病历书写制度范文第1篇

【关键词】病历；书写； 质量

【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0494-01

如何书写好病历是医院每个医生的职责， 2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定（试行）》以及《病历管理规定》规定：病历应当客观、真实、准确。《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。要真正写好就必须掌握书写病历的要点。

病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，卫生部又制订了全国统一的病历格式，省卫生厅又做了某些细则补充。为提高病历书写质量我院从以下几方面入手，取得较好效果：

1 端正态度、加强医生责任心

少数医生对病历书写责任心不强，对病历书写带着应付态度，敷衍了事，认为只要看好病、手术做得漂亮就行，病历书写的好坏无所谓。尤其手术科室存在着重临床操作轻病历书写的思想，把病历书写的责任完全推给进修生、实习生，只签名不修改，各级医师，包括科主任对病历质量要求不严，上级医生不认真审签，盲目签字，甚至出现代签字或模拟签字现象。因此，医院组织所有医生认真学习《病历管理规定》、《医疗事故处理条例》，了解新条例新规定的内容，从根本上意识到病历书写的重要性。

2 树立依法书写、依法管理的观念

近年来，随着我国法制建设的健全，人们的自我保护法律意识日渐增强，人民群众对健康的重视和对医疗效果的期望提高，医疗纠纷日益增多。病历是医务人员在诊治活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，将成为法院推定医疗过错及医疗事故判定的重要书证。真实、准确、及时的病历对病人病情的确诊和及时施治起到了至关重要的作用，规范的病历书写更为保证医疗护理活动在科学有序、公平、公正、公开的环境里做到依法行医、有证可举提供了保证。

3 加强管理力度，制订病历奖惩办法

3.1 医院在病案室安排了专门的病历质量检查人员，对病历质量的提高起到了极大的作用。

3.2 质量控制办公室每周下科抽查，通过不定期抽查病历，考核书写质量，在发现问题的同时，建立标准病历，在格式上书写上提出要求，使病历质量提高较快。

3.3 对出科病历现场检查、评审，每月将各科室及个人病历书写情况进行公布，每季度分别召开质控员、各级医生会议。

3.4 适时举行病历书写比赛，对优秀病历进行展评，便于其它医生学习。

4 加强人员培训，强化医护人员病历书写知识，全面规范病历书写

对新分配来的住院医师、进修生、实习生先进行短期岗前培训，认真学习病历书写规范和要求，学习电子病历的操作流程，主要就病历首页的正确填写、入院病志（包括入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录）中主诉、现病史、既往史、体格检查和诊断、病程记录中上级医师查房记录、术前讨论记录、危重病人抢救记录，患者知情谈话记录及各种检查报告的归档、记录分析等病历书写过程中的一些具体要求和注意事项作了详细的讲解，经考核合格者方可上岗。加强临床医师的基础理论知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力加强病历书写质量。

5 建立病历质量管理的长效机制

建立病历质量管理领导小组和管理办公室，形成分级管理制度。质量管理领导小组-管理办公室-各病区主任-各病区质量员。

良好的病历质量不仅能反映医务人员的专业水平和文化素质，同时也反映出医院管理水平和医疗质量。病历书写也是临床医师落实各项医疗制度的具体体现，时时提高医务人员的认识，强化质量与法律意识，使病历质量的管理从被动控制发展为主动控制，不但提高病历书写质量。

参考文献

［1］ 卫生部.国家中医药管理局.病历书写基本规范（试行），2002年7月

病历书写制度范文第2篇

关键词：病案管理；医疗保险；理赔

随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险(Medical care)作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险,已和我们的生活越来越密切。

一、抓好病历书写质量、提高病案管理意识

目前，各医疗机构的业务建设普遍有所加强，虽然生化学、细菌学、X线、超声波、同位素及电子计算机等已广泛应用于临床，但病历书写的地位不可动摇，仍是建立诊断的主要依据，所以在整个医疗行为过程中，病历管理显得尤为重要，因此应在加强业务管理和质量控制基础上，加大对病历质量控制方面的力度，要把病历管理作为诸多医疗环节中的重中之重。

