为贯彻落实*年全省卫生工作会议精神，继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，建立与完善我省三级医院巡查制度，促进医院管理科学化、规范化，制订本方案。

一、指导思想

树立和落实科学发展观导，坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，加强医院管理督查与专科质量控制，促进依法执业，促进医院科学管理，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系，维护群众健康权益，促进医疗卫生健康发展。

二、督查对象及时间

督查对象为全省已通过三级医院评审或按三级医院规划设置的医院。省卫生厅、省中医药局每2年对上述医院进行一次全面督查。

三、督查原则与方法

按照查实、查严、查细的原则进行督查。具体方法如下：

（一）听取医院汇报。

（二）通过明查暗访、查阅资料、实地检查的方式，对医院进行督查、评分。

（三）采取督查通报会的方式，通报督查情况，组织当地卫生行政部门及有关医院参加。

（四）必要时对督查情况进行公示或全省通报。

四、督查内容

按照《*省医院管理评价实施细则（三级医院）》和中医院管理评价指南的要求，重点督查以下内容：

（一）提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

2、建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为，并予以公示。

3、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。其中，对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

4、加强基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。中医院还应检查发挥中医药特色优势方面的情况。

5、合理检查、合理用药、因病施治。根据患者病情需要实施检查，控制不必要的大型医疗设备检查；按照安全、有效、经济的原则选择用药，尽量为患者选择同类低价药品。

6、执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，逐步实行按药品通用名处方，探索开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。

7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

8、落实护士配备标准，规范护士执业行为，加强护理管理，提高护理服务意识、水平、质量和专业技术能力。

9、加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。

10、落实《医疗机构临床实验室管理办法》，强化医院临床实验室管理，认真开展临床实验室室内质量控制，参加临床实验室室间质量评价，提高临床检验水平。

11、加强临床科学合理用血，杜绝非法自采自供血液。

12、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，重点加强手术室、重症监护病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生儿室等部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。

13、医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。

（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。

14、优化流程，简化环节，科室布局合理，提高挂号、收费、取药等窗口人员工作效率，缩短患者等候时间。

15、加强挂号管理，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例，开展就诊流程指导，增加专家门诊数量。

16、采取措施缩短各项检查预约、报告等的等候时间。

17、科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。

18、为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施，门诊提供导诊咨询服务，有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施。

（三）提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，构建和谐的医患关系。

19、维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。

20、服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

21、建立医患沟通制度，增强医患感情交流。规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。

22、完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。

23、采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。

24、利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效、投诉及处理等。

（四）加强财务管理，规范收支活动，完善分配办法，控制医药费用。

25、坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。

26、建立科学决策机制，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。

27、加强药品、耗材、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度。加强管理、堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、耗材消耗。

28、建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。

29、提高医院经济管理水平，加强财务监督分析，建立患者医药费用控制指标。

（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。

30、严格执行国家有关药品和医用耗材采购制度,规范采购行为，将临床使用的药品全部通过网上交易平台进行采购，做到公开、透明、公正。严禁擅自采购没有挂网的药品。

31、严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格。禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。

32、向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

33、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。

34、接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。

35、完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。

（六）严格控制医院规模和大型医用设备配置及使用

36．严格控制医院建设规模及床位数量，未经当地市政府和省级卫生行政部门审批，不得擅自扩大政府核定的医院建设规模和床位数量。

37．严格遵守《大型医用设备配置管理办法》，严禁违规配置和购置大型医用设备，严禁违规转让、转赠二手大型医用设备。

38．严禁滥用大型医用设备，推行大型医用设备检查结果院际互认和大型医用设备资源共享，严格控制医药费用增长。

（七）加强思想道德教育，树立社会主义荣辱观，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风。

39、加强职业道德教育，开展创建文明行业活动。开展“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育。大力宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风，共建和谐医院。

40、坚决贯彻落实中央和卫生部关于治理医药购销领域商业贿赂专项工作部署，认真扎实做好自查自纠、查处案件和建立健全防治商业贿赂长效机制等工作。

41、加强医德医风教育、纪律教育和法制教育，完善医德考评归档制度，并把医德考评结果作为评优、评先的重要内容，与执业医师考核、护士再次注册相结合。

42、严禁医务人员收受或索要患者及其家属的财物；严禁医务人员接受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业及其经销人员给予的回扣、提成或其他不正当利益。

43、严禁药品处方、检验检查等“开单提成”，严禁医院向科室或个人下达创收指标。

44、严禁医院利用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽患者。

45、严禁违法医疗广告误导患者，欺骗群众。

46、认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。

五、组织实施

（一）督查工作在省卫生厅、省中医药局的领导下，由省医院管理年活动领导小组组织部署，具体工作由领导小组办公室负责。

（二）组建督查组，由厅领导任组长，组建由管理、临床、护理、感染、药事、财务、行风等专家组成的专家组，并统一进行督查培训。

（三）督查工作将与专项检查、专科质控结合进行，全面促进医院的科学规范管理。

六、工作要求

（一）全省各三级医院要按照《*省医院管理评价实施细则（三级医院）》或中医院管理评价指南的要求，认真开展自查自纠，持续改进。

（二）各三级医院每年1月底前须将本单位自查自纠情况书面报告及上一年度工作基本情况报表（见附表）报省卫生厅医政处，中医医院自查自纠等材料报省中医药局医政处。

（三）各地级以上市卫生局可参照本督查方案，结合本地实际，制订本地区的督查方案，负责组织对辖区内医疗机构进行督查。