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新型农村合作医疗基金管理问题及建议

发布时间:2016/5/26 11:04:00   阅读:

摘要:建立新型农村合作医疗制度,是党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题,统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措,对于提高农民健康水平,减轻医疗负担,解决农民群众看病难、因病致贫、因病返贫问题具有重要作用。本文以栾川县新型农村合作医疗基金为例论述了资金运行基本情况,并对基金运行中存在的问题进行分析,提出解决问题的建议。

关键词:新农合基金管理;问题;建议

0引言

新型农村合作医疗制度,是一项由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度,是新时期政府解决“三农问题”、构建和谐社会的一项重大举措,也是各级政府着力推行的一项民心工程。随着医药卫生体制改革的进一步深化,新农合医疗基金政府补贴和个人缴费标准逐年提高,资金量逐年增加,为财政工作者提出了更高要求,寻找资金管理中存在的问题,逐步完善各项制度,提高资金的使用效益,对于切实提高农民的健康水平,促进农村经济社会发展具有十分重要的作用。

1新农合资金筹集和使用情况

1.1资金筹集情况

栾川县2015年新农合参合人数275053人,个人缴费80元/人,各级财政补贴380标准元/人,共计筹资12652.44万元

1.2基金按用途分类

①家庭账户:60元/人,计1650.32万元;②门诊统筹:18元/人,计495.10万元;③一般诊疗费:22元/人,计605.12万元(乡级10元/人,村级12元/人);④大病住院统筹:340元/人,计9351.8万元;⑤大病保险:20元/人,计550.11万元。

1.3资金使用情况

2015年1-12月参合农民受益716689人次,受益率260.6%,新农合基金支出10050.2万元,占总资金11497.2万元(不含一般诊疗费及大病保险)的87.41%,其中:住院43698人次,补偿8255.9万元;慢性病门诊9157人次,补偿286万元,以上两项合计8541.9万元,占住院统筹91.34%; 家庭账户519250人次,补偿1327万元,占比为80.42%;门诊统筹144584人次,补偿181万元,占比为36.57%。2015年1-12月大病保险补偿人次1062人次,医疗总费用为6879万元,新农合住院补偿2964.6万元,大病保险补偿金额447.61万元,占全年大病保险补偿资金81.39%。从新农合基金收支情况看,新农合基金运行良好,收支平衡,略有结余。但是在资金的使用过程中仍存在一些问题。

2新农合基金运行中存在的问题

2.1参合人员重复缴费

2.1.1新农合人员重复缴费

2014年参合人数为281724人,保险公司实际建档人数281705,财政局收到新农合个人缴费16903740元,每人60元,合计281729人,与实际建档人数相差24人,重复缴费1440元。

2.1.2新农合和城镇居民重复参保

2015年,经过新农合和城镇居民参保人员信息比对,重复参保323人,退费40880元。因新农合和城镇居民医保缴费比例和报销比例不统一,在乡镇卫生院住院新农合报销比例高,但是县级、市级、省级医院城镇居民报销比例高。随着户籍制度的改革,统一为居民户口,可以选择参加城镇居民医保或者新农合。新农合参保信息由人寿保险公司管理,城镇居民参保信息由社会保险中心管理,各自为政,信息资源不能共享,部分居民抓住信息管理漏洞,重复参保,达到享有报销比例最高的目的,同时各级财政重复配套资金,加重各级财政负担。

2.2新农合资金累计结余过大

2014年末新农合累计结余8805.63万元,其中统筹基金5614.64万元,风险基金901.52万元,家庭账户基金2289.47万元。扣除家庭账户基金后新农合统筹基金及风险基金累计结余6516.15万元,当年筹集基金总额10321.59万元,累计结余占筹资总额的63.13%,超结余标准38.13%。

