摘要：目的分析心源性脑梗死后癫痫发作特点、预测因素及临床意义。方法回顾性连续收集２０１７年１月～２０１８年１２月郑州大学人民医院神经内科住院的老年心源性前循环脑梗死患者３４１例。随访２年，根据随访脑卒中后有无癫痫分为癫痫组８７例和无癫痫组２５４例，比较２组临床特征、梗死灶位置、面积和癫痫发作特征，分析其预测因素。结果癫痫组心房颤动比例明显高于无癫痫组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。癫痫组受累脑叶中颞叶、顶叶比例明显高于无癫痫组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。随访显示，癫痫组早发型癫痫发作率为３３．３％，晚发型癫痫发作率为６６．７％。多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析显示，心房颤动（ＯＲ＝０．３９４，９５％ＣＩ：０．２２７～０．６８３，Ｐ＝０．００１）、累及颞叶（ＯＲ＝０．３５３，９５％ＣＩ：０．１９８～０．６３０，Ｐ＝０．０００）、累及顶叶（ＯＲ＝０．２７１，９５％ＣＩ：０．１４８～０．４９７，Ｐ＝０．０００）与心源性脑梗死发生脑卒中后癫痫发作相关。结论心源性脑梗死梗死灶累及颞叶、顶叶时可能增加脑卒中后癫痫发作风险。

关键词：脑梗死；癫痫；心房颤动；卒中

癫痫和脑卒中是老年人常见的神经系统疾病，脑卒中是老年人癫痫发作的原因之一，我国脑卒中发病率逐年上升，脑卒中后癫痫发作也日益受到重视［１］。脑卒中后癫痫发作定义为既往无癫痫发作史，在脑卒中后一段时间内出现癫痫发作，按照癫痫发作时间，脑卒中后癫痫发作可分为在脑卒中后２周内出现的早发型癫痫发作和２周出现的晚发型癫痫发作［２］。而脑卒中后癫痫是指脑卒中２周内发生２次及以上非诱发的痫性发作，２次发作间隔在２４ｈ以上，部分脑卒中后癫痫发作可发展成脑卒中后癫痫。早发型癫痫常随脑卒中症状改善而自发缓解；而晚发型癫痫多反复发作，发展为脑卒中后癫痫风险高于早发型癫痫。脑卒中后癫痫患病率不断增加，是老年人脑卒中的主要晚期并发症，严重降低脑卒中后幸存者生活质量［３－４］。既往有研究认为，脑卒中后癫痫发作与出血性脑卒中、美国国立卫生研究院卒中量表（ＮＩＨＳＳ）评分、改良的Ｒａｎｋｉｎ量表评分有关［５］。随着社会老龄化，心源性脑梗死患者逐渐增多，而缺血性脑卒中后癫痫多数病因是心源性脑梗死，对于首次心源性脑梗死后癫痫发作的具体情况尚不明确，本研究目的是通过比较老年人心源性脑梗死患者中出现脑卒中后癫痫和未出现脑卒中后癫痫的特点，探讨心源性脑梗死患者发生脑卒中后癫痫的预测因素和临床意义。

１资料与方法

１．１研究对象

回顾性连续收集２０１７年１月～２０１８年１２月郑州大学人民医院神经内科住院的老年心源性前循环脑梗死患者５３２例。纳入标准：（１）符合ＴＯＡＳＴ分型的心源性脑梗死诊断标准［６］；（２）根据２０１７年修订的《国际抗癫痫联盟标准》诊断脑卒中后癫痫发作［７］；（３）头颅ＭＲＩ证实首次前循环脑梗死，所有脑卒中后癫痫发作患者均由２４ｈ动态脑电图证实；（４）年龄６０～８０岁；（５）ＮＩＨＳＳ评分≤２５分［８］。排除标准：（１）伴有出血的脑梗死；（２）既往癫痫发作史；（３）脑外伤史；（４）帕金森病、舞蹈病等锥体外系疾病史；（５）严重肝肾功能不全、恶性肿瘤史；（６）既往有酗酒、滥用药物、吸食毒品史。随访２年，最终定期完成随访且临床资料完整患者３４１例，其中男性１８４例，女性１５７例，年龄６０～８０岁。根据随访脑卒中后有无癫痫分为癫痫组８７例和无癫痫组２５４例。本研究通过郑州大学人民医院伦理委员会批准［（２０１８）论审第（３８）号］，所有研究对象签署知情同意书。

