病历书写问题及整改措施范文第1篇

[关键词] 规范； 病历书写； 提高质量

[中图分类号] R169.1 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-12-317-01

为了适应新形势下的质量管理要求，强化全院护理人员认识到护理记录的重要性，我院护理部落实《病历书写规范》，采取了积极有效的前馈控制措施，使护理病历质量得到全面提高，取得良好的效果，现介绍如下：

1 一般资料 我院自2003年7月结合《病历书写规范(试行)》的要求，对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制定后应用于临床，并逐步完善，使护理病历书写基本符合《规范》的总体要求，保证对患者护理过程和病情转归的记录具有科学性、简明、真实、客观性。

2 前馈控制措施

2.1 加强法律知识培训,提高全体护理人员对规范病历书写重要性的认识 我院护理部以《条例》为基准，以《病历书写基本规范(试行)》为重点，采取多样的培训方式，对全体护士长及全院护士进行分期，分批培训，认识到护理文件书写的重要性。

2.2 规范护理病历书写格式,完善内容,制定书写规范细责 在《条例》启动为，护理部密切联系护理工作实际情况，依据卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求和《吉林省病历书写规范》的基本要求，制定一般患者记录单及手术护理的记录单，并将已纳入病历管理中的特护记录单内容完善且更名为危重患者护理记录单。同时重制定了护理记录单书写规范及检查标准，对护理记录单的书写格式，记录原则、内容要求做了详细的规定，包括书写的基本要求、记录方法、频次等，使之既符合卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求，又兼顾了院情。

2.3 加强护理记录书写质量管理,做好环节质控和终末质控 护理部制定书写质量是评价标准，对书写要求、格式、内容进行细化量分，实行百分制，字迹不清扣1分，书写格式不达标扣1分，医学术语使用不确切扣2分，凭主观判断扣2分，记录无连续性扣2分，缺护士长检查扣3分，未按规定频次记录扣3分，未注册护士独立书写扣5分，未及时完成护理记录扣5分，体温单一项不达标扣1分。依据此标准，护理部与质控护士长每周进行抽查一次，发现问题及时整改。对书写的护理记录，护士要自查自评，护士长每日检查并提出指导性意见，科质控员每日监控，并将检点放在护士能否及时，准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行、具有针对性等质量内涵上，把好环节质量控关，最后院质控护士对出院病历进行终末质量控制和纠正，将缺陷内容向护理部及临床科室反馈。最后由院质控护士长把关，以减少护理记录“带病”归档。

2.4 重视护理记录存的问题,规范防范对策

2.4.1 体温单填写不全 新入院当天和跨科的未写全年，体温单未按要求测画，请假及外出病人体温单上记录不规范，手术后日期填写不统一，手术日液体出入量有漏记现象。防范对策：针对以上问题要求护士加强责任心，认真对照要求，按常规测画体温，正确填写体温单各项内容。

2.4.2 执行医嘱后因医生和护士时间不一致，造成医护执行时间不统一 护士执行口头医嘱，如止痛、降温等处理后没有及时补齐医嘱造成医护记录不一致。防范对策：针对以上问题需要做好医护沟通，提高自我保护意识，在非紧急情况下，不能执行口头医嘱，一般护理记录单与医嘱的执行时间、内容要一致。

2.4.3 通过查阅护理病历及回顾平时工作过程存在护理记录缺陷 记录内容欠准确，病情观察记录有不及时的；记录内容缺乏连续性，特殊检查没有宣教或宣教过于简单；字迹潦草有涂改等。防范对策：今后应把规范病历书写做为长久的工作。按《规范》要求，对病情的观察、监测结果、护理措施和效果观察，应及时、准确、客观、真实记录。要求字迹端正，无错别字，修改时用双线划去错字，保持原来记录清楚可辨认，护士应主动巡视病房，严密观察病情，准确及时执行医嘱及护理措施。多与医生沟通，保持医护记录的一致性。

2.5 现阶段存在的护理问题需在今后的工作中逐步加以改革和完善 现阶段护理记录类别和数量增多，工作压力增大，护士缺偏现象存在，使临床护士身心疲惫感加重，而且重复记录多，越容易出现失误而造成自相矛盾。护理记录即要客观真实。

2.5.1 简化交班报告书写内容 如新入、出院、转入、转出或死亡患者，只记病室、床号、姓名、诊断，何时入院、出院、转入、转也，何原因死亡，对手术患者则增加拟行术式，危重患者增加生命体征，而病人病情观察，护理措施落实等要客观，真实，及时，完整的反映在护理记录单中。

