摘要：目的探讨远程卒中模拟病（ＴＭ）评分和改良简化版急诊室类卒中筛查（ｓＦＡＢＳ）评分在急诊条件下用于识别急性缺血性脑卒中（ＡＩＳ）患者中类卒中的有效性。方法选择２０２０年１月～２０２１年１２月我院卒中中心实施静脉溶栓和（或）血管内治疗患者９４例，根据影像学检查分为ＡＩＳ组８３例和类卒中组１１例。收集患者一般临床资料，用ＲＯＣ曲线分析。结果类卒中组美国国立卫生研究院卒中量表（ＮＩＨＳＳ）评分、ＴＭ评分、ＮＩＨＳＳ评分＞１４分及面瘫比例明显低于ＡＩＳ组，ｓＦＡＢＳ评分明显高于ＡＩＳ组（Ｐ＜０．０１）。ＴＭ评分预测类卒中的ＲＯＣ曲线下面积（ＡＵＣ）为０．９６７（９５％ＣＩ：０．９３３～１．０００，Ｐ＜０．０１），ｓＦＡＢＳ评分的ＡＵＣ为０．８７５（９５％ＣＩ：０．７７３～０．９７７，Ｐ＜０．０１）。结论２种评分对类卒中具有良好的识别能力，可以为溶栓或介入治疗前识别类卒中患者提供参考。

关键词：卒中；血栓溶解疗法；多相筛查；诊断

在现有条件下，院前及急诊正确的诊断急性缺血性脑卒中（ＡＩＳ）仍存在挑战，类卒中占到了相当的比例［１］。近些年，提出的远程类卒中筛查评分，即远程卒中模拟病（ＴＭ）评分以及国内学者提出的改良简化版急诊室类卒中筛查（ｓＦＡＢＳ）评分，均针对类卒中表现出良好的鉴别能力，但国内该类研究较少［２］。本研究通过对９４例进行溶栓或血管内治疗疑诊脑卒中患者进行分析，探讨ＴＭ评分与ｓＦＡＢＳ评分对识别于老年ＡＩＳ类卒中患者的有效性。

１资料与方法

１．１研究对象

本研究为回顾性、横断面研究。选择２０２０年１月～２０２１年１２月解放军西部战区总医院卒中中心实施静脉溶栓和（或）血管内治疗的连续患者９４例为研究对象，男性４６例，女性４８例，中位年龄７３（６８，８０）岁，单纯静脉溶栓３８例，单纯血管内治疗３１例，静脉溶栓桥接血管内治疗２５例，根据影像学检查分为ＡＩＳ组８３例（８８．３％）和类卒中组１１例（１１．７％）。纳入标准：（１）年龄≥６０岁；（２）实施静脉溶栓和（或）血管内治疗；（３）在入院１周内完成头颅ＭＲＩ检查，包含弥散加权成像（ＤＷＩ）序列，且其他临床信息完整。

１．２方法

收集入选者一般临床资料。ＴＭ评分包括年龄、心房颤动、高血压、癫痫发作的病史、面瘫和美国国立卫生研究院卒中量表（ＮＩＨＳＳ）评分＞１４分，计算ＴＭ评分＝（年龄×０．２）＋６（如有心房颤动）＋３（如有高血压史）＋９（如有面瘫）＋５（如ＮＩＨＳＳ评分＞１４分）－６（如有癫痫病史）。ｓＦＡＢＳ量表包含无面瘫、无心房颤动病史、年龄＜５０岁及收缩压＜１５０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）这４项变量，每项变量记１分。

１．３影像学检查

所有患者均于溶栓或血管内治疗前完成头颅ＣＴ，并且在发病１周内完成头颅ＭＲＩ检查，包括平扫、ＤＷＩ序列，以ＤＷＩ发现局灶性高信号且与临床症状相关为ＤＷＩ异常，定义为ＡＩＳ［３］。卒中样起病，进入绿色通道并行血管再灌注治疗的患者，发病１周内ＤＷＩ正常，且最终出院诊断为非脑卒中的其他疾病定义为类卒中［４］。

１．４统计学方法

采用ＳＰＳＳ２６软件，分类变量以百分数表示，采用χ２检验或Ｆｉｓｈｅｒ法，连续性变量以Ｍ（Ｑ１，Ｑ３）表示，采用Ｍａｎｎ－ＷｈｉｔｎｅｙＵ检验。用ＲＯＣ曲线分析，计算ＲＯＣ曲线下面积（ＡＵＣ），并以Ｈｏｓｍｅｒ－Ｌｅｍｅｓｈｏｗ拟合优度检验评估其拟合效能，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

２结果

２．１２组临床特征的比较

ＡＩＳ组与类卒中组性别、年龄、高血压、糖尿病、心房颤动、癫痫比例比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。类卒中组ＮＩＨＳＳ评分、ＴＭ评分、ＮＩＨＳＳ评分＞１４分及面瘫比例明显低于ＡＩＳ组，ｓＦＡＢＳ评分明显高于ＡＩＳ组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１，表１）。