（一）规范、及时书写病历是医疗质量管理中主要环节

病历书写的项目繁多、内容复杂、技术及理论性较强，其在整个医疗工作的环节中所占比重越来越重要，书写完整规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径。病历的书写要求是使用医学术语、要有逻辑性和科学性、文字通顺、真实完整、不得随意涂改，只有在病案形成的过程中统一实施规范化的书写，才是控制问题病历的关键。运用规范、统一的疾病名称，便于我们了解和掌握疾病的变化动态，组织临床医务人员学习新的国际疾病分类，并制定相关科室的专业名称，为规范疾病的临床诊断及治疗，建立科学的网络体系创造良好的条件。

（二）加强病历书写基本功是提高病历质量的基础

作为第一线的临床科室，是病历的重要来源，病历书写是否符合规范病案将直接影响医院的医疗质量。如何提高下级医生病历书写基本功和质量与科主任及上级医师的带教和督促有关。科主任及上级医师在查房后，可根据疾病案例对临床经验不足的医生讲解本专业病历的正规书写及本专业病历的特点、要点和难点，上级医师对下级医师书写的病历负责检查，对不合格的病历限期修改，对于书写基本功不够扎实的医师要多提指导性和引导性意见，对典型、疑难、临床少见病例的实例进行分析和讲解，避免因措词、用句不当而引发为医疗纠纷，要把病历的书写质量当作医疗质量考核体系中一项重要指标，从而提高各级医务人员对认真书写病历的意识。

（三）规范、认真、严格下工夫抓好病历质量

1、建立健全门、急诊病案管理机制。在新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历作为患者初诊时情况和治疗经过的描述与住院治疗过程病历的可信度和法律效力是一样的，都能给司法部门、医疗保险机构提供可靠的依据。门诊病历的特殊性表现为患者就诊时间集中，医生更替频繁，有的检查当天不能出来，由自己保存原始的门诊病历有时忘带，影响门诊病案的完整性。建立健全相应的门、急诊病历管理制度，收集和保存医师在诊断和治疗过程中付出的辛勤劳动，指定专人负责整理、存档，设置固定统一的模式，运用计算机进行系统管理，丰富门、急诊临床资料，便于给科研教学、传染病疫情、季节性疾病发病期跟踪调查提供科学有力的数据。这不仅有利于提高病历的质量，也是医院发展的需要。

2、强化医务人员岗前病历书写培训。从上岗前的病历书写培训开始，临床作为理论与实践相结合教学基地，每年都有很多新分配和进修、实习的医生，除了学习临床医疗方面的知识，还应将病历的书写纳入到教学质量中，抓上岗前的病历书写培训，意在培养一种良好的病历书写习惯，不仅临床医生要书写规范，而且护士也应进行岗前培训，规范各种护理表格和护理记录，并制定相关考核办法、采取定期和不定期抽查方式，确保做到医护记录相符一致。对新分配和进修、实习医生应实行有计划、有步骤、长期和短期的方式进行病案书写规范的基本功练习是抓好病历质量管理的重要环节。

3、强化各级负责人员职责需层层把关。严格按规范统一的病历书写模式进行分级审阅，使各级医师有法可依、有章可循，上级医师是否能够指导下级医师书写好病历，是否认真负责审阅，修改，提出相应合理的意见，直接影响科内病历的质量，应明确责任、层层把关，由临床科室来抓，科室主任经常并逐份检查病历，及时给予修改、纠正，严禁半成品和问题病史出科室。

4、病历首页的微机管理也是病案质量的重要环节。病案首页是病历中信息最集中、最重要的部分，对病历的主要内容和重要信息的高度概括，无论是统计疾病分类、医院管理、科研病案检索都离不开病历首页通过微机处理的结果，因此病历首页的准确性、可靠性、真实性显得尤为重要，这就要求我们的病历首页项目必须完整、病历书写清晰可辨、疾病名称准确无误、如有疑点，及时反馈进行补救、修改，这无疑对病历资料的“三性”即客观真实性、合法性及与案件的关联性做最后的把关和审核，这对病历归档及时，提高微机对病历管理的准确性是不可缺少的。