2.5.2 以规范护理行为,保证护理记录书写的严密性 不再重复书写全体护理病历，但要求在护理记录质量评价标准中将护理有措施，无评价作为考核内容，以规范护理行为，保证护理记录书写的严密性。

2.5.3 护理记录不再按护理诊断术语记录护理问题 护理记录不再按护理诊断术语记录护理问题，而要采取记实的手段，对病情观察，护理行为具体，全面，客观的描述，避免法庭上举证不利的尴尬。

3 结果 通过全方位的培训，了解《条例》的要求，认识到了护理记录的内容应突出客观性和准确性，以确保其法律效力。从而认真对待每一次护理记录，达到记录的准确规范。《条例》实施后，由于采取了控制措施，全体护士掌握了护理记录单的书写标准及质量要求，使护士记录单的缺陷明显减少，书写合格率达到99.5%。

4 讨论

4.1 强化护士法制观念,是保证《规范》有效落实的前提 因此护理管理法制化，加强护士对《条例》的学习，使护士能够从法律的高度认识职业的责任，自己的权利和义务，认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护。

病历书写问题及整改措施范文第2篇

【关键词】护理记录方法体会

护理记录是患者病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行客观记录，也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一，又是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据，如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点［1］。

我院在护理记录书写方面给予高度重视，护理记录实行病历质控院科两级管理，护理部定期抽查，及时根据存在问题制定相应措施，病房设立病历质控护士，对每份病历进行自查，实行科室自我完善控制，两年来，我院护理记录书写质量有了很大提高，现总结如下。

1　措施

1.1规范化的培训方法

1.1.1法律法规培训医院定期组织法律法规培训，护理部用实际病历教育引导，重点分析护理记录中易出现的法律问题，通过警示作用，加强护士的法律意识，保证护理记录的真实、客观、及时、准确、完整。

1.1.2文书书写培训采取全院大讲课和科室小讲课相结合的形式，定期兴办学习班，讲述如何书写护理病历，目前存在问题如何整改，怎样进行病历质控等，对年轻护士狠抓基本功训练，鼓励老护士做好传、帮、带，经常检查、督促她们、正确及时书写各项护理文书。

1.2临床思维训练观察患者病情变化是护士的基本功，也是护理记录素材的主要来源，有人认为，临床护士工作的3/4是观察［2］，护理记录观察是护士在临床工作中有计划、有目的地考察某个患者、某种现象或事物的知觉过程［3］，在实践中强化专科疾病护理常规的掌握，根据专科疾病护理观察项目及内容，确定护理要点，将中级职称以上护士视为业务骨干，发挥其专业指导作用，审查危重患者的护理计划和护理措施的落实，并对低年资护士在病情观察方面予以重点指导。

1.3加强自控、科控、院控三级质控要求每位护士对自己所管床位患者的病历，每天进行自控，科控员及护士长把好病历出科关，经常检查督促在院病历完成情况，护理部及质控科每周对病历进行抽查，质量控制科对CD型及死亡病历进行终末质控，每月将检查结果及整改措施及时反馈给临床科室，要求及时整改，并定期在护士长会上总结分析，结果与资金挂钩，通过反复检查，不断改进，使病历缺陷逐渐减少。

1.4加强医护沟通，确保记录的一致性在一份病历中，患者的出入院时间、死亡时间、病情变化时间应明确，遇到有分歧时应相互沟通达成一致，同时加强护患沟通，以保证病历的真实性，医护或护护之间发现记录中有不相符内容，应核实后修改，严格执行查对制度及执行医嘱制度，执行医嘱后或查对医嘱后应及时签名，皮试结果记录及时，下班前应回顾本班工作完成情况。护士长应加强检查督促，防止差错的发生。

2　效果

检查标准按《病历书写基本规范》和我院在此基础上制订的《护理记录书写规范》，2007～2008年护理部随机抽查全院2007～2008年2～11月住院期间终末出院病历中护理记录各150份，抽查300份护理记录显示，书写质量2008年较2007年有较大程度提高，护理记录单中如字迹潦草、错别字、签名、涂改等改进最大，缺陷率由31%下降至5%，其次是记录时间及频次缺陷率由23%降至4%.