１．２方法

１．２．１一般资料收集患者基本信息：记录入组患者人口统计学特征、既往史、临床表现、影像学检查、入院时ＮＩＨＳＳ评分、脑电图和抗癫痫治疗情况等信息；癫痫发作在住院期间进行临床评估，根据国际抗癫痫联盟分类对癫痫发作进行分型。１．２．２影像资料采用３．０Ｔ西门子ＴｒｉｏＴｉｍ超导型高端成像设备（西门子公司，德国），所有患者有头颅ＭＲＩ资料，癫痫发作者有相应脑电图记录。患者扫描基线取平行于胼胝体膝部和压部的连线，扫描范围覆盖全脑，行矢状位、冠状位和轴位扫描。使用海绵垫限制头动，并嘱患者在扫描过程中保持静息状态。１．２．３脑梗死面积的计算标准计算脑梗死面积层面为弥散加权成像高信号的最大面积层面，根据Ａｄａｍａ法对脑梗死灶面积进行分类，其中大面积梗死（≥３ｃｍ），小面积梗死（＜３ｃｍ）。

１．３随访

所有患者通过电话或神经内科门诊完成脑梗死后２周、３个月±１ｄ、６个月±３ｄ、１２个月±７ｄ、２４个月±１４ｄ的随访，随访期间由专人对癫痫发作情况进行评估，并进行相关实验室检查，部分患者进行２４ｈ脑电图检查。

１．４统计学

方法采用ＳＰＳＳ２１．０统计软件进行分析，正态分布的计量资料以ｘ±ｓ表示，用两独立样本ｔ检验，非正态分布的计量资料以Ｍ（Ｑ１，Ｑ３）表示，用Ｍａｎｎ－ＷｈｉｔｎｅｙＵ检验，计数资料以例数百分率表示，采用χ２检验或Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法，将２组比较Ｐ≤０．１０的变量进行多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析，并计算ＯＲ值及９５％ＣＩ，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

２结果

２．１２组一般临床资料比较

２组性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒和入院时ＮＩＨＳＳ评分比较，无统计学差异（Ｐ＞０．０５）。癫痫组心房颤动比例明显高于无癫痫组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１，表１）。癫痫组患者临床发作中，全面强直阵挛发作１６例（１８．４％），癫痫持续状态７例（８．０％），局灶性继发全面强直阵挛发作３９例（４４．８％），局灶性伴或不伴有意识受损发作２５例（２８．７％）。

２．２２组影像学特征比较

２组受累脑叶中额叶、枕叶、岛叶、基底核和放射冠比例比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。癫痫组受累脑叶中颞叶、顶叶比例明显高于无癫痫组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１，表２）。癫痫组大面积梗死５６例（６４．４％），小面积梗死３１例（３５．６％）；无癫痫组大面积梗死１４６例（５７．５％），小面积梗死灶１０８例（４２．５％），差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。

２．３２组随访结果分析

癫痫组早发型癫痫发作２９例（３３．３％），其中在脑卒中后２周内出现复发４例（１３．８％），在脑卒中后２周～３个月发作患者２１例（２４．１％），在脑卒中后６个月内发作患者３４例（３９．１％），在脑卒中后１２个月内发作患者４６例（５２．９％），在脑卒中后２４个月内发作的晚发型癫痫患者５８例（６６．７％），其中晚发型癫痫患者复发３９例（６７．２％）。

２．４脑卒中后癫痫发作的独立预测因素

多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析显示，心房颤动、累及颞叶、累及顶叶与心源性脑梗死发生脑卒中后癫痫发作相关（Ｐ＜０．０１，表３）。