二、病案质量与医疗保险理赔的关系

一、病案的书写质量管理直接影响医疗保险机构的支付和理赔

病历书写制度范文第3篇

［关键词］护理病历；缺陷；干预措施

护理病历是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护理人员在护理活动中的真实情况的反映。随着人们的法律意识不断增强，人们在享受医疗服务过程中，对维护自身权益提出更高的要求，尤其是新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的颁布实施，护理病历已被列为处理医疗纠纷的法律依据。因此，规范的病历书写和管理有利于增强举证的效果，提高护理病历的书写质量，是护理人员维护自身权益和实现自我保护的坚实基础。本文通过对我院2006年1月至2006年6月已提交病历进行终末质控，发现存在不同程度的缺陷，并对缺陷的成因进行分析，提出干预措施，以进一步提高我院护理病历的书写质量。

1临床资料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病历4180份，对照《广东省病历书写规范》的标准进行终末质控，发现有1531份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的36．62％。具体为：体温单为641份，占缺陷病历总数的41.86％；护理记录单504份，占缺陷病历的32.91％；危重特护单211份，占缺陷病历13．78％；医嘱单为132份，占缺陷病历8.62％；出入院评估表、宣教表及承诺书95份，占缺陷病历6．20％。

2病历缺陷存在的主要问题

2．1体温单入院四测与入院评估表及护理记录不一致，或者不按要求记录；药物皮试结果漏填或记录不规范；各种引流量记录欠完整；尿管、洗肠标志漏填；出入院、转科时间书写不规范或漏写等。

2．2护理记录单护理记录缺乏连续性；医学术语使用不确切；护理记录内容过于简单，对病情变化观察的记录不详细，不能客观反映患者病情发生发展与诊疗护理过程，不能正确判断和发现病情；护理记录还经常出现乱复制、乱粘贴现象。

2．3出入院评估表欠签名，入院宣教表及承诺书填写不完整。

2．4危重特护表眉栏欠完整，24h出入量记录不规范。

2．5医嘱单出现刮、涂现象及漏签名，字迹潦草不清楚。

3病历缺陷的成因

3.1护理人员技术水平临床上，通常由低年资的护士、实习生负责书写病历，她们对病历书写规范不熟悉，临床经验不足，基础理论知识也不全面。

3.2护理人员的工作、服务态度及责任心一方面，目前病房护理人员编制不足、工作繁忙、压力大，长期处于超负荷工作，顾得了患者顾不了病历的书写，事后补写时出现错漏；另一方面，部分护理人员法律观念淡薄、工作马虎、不认真、缺乏责任心。

3.3电子病历的使用由于我院采用电子病历，护理人员为了方便，经常采用复制医生的病程记录、上一班的护理记录等，在剪切、粘贴的过程中却没有认真核对，造成记录内容与实际情况不一致。

3.4病房初级质控不到位由于部分负责初级质控的护理人员工作不细致或责任心不强，没有按照相关规定进行审核就提交到病案室。

4干预措施

4．1健全医院的各项规章制度，防范医疗纠纷的发生随着新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的实施，人们的法律意识增强了，对健康的要求也提高了，患者要求复印病历资料也越来越多，因此，病历质量管理的观念也发生了巨大的变化。为了更好地适应新形势、新观念，医院制订了一系列的规章制度和管理制度：成立了三级质控网络对全院病历进行逐级质控，层层把关；病历质量管理制度及监控标准；举办合格与不合格病历展示活动，把病历缺陷率与科室奖金、护长津贴、科室质控员的奖金挂钩等等，并且把制度落实到科室，责任到人，奖惩到人，从整体上全面提高医院的护理病历质量。

