病历书写规范
病历书写规范范文第1篇
【关键词】 规范;病历书写;提高;质量
1 一般资料
我院自2003年7月结合《病历书写规范(试行)》的要求,对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制定后应用于临床,并逐步完善,使护理病历书写基本符合《规范》的总体要求,保证对患者护理过程和病情转归的记录具有科学性、简明、真实、客观性。
2 前馈控制措施
2.1 加强法律知识培训,提高全体护理人员对规范病历书写重要性的认识。我院护理部以《条例》为基准,以《病历书写基本规范(试行)》为重点,采取多样的培训方式,对全体护士长及全院护士进行分期,分批培训,认识到护理文件书写的重要性。
2.2 规范护理病历书写格式,完善内容,制定书写规范细责。依据卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求和《吉林省病历书写规范》的基本要求,制定一般患者记录单及手术护理的记录单,并将已纳入病历管理中的特护记录单内容完善且更名为危重患者护理记录单。同时重制定了护理记录单书写规范及检查标准,对护理记录单的书写格式、记录原则、内容要求做了详细的规定,包括书写的基本要求、记录方法、频次等,使之既符合卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求,又兼顾了院情。
2.3 加强护理记录书写质量管理,做好环节质控和终末质控。护理部制定书写质量是评价标准,对书写要求、格式、内容进行细化量分,实行百分制,字迹不清扣1分,书写格式不达标扣1分,医学术语使用不确切扣2分,凭主观判断扣2分,记录无连续性扣2分,缺护士长检查扣3分,未按规定频次记录扣3分,未注册护士独立书写扣5分,未及时完成护理记录扣5分,体温单一项不达标扣1分。依据此标准,护理部与质控护士长每周进行抽查一次,发现问题及时整改。对书写的护理记录,护士要自查自评,护士长每日检查并提出指导性意见,科质控员每日监控,并将检点放在护士能否及时,准确观察病情,护理措施是否科学、合理、可行、具有针对性等质量内涵上,把好环节质量控关,最后院质控护士对出院病历进行终末质量控制和纠正,将缺陷内容向护理部及临床科室反馈。最后由院质控护士长把关,以减少护理记录“带病”归档。
2.4 重视护理记录存在的问题,规范防范对策
2.4.1 体温单填写不全 新入院当天和跨科的未写全年,体温单未按要求测画,请假及外出患者体温单上记录不规范,手术后日期填写不统一,手术日液体出入量有漏记现象。
防范对策:针对以上问题要求护士加强责任心,认真对照要求,按常规测画体温,正确填写体温单各项内容。
2.4.2 执行医嘱后因医生和护士时间不一致,造成医护执行时间不统一,护士执行口头医嘱,如止痛、降温等处理后没有及时补齐医嘱造成医护记录不一致。
防范对策:针对以上问题需要做好医护沟通,提高自我保护意识,在非紧急情况下,不能执行口头医嘱,一般护理记录单与医嘱的执行时间、内容要一致。
2.4.3 通过查阅护理病历及回顾平时工作过程存在护理记录缺陷有:记录内容欠准确,病情观察记录有不及时的;记录内容缺乏连续性,特殊检查没有宣教或宣教过于简单;字迹潦草有涂改等。
2.5 现阶段存在的护理问题需在今后的工作中逐步加以改革和完善 现阶段护理记录类别和数量增多,工作压力增大,护士缺偏现象存在,使临床护士身心疲惫感加重,而且重复记录多,越容易出现失误而造成自相矛盾。护理记录既要客观真实,又要适应新的医疗生生形势,改革护理记录的内容和形式刻不容缓。
2.5.1 简化交班报告书写内容。如新入、出院、转入、转出或死亡患者,只记病室、床号、姓名、诊断,何时入院、出院、转入、转也,何原因死亡,对手术患者则增加拟行术式,危重患者增加生命体征,而患者病情观察,护理措施落实等要客观、真实、及时、完整的反映在护理记录单中。
2.5.2 不再重复书写全体护理病历,但要求在护理记录质量评价标准中将护理有措施,无评价作为考核内容,以规范护理行为,保证护理记录书写的严密性。
2.5.3 护理记录不再按护理诊断术语记录护理问题,而要采取记实的手段,对病情观察,护理行为具体、全面、客观的描述,避免法庭上举证不利的尴尬。