３讨论

脑卒中后癫痫发作是指既往无癫痫史，并发于脑卒中之后，且排除其他因素引起的癫痫发作，发作比例在２％～２０％。脑卒中后癫痫发作患者脑电图特点是以局限性慢波为主，不同癫痫发作部位脑电图存在差异。心源性脑梗死是常见的脑梗死亚型，本研究结果显示，心源性脑梗死后出现脑卒中后癫痫比例为２５．５％，分析其中原因可能是心源性栓子突然堵塞动脉形成栓塞，栓塞性梗死发展较快，没有时间建立侧支循环，且易引起脑血管痉挛，加重缺血程度，故栓塞性脑梗死较脑动脉硬化性脑梗死临床缺血常更严重，增加心源性脑梗死出现脑卒中后癫痫发作风险。同时栓塞后栓子易脱落分解破裂，游走至细小血管形成新的栓塞灶，原梗死部位血管可因缺血再灌注形成出血性梗死，进一步加重梗死区域神经网络损害，这可能是心源性脑梗死中脑卒中后癫痫发生率较高的原因［９］。本研究结果表明，心源性脑梗死后早发型癫痫发作率为３３．３％，晚发型癫痫发作率为６６．７％，心源性脑梗死后早发型癫痫较多，这与《中国缺血性脑卒中诊治指南２０１８》中提出的缺血性脑卒中后早发型癫痫率为２％～３３％，晚发型癫痫为３％～６７％结果类似，可能与两者形成机制不同有关［１０］。早发型癫痫多指在梗死后２周内形成的癫痫发作，它主要与急性期梗死灶内缺血缺氧引发的代谢紊乱有关，多随着缺血缺氧情况缓解而自发缓解［１１－１３］。晚发型癫痫多与梗死灶内残留细胞、胶质增生及瘢痕，可形成新的神经网络，成为新的致痫灶，同时梗死灶内细胞膜通透性改变、神经缺损后代偿增生可能引起神经元过度兴奋和放电，出现癫痫［１４－１５］。本研究结果显示，心源性脑梗死脑卒中后癫痫类型主要为局灶性伴或不伴有意识受损发作及局灶性继发全面强直阵挛发作，与是否发生脑卒中后癫痫发作和梗死灶面积大小无关，与梗死部位有关，癫痫组受累脑叶中颞叶、顶叶比例明显高于无癫痫组，提示当梗死部位在颞叶和顶叶者更易出现脑卒中后癫痫发作［１６］。这可能与心源性脑梗死多累及大脑中动脉及颞叶皮质和顶叶结构有关。心源性脑梗死受累血管多在大脑中动脉主干，若栓子脱落分解破裂可随血流进一步堵塞支配皮质细小分支，形成相应脑叶以皮质为主的梗死。当梗死部位累及颞叶更易出现脑卒中后癫痫发作的原因可能是累及颞叶尤其是颞叶内侧面海马时，急性期代谢紊乱和梗死恢复期海马区锥体细胞缺失、胶质细胞增生等成为脑卒中后癫痫发作的诱发因素。当梗死部位累及顶叶时更易出现脑卒中后癫痫发作可能与顶叶本身结构有关，顶叶和周围脑叶、内外囊等有丰富的纤维束连结，这些纤维束可延伸到同侧岛叶皮质、丘脑网状核和丘脑外侧核；当顶叶区域发生梗死后，正常神经网络发生改变，神经传导出现异常，异常传导可通过广泛纤维连结波及其他结构，诱导脑卒中后癫痫发作出现。另外，在本研究的２４个月随访期间，早发型癫痫患者１次癫痫发作后复发比例为１３．８％，而晚发型癫痫患者１次癫痫发作后复发比例为６７．２％，晚发型癫痫患者较早发型癫痫患者有较高的复发风险，这与脑卒中后每１次癫痫发作都可能增加缺血组织局部代谢和耗氧量，加重缺血组织损伤，增加复发可能性有关［１７－１８］。有研究表明，多数脑卒中后癫痫发作患者认知功能会随着癫痫复发而下降，脑梗死后神经功能缺损、脑卒中后癫痫高复发率及引发的认知功能下降均严重影响脑梗死后幸存患者的生活质量，所以应该重视脑梗死后癫痫的防治。对于心源性脑梗死急性期患者，临床医师应该意识到患者存在继发癫痫的可能，要密切观察及时发现癫痫发作，并进一步诊治。由于脑卒中到脑卒中后癫痫的发生有时间差，部分患者可能因症状不典型而未到医院就诊，本研究可能存在一定的漏诊率，心源性脑梗死后出现癫痫发作率更高，对于心源性脑梗死患者，尤其是梗死灶累及颞叶、顶叶患者是否需要使用抗癫痫药物作为一级预防，以及在脑梗死后出现癫痫发作后是否需要使用抗癫痫药物进行二级预防，目前尚不清楚。因此对于此类患者应该如何进行个体化干预，减少脑卒中后癫痫发作，改善患者生存质量，仍需进一步前瞻性、大样本、多中心的研究。

作者:鲍婕妤 刘娜 张静 蔡萌萌 晁琳琳 赵建华