一运行病历质量持续改进的计划制定

1计划制定原则与管理工具

我院利用六何分析法(5W1H)对运行病历质量改进进行计划安排。作为影响医疗质量的重要因素(WHY)，我院以医务处为执行主体，各科室病历质控员(WHO)参与运行病历质量的持续整改，制定运行病历质量持续改进计划表(HOW、WHAT)，利用1～2年的时间(WHEN)对各临床科室(WHERE)的病历质量进行督查与改进。

2运行病历质量改进重点运行

病历质量持续改进的计划制定应有重点的实施。我院从运行病历质控重点制定、规范科室病历质量管理行为、持续开展多方位的运行病历质量督查以及电子病历应用、病历书写规范培训教育等多方面实施运行病历质量的持续改进。

2.1标准制定

结合《江苏省住院病历缺陷判定标准》和我院运行病历的主要不规范行为分析，我院2011年制定了11项运行病历质量重度缺陷标准，2012年增加至14项。该标准作为医院运行病历质控的判定标准和奖惩依据，对存在重度缺陷的运行病历书写责任人实施严厉奖惩。

2.2科室病历质量管理的行为管理

科室质量安全管理组织作为医院质量安全管理的基本组成单元，其管理行为必须做到规范化、同质化，能够真正做到指导科室医务人员日常工作行为，提高科室医疗质量。针对我院科室病历管理组织体系不健全、病案管理不到位、病历质控未常态化开展、质控员素质参差不齐的现象，我院从队伍选拔和评价标准制定入手，由医务处根据年资、病历书写质量、管理知识储备等条件对科室病历质控员进行遴选和培训，同时制定《科室病历质量管理评价表》，对科室病历质量管理活动进行指导和定期评价。

2.3多方位运行病历质控

医院开展质量管理活动时，会在多个环节接触运行病历。因此，我院除开展定期的运行病历专项质控外，同时根据医院各项管理制度，提出不同的运行病历质量重点监控要求。如手术室麻醉师必须对术前患者评估质量进行重点检查，医患沟通办公室必须对重点病人的医患沟通记录重点进行质量检查，手术前审批必须对术前讨论和术前讨论质量进行重点检查，输血科对运行病历的输血评价记录进行重点检查等。

2.4解决导致不及时完成

病历书写、审签的其它根本问题。在重点实施以上3方面质量管理工作外，我院也致力于通过核心制度督查、人力资源合理调配、落实患者安全目标、加强医院信息化建设等方面入手，从根本上解决导致运行病历质量不高的因素。

二运行病历质量持续改进成效和阶段目标的修订

1改进成效的判断

通过1年的培训、督查等管理措施，我院运行病历不及时书写、不及时审签的比例明显下降，从占运行病历缺陷的40%左右图2运行病历不及时审签、不及时书写情况直方图下降至8%左右。此外，临床医师病历书写质量意识明显加强，科室病历质量管理工作也逐步规范。

2阶段目标的修订

在运行病历质量改进取得初步成效后，应对下一阶段质量改进目标进行修订。我院根据2012年5－7月份运行病历质控结果，将病历记录内涵质量、医患沟通记录问题作为下一阶段运行病历质量持续改进的重点，并先后采取危急值、输血、会诊病程记录检查、患者权益保护情况检查等形式，提高运行病历内涵质量和医患沟通记录水平。

三运行病历质量持续改进工作实践的体会

1学会利用质量管理工

具运行病历质量控制需要寻找主要整改要素，分析导致不规范书写行为的根本原因，并有计划、有重点地对存在的问题进行改进，以提高运行病历书写质量。在此质量持续改进过程中，质量管理工具的使用对改进计划的科学制订至关重要。通过对戴明环的学习和使用，可以更加科学有效地对病历质量进行改进。

2运行病历质量需要持续地

改进运行病历质量的改进并非一朝一夕，需要持之以恒的进行。通过持续的质量改进活动，旧的问题获得解决，新的问题即会出现，变成主要矛盾。因此，运行病历质量管理过程中需要定期对改进情况进行评价，对改进计划进行修正，持续不断地改进病历质量。

作者：万丽萍李扬单位：扬州市第一人民医院