3　讨论

强化护士法制观念，树立自我保护意识，提高护理人员文件书写质量的法律意识和质量意识，加强医护人员对病情及治疗的及时交流，及时核对医护记录，努力保持护理记录的真实性、可靠性、准确性、完整性等法律证据效力原则［4］，在“举证倒置”的医疗环境下，护理人员应不断加强法律意识，规范自己的行为，能在法庭上提供有效、真实的证据，以保护护患双方的权益。

科学化管理是保证护理记录书写质量的重要手段，实施自控、科控、院控三级质控制度，可使病历质量管理趋向扁平化，针对护理记录书写人员班次不固定，参与书写人员多，临床监控难度大等问题，特设病历质控护士对护理记录进行检查把关和审查，最大限度地减少护理记录缺陷。

参 考 文 献

[1]周荣慧.规范护理记录书写标准完善护理病案质量。护理管理杂志，2002，11（6）：19.

[2]邹立志，谭寿莱.临床护理观察学，西安：西安交通大学出版社，1990，1-12.

病历书写问题及整改措施范文第3篇

文章编号：1003-1383(2007)02-0218-03

中图分类号：R 473.72文献标识码：B

2002年9月1日，《医疗事故处理条例》(简称条例)正式实施，《条例》第十条规定［1］：“患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单……护理记录及国务院卫生行政部门规定的其它病历资料。”护理记录是患者入院至出院期间，护士对患者实施护理、治疗过程的客观、真实和动态的记录［2］。护理记录是医疗事故技术鉴定工作中医方举证的重要资料之一［3］。通过对我院100份出院病历中护理记录的分析，发现存在客观性、真实性、完整性、及时性和准确性（简称 “五性”）缺陷的问题较普遍，应引起我们的重视，必须采取主动防范措施，提高护理记录书写质量和法律效用，降低护理风险。

资料与方法

随机抽取2005年7月至12月我院儿科、妇产科、内科、外科等9个科室住院病人出院病历100份，其中一般患者护理记录单70份，占70%，危重病人护理记录单30份，占30%。以《条例》、广西壮族自治区卫生厅《病历书写规范手册》第2版、我院制定《护理文书书写规范》实施细则及护理记录质量控制标准为依据进行检查。

护理记录中潜在的法律性问题

1.护理记录真实性缺陷 护理记录具有一定的科学性,要求所记录在案的数据正确、陈述清楚，并能准确的反映病人的客观状况及护士为病人提供护理服务的真实过程［4］。100份护理记录中有21份存在记录失真性缺陷，占21%。表现有字迹不清、涂抹、粘刮，记录与病人病情、护理常规、医嘱或其它护理文书（如体温单）不符，代签名如巡回护士代器械护士，实习生或进修生代教师签名，抄医疗记录或凭空想象，主观臆断，缺乏严谨性和真实性。

2.护理记录客观性缺陷 护士在书写护理记录时,要客观反映病人病情治疗及护理过程。100份护理记录中有32份(占32%)存在客观性缺陷问题。护士对主、客观性资料的基本概念模糊，仍用书写交班报告式的回顾性记录，没有体现“写你所做，做你所写”，主观臆断性记录较多，如“生命体征平稳、体温高热、睡眠好、无缺氧征、吃奶好、二便正常、病重请下班注意观察”等，没有对所测量数据、病人客观表现以及治疗护理过程的客观记录，此类具有客观性缺陷的法律文件可靠性不强。

3.护理记录完整性缺陷 对病人所施的一切护理与观察的结果记录、前后内容应连续、完整。危重、病情突然变化及死亡病人等等护理纠纷高发人群的护理记录完整性更为重要。100份护理记录中有40份(占40%)具有不同程度的记录完整性缺陷。没有应用护理程序思维模式书写的交班报告式的护理记录仍普遍存在。主要有几种形式：①有护理问题,无护理措施及效果记录的完整性缺陷：如体温39.9℃或血压165/110 mmHg。没有处理或护理措施的记录。②有处理或护理措施，无病情变化或护理问题及效果记录的完整性缺陷：如8 Pm遵医嘱口服心痛定10 mg。没有用药后效果的观察记录。③有护理问题及措施，无护理效果记录的完整性缺陷：如上午9∶00安静下胎心率180次/分，12小时胎动数9次，9∶05分报告××医生，9∶10分遵医嘱给孕妇鼻塞吸氧，2 L/分，30分钟。没有吸氧30分钟后胎心率复测结果记录。④病情观察、治疗或护理措施记录的完整性缺陷：如孕妇主诉阴道有液体流出，抬高臀部后阴道流液停止。没有记录阴道流液及报告医生的时间，流出液颜色、气味及性状，抬高臀部的高度记录。上午7∶30分留置尿管，下午4∶00拔除尿管，病人能自行排尿。没有插尿管前和拔尿管后尿管完整性、注入或抽出气囊（水囊）内的气体名称（液体名称、量）等关键环节的记录。留置胃管等介入性护理操作及输血等特殊治疗过程观察记录均存在完整性缺陷问题。此外，护理记录存在连贯性的缺陷，如上一班给高热病人采取降温措施，下一班没有对病人体温复测结果的记录。