4.2强化护理人员技术水平护理人员技术水平的高低是直接影响护理病历书写质量的关键。护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点，前后记录要连贯［1］。因此，能否正确的书写护理病历，准确记录病情一定程度上能够反映护理人员的基础理论知识和业务水平的高低。为了提高护理人员的技术水平，护理部每月组织全院护士举行一次业务培训，由各个病区的护长、责任护士负责上课，每季度进行一次护理技术操作考核，年终进行一次三基理论考核，把考核成绩作为职称晋升，聘任的条件，还经常聘请院外的专家来讲课，而对护理人员来说，要加强对自身的理论知识的学习，积极参加各种业务学习，不断提高自身素质，同时，还要增强自己的文学修养，提高书面语言的表达能力。只有这样，才能不断地提高自己的病历书写能力。

4．3强化护理人员的法制观念，加强自我保护意识护理人员法律意识淡薄，忽视了病历作为法律的依据，是医疗纠纷的源头。护理部经常组织全院护士学习《广东省病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规，以及用实例来说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用，明确病历书写质量不仅仅是对患者、对医院负责，更是对自己负责，以便在日常工作中能够处处以患者为中心，自觉遵纪守法，用法律来保护自己的合法权益，提高护理病历质量。

4.4强化各级各类人员的职责意识，认真做好护理病历书写的责任。护理人员要明确自己的工作职责和义务，认真学习有关的规章制度及常规，养成严谨的工作作风及工作态度，加强工作责任心。总之，护理病历质量问题是普遍存在的，提高护理病历质量的重点在于强化全院护理人员的法律意识，重视病历书写，各尽其职，层层把关，共同来维护医院的利益，减少或杜绝医疗隐患及纠纷的发生。

病历书写制度范文第4篇

目前,医疗纠纷已经成为一个全球化问题,在我国随着公众法律意识的加强也有逐渐上升之势。在医疗事故争议中,病历资料是医患双方关注的焦点之一,是判定是否承担责任的重要依据,所以对于病历资料的真实性必须得到切实的保证。2002年9月1日国务院开始实施《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》及《医疗机构病历管理规范》等相关配套文件更是对医疗机构和医务人员对病历资料的书写、保存等进一步提出了具体的要求,这些规定的目的都在于保证病历资料的真实、完整,更好地客观公正地维护医患双方当事人的合法权益,现从以下几个方面对病历资料进行简要分析:

1 病历书写缺乏真实性和准确性

病历书写过程中随意涂改,字迹潦草难以辨认;医师之间互相模仿签字或代替签字以及代替患者签字;个别医师不深入病房,凭经验、凭印象杜撰病历,这些都造成了病历的失真。病历中的错字、别字、漏字也屡见不鲜,语言文字不严谨,前后描述不一致,倘若患者对疗效不满,这很可能成为患方的有利证据:

2 病历书写不及时

有些医护人员法律意识淡薄,在工作中只重视治疗,不重视病历书写,认为只要把病人治好就行了。因此在抢救病人时能全力以赴,尽心竭力,对于抢救记录却不能及时书写,对危重病人在术前、术中和术后的一些重要病情记录也只是仓促简单的补上,从而失去病案记录的时效性,极易引起医疗纠纷。

3 病历内容不完整

(1)病历首页 ①首页上诊断不全;②诊断依据不足;③诊断和治疗不符合;④字迹不清,签名不正,难以辨认。

(2)出院小结 ①诊治经过记述不详;②出院时情况记述不详;③出院小结过于简单,以致不能供病人复诊、随诊,在医疗纠纷时“举证责任倒置”面前显得十分被动。

(3)死亡讨论 ①未写明参加者姓名、职业、发言者。②记录不详,缺病历摘要、病情变化、诊治经过和抢救措施等。③死亡诊断不全,漏诊。

(4)入院记录 ①入院不足24h病历不完整规范。②再次入院记录不规范。③现病史记述不详。④既往史缺曾患疾病的诊治记录。⑤弄虚作假。

(5)病程记录 ①病程记录应重分析,应结合病史、症状、体征、病情变化、重要化验、特殊检查及诊断治疗等综合分析。②定期做出阶段小结,定期归纳、分析病情及诊疗计划,对原诊断及主要医嘱的修改应说明理由。