3 结果
通过全方位的培训,了解《条例》的要求,认识到了护理记录的内容应突出客观性和准确性,以确保其法律效力。从而认真对待每一次护理记录,达到记录的准确规范。《条例》实施后,由于采取了控制措施,全体护士掌握了护理记录单的书写标准及质量要求,使护士记录单的缺陷明显减少,书写合格率达到99.5%。
4 讨论
4.1 强化护士法制观念,是保证《规范》有效落实的前提。从法律意义上说,如果未将客观观察到的生命体征、病情变化、药物治疗及护理操作等情况,做好及时、正确的书面记录,不论护士是否完成操作,规范都意味着未曾进行此项操作。当发生医疗纠分时会失去主动。因此护理管理法制化,加强护士对《条例》的学习,使护士能够从法律的高度认识职业的责任,自己的权利和义务,认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护。
病历书写规范范文第2篇
[关键词] 病历； 书写； 流程； 意义
[中图分类号] R197.324[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-03-262-01
Prepare case file writing process in quality control, the important significance
[Abstract] Objective The Regulate case file writing, improve the case file writing quality. Meaning Convenient medical personnel memory the case file writing basic norms and“ core medical system ”. ResultsThrough training after execution, our college each post-anesthesia case file writing quality obviously improved. Conclusion: the procedure applies to level 2 hospital medical staff.
[Keywords] Medical records； writing； process； meaning
医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心。病历书写质量是医疗质量管理过程控制的重点。崇州市第二人民医院按照《病历书写基本规范》[1]和13个《核心医疗制度》[2]，将病员从首诊至出院全过程编制病历书写流程，旨在进一步提高二级医院病历书写质量，供同行参考。
1 编制依据标准：《病历书写基本规范》和《四川省综合医院评审标准》。
2 方法：按照《病历书写规范》时间顺序和核心医疗制度，结合医院历次接受上级卫生行政部门和专家组督导、检查中病历存在的缺陷，将病历书写过程程序化。
2.1 病历书写流程：（见图）
2.2 组织培训：按照《病历书写基本规范》，结合13个核心医疗制度，对照流程讲解“下一步”，强调病历书写时限，规范书写格式，不断提高内涵质量。
2.3 健全院、科质量管理组织，加强科室质量管理，院级和科室质控组定期和不定期对在科运行病历进行重点质控。规范交接班本、术前讨论记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本等。
3 结果：医院进一步健全院、科两组质量管理组织，明确全员质量责任，并通过对全院医务人员分期培训，医务人员人人知晓核心制度。每月对运行病历和归档病历进行检查，甲级病历率分别上升0.45%和0.72%，本院各临床科室病历书写质量明显提高。
4 结论：通过试行，本院医务人员全员知晓核心制度，全院病历书写质量得明显提高。本流程是我院质控科首创编制。二级医院管理方法和水平仅适用于同级医院参考。
参考文献
［1］ 《病历书写基本规范》.国家卫生部医政司编.(2010年版).
