一、新农合内部控制现状及存在的问题

（一）人手紧缺，没有专业的基金监管人员

市农医办负责全市新农合制度的组织实施、监督管理和日常服务工作，2012年全市参保达539497人，而工作人员只有11名，平均每人要负责5万人，导致工作人员大量的精力集中在窗口的审核报销上，工作压力非常大，无法腾出精力监管基金。市农医办下辖25家定点医院和社区中心卫生院，2012年累计住院报销48748人次，门诊报销140.29万人次，平均每天报销4000多人次，如要进行细致的审核必须由专业的基金监管稽查人员全天侯进行，目前工作量巨大与人手紧缺的矛盾日益突出。

（二）定点医院管理不够规范，医疗费用控制亟待加强

近年来，农民医疗费用逐年上升，给新农合基金带来了极大的压力。这主要有如下几方面的因素。①医疗服务诊疗行为不规范。目前由于多方面原因影响，医疗行为不甚规范，如药品使用不合理、不规范，重复用药，使用无明显疗效的药物；不合理的化验与仪器检查，大量重复化验；不坚持出入院标准，病人在一个住院期间多次出入院等现象在一定程度上存在，加大了患者的经济负责和新农全基金支付的压力。②医疗服务收费行为的不规范。部分医疗机构不严格执行国家物价政策，擅自提高收费标准，自立项目收费等。③医生受利益趋动，利用职权开大处方、人情方，大量用回扣药，顺从参合人员不合理需求。④医院对参合病人身份验证不严格，存在顶替冒名住院多人合用一张医疗卡现象。⑤病人流向不合理，市级医院人满为患，社区中心卫生院空空荡荡，严重浪费医疗资源。如果对上述行为不加以严格监管，势必损害参合农民的利益，在增加农民医疗负担的同时也给新农合基金带来威胁。

（三）信息交流平台有待完善，部门协调联系工作有待加强

市农医办作为一个小型综合部门，开展工作涉及到政府各部门、乡镇街道和参合农民等方方面面。就单位内部而言，上下级和各部门之间缺乏双向交流，一个部门采取了新的举措，另外部门对此一知半解，导致各部门之间工作难以有效衔接。就单位外部而言，农医办、政府有关部门、医疗机构、乡镇新农合专管员和参合农民之间缺乏有效的沟通机制，政策宣传和引导工作不够深入，农民对新农合制度了解不够，对公布的新农合信息一知半解，无法有效保护自身利益。

（四）新农合基金使用效率需进一步提高

虽然近年来住院报销比例快速提升，特困优惠政策不断扩大，但如何在保证基金安全的前提下合理、规范使用好基金，充分发挥出基金的使用效益，使参合农民最大限度享受新农合政策，这是东阳市新农合制度运行过程中需要探讨的问题。

二、完善东阳市新农合内部控制的几点建议

（一）根据工作需要，争取人事部门的支持，增加编制和工作人员

自开办以来，东阳市参保率逐年大幅提升，参合农民稳定在50万以上，根据目前的工作情况，急需增加工作人员，缓解目前在岗人员的工作压力，建立稳定的工作人员队伍。根据新农合基金使用现状，急需配备专业人员，设立稽查科，对基金使用进行全程跟踪，确保基金使用的安全。2012年11月,市府下文明确指出由卫生部门管理的新农合工作移交人力社保部门管理，现承担新农合管理与经办工作的机构和人员随管理职能调整一并划转，这将在一定程度上有利于解决人员紧缺、工作压力大的问题，，从而进一步做好新农合工作。

（二）贯彻落实医改配套政策，加强对定点医院的规范化管理

要按照医改精神，完成相关费用的设置工作，将相关费用列入医保目录，保障参合农民的权益。要进一步加强对定点医院落实新农合政策情况的监督指导，进一步加强动态监管、制度考核和绩效奖惩等办法，规范医疗行为，控制医疗费用增长。要落实专业人员定期或实时审核参保人员身份验证、业务管理规范化和医疗费用控制等情况，发现问题要及时通知定点医院进行整改。进一步制定倾斜政策，做好医疗服务工作，引导农民合理就医，尽最大努力减轻广大群众医疗负担。要完善定点医院业务考核和奖惩制度，提升新农合业务管理水平和效能。

（三）加强各部门的协调沟通，完善政策体系

要进一步加强与政府各部门、镇乡街道和参合农民等各方面的沟通，特别是与财政、卫生等部门的沟通协调，及时向管委会汇报农医办运行情况，制订政策，统筹管理。要结合基金运行实际情况，进一步完善相关政策，保持政策相对连续性和稳定性，保障参合农民利益。要加强政策宣传，重点要针对落后镇村和落后人群，开展政策宣教工作，进一步扩大新农合事业的社会影响力和群众认同度，从而巩固参保。要积极配合审计部门的审计，对审计组提出的意见和建议，及时消化吸收。

（四）科学管理基金，提高资金使用效益

要进一步加强基金监管，建立基金收支日常化风险监控机制，及时分析财务收支状况，确保财务运行健康，风险可控。要充分发挥信息化系统作用，辅助科学决策，在现行门诊总额预付、住院次均费用控制的基础上探索研究按人头付、按病种付费等做法的可行性，以确保基金收缴款和财政补助款科学合理使用，发挥出最大效益。

（五）加强业务建设，进行规范化管理

进一步完善住院费用报销流程，在确保医疗质量的前提下，合理控制医疗费用，准确实时完成结报。要进一步规范门诊报销，严格执行身份验证制度，规范报销流程，在应报必报、杜绝错报误报的前提下，扩大受益面。进一步加强窗口群众服务工作，改进窗口工作流程，让群众方便办事、及时结报。

综观9年来东阳市新农合工作，成绩显著，为全市农民建立健全了医疗保障体系，解决了广大群众“看病难、看病贵”的问题。从2013年7月1日起，城镇居民医疗保险、新农合两项制度将进行合并，建立起城乡居民统一的医疗保险制度。目前新农合内部控制在基金监管、医疗费用控制、协调沟通、提高基金使用效益等方面存在的不足，亟待合并后采取一系列更有力的措施，认真加以解决，全面促进东阳市城乡居民医疗保险制度的健康发展。

作者：王梅华单位：东阳市新型农村合作医疗管理办公室