2.3部分医院存在过度检查、过度医疗、小病大治、过度用药、超标准收费等问题

新农合基金使用方面存在过度检查、过度医疗、小病大治、过度用药、超标准收费等行为。例如参合农民梁宇病历反映,入院、出院诊断为不全肠梗阻,但费用清单及病历中反映作头颅磁共振扫描1次,费用240元;参合农民叶少红病历DR检查收费15个部位,报告单反映14个部位,3通道心电图检查按12通道收费;参合农民李成病历反映,在无医嘱的情况下,共发生颈椎推拿治疗费12次,费用360元。存在过度检查、过度医疗一方面源于病人对医学知识不了解,另一方面医院为了自身利益,无形中加重了新农合资金压力,应让参合农民享有的社会福利予以转移。

2.4药品价格监管不到位,公立医院部分药品招标价偏高,私立医院药品加价幅度较大,中药材加价率偏高。

公立医院部分药品招标价高于社会药店零售价格,且公立医院部分同类药品招标价格不同,私立医院部分药品加价幅度较大,超过公立医院招标价加价标准,部分医院中药材超标准加价,村卫生室部分药品零售价高于或低于进价。

3加强新农合基金管理的建议

3.1加大医疗保险政策宣传力度,完善筹资制度是做好新农合工作的前提。

加大新农合政策宣传,做到家喻户晓,人人都是新农合政策宣传员。随着户籍制度改革,新农合和城镇居民医保实现三个统一,即统一为一个部门管理,统一为一个缴费标准和报销比例,统一为一个部门管理参保人员信息,实现全民参保,全民享受国家医疗保险,提高居民的健康指数。进一步完善筹资制度和相关手续,县新农合管理办公室、财政局、人寿保险公司应加强沟通,密切配合,各负其责,认真核对参合人员名单与交费金额,避免出现多交或者漏登参保人员信息发生,解除参保人员后顾之忧。

3.2提高新农合参合农民受益率,是新农合工作的目标

《洛阳市新型农村合作医疗统筹补偿方案》规定统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%。根据当地实际情况,在保证新农合资金平稳健康运行情况下,制定行之有效的新型农村合作医疗统筹补偿方案、住院重点指标控制实施方案、门诊统筹总额预付实施办法,最大限度让参合农民受益,按照有关文件精神对新农合资金进行科学分类,并对住院各项指标进行重点检测,确保新农合基金安全健康运行。

3.3加强对医疗机构的监管,是新农合工作的重点

对住院病人的医疗费补偿通过医疗机构补偿的,过度检查、过度医疗、小病大治、过度用药、超标准收费等行为损害了广大患者利益,给身心处于痛苦中的病人增加了不必要的经济负担。解决过度医疗问题,首先要依靠政府部门积极介入,促进医疗卫生体制、医药流通体制、医疗保险制度的“三医联动”改革,建立切实可行的医疗补偿机制,改变医院逐利的医疗行为。其次要加大财政投入,办好公立医疗机构,减少其对医疗收费的依赖。改革医院的收入分配制度,引导医务人员靠高超的技术和优质的服务来取得较高的报酬,因病施治、合理用药。第三,加强医务人员医德医风教育,树立医疗“诚信服务”理念,让医务人员真正树立“救死扶伤”、“医者父母心”的崇高理念。最后,医疗保险管理部门应积极配合,完善医保管理制度,并将监管工作的重点放在遏制过度医疗上。

3.4加大药品价格监管力度,是做好新农合工作的手段

加大价格监督检查和反垄断执法力度,依法严肃查处不正当价格行为和价格垄断行为,维护药品市场正常竞争秩序。一方面各级价格主管部门要组织开展药品价格专项检查,加大处罚力度。另一方面强化社会监督,充分发挥12358全国价格举报管理信息系统的作用,建立全方位、多层次的价格监督机制,正面引导市场价格秩序。

3.5建立信息化平台,对基金管理实施全程监控

尽快建立县级新型农村合作医疗信息系统,实现定点医疗机构、经办机构、卫生监管部门、财政部门、保险部门、金融部门的全面联网,实时监督防控,随时掌握新型农村合作医疗基金使用情况、基金结余情况。这样既保证了基金的公平、透明,更便于了解基金使用的进程,有利于建立基金预警系统,随时发现基金在使用过程中的漏洞,从而保证基金的安全运行。

作者:李嫩红 单位:栾川县财政局

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