病历书写规范范文第3篇
[关键词] 运行病历;监管;病历档案;质量
[中图分类号] R197.2[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210(2010)01(a)-153-03
病历档案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影响、切片的资料的总和(简称病案),是医务人员在医疗活动通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成的记录。病历档案质量对医院的医疗质量提高、教学科研、医保支付、防范医疗纠纷等具有重要的影响。运行病历是患者在诊疗期间未整理归档的法律文件,是病历档案形成过程的重要环节,本文通过对某市医院运行住院病历检查发现的缺陷,进行分类汇总、分析评价,探讨改进的对策。
1 资料及方法
1.1 一般资料
资料来源于某市医院2007年1月～2008年12月随机抽取的运行住院病历2 721份。
1.2 方法
按照《广东省病历书写规范》、《住院病历质量评价标准(试行)》以及该院《关于住院病历书写的规定》等有关医疗、病历质量管理规定及考核评价标准,由医院医疗质量控制管理部设计统一检查评价表格,组织病案管理委员会的专家,定期轮回深入住院临床科室,随机抽取各科运行住院病历的5%～10%进行质量检查,对发现存在的质量缺陷进行登记、分类汇总,及时告知责任医师、护士及时纠正,并以简报方式向全院通报,对存在质量缺陷较多的科室进行复查,监督整改情况。
2 结果
2.1 总体质量
2007年运行病历合格率为94.75%、运行病历甲级率为90.38%、运行病历缺陷率为16.33%,其中32份乙级病历。2008年运行病历总合格率为96.34%、运行病历甲级率93.99%、运行病历缺陷率为10.70%,其中20份乙级病历,见表1。
表 1 2007～2008年总体质量(份)
2.2 病历缺陷
本文根据病历档案形成过程的特性,将在运行病历缺陷分为:时效性缺陷、完整性缺陷、记录内容缺陷、诊断缺陷、医嘱缺陷、书写资格缺陷、知情同意缺陷、其他缺陷等类型,各类缺陷占总缺陷的比例和排名,见表2。
表 2 病历缺陷情况(例)
3 分析
3.1 时效性缺陷
由表2可知,本类缺陷占总缺陷的35.57%,居缺陷第1位。其中未在规定时间内完成日常病程记录、手术记录、阶段性小结、转科记录等66例,未在规定时间完成入院、首次病程记录23例,在规定时间内无上级医师查房记录11例,入院、病程、上级医师查房记录上级医师未在规定时间内审核签名39例。该院开放1 300多病床,设有30多个住院科室,年住院患者3万多人次,医务人员超负荷工作,但大多数科室医务人员能按时书写病历,这类缺陷发生在:儿A科、放疗科、内E科、综合A科、综合B科、外C科等小数科室的个别医师,主要原因是个别医师时责任心不强,诊疗制度落实不到位,病历书写时效性意识淡薄有关,如三级医师查房基本能得到较好的落实,但有的住院医师不及时书写上级医师的查房记录。
3.2 医嘱缺陷
本类缺陷占总缺陷15.72%,居缺陷第2位。医嘱无有处方权医师签名20例,涂改医嘱内容、重整不规范15例,已执行的医嘱无护士签名14例,医嘱开具与停止时间前后矛盾12例。该院是地市级三级甲等医院对各级医护人员都有系统的培训制度和规范的诊疗制度,这类缺陷发生在产A科、外D科、综合A科等室科室的某几个医疗小组和护理单元医护人员,主要是因为个别医护人员对医疗工作缺乏认真和严谨态度,法律意识不强,未执行医嘱制度。
3.3 记录内容和诊断缺陷
主要为现病史和既往史描述不详、主诉书写不规范、现病史内容与体格检查的体征矛盾、手术记录与麻醉记录记载的手术者不相同、抢救级别与抢救记录中描述达到的级别标准不符且未列出抢救人员名单、术前小结缺少拟实施手术的名称和方式,缺少诊断依据和鉴别诊断内容或鉴别诊断内容过于简单、诊断名称不规范、漏诊等。这两类缺陷主要发生在一些低年资医师,一方面是业务水平相对较低,需努力提高;另一方面是工作态度不够认真,如手术记录与麻醉记录记载的手术者不相同显然是不认真所致。
3.4 完整性缺陷
主要为患者的一般情况缺项、内容填写不详细,入院和病程记录缺少页码,病历中缺少入院的常规检查,缺输血、月经婚育史,体格检查缺T、R、P、BP等。这类缺陷均是医师责任心不强,工作态度不够严谨,法律意识薄弱,认为这些是“小问题”不给予重视。
3.5 书写资格缺陷