(6)缺少医患沟通记录单部分医务人员在医疗活动中没有执行相关规定,未将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询。由于医务人员疏忽大意,改变治疗方案或手术方案时只是口头征求病人意见,使用贵重药品未征得病人同意,危重病人可能已多次向家属交待病情,却没有危重患者病情告知书,病程记录中也缺乏交待,造成不必要的医疗纠纷。

根据以上病历资料存在的主要问题,我们应采取以下防范措施:

(1)提高医务人员的法律意识医院应当经常组织职工学习法律知识和医德规范及相关工作制度,并有针对性地选择一些医疗纠纷案件进行学习和讨论,从中吸取经验教训,做到警钟长鸣。

(2)抓病历书写质量,从源头把好质量关 ,制定病案书写制度,医嘱制度,疑难、危重病例讨论制度,死亡病例讨论制度。健全医疗质量三级控制网络,成立院医疗质量专家督促组,加强各级医师医疗质量和医疗安全教育,病案室设有专职质控医师对全院出院病案每份进行质量检查,不合格病案及时催补修改。

3 正确使用签字制度,确保医疗文书签字的法律效力

(1)在病历书写中任何情况下都严禁代替签字或模仿签字,各种医疗同意书必须在患者就诊当时由患者本人或患者的委托人亲笔签名。(2)病历中18周岁以下患者签字无效,就医过程中如需签字必须由其法定监护人进行。(3)患者拒绝合理医疗时,除在病程记录中注明外还必须由患者或委托人签字。(4)抢救记录由住院医师和参与抢救的上级医师双签字,猝死病人必须有两个医生在场同时签字。(5)紧急避险不用签字,但紧急情况下改变手术方案的必须做好手术记录,术后要告知病人并让其签字。

4 严格病案借阅制度,把好病案借阅关

病历书写制度范文第5篇

[关键词] 病历质量;医疗安全;监控

[中图分类号] R197.323[文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2010)02(c)-146-02

病历书写质量是医疗质量的基础,它不仅具有传统的医疗、教学、科研及统计的医院内部作用,目前它是民事诉讼的依据,医疗事故鉴定的原始证据,医疗保险后付制的凭据。因此,病历书写质量不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要,更关键的是病历书写质量将面对广大的患者及社会挑剔的目光以及法律的约束。

1 病历质量监控关键性的三个阶段

1.1 基础质量监控

加强病案质量的全员教育,抓好基础质量管理,凡是参与形成病案的医务人员和病案管理人员都是教育的对象。每位医务人员的病案记录,都是病案的重要组成部分。记录的好与坏,决定着病案质量的优劣。加强全员培训,是抓好基础质量的关键。我院将江西省《病历书写基本规范》实施细则发给每位医生,人手一册。除对住院医师、进修医师进行岗前培训外,还定期举办病历书写规范学习班,组织病案委员会对全院归档病历进行质量评比,宣布病历书写优与劣的奖惩办法,每月总结反馈到院及科,年终奖优,随时罚差,对于屡犯错误者给予通报批评。

1.2 环节质量监控

此项工作由医务科、质控组负责定期抽查,检查住院病历(运行病历)的书写情况,查24小时应完成的书写内容是否完成了;查三级医师查房是否到位,查房或会诊是否亮出了学科水平;查诊断治疗是否及时,对疑难重症、抢救病历是否有抢救记录及会诊讨论记录;查病历书写的各项内容是否按《病历书写基本规范》要求书写了。对查出的问题共同商讨并提出改进办法。只有重视环节质量监控才能确保病历的终末质量。

1.3 终末质量监控

终末质量监控是由病案室病历质控组负责,对病历已完成病房各级医师签过的首页(在首页上签字以示负责)的病案进行普查或抽查。普查评分甲+为95分以上,甲是93、94分,甲-是90、91、92分。重点抽查则是按百分制评分,检查后发现的问题有通知单发给个人,每月都将各种报表反馈给各临床科室并汇报给院领导及医务科。病案质控每季度研究一次病案中反应出来的问题,提请院医务科、病案管理委员会讨论,并提出整改措施。