4.护理记录准确性缺陷 护理记录的准确性要求书写内容符合患者诊疗护理的实际过程［5］。本组100份护理记录中有12份(占12%)存在准确性缺陷问题。其中，有2份(占16.6%)为术前诊断与术后诊断、医疗、病房护士护理记录与手术护理记录不相符或不准确，有1份(占8.3%)为病人出、入院时间、危重病人病情变化时间、报告医生时间、抢救时间存在护理记录与医疗或其它护理文书（体温单）不符及抢救用药的不准确。如术前护理记录病人诊断为急腹症，术后医疗诊断为肠套叠，护理记录无更改。护理记录上午9∶00患儿心率180次/分，呼吸60次/分，口周及面色紫绀，医疗记录上午9∶20分护士报告患儿病情变化，心率160次/分，呼吸62次/分。对病情变化、抢救、死亡、治疗护理的时间、关键环节不准确等记录，均是最严重、最容易引起护理纠纷，造成院方举证不利的因素。

5.护理记录及时性缺陷 护理记录不及时将使护理人员处于被动，特别是抢救护理记录。《条例》明确规定“于抢救患者毕6 h内据实补记并标明”。一旦发生护理纠纷诉讼，护理记录将被封存，不能修改［6］。及时书写护理记录是保证记录真实、准确、完整的条件之一。在临床工作中存在以护理工作繁锁、人员紧缺等为由，不及时完成护理记录的问题，必须高度重视。

对策

1.加强培训，提高护士法律及护理风险防范意识 随着《条例》以及配套法律法规的实施，病人法律意识明显增强，而护士不熟悉国家医疗法律法规，不直接参与护理纠纷的处理，封闭式处理纠纷的管理方式，并因护士抱着护士少，工作忙，没有时间也没有必要将实施的护理、治疗过程记录，能少写尽量少写甚至不写的思想等原因，不能从法律的角度去审视护理记录中潜在的法律问题，护士法律意识在一定程度上滞后于部分病人，然而有缺陷的护理记录使护士在护理纠纷中承担了本不该承担、本可以避免的法律责任。因此应将《条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、《药品管理法》等国家医疗法律法规列入护士培训计划，定期进行护理风险教育。组织学习有关护理规章制度、护理记录书写规范、诊疗护理常规及操作规程。这也是医疗质量管理年要求重点管理的内容之一。我院成立三级培训管理组织机构，制定培训计划，并组织落实。如聘请医院法律顾问为护士进行了有关护理记录中潜在的法律性问题及护理纠纷防范与处理等专题讲座。护理部通过护士长例会将护理纠纷发生的过程、原因分析及整改措施向全院护士通报，对护士进行相关法律法规考试，不断提高护士法律及护理风险防范意识，保证护理记录的真实性、可靠性，有效地回避护理风险。

2.提高护士护理记录书写规范化能力 扎实的护理文书书写基本功、护理文书书写规范化是保证护理记录质量的前提条件。护理文书书写方法的改进很大方面是护士思维方式的一个大改革，而护士在长久以来所养成的固定思维模式和相对较低的文化素质是护理文书书写的最大障碍［7］。此外，护士没有接受正规文书书写培训，不熟悉护理记录书写规范，正确理解和运用护理程序上也存在缺陷和误区，护理常规、技术规范不熟悉，落实不到位等等原因，均是造成护理记录书写客观性、完整性缺陷的主要因素。因此，护理部以专题讲座、护理查房、护理病历讨论以及晨会提问等多种形式加强对护士长、护理骨干在护理常规、技术规范、护理记录规范化书写以及正确理解和运用护理程序来观察、收集和书写护理记录的思维模式等方面的培训，同时，加强对护士业务知识及综合素质的培养，有计划组织护士进行专业知识的学习，鼓励参加护理大专或本科高学历的学习，从而达到提高护士护理记录书写基本功，适应运用护理程序书写护理记录的思维方式改革，使护理记录书写规范化，减少客观性、完整性缺陷的潜在法律性问题，保证护理记录书写质量的目的。