主要为入院记录、首次病情记录等由无处方权医师书写且无经治。经治医师或值班医师签名,手术记录由非手术者书写且无手术者签名。《广东省病历书写规范》规定入院记录由经治医师书写;首次病程记录由经治医师或值班医师书写;手术记录由手术者书写,特殊情况下由于某种原因第一助手书写时,应有术者签名。这类缺陷有些是由非日常时间入院的患者较多、做连台手术,工作繁忙,让试用期医师、非手术者书写而经治医师和值班医师、手术医师未及时审阅修改签名;一些是个别医师依法执业意识差,未按照《执业医师法》规范医疗行为。
3.6知情同意缺陷
住院须知、手术、输血、透析、化疗等同意书缺项、无患者或家属人签名,由非患者签名的知情同意书未说明签名者与患者的关系。这类缺陷主要是个别医师法律和风险防范意识淡薄,不严格执行规定的诊疗程序有关。《医疗机构管理条例》第三十三条规定:医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字。这类缺陷在保障医疗安全,防范医疗风险非同小可,一旦出现医疗纠纷,往往医疗单位处于被动局面。
3.7 其他缺陷
由本科室检查的心电图无医师签名,存入病历中的外院检查报告单未有患者或其家属签名证明情况属实,医嘱单上患者姓名错误等。
4 对策
4.1 健全和完善医疗和病历档案质量管理体系
①医院成立“医疗质量管理委员会”、“病案管理委员会”,制订相关的医疗质量管理办法、医疗质量评价标准、病案质量评价标准等制度。②由医疗质量控制管理部、医务部、护理部负责检查监督科室各项医疗制度的落实情况;医疗质量控制管理部深入病房对运行病历进行质量监控,组织专家对医疗、病历质量进行考评,总结反馈,督促整改,实施奖惩措施。③各临床科室成立质量控制管理小组,科主任、护士长、医师和护士组成,科主任是第一责任人,负责科室的医疗、病历质量全面管理,组织质控小组人员定期对运行病历进行自查,发现缺陷及时纠正,对缺陷讨论分析,提出改进措施。
4.2 定期检查及时反馈信息,监督整改
医疗质量控制管理部根据医疗、病历质量管理的规定和办法,定期组织病案管理委员会的专家,定期轮回深入和住院临床科室,随机抽取运行病历的5%～10%进行质量检查,对发现存在的质量缺陷进行登记、汇总,及时通告责任医师、护士进行纠正,并以简报方式向全院通报,存在质量缺陷较多的科室进行复查,监督整改。
4.3 加强医护人员培训,提高病历书写水平
由科教部和护理组织对全院各级医师和护理人员进行培训,通过医师大会、学术周、专家论坛等形式进行教学,提高初、中级医护人员专业理论知识和病历书写水平,增强医疗安全和风险防范意识,提高对《病历书写规范》的执行力。
4.4 制订相应的奖惩规定,促进医疗制度的落实
在病历质量管理中,除了总结反馈、监督整改外,病历质量与科室和责任人的绩效工资挂钩。 该院的《关于住院病历书写的规定》,按单项标准判定乙级病历者,扣责任人当月绩效工资100元、科室当月绩效工资200元;按单项标准判定丙级病历者,扣责任人当月绩效工资500元、科室当月绩效工资1 000元;病历整体评分
4.5 利用计算机技术,辅助提示病历书写时限
通过医院的信息化的推进,电子病历的建立,应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息,辅助解决了病历书写时限质量监控问题,提示临床医护人员在规定时限完成病历书写。
5 体会
5.1及时发现问题把缺陷弥补在档案形成过程中,有助于提高病历档案质量
加强对运行病历的环节质量监管,能及时发现病历缺陷,把缺陷弥补在病历档案形成过程中,真正达到提高病历档案书写质量的目的;同时可防止因终末质控患者出院后,修改的病历与患者病情和医疗实际不相符,导致病历失真的违法行为,从而造成医院在处理医疗纠纷时处于被动局面。
5.2提高医护人员病历书写规范的重要性认识,同时提高诊疗水平和医疗质量
通过对病历形成过程的环节质量的监管,一方面可以使病历书写医护人员及时了解和掌握病历书写规范和要求,加强了责任心,提高自我保护意识,规范医疗行为。另一方面也可提高初、中级医护人员基础理论知识水平,防范在病历书写中因遗漏病史或检查项目及重要的阳性体征,而造成的诊疗差错,这样既能提高病历档案书写的内涵质量,也提高了诊疗技术水平和医疗质量。
5.3 有利于提高医疗安全,防范医疗风险
加强对运行病历的环节质量监管,可使病历书写的客观、真实、准确、及时、完整性得到很好的落实,有利于提高医疗质量和医疗安全,防范医疗纠纷的风险。
[参考文献]
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[3]王世彤,楚恒群.运行病历的质量监控体会[J].中国病案,2008,9(5):16-17.
