一、安徽省新型农村合作医疗筹资的现实困境

虽然安徽省新农合参合率稳定，人均筹资额以及筹资总额也在逐年上升，但安徽省新农合筹资机制内部仍然存在不足之处。

（一）农民筹资负担逐年上升

安徽省新农合人均筹资额及筹资总额虽然逐年上升，但农民在参合过程中所承担的筹资压力却没有降低。2009年安徽省每位参合农民所要缴纳的参合费用为每年20元／人，占同年安徽省农民人均纯收入的0．44％，到2012年，农民的个人筹资额上升至每人每年50元，占同年安徽省农民人均纯收入的0．7％。由此可见，在新农合的发展过程中，虽然新农合的筹资标准由2010年的150元／年上升到2013年340元／年，但是农民个人的筹资额占其纯收入的比重也在上升。

（二）集体筹资的能力及意愿差

我国新农合规定，新农合筹资主体有农民个人、集体扶持、政府资助三部分构成，其中集体经济组织部分规定是有条件的乡村集体经济组织应对本地新农合给予适当扶持。安徽省2010年至2013年新农合筹资构成中，集体筹资负担为零。各个地方的集体经济发展的水平不同，这也就决定了各地集体经济组织对新农合筹资的支持有无和支持水平的高低。我国各地的集体经济组织的发展情况，自减免农业税以后是非常不足的，因为，农业税减免，就意味着集体经济来自“三提五统”等的收入没有了，再加上政府对农民的各项收费也更加规范化，这样大多数乡镇集体经济组织如果不发展其他经济，也就没有收入来源，在这种情况下，即便集体经济组织有意愿投资新型农村合作医疗，也没有能力进行相应的资金投入。集体经济组织对新农合投资的意愿也比较差。基于以上的原因，中央规定“在新农合筹资构成中集体经济组织也要发挥作用”的要求就很难实现。

（三）政府财政补助结构欠佳

1．中央财政补助乏力

我国社会保障支出责任一直是以地方财政负担为主，这种传统的支出格局即便在我国1994年实行分税制后仍没有改变。因为自我国1994年实行分税制后，财政收入明显呈现出向中央政府集中的趋势，地方政府的财政收入相对就有下降的趋势，在这种前提下，中央政府在新农合筹资中，其应承担的责任也就更多。但实践中，中央政府对新农合的补助占新农合总筹资额的比例却偏低。中央财政补助占总筹资额的比例还不足50％，在中央政府的财政能力增强的情况下，其也应在新农合筹资中承担更多的责任，实践中，中央财政补助在新农合中承担的经济责任与其财政能力远远不符，也就会导致新农合的筹资水平和补偿水平比较低，同时，中央财政补助的乏力，也无法激励地方政府推广新型农村合作医疗。

2．省级财政补助乏力

从以上分析可以看出，新农合筹资中，中央政府补助乏力，集体筹资的能力及意愿差，在这种前提下，地方政府的财政补助对于新农合筹资机制的发展至关重要，安徽省财政对新农合的支持虽然每年都在增长，但与农民个人筹资额、县镇的财政补助额相比，其增长额度并不大，与此相对应的省财政补助占总筹资比例却从2010年、2011年的30％下降至2012年的28％，2013年的27％。新农合筹资总额每年都有所提高，在中央政府补助乏力、省级财政补助比例下降的情况下，在现行筹资机制下，新农合的筹资压力只能转向农民和县（区）财政。县级政府的财政，自税费改革后，其收入也只能以保运转为特征，也就无能力和意愿拿出更多的补助投资于新农合，在这种情况下农民和县镇对新农合的筹资积极性很难提高，新农合的筹资机制也很难得到良性发展，最终会影响到新农合的健康和可持续发展。

（四）基金沉淀比较严重

安徽省新农合基金分为风险基金和统筹基金两大类。新农合基金使用的原则是“以收定支、收支平衡、略有节余”，基金节余率的合适比例为5％～10％。在卫生部与财政部2007年的《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》中，要求各地把新型农村合作医疗基金的结余率控制在15％以下，安徽省基金节余率近年来都在20％以上。理论上资金的剩余可以提高新农合的抗风险能力，但如果新农合基金剩余过多，新农合所带来的好处农民也就无法享受到，这种情况如果长期存在，农民对新农合的信任也就会大大降低，从而新农合制度也就很难得到可持续性的发展。