3.建立完善质控体系，加强对质量全程控制与管理 护理质量管理是护理管理的核心,护理文书质控管理是护理管理的重要组成部分［8］。检查发现，护理管理者及护士对护理记录质量控制的重要性认识不足，如护理记录质量控制审签均为病区护士长一人包办，此外，因对护理记录书写规范及质量控制标准不熟悉，病区护士紧缺，整体结构比例欠合理如中高级职称护士少等因素，造成对护理记录质控管理起关键作用的基层质控流于形式，使存在“五性”缺陷的潜在法律性问题的护理文书“带病”归档。一个切实可行的质量标准在质量控制过程中是必不可少的，是质量控制的依据。护理文书质量标准包括规范护理记录单各个环节的书写要求、重点及分值。我院以卫生部及本省制定的《护理文书书写规范》及本院的《护理文书书写规范》细则为指导原则，制定了护理记录质量控制标准，并组织全员培训，重点培训基层护理管理者及护理骨干，掌握质量控制标准。进一步建立和完善了护理记录质量控制网络，实行院―大科―病区三级质控管理体系，抓好基础、环节及终末三个环节质量的管理，转变只重视终末质量，忽略基础和环节质量管理的旧模式，遵守环环相扣，疏而不漏是环节管理的原则，使护理记录中潜在法律性问题在形成文书过程中得以纠正，保证记录的终末质量。各级质控小组运用PDCA管理方法，对护理记录质量进行有计划、实施、检查及处理地循环控制，以解决问题为质控最终目的，对发现的问题及时分析和整改，对护理记录书写质量目标进行统计与测评，并将结果通过护士长会议或科内会议向护士通报，充分调动护士参与管理的积极性。我院2002年引入ISO（国际标准化组织）9001：2000标准，对我院护理记录质量进行国际化、科学化及规范化管理， 培养护士“做你所写，写你所做”实事求是的工作作风， 体现人人参与管理，持续改进的管理新理念，保证护理记录 “五性” 的完整。

我院护理记录中存在客观性、真实性、完整性、及时性和准确性缺陷，因此，提出普法及护理记录书写规范培训，规范护理行为；制定具体的护理记录书写规范及相应质量标准；抓好文书基础、环节及终末全程质量的控制等相应管理对策。达到增强护士法律法规及自我保护意识，护理记录水平提升，体现护理记录的“五性”原则，提高护理记录质量，提供有效的法律凭证，主动负责的对策能有效地降低护理风险的结果。

病历书写问题及整改措施范文第4篇

【关键词】护理文书；书写质量；质量控制方法

【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0596-01

护理文书是医疗文书的一个重要组成部分，是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生，发展以及转归的原始记录。是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。⑴ 随着社会的不断进步，人们法律意识的增强，医院功能由单一向多元拓展，对护理文书提出了更多、更高的要求。全国人民代表大会常务委员会通过的《侵权责任法》实施后，一旦发生医疗纠纷和事故，患者有权要求复印相关护理记录资料。因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。但由于主客观等多种因素的影响，目前护理文书在护理查体的客观性，书写内容的完整性，书写时间的准确性，病情观察的动态性，护护、医护书写的一致性，专业术语的规范性等方面存在不同的差距和缺陷。我院护理部为此作了细致的工作部署，根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》和卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》文件精神，结合我院护理文书存在的书写缺陷，本着科学性、规范性、实用性、可操作性的原则，在制定了一套适用于现阶段的简化式护理表格的基础上，经过不断地摸索，于2011年11月制定并推出了一系列的改进措施，使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。

1 资料收集：

2 改进措施：

2.1 预防护理差错事故及纠纷，规范护理管理，继续加大培训力度

2.1.1加大法律法规知识培训。进一步在全院范围内开展《侵权责任法》、《护士条例》等法律法规知识讲座，让护理人员更进一步了解学习法律法规知识的重要性和必要性，增强自我保护意识的同时充分尊重患者的权利，准确、及时、客观地记录各种护理记录，减少医患纠纷。