[4]陈敏,刘芳,杨天桂,等.运行病历监控管理的方法及体会[J].现代预防医学,2008,35(5):888-889.
[5]续红梅,常春林,冯增利,等.病历质量控制重点环节分析[J].医院管理杂志,2008,15(4):333-334.
[6]高岩.运行病历书写中存在的问题及对策[J].中国误诊学杂志,2008,8(6):1374-1375.
[7]黄秋葵.运行病历质量缺陷分析[J].中国病案,2008,9(4):10-11.
病历书写规范范文第4篇
全力抢救：
挽不回少女的生命
余大勇与李玉梅的女儿余小丽，于2000年2月1日，因面色苍白1月余，反复发热半月至张家港市某医院(简称AA医院)就医，经诊断为缺铁性贫血，入院给予抗感染、输血治疗，4天后退热，出院。因症状未缓解，同年6月余小丽至苏州某医院(简称苏州医院)治疗，经检查诊断为特发性肺含铁血黄素沉着症，予以激素、去铁胺治疗。近年以来，余小丽因面色苍白、反复咳嗽、胸闷、气促等症状，先后7次在AA医院住院治疗。
2002年3月8日1时30分许，余小丽因恶心、呕吐再次至AA医院急诊，经诊断为特发性肺含铁血黄素沉着症，医嘱：住院。当日7时40分，余小丽住院，医院随即给予吸氧、抗感染及地塞米松等处理。8时35分左右，余小丽突然出现胸闷、气急加重、烦躁、肺部闻及大量湿性哕音。AA医院即给予加大吸氧流量、激素、强心、利尿等处理，但余小丽胸闷气急未缓解，呈点头样呼吸。8时40分，余小丽病情急剧恶化继而呼吸心跳停止，AA医院遂给予气管插管机械通气及呼吸兴奋剂等处理，但症状仍无好转，心电监护提示心率减慢，后呈一直线，经心肺复苏抢救无效，于当日9时5分死亡。余小丽死亡后未做尸检。
两次鉴定：
不构成医疗事故
年仅18岁的女儿突然撒手离去，李玉梅、余大勇夫妇陷入了极度的悲痛之中。他们认为AA医院在对女儿抢救的过程中存在医疗上的过错，要求医院承担责任。而AA医院认为自己的医疗行为完全符合诊疗常规，不存在过错，不同意赔偿。在经过多次交涉无果的情况下，李玉梅、余大勇夫妇一纸民事诉讼将AA医院推上了被告席，请求法院判令AA医院承担赔偿责任。
审理中，AA医院提出医疗事故鉴定申请，经江苏省苏州市医学会鉴定，出具鉴定意见为：①患者余小丽“特发性肺含铁血黄素沉着症”疾病诊断明确。②患者2002年3月8日1时30分到AA医院急诊及住院，该院对余小丽的诊疗行为无明显违反诊疗常规。③患者死亡原因与导致肺出血有关。④AA医院在接诊患者的过程中，存在着病历书写不规范，患者死亡后未进行认真的死亡病历讨论等缺陷，但与余小丽的死亡无直接因果关系。鉴定结论为：余小丽医疗事故争议不构成医疗事故。李玉梅对该鉴定结论有异议，申请重新鉴定。经江苏省医学会进行第二次鉴定，出具分析意见为：①患者余小丽“特发性肺含铁血黄素沉着症”疾病诊断明确，因继发感染、肺出血、呼吸循环衰竭抢救无效死亡。②AA医院在接诊余小丽的过程中存在病历书写不规范和急诊收住院而余小丽未及时住院，医疗延迟6小时的缺陷，但这不是构成余小丽死亡的直接因果关系。鉴定结论为：本病例不构成医疗事故。
法院认定：
不规范病历造成精神损害
法院经审理认为：两家医学会分别做出的鉴定书均认为余小丽死亡的病例不构成医疗事故，故被告不应承担医疗事故赔偿责任。但被告在接诊余小丽的过程中存在病历书写不规范，以及急诊收住院而余小丽未及时住院，医疗延迟6小时的缺陷，该缺陷虽与余小丽的死亡没有直接因果关系，但客观上造成了两原告一定的精神上的痛苦，被告对两原告应承担适当的补偿责任。综合分析本案的实际情况，应以被告承担两原告实际损害总额87 869．18元的20％为宜。
由此，法院依据法律的有关规定，做出一审判决，判决被告AA医院补偿原告李玉梅、余大勇精神损害抚慰金共计17573．84元。
