善病历档案管理技术。
病历档案管理范文第3篇
摘要：随着医学科学技术，医院病历档案管理得到各方面的重视，以成为医院和医学发展不可缺少的组成部分。病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务，如何做好病案管理工作，利用其资源更广泛地为医院管理、医疗、教学、科研、患者、医保、公检法及社会服务是当前主要趋势。
关键词：医院 病案 管理
一、医院病历档案的管理方法 1.制度化管理。建立和完善病历档案管理制度，使病历档案的管理走向法制化、规范化轨道，是做好病历档案工作的必要条件。根据档案工作的基本原则和档案法规，病历档案必须集中统一管理。我中医院成立病案室已30多年，集中统一管理和保管病历档案，监督、检查和指导病历档案工作。加强对病历档案的领导，建立健全病历档案管理各项规章制度，从而使病历档案工作有了可靠的体制保障。此外，要把好病历档案的形成和归档关，确保病历档案的完整、准确和系统。病历档案是由医疗文件材料转化而来的，为了确保病历档案的完整、准确、精练和系统，必须在病历档案材料形成过程中把好质量关，这也是搞好病历档案的前提。要加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，做到病历书写内容完整准确，文字简练明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。同时，当一个病人诊疗结束并取得相应的结果后，应及时地将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档，把有使用价值的医疗文件材料完整而系统地保存下来。 2.规范化管理。加强病历档案的整理，大力开发病历档案信息资源，是做好病历档案工作的基本要求。保管病历档案的最终目的就是为了提供利用。但为了更好更及时、准确地提供利用，一是必须对病历档案进行科学系统的整理;二是要编制科学合理的检索工具体系，充分揭示病历档案的内容;三是通过借阅、编研、计算机检索等多种方式，提供优质服务。只有具备齐全、完整并实现了规范化整理的档案，才能做到收集齐全、分类准确、整理科学、归档完整、利用方便，才能给信息的开发提供有利条件。 3.技术化管理。现代信息技术下，利用计算机技术管理档案已成为大势所趋。现在我中医院已使用计算机检索技术，使查找病案的速度和准确性大大提高，但是这种提高是建立在有明晰的分类目录的基础上，否则即使有计算机技术，也会陷入大量信息的漩涡而无所适从。病案管理网络并入档案网络还可以使医院管理者同时了解到医院各个方面的情况，有益于加强医院管理和医疗数据的统计工作。 二、医院病历档案的组成 1.门诊病历档案。医院门诊是病人的首诊，也是形成病历档案最多的地方。门诊病历档案包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方，同时包括门诊中西处方的存根。 2.住院病历档案。严重患者由门诊转入住院部进行一段时间的治疗，在此治疗过程中就形成了大量的病历档案，它包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论;住院部医生观察的各种记录、化验报告单、X光片、心电图、脑电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等;护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录;需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。 3.医疗事故档案。在治疗中有时产生医疗事故和意外事故，必须有档案的记载，以便查考。医疗事故档案包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发生后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的尸体勘验笔录。 4.死亡档案。经过医院多方抢救无效而逝去的病人，必须建立死亡档案。死亡档案包括抢救病人的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。 三、医院病历档案归档过程的管理