2.1.2加大护理文书书写的培训力度 护理部进一步加大《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的培训力度，积极组织对护士长和护理人员进行专业理论授课，并要求科室每月强化学习，使全院护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。

2.1.3加大低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士的培训力度

（1）对于新招聘的护士、新调入我院的护士、产假返岗的护士、休假超过2个月后返岗的护士等，由护理部干事和终末病历质控的护理部干事共同协作，根据护士所在科室的专科特点，分别抽取死亡病历或疑难病历、输血病历、手术病历、顺产病历、跌倒压疮的高危人群病历和一级护理病历各一份，通过对护理文件书写规范要求和护士在实际书写中易犯的书写错误进行细致的讲解与剖析。使她们能在最短的时间内适应新的工作环境、规范护理文件书写、减少书写错误。以最佳的工作状态服务于伤病员。

（2）对低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士进行规范化护士培训，3年内护理技术操作和护理基本理论必须人人过关，以不断提升护理人员的综合素养。

2.1.4加大护理人员职业道德教育，培养护理人员严谨的工作作风和慎独精神，树立以人为本的服务观念。坚持一切从实际出发，不断改进工作流程，提高工作效率。此外，还注意加强对护理人员的业务技能培训，以提高护理人员的业务水平和书写护理文件的能力。

（1）“三查八对”要慎独：“三查八对”是针对护理工作中的每一细节，并贯彻于护理全过程的。如在输液配药环节中，我院实行了谁配谁在药瓶标签上签全名的举措，从源头上减少了差错事故发生的机率；在执行医嘱时，严格核查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和效期。

（2）巡视病房要慎独：在工作中中午、夜班值班人员相对较少，只有加强巡视，才能及时发现患者病情变化的先兆，在最短的时间里积极处理，为挽救患者生命赢得宝贵时间。值班时，总会有忙不过来的时候，护理人员就可以利用到病房测量生命体征、更换液体、发药等机会，重点观察危重、手术后以及老年患者病情。⑵ 并及时将病情变化作好记录。

2.2 加强护理文书书写的质控环节管理。

2.2.1 护理部不断完善护理表格式护理文件书写管理，并按护理部制定的护理表格式护理文件书写管理考核标准每月对科室护理文书书写质量进行一次大检查，对个别科室的薄弱环节采取不定期突击检查方式进行检查，督察中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

2.2.2 科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通。

2.2.3 科室成立护理质量检查小组（根据科室人员分3-5组），由科室护理骨干任组长，每组1-2名组员，每周对护理质量重点检查1-2次，并有记录，对发现的问题及时报告护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及改进措施。

2.2.4 为进一步提高护理人员的团队协作和慎独精神，及时完善护理文件书写，加强环节质量的检查和控制工作，护理部根据运行病历及终末病历中易出现的书写缺陷，讨论并制定出《运行病历、物资质控本》（见图1），并于2011年11月-2012年3月在外一科、妇产科试运行，不仅大大减少了护理文件的书写缺陷，而且使科内抢救设备、药品等补充更及时，运行效果非常良好。故于2012年4月面向全院推广。

2.2.5 护理部组织各科护士长在护士长例会上对如何提高运行病历书写质量开展讨论，通过讨论，于2012年3月共同制定出提高办公护士工作效率的方法：医生下医嘱后，在该病历的右上角夹一长条小标签，便于办公护士能一目了然地查看出该病历是否下达新医嘱，减少了办公护士一个一个去翻看病历的时间和流程，不但提高了工作效率，也减少了医嘱执行不及时现象的发生。

2.3 建立系统的病历质控管理组织

2.3.1 我院终末病历质控施行办公护士―护士长―护理部质控人员三级质控，护理部特设定一名护理部干事从事终末病历质控工作，对全院终末病历进行系统质控，护理部每月将护理文件书写终末质量控制评查结果和针对各科存在的书写问题提出改进措施，在护士长会议上通报并以书面的形式反馈到各科室，要求及时落实整改。

2.3.2 护理部在护士长会议上针对各科提出的护理文件书写方面存在或潜在的护理文件书写问题，认真予与分析、总结、提出整改措施，并作出书面答复。确保护理文件书写质量持续改进和提高，使护理文件书写标准化和规范化。

2.3.3 护理部质控人员将各科每月工作量，如：出院病历数、合格份数、合格率、终末病历书写实得分、危重病人数、一级护理人数、输血病历数等进行汇总。从各科病历的“质”和“量”上进行全面、客观地掌握；以便有针对性地作出指导。