一审判决后，李玉梅、余大勇不服，以两次医疗事故鉴定是依据不真实的病历做出的，不应采信；AA医院对患者的入院诊断是错误的等为由，向苏州市中院提出上诉，请求二审法院改判被上诉人赔偿医疗费289．18元。丧葬费3000元及精神损失费140 540元。
2004年12月9日，苏州中院做出了维持一审“AA医院补偿李玉梅、余大勇精神损害抚慰金共计17573．84元”的终审判决。
根治痼疾：
有待法律的完善
医生书写的病历不规范，有的甚至如同“天书”，这已成为当今医疗机构的一大痼疾。有关人士分析认为，医生书写病历不规范，甚至写成“天书”模样儿，有的是因为责任心不强，工作马虎；有的是因为医疗水平不高，不能准确定论，害怕产生纠纷；也有一些医生是为了故弄玄虚，自我标榜；还有极少数医院或医生甚至为了私利，防止患者到其他药店买药，故意将处方写得龙飞凤舞近乎一串串符号，只有本医院药房，或者与医生有着利益关系的药店才能够辨认，迫使患者到指定的药店买药，医生从中捞取“好处”。这种“密码处方”，实乃“处方腐败”，是医疗腐败的一个变种，不仅损害了病人的经济利益，而且变相剥夺了患者作为消费者的选择权。
有关法律人士认为，医生书写病历不规范，还构成了对患者知情权的侵害。病人花钱到医院看病，当然有权知道自己的病情、医生的诊断、所采取的治疗措施以及每一步的治疗效果等，病历无疑是病人获取这些信息的重要资料。医生书写病历不规范，甚至写成“天书”模样，让病人横看竖看看不懂，这显然是对病人知情权的不尊重。
病历书写规范范文第5篇
关键词:法律；病历档案；管理；依法
长期以来，病历的管理与利用多停留在经验和习惯要求的层面上，其实病历作为医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，它除了要受相关医疗卫生技术规范的约束，还应该受到《中华人民共和国档案法》及相关法规的调整， 所以病历档案的管理与利用，它必须依法管理。
1病历档案管理的重要性
病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性—原始性、真实性和准确性。又有自己的专业特殊性[1]：一是病历档案的完整性与连续性。以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者。病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此而外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案。四是病历档案产生和形成很快、数量大，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。
2病历档案的依法管理
病历档案的依法管理应该包括两个方面的内容，即病历形成过程中的依法管理和病历形成后的依法管理[2]。
2.1病历形成过程中的依法管理
病历是病人接受医务入员病情询问、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展和转归等诊疗过程的原始记录，能为医疗教学、科研和医疗管理提供重要的信息资料，在某些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件审理及发生医疗纠纷时，病案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据，特别当最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定医疗纠纷的民事诉讼实行举证责任倒置后，病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料。
2.2病历形成后的依法管理