２．２２种评分对类卒中的预测能力分析

ＲＯＣ曲线分析显示，ＴＭ评分预测类卒中的ＡＵＣ为０．９６７（９５％ＣＩ：０．９３３～１．０００，Ｐ＜０．０１），ｓＦＡＢＳ评分的ＡＵＣ为０．８７５（９５％ＣＩ：０．７７３～０．９７７，Ｐ＜０．０１，图１，表２）。Ｈｏｓｍｅｒ－Ｌｅｍｅｓｈｏｗ拟合优度检验显示，２种评分均有良好的拟合效能（Ｐ＞０．０５）。

３讨论

当前，脑卒中已成为我国居民第一位的死亡原因，其中绝大多数是缺血性脑卒中。血流再灌注治疗是ＡＩＳ的最有效救治手段。头颅ＣＴ影像相对滞后，缺乏有效的生物标志物以及较短的治疗时间窗等因素使得ＡＩＳ在院前及急诊的诊断存在挑战，其中类卒中占据了相当的比例，在不同的卒中中心，类卒中数据有所不同［４－５］。有回顾性分析提示，类卒中占全部卒中患者比例２４．９％，溶栓率１７％［１］。本研究类卒中占１１．７％，与既往研究类似。目前，对类卒中患者是否进行血流再灌注治疗仍存在争议。一方面，多项研究结果显示，对于疑似缺血性脑卒中患者进行静脉溶栓或机械取栓等血流再灌注治疗并未导致严重的危害［１，５－７］。我国指南推荐，当短时间内难以明确的患者，不应因安排其他排除类卒中的诊断性检查而耽误溶栓治疗［３］。另一方面，类卒中应作为ＡＩＳ静脉溶栓或机械取栓等再灌注治疗的相对禁忌证［８］。因此，快速、简单和有效的筛查量表是急诊鉴别ＡＩＳ当中类卒中患者的重要手段。２０１４年哈佛大学医学院麻省总医院神经内科的Ａｌｉ等制定了ＴＭ评分，其显示了对类卒中良好的鉴别能力。若ＴＭ评分≤５分或者没有面瘫表现者，类卒中可能性大；ＴＭ评分≥２０分者强烈支持脑卒中的诊断；该研究中，ＴＭ评分量表对类卒中识别的敏感性９１．３％，特异性５８．８％。ＴＭ评分的最佳临界值在不同的研究中存在一定差异，德国柏林移动卒中中心的一项研究显示，ＴＭ评分≤１５分时，提示类卒中可能；若ＴＭ评分＞３０分则强烈提示脑卒中，该标准下的ＡＵＣ达０．７２（９５％ＣＩ：０．７０～０．７３）［９］。基于梅奥诊所远程卒中医疗数据库的一项研究则显示，ＴＭ评分＞２５分、ＴＭ评分＜１０分分别对脑卒中和类卒中有更强的预测性［１０］。本研究结果提示，在急诊行血流再灌注治疗的人群中，ＴＭ评分对类卒中有良好的识别能力，其ＡＵＣ为０．９６７（９５％ＣＩ：０．９３３～１．０００）。各研究中推荐的最佳临界值有所差别，本研究结果提示，当以ＴＭ评分≤１９．４分作为类卒中的最佳临界值时，敏感性为１００％，特异性为９１．６％。总体而言，若选取较小的分数作为类卒中的最佳临界值，则敏感性将降低，特异性将升高，对于急诊人群来说，重要的是不能漏过需要溶栓的人群，因此，提高特异性似乎是合理的，限于本研究纳入人群数量较小，没有对此进行更深入的探讨，最佳临界值仍需进一步更大规模的研究来确定。Ｑｉｎ等［２］研究ｓＦＡＢＳ评分在中国脑卒中人群中应用的结果显示，ｓＦＡＢＳ在预测中国脑卒中人群中的类卒中方面具有很好的鉴别能力。新加坡一项研究对４个常见类卒中量表进行外部验证，ｓＦＡＢＳ评分ＡＵＣ为０．６０８（９５％ＣＩ：０．４８３～０．７３４）［１１］。本研究ｓＦＡＢＳ评分ＡＵＣ为０．８７５（９５％ＣＩ：０．７７３～０．９７７），与以上研究均显示出了该量表对类卒中良好的预测能力。本研究也存在局限性。首先，这是一个单中心、回顾性、横断面研究，样本量较小，选择偏倚与观察者偏倚也难以避免。其次，本研究没有纳入未接受静脉溶栓的卒中样发病患者，这可能会影响到研究结论在相关人群中的推广。第三，本研究对象为６０岁以上的老年人。因此，未来需要大样本、多中心、前瞻性研究来进一步评估ＴＭ评分与ｓＦＡＢＳ评分在中国患者中的有效性。在没有更有效的筛查手段之前，不应因过度要求类卒中的诊断而耽误血流再灌注治疗。

作者:卢志杰 尹泽钢 谢馨 黄涛 范进 王庆松