病案归档的资料内容包括五大部分：病案首页、医疗病程记录、医技检查报告、护理病程记录及其他需要归档保存的资料。病案归档过程包括两个环节，第一个环节是由病房医务人员完成的病案质控，第二个环节是由病案室的专职人员对病案进行的系统整理和检查。主要包括几方面内容：一是首页信息资料要求准确不遗漏，各项内容填写要完整、规范，主要诊断、抢救记录、手术麻醉记录、长短期医嘱、护理记录等记录准确无误，要与病程相符。二是病程记录要严格按照新的《病历书写基本规范》要求书写，并使用规范性书面语言，医疗信息资料记录要准确、清晰、完整，以免埋下医疗纠纷的隐患。三是护理记录也要纳入质控管理范围，明确护理记录也是法律文书证据的一部分，如：护理体温单、医嘱单、护理病程记录单、抢救记录及其他相关特殊记录等必须书写准确、详细、清晰，并同时与医生记录的相关内容吻合，不矛盾。四是医技检查报告的姓名、病案号等要防止差错和遗漏，并且要求粘贴规范。五是各种特殊检查的知情同意书、手术同意书等必须检查是否有患者及家属的签名，这点非常重要，签名的遗漏和记录的丢失都可能造成医院的举证失利。
病历档案管理范文第4篇
【关键词】病历档案；管理；重要性
689文章编号：1004-7484（2014）-06-3547-01
病历档案是医院档案管理的重要组成部分，面对新形势的时代要求，充分发挥病历档案的作用，服务于医院管理，适应医疗体制改革的需求，病历档案的管理与利用，必须依法管理。
1病历档案管理的重要性
病历档案是一种特殊的档案，既有档案的共同属性-原始性、真实性和准确性，又有自己的专业特殊性：①病历档案的完整性与连续性；②病历档案的直接责任者为若干医疗工作者；③患者入院到出院即构成一件病历档案；④病历档案产生和形成很快、数量大，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。
2认真做好病历档案管理工作，为医务工作者及患者提供更好的服务
2.1利用病历档案，服务于一线医务人员病历档案管理的目的在于为医、教、研等方面提供信息服务，有效开发病历档案资源能更好地为医院医疗工作服务，通过对病历档案的层层开发，有效提高病历档案的开发利用价值。医院病历档案管理水平的提高能为医院的科研工作提供有价值的参考资料，增加医院的效益，这里指的效益不仅仅指医院的经意效益，更包括医院的社会效益，只有医院的社会效益不断提高，才能为医院的经济效益提高提供强大的后盾。
2.2利用病历档案，服务于患者立足以患者为中心，更好的服务于患者，不断的提高医疗和服务质量，调动患者参与意识，让患者得到更高水平的治疗。加强医院病历档案管理可以满足不断增长的患方对病历档案的利用需求。随着患方法律意识、维权意识和健康保健意识的不断增强，患方就其个人在医方诊疗过程中形成的病历档案的知情权和利用需求也在不断增长。近年来患方利用病案信息进行维权、健康咨询、院外会诊等现象越来越多，医院只有加强对病历档案的管理，才能满足患方利用病历档案的合理需求，从而促进医患关系更加和谐。
3加强病历档案管理的意义
加强医院病历档案管理是有效规范医务工作者依法执医行为、指导医院经营管理、提高医院整体管理水平的有效保障。病历档案是医院管理中最为重要的信息资料，通过加强对病历档案的管理，可以有效规范档案形成责任人即医务工作者的依法执业行为。病历档案可以客观、准确、真实、及时地反映出医院的医疗质量、护理质量、管理质量的现实水平，是医院领导层进行决策和规划发展的重要参考，是上级部门检查和督促医院各项工作的可靠依据，是医疗、护理业务工作质量、数量等量化统计的数据基础。趋于完善、规范的病历档案管理是医院提高整体管理水平，促进和指导医院良性发展的有效保障。病历档案是医院必不可少的管理环节和重要信息库，是一个医院治疗成果和水平的重要体现，对医院本身和患者来说都是非常重要的，这也是医院医疗水平的最终结果体现，需要医院上下共同努力维护。
4医院档案管理工作新思路
4.1随着医院管理向科学化标准化和现代化发展档案工作已经成为医院管理工作中不可或缺的一部分，医院档案工作人员对医院的档案工作进行全面而系统的管理，因此在档案管理中起着领导和决策的作用。因此提高档案管理人员的全面素质培养人们对档案管理的意识培养创建一直有信念有理想、具备钻研精神和创新精神的管理队伍成为医院档案管理工作的当务之急。
4.2以前的医院没有独立的档案管理部门造成档案管理工作非常被动段有自。因此完善医院档案管理体制、建设医院档案管理制度成为了医院档案管理工作的重点。医院应逐步尽力档案管理的专职机构实现档案管理从分散模式向集中模式的转变，这样有利于档案工作的顺利进行。医院还应把档案管理工作纳入科室管理责任书之中对主任实施绩效考核，责任到人，有奖有罚，明确主任对档案工作的职责，改进档案管理工作的规范化和标准化。