2 质量监控工作存在的问题

2.1 院、科级领导重视不够

医院天天抓医疗质量,但有些领导往往忽视了病历质量问题。检查病案质量,是评价一个医院的医疗质量水平和医疗安全程度。如果该医院、该学科在学术上够高水平,但由于管理不善,工作人员责任心不强,差错不断,事故屡犯,给患者造成了痛苦、致伤、致残甚至致死,那就不能说明该医院或学科在医疗上是高水平的。因此,院领导的重视支持是做好此项工作的关键。

2.2 医务人员对病历书写要求掌握不够

培训教育方法单一,效果不佳,而且目前医院对病历监控方式、方法不一,随意性大,无规范操作。

2.3 评价标准、质控方法有待创新

目前各省制定的《病历书写基本规范》与卫生部《病历书写基本规范》有出入,多个版本的病历质量评价标准并存,常常让医生们无所适从。

2.4 检查效果不理想

多次检查分析发现有问题屡查屡犯,一些问题是源头整改不力;一些问题是质控人员落实整改措施有难度致检查效果不理想。

2.4.1 缺病程记录或未在规定时间完成各项记录书写应特别注意患者入院后,医生未在规定时间完成各项记录的书写,或者记录不准确甚至缺记录。一旦发生纠纷,院方拿不出完整的记录为自己辩护,那么会带来严重的法律后果。

2.4.2 缺某项病历记录内容如缺手术记录、缺操作记录、缺知情同意书。忽视了患者的知情权,该向患者及家属交代的没有交代,或者交代得不清,这一点如果发生在医疗纠纷时,也往往使自己陷入被动。

2.4.3 医疗辅助检查缺项各项辅助检查报告单结果是重要的诊断依据之一。但是往往有医生出于好心,为了给患者省钱,把该做的辅助检查项目没做,但又未给患者及家属讲清楚,患者住院期间或手术过程出了问题,导致纠纷发生。还有些检查报告单未随病历一起归档,导致病历中这些检查报告单缺项。而《条例》开放后,病历向社会开放,复印病历资料的越来越多,做的检查查不到报告单,患者提出质疑,如果找不到报告单或解释不清也可致纠纷的发生。

2.5 病历质控人员不足

病历质控人员不足,素质不一,水平参差不齐,人员不稳定,而且有些病历质控人员对《病历书写基本规范》理解不足。

3 讨论与对策

3.1 提高法律意识

法律赋予“医疗行为与损害结果之间存在因果关系”举证依据是病案。因此,要加强医务人员有关部门法律知识的学习。如:举办学习班,聘请法律专家来院讲解典型案例分析,提高法律意识,树立防范纠纷和应诉意识,努力抓好医疗文件的书写和管理,避免差错事故的发生。

3.2 探索更为科学的评价模式及评价标准

缩小评价标准间的差距至统一,关注标准所具有的书写行为导向性。

3.3 提高医务人员对病历质量的认识

指导医务人员掌握书写要求,加深了解评分标准,采用多种方式培训,注重培训效果,换位思考,提高医务人员对病历质量的认识,调动其参与的积极性。

3.4 重视质控效果

为了保障医疗安全最大限度地防范医疗事故的发生,必须加强病案质量的全程监控,特别是对运行病历的环节质量控制,把质控的重点放在病案形成过程中,从病案中进行医疗质量检查,从病案中看到医疗制度的落实情况,通过对病案质量的全程监控管理,达到提高医疗质量的目的。

3.5 确保病历质控人员资质

要确保病历质控人员具有一定深度的医学知识和临床经验。

[参考文献]

[1]李佩琴. 医疗辅助检查缺陷与医疗纠纷的关系[J].中国病案,2005,6(4):20.

[2]程晓斌,朱锡光,颜伟,等.医院医疗质量监控的影响因素与对策[J].中国医院管理,2007,27(3):47-49.

[3]王怡.病历书写中存在的问题及其法律后果[J].中华医院管理杂志,2002,18(12):745-746.