二、新型农村合作医疗筹资困境的原因分析

（一）新农合筹资制度缺乏立法保障

目前的新农合制度还没有法制化，其发展模式是政府依靠行政手段推动实施的，即依靠政策作为发展的模式，所以其规范化的程度并不高。制度只有做到规范化、制度化，才能真正保障农民利益。但新型农村合作医疗制度要真正具有保障农民利益的实力，必须且首要解决的问题就是该制度的筹资。解决新农合的筹资而且要使这种筹资机制规范化以保障其顺利实施，最有效的方式就是通过新农合立法。其一，新农合制度自2000年实施以来，一直都是依靠政策来推行，而政策与法律相比较，又缺乏连续性和严肃性。因此，实践中，新农合制度自2002年试点以来，一直处于频繁的调整之中，因为该制度一直处于不成熟的状态中，导致该政策也一直不断地在更改，当初推行新农合政策，农民本就心存顾虑，该制度实施过程中，又频繁地修改，这更加使得农民怀疑新农合政策的可持续性。其二，新农合政策从试点到后来的推广和实施是依靠行政手段，在制定规范新农合政策的文件过程中，并没有严格的将宪法或法律作为依据，绝大部分都是依据新农合的相关政策制度。所以导致新农合的筹资问题、基金管理问题、补偿问题等都缺乏相应的法律依据。由于新农合制度没有法律化，在推行该制度的过程中，对各级政府等相关人员就不会有强制力，特别是新农合制度中产生的筹资问题，就无法通过合法化的强制手段来解决。

（二）政府缺乏对健康权的深度认识

健康权是公民的一项基本人权，要实现该基本人权，首先公民自身要对实现健康权这项权利予以足够重视并积极主动争取，其次国家要为实现公民健康权尽相应的基本义务。我国政府为实现公民的健康权已经承担了一定的基本责任，比如在新型农村合作医疗政策中，政府在该政策的筹资机制中多承担政府补助责任。国家义务的多寡决定着公民健康权的实现程度。因此，要保障农民健康权的实现就需要国家对新农合进行积极的干预和协助。但是，目前新农合资金的补助标准仅仅由政府的决策和政策的考量决定，所以新农合制度的筹资规划和相应的约束机制也就没有可预期性。既然实现农民健康权是政府的基本责任，那么为实现政府财政补助资金的稳定、可预期的增长机制，应通过新农合立法来确定政府在新农合制度中的出资责任。

（三）目前新农合规范性文件内容抽象概括

首先，“现行的新农合制度只是一些规范性文件，其具有较强的适应性和灵活性的优势，现行文件只是规定了一些抽象性和概括性的内容：比如新农合的概念、目的、原则、组织管理等”。同时，新农合制度实践中证明一些新农合规范性文件的内容并不科学，不具有很强的使用意义。其次，目前的新农合文件大多是在新农合实施初期制定的，新农合制度经过多年的实施，表明这些文件当初制定时并没有一定的实践基础，同时也缺乏足够的经验。最后，目前新农合的规范性文件在制定时虽然规定了各级政府的筹资金额，但对各级政府的筹资标准只是硬性规定，制定者在制定这些文件时并没有考虑到新农合筹资的标准和水平是动态发展的。另外，现行的规范性文件的制定部门并没有实质意义上的立法权，因此，其制定的规范性文件中规定的新农合资金的筹集方式，特别是个人筹资部分也就不能上升到法律的层面，新农合的筹资在实践中也就无相应的法律依据，新农合只能依靠行政手段来获得资金来源。

（四）管理机构对新农合基金的不平衡

使用实践中为了维持新农合的持续发展，管理机构将新农合资金留在账面上，以保证新农合基金不出现赤字，管理机构对医疗费用的补偿采取审慎的态度，来保证新农合基金账面上有资金，也便于其向上级机构交差，但是这种“基金睡觉”问题却不会使参加新农合的农民获得更多利益，同时也导致基金的不平衡使用。安徽省新农合基金分为风险基金和统筹基金两大类。安徽省管理机构如果有意识地将大量资金准备用于住院补偿，也会导致“基金睡觉”。安徽省近年来新农合基金支出中住院支出占基金总支出的比率都在75％以上，说明管理机构有意识地将大量资金准备用于住院补偿。新农合制度对门诊费用的补偿划定有起付线，农民小病医疗支出高于此起付线才会得到补偿。如果农民患小病的医疗支出没有达到门诊费用的补偿起付线，农民也就不可能获得医疗补偿。农民一年可能接受多次小病医疗，这些小病医疗支出累计额会比较高，但是由于新农合制度规定门诊费用不累计，农民也不会得到医疗补偿。即便农民患小病的医疗支出略高于起付线，高出部分得到的补偿也不高。结果是农民每次医疗支出都不会得到补偿或者得到补偿的数量也比较少，这样，农民实际的医疗纯自费支出不会因为参加新农合而得到显著减少。这是导致安徽省新农合基金沉淀严重的主要原因，即门诊基金预算额与实际报账支付额都比较低。