4.3实行档案标准化管理是档案管理信息化的根本，档案管理现代化不仅是先进设备的配置还包括管理方式的标准化。档案的标准化指的是档案管理的内容、编号、分类以及案卷目录是否符合标准符合各项规定。医院想要做到档案标准化就必须使现行的医院档案管理有法可依、有章可循。从初步收集整理到最后归档入机都有一套清新明确的流程保证档案完整和准确。
5结束语
档案工作自古以来一直在进行，从以前的纸质载体到现在的电子载体无论从意识上还是管理模式上，无论从工作手段上还是工作流程上，虽然一直在进行着改革和创新但是随着社会标准化和信息化的普及，医院档案管理正面临着巨大的挑战与机遇。我们应认清目前社会发展形势，调查清楚现阶段医院档案工作存在的问题，提出具体的有针对性的措施对于医院档案管理的现代化建设具有重要的现实意义。
参考文献
病历档案管理范文第5篇
1医院病历档案管理存在的问题
由于病历档案本身不直接产生经济效益，所以许多医院领导对病历档案工作在管理制度、管理手段、管理模式、管理人员等方面不够重视，尚存在许多问题。
（1）领导档案意识薄弱，管理体制不健全。由于医院的工作重心是医疗，医院管理的重点是如何提高医疗技术水平，改善医院环境条件，为病人提供服务。如，我院在2009年中，分管领导事前不通知，病案室工作人员无准备的情况下，盲目搬迁，使在架病历序号混乱，给病案管理工作造成了损失。
（2）临床医师思想认识不足。病历档案材料形成、完善涉及到临床各部?T和临床医师个人，但由于大家对医院病历档案意识的欠缺，至使一些临床医师不按照病历书写规范所要求的内容去完善整过病历。最常见的是诊断不规范，首页姓名和病程记录姓名不一致，各种检查单不粘贴，主要诊断不明确等情况，造成医院病历档案材料混乱，不完善，不规范等问题。
（3）病历材料收集不及时规范。由于各种原因，临床医师不按照规定的时间交接病历，这就使得档案材料收集不全面，不规范，直接给统计管理工作造成了诸多不便。即：统计报表上报不及时，准确率下降。
（4）医院档案事业经费投入不足。档案用房狭小，设备陈旧，管理技术落后，制约了医院档案事业的发展，表现在信息化水平程度和现代化水平低下，给病历档案资源的开发利用造成了一定的困难，在装订、储存、检索上手工操作程序繁琐，工作量大，效率低。
（5）从档案人员的业务水平看，档案人员的管理知识亟待更新，管理素质有待提高，医院在人才培训中应纳入计划，系统培训。使其在理论水平、思想理念和管理水平上有质的飞跃。
2优化医院病历档案管理的对策
2.1增强领导的档案意识，建立完善的管理体制
病历档案工作与医院临床科室各项工作密切相联，与病人的切身利益息息相关，它又是一项服务性极强的工作，同时也是医院管理工作的重要组成部分。因此，医院领导要增强病历档案意识，使其管理人员知识不断更新，充分调动他们对工作的积极性和主动性。领导的支持是工作的关键，是强有力的保障。只有这样病历档案才能完整、准确、安全，有利于开发利用，实现病历资源共享。
2.2学习档案知识，重视病历档案材料的形成
组织院内各科临床医师学习病历档案知识，充分认识病历档案作为医院档案的一个门类，是国家档案的组成部分，是各科医疗真实的历史记录，不仅如实地记述和反映了患者发病过程、诊疗经过和效果，而且是反映各类疾病发生和发展过程的第一手原始材料，具有实用价值。
2.3充实档案内容，完善归档制度
档案收集的齐全性及完整程度是至关重要的，也是一项贯彻始终的经常性工作，针对临床医师工作需要，要不断充实完善病历档案内容，既不能有文就收，也不能收一漏百，针对不同病人的需要进一步充实病历档案材料，如：对病人在整个住院期间重大医疗活动，手术情况、会诊情况，上级医师查房情况，病程记录情况等等。只有这样才能反映一个病人住院综合情况。同时建立病历档案计算机辅助管理制度，对材料收集和借阅管理制度要进一步严格要求，使档案更加科学、全面、准确、完整。为临床医师、教学、科研、社会各界提供真实、实用的个人信息。
2.4加强现代化管理手段，确定经营方向
引进现代化技术和设备，提高病历档案管理硬件设备，增加库房、购买空调、除湿机，档案密集架和电脑，设置防火、防盗的自动监控系统，引进计算机管理软件，建立病历档案的信息存储和检索系统。把科学管理变成生产力，从病历资料中分析医院的发展方向，制定正确的市场战略，为医院提供最直接最客观的经营方向。我院从2009年开始利用病历资料分析医院病人市场分布，了解医院特色专科影响力度，即“小综合”“大专科”的办院方针，取得了突破性进展。
2.5加强病历档案现代化建设