2.3.4 护理文书书写质量与绩效挂钩

我院以文件的形式制定了《医疗、护理质量考核奖惩办法》，制定了终末病历、环节质量的奖惩标准，从实施者（护士）到管理者（护士长），做得好的每月均予以奖励，存在缺陷者，根据“标准”予以处罚。

3 讨论：

护理文件书写是临床护理工作中的重要组成部分。护理文件的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文件的书写质量。通过我院护士的共同努力，从2011年11月实施病历质控新举措以来，护理文书书写质量得到了显著的提高。

参考文献

病历书写问题及整改措施范文第5篇

关键词：创伤和损伤护理记录书写

护理记录是否客观、及时、规范、完整、准确影响到整份病历的质量，也是护理工作质量优劣的充分体现。现就我科2008年10月-2010年10月创伤患者360例的出院护理记录，存在的主要缺陷及应对措施总结如下。

一、资料与方法

2008年10月-2010年10月我科创伤患者的出院护理记录360份，其中死亡病历9份，按照卫生部《病历书写基本规范》、《四川省护理文件书写规范》和我院护理部下发的《护理文件书写管理规定》，对360例创伤患者出院护理记录进行终末质量评价。

二、结果

360份病历中，有缺陷病历32份，合格率92%，缺陷病历占8%，其中18份重点不突出，9份不完整、不准确，3份前后记录不一致，2份医护记录不一致。

三、护理记录中存在的缺陷

（一）护理记录不完整、不准确有3份

护理记录在12 h小结或24 h出入总量时，入量或出量统计错误;4份病历有胃管无胃液量的统计，有血浆引流管或胸腔闭式引流而无量、颜色、性质及水柱波动情况的描述;2份护理记录描述护送患者外出检查，之后就没有记录患者什么时间回病房，有无阳性结果等。

（二）前后记录、医护记录不一致有2份

护理记录入院评估时描述受压皮肤完好，几天后又描述肩背部和底尾部外伤所致的擦伤已结痂;1份护理记录入院评估时描述全身皮肤多处擦伤，第2天记录皮肤完好;1份病历护理记录患者因车祸伤入院，而医生记录患者因跌倒入院;1份死亡病历护士和医生记录的时间相差5 min。

（三）护理记录重点不突

出如肢体血管损伤术后无末梢循环是否良好和肢体活动情况的描述，腹部闭合性损伤行非手术治疗没有腹部体征和患者主诉记录等，而只记录输液、监测生命体征、吸氧等。

四、改进措施

（1）加强护士的法制教育，使他们明确护理记录中潜在的法律问题及护理记录在举证责任倒置中的重要作用，提高护理人员的认识，强化护理工作的严谨性、规范性、法律性，使大家认识到病历中书写的每一句话都具有法律效力。

（2）加强护理记录和专科知识的培训学习，科室利用周三讲评、晨间提问、每月的业务学习和护理查房，对基础理论、专科知识和《病历书写规范》进行培训学习，发现病历书写中存在的缺陷，及时进行讨论，并提出整改措施，以提高护理书写质量。

（3）加强责任心教育，对重点人物进行重点帮助，对个别护士记录质量较差者，进行个别指导，指出护理书写中存在的不足之处，并给予修改，以提高书写质量，明确职责。

（4）根据专科特点，组织科室护理骨干一起讨论具体的书写内容与方法，按病例种类，编写出实用的、能体现专科特点的护理病历书写模式，存入电脑，方便护理人员使用，并根据实际情况不断改进;强调在书写中尽量记录客观资料，如记录“患者因腹部外伤入院……”，而不写“患者因车祸伤导致腹部外伤入院……”，记录与医生保持一致，如患者抢救或死亡时间记录要一致等。

五、讨论

随着社会的发展，人们的法制观念逐渐增强，对病历的书写也提出了更高的要求，在目前医疗纠纷较多的环境下，护理文件是重要的原始资料，主要的证据来源，具有法律效用。因此，做到认真、及时、准确、客观地书写护理记录十分重要。

参考文献：

[1]刘淑芳，李淑芳，糜君桃.新生儿科护理记录中存在的问题及对策[J].中国实用护理杂志，2008，12（12）:36.

[2]胡红林，刘梦，任珍，等.护理文件书写中常见问题原因分析与对策[J].护理管理杂志，2008，8（5）:51.