三、新型农村合作医疗筹资问题的法律对策好的制度

需要法律的支持与保障。作为农民的医疗保障制度，我国新农合制度发展至今已经基本完善，但其还没有上升到法律层面。笔者拟对新农合筹资立法提出以下建议：

（一）确立保障参合农民权益的立法原则新型农村合作医疗应先立法保护参加新农合农民的利益，农民要参与立法过程，立法对农民权利保护的内容要真正开放、透明，以最大限度地保障立法农民的利益。首先，立法机关要积极推进公众参与和参加新农合的农民参与新农合立法；其次，立法应注重广大农民的需求，保障科学立法；再次，新型农村合作医疗的立法重点内容应是新农合如何管理、新农合如何筹资、新农合对参合农民如何补偿等。同时，为了确保参合农民的权利，新农合应立法明确规定参合农民的权利，如参合农民应享有参与权、知情权、监督权等权利以及实现这些权利的途径。只有将过去新型农村合作医疗制度中强烈的行政标准退色，新农合的法律法规才能成为具有社会本位特征的“社会法”，才能切实保障农民的权利。

（二）构建统一的新型农村合作医疗法律体系

“目前，涉及到新型农村合作医疗的法律有《社会保险法》，该法律规定，公民的基本保险由职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三部分构成。”《社会保险法》对公民基本保险的规定具有很强的概括性和很高的统筹性，根本没有对新农合制度作出具体的规定。新型农村合作医疗制度与其他社会保险相比，有其特殊性，也有明显的不同，比如新农合制度的运行模式、管理体制等方面因为具有其特殊性，所以与其他社会保险有明显不同。基于以上原因，我国在制定统一的保险法律体系时，可以将《社会保险法》确立为调整社会保险法律关系的基本法，国务院应另行制定《新型农村合作医疗管理条例》，规定新农合制度的具体内容。我国农村地域辽阔，各个地区经济发展状况也不尽相同，在制定新农合法律时，如果不考虑到各地的经济发展不一致，对全国各地区采取统一的标准，有失法律的公正性，所以，在制定统一的法律体系时，可以允许各地根据实际情况，制定相应的地方性法规规章。这样，就形成了我国新农合制度完整的法律体系，即《社会保险法》作为基本法，统领着整个新农合法律体系，该法律体系的主体是由国务院制定的《新型农村合作医疗管理条例》，该法律体系的补充部分为地方人大和地方政府制定的法规、规章。

（三）建立科学合理的筹资法律制度

1．规定新农合资金的来源及构成

新农合立法仍需坚持农民个人缴费、集体扶持和政府资助三方相结合的原则，同时应立法明确以下几点：第一，立法明确新农合出资的法定主体。根据新农合的筹资原则，其出资的法定主体应规定为政府、集体组织和农民个人三方，同时为了扩大基金的资金来源，可以鼓励其他社会组织、个人向新农合基金捐助资金。第二，立法明确出资主体的出资比例。中央、省、市、县等各级政府所应承担的比例应在立法中确定，同时，为确保政府出资的稳定增长，立法应规定政府的出资应随着社会经济的增长而增加，即建立出资主体的出资增长机制。第三，建立科学的捐助制度。为了拓宽筹资渠道，扩大新农合的资金来源，应制定相应的激励措施，引导、鼓励社会组织和个人自愿捐助新农合。“立法还应规定政府和个人在新农合筹资的合理比例，明确政府和个人在新农合筹资中的责任。政府应在新农合筹资中承担主要责任，参合农民筹资占重要地位，要适度降低参合农民的筹资负担。”

2．建立筹资动态增长机制

新农合的筹资水平应是动态的、增长的，不是一成不变的，因为社会经济也在发展，所以政府应该建立新农合筹资的动态增长机制，该增长机制应与社会和经济的发展，以及基本医疗需求相适应相协调，这样的机制应以政府补贴为主，同时参加人也要合理负担。要保障这种机制的长期性和稳定性，必须立法明确规定这种机制。政府要科学确定新农合的筹资标准，即应由当地的经济发展水平确定，同时其筹资水平要随着当地经济发展水平作出适时的调整。为使新农合增资的条件和周期科学化和透明化，也应立法明确界定新农合增资的条件和周期，并建立一个民主、透明和以科学为基础的信息披露制度。

3．规定新农合基金的监督管理制度

为了便于对新农合基金的监督管理，按照公平、公正、公开的原则管好、用好基金，防止对新农合基金的挪用、挤占或截留，可以通过立法在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金交存的专门账户。在基金的保管管理方面，应建立专门的保管管理制度以及转账存储、专款专用、收支两条线等制度；为了能够公平、公正、公开地管好、用好基金，地方各级政府还应制定新农合基金管理办法和基金稽核制度；最后，运行该基金分离机构的服务组织体系的建立和管理。国家应立法明确规定管理资金的商业银行不管账户，经办机构管理账户，不管理资金。同时立法应规范农村合作医疗资金的运作流程，提高新型农村合作资金的运作效率，同时防范风险，以最大限度地保护农民的利益。

作者：张云燕单位：安徽农业大学