病历是医务人员对病人诊治过程的书面记载，因此，病历书写的主体必须是有关法规规定的人员。显然这里的医务人员指的是取得医师执业证书并对病人实施诊治的人员，不是病人的经治医师或未参加病人检查、治疗的医务人员不得书写病历。病历的内容应该符合客观、真实、准确的要求，在临床医疗中许多医务人员也为病人书写了病历，但由于缺乏与病历相关的法律问题的知识导致形成的病历存在许许多多的法律缺陷，如医师“敷衍了事，未仔细询问病史，凭主观臆断编造病史或为使其诊断成立，故意歪曲事实”或“编造虚伪检查、操作”甚至“涂改编造抢救记录、修改有诊疗失误的病案”等等，这样的病历无论是作为医疗、教学、科研的原始资料还是作为诉讼的证据其价值和作用都大打折扣。卫生部在《病历书写基本规范》第三条中明确指出:“病历书写应当客观、真实、准确。”病历记录的客观、真实准确，表面上是对病历内容的要求，实质上是对医务人员的执业要求。这体现在《执业医师法》第二十三条、第三十七条的规定中:医师“不得隐匿、伪造医学文书及有关资料”，否则要承担相应的法律责任。
2.2病历形成后的依法管理
病历的书写应按规定时限完成并符合相关卫生法规、规章的要求医师每天要诊治许多病人，如若不是每次诊治后及时记录，则有可能造成记忆的遗漏或混淆，万一有医疗纠纷发生或诉讼发生再去补写，其真实性和可信度必将受到怀疑，因此，病历及时完成是保证病历公证性的前提。《病历书写基本规范》对各种情况下病历书写时限做了详细明确的规定，如规定:“住院志、入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内出、入院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成;首次病程记录应当在患者入院8小时内完成;死亡记录应在患者死亡后24小时内完成”等等，这些对病历书写时限的具体规定是病历书写时必须遵守的。除时限问题外，《病历书写基本规范》还具体规定了以下几个方面的内容:①病历的涂改、修改的规定:“书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”;“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注‘取消’字样并签名，这些规定，解决了我国病历书写中长期存在的对于如何进行涂改的不统一、不规范的作法，明确了什么是病历的的合法涂改，为判断病历涂改的合法与否提供了标准。②体现在病历中有关知情同意的规定:“特殊检查治疗等医疗活动应当由患者本人签署同意书;患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”、“因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。”这方面的规定与我国的相关法律法规相衔接、相一致[3]。
3法律知识缺乏造成医患纠纷[3]
我国正逐步进入法制社会，依法行医是每个医务人员应该自觉遵守的准则。每个医务人员应该认真学习《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《献血法》、《母婴保健法》等等，针对医务人员所立的各项法律、法规。用各种法律条例规范自己的职业行为与道德规范，提高自己遵法的自觉性，这样有利于保护自己和医院不受损失[4]。例如，从对车祸肇事类病历的书写就可以反映出个别医生自我保护意识不够，遇到车祸病人不分主次，一律诊断为“车祸”。是司机酒后驾车撞伤病人还是病人因意外，精神失常、故意滋事或其它原因撞车，应从病历记载中有所反映。应考虑病历记载对肇事双方负责，对医生本人负责，更应对医院负责。以便为交警，司法部门调查立案提供可靠的证据，并为当事的双方争得法律上的主动。
参考文献
[1]刘宁，孙素玲.关于病案书写中潜在性法律问题的探讨[J].中国医院管理，2001，21(3):45-46
[2]尚进.正确认识病人隐私权[J].中国医学伦理学，2002，15(2):36-37
