摘要：目前尚无针对糖尿病的有效治疗方式，应对策略多以二、三级预防为主，延缓病程，防止并发症。在目前老年化趋势加剧和慢性病疾病负担日益增加的情况下，糖尿病管理亟需新型、持续、有效的措施。全科医学团队社区卫生服务机构干预模式由此应运而生，糖尿病患者社区健康管理在疾病认知、血糖控制、生活方式、并发症等方面起着积极作用。

关键词：全科医学;健康管理社区;糖尿病

近年来，随着社会经济发展和人们生活方式的改变，糖尿病患病率和发病率逐年升高。据国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederation,IDF）最新的全球糖尿病地图（第9版）显示①，全球糖尿病患病仍不断上升，2019年已有4.63亿糖尿病患者，预计2045年全球糖尿病患者将达7亿。中国约有1.164亿糖尿病患者，居世界首位②。糖尿病患者基数大，病程冗长，易并发糖尿病肾病、视网膜病变、心脑血管疾病等③，多数患者因其并发症致残或致死④⑤，严重威胁患者生存质量，给个人和社会带来了严重的经济负担。糖尿病防治仅依靠专科门诊远无法满足巨大需求，需充分利用协同社区卫生服务机构的筛查、预防及规范化管理，以面对糖尿病大流行趋势。

一、全科医学视域下的糖尿病患者管理概述

全科医疗服务是社区卫生服务的主要医疗形式，它以健康为中心、以需求为导向、以家庭为单位、以社区为范围、以预防为主、以整体健康的维护和促进为方向，提供人性化、综合、连续、可及、基础性卫生服务。针对目前糖尿病增长率快，患病人数多，知晓率和治疗率低双低的现实窘境⑥，仅依靠现有治疗措施无法应对日益增长患者的需求。在社区范围内对糖尿病患者实现全科医疗服务管理具有显著优势。

（一）生命全方位和全周期卫生服务。全科医师团队由全科医师、护士、公卫医师等组成，在服务签约后，团队为患者提供生命全方位、全周期的卫生服务，包括门诊、出诊、双向转诊、随访、咨询、长期看护等多种形式服务。与患者建立良好的医患关系，提高患者依从性，对糖尿病患者进行指导和监督。

（二）大数据支撑健康管理动态化。利用大数据平台和云服务，在“生物—心理—社会医学模式”指导下，将患者至于社会环境中，全面收集其动态资料结合各检查结果，充分了解相关健康危险因素、靶器官损害情况及心理健康水平。根据动态监测血糖情况、患者行为生活方式、环境因素，制定针对性的个性健康计划⑦，积极应对并发症。

（三）健康教育和健康促进常态化。充分利用各种渠道（如健康教育画廊、广播、手册等）宣传教育糖尿病防治知识，同时借以微信公众号、微博、电视这类等群众喜闻乐见的形式开展健康教育，以社区卫生服务机构为牵头单位，组织动员各方力量，积极举办糖尿病健康知识讲座，包括糖尿病病因、临床表现、危险因素、并发症及注意事项等，鼓励患者及高危人群全面了解疾病，主动参与疾病防控。

（四）干预方案个性化。对糖尿病患者开展个性化干预方案主要从筛检结合临床诊断、血糖控制、行为生活方式干预和随访四方面进行。1．合理运用筛检。在临床前期或更早期的疾病阶段，运用快速简便的试验检查或其他方法，将未诊断或未察觉疾病的人群中那些可疑有病或有缺陷的“健康人”，同那些可能无病的真正健康人鉴别开来的一种措施。筛检对于早发现、早诊断、早治疗，提高患者治愈率，实现疾病的二级预防有重要意义。结合临床诊断，确诊糖尿病患者，辨识高危人群。2．血糖控制。糖尿病患者血糖控制至关重要。糖尿病患者中经常出现低血糖症的情况，严重的低血糖可能增加死亡率的风险。缺乏科学或专业指导的严格控制血糖，可能增高死亡率⑧。美国糖尿病协会（AmericanDiabetesAssociation,ADA）建议应血糖控制个体化，对不同个人群的糖化血红蛋白要求不同⑨⑩。3．行为生活方式干预。根据患者实际情况制定个性化的治疗方案，主要表现在饮食、体力活动和心理调试三方面。饮食方面量化饮食，合理饮食，均衡营养。体力活动方面，要做到包括运动强度、频率等个体化的运动干预。与此同时，注重患者及家属的心理情况，及时评估心理健康水平并开展心理疏导，增强患者治疗信心，提高治疗依从性。4．随访。随访是控制糖尿病的基本模式和有效途径。随访干预对糖尿病患者开展健康教育、行为生活方式干预和药物治疗的健康活动促进，对糖尿病患者生存质量有提升作用輥輯訛輥輰訛。依据家庭条件和患者病情等实际情况，制定切实可行的随访计划，设定随访频率、随访内容、随访过程中根据现时情况调整相应措施。

二、全科医疗发展现状

（一）全科医生服务模式。全科医生服务提供糖尿病卫生服务模式以“医疗联合—分级诊疗”模式、家庭签约服务模式、依托网络化服务模式为主。1.医疗联合体。医疗联合体能实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式輥輱訛，充分利用上下级医院的医疗资源，提高基层服务能力，提升居民基础就诊满意度和就诊率，将社区卫生服务机构的服务模式“防治分离”为变为“防治一体”，将“医患关系”转变长期稳定的“伙伴关系”。2.家庭签约服务模式。各地转变传统医疗模式，以家庭签约服务为突破口，建立和完善签约服务的考核和激励政策輥輲訛輥輳訛，建立新型社区卫生服务机构诊疗制度。家庭医生签约服务内容包括基本医疗服务、基本公共卫生服务和健康管理三大类。家庭签约服务模式为糖尿病等慢性病等重点人群提供个性化、连续性的健康服务。3.依托网络化服务模式。家庭医生团队为主、融合网格内社会力量、志愿者，共同推进社区卫生服务机构治理，为社区居家养老、上门服务等提供技术支持，真正做到健康管理的“无缝衔接”。依托信息化技术，投入使用家庭医生签约服务信息化平台，提升糖尿病管理效率、促进管理规范輥輴訛。为提升基层服务能力，可“家庭医生工作室”融入家庭签约服务模式中，建立“三定”(定岗、定任务、定分配)、“三优”(优化服务内容、服务流程、服务渠道)、“两衔接”(全科医生与市级专家、社区卫生与市级医院资源整合衔接)的有效签约服务模式輥輵訛。将互联网与家庭医生工作室相融合，有效提升糖尿病患者的“知、信、行”輥輶訛。

（二）全科医生糖尿病管理效果研究。在血糖控制方面，全科医师团队为主体开展健康管理，糖尿病患者血糖更趋于稳定，降低医疗费用輥輷訛。在行为生活方式改变方面，全科医师团队的健康管理能提高知识知晓、行为形成和技能水平，进而能达到良好的管理效果輦輮訛。在整合资源方面，以专科—全科联合组建糖尿病防治服务团队，专科医师为糖尿病患者提供远程服务、病人双向转诊、专业指导等，共同参与糖尿病患者健康管理。以专科—全科形成医联体联动模式管理社区卫生服务机构糖尿病，发现糖尿病患者在血糖、血脂等各项指标在管理后达标率优于管理前，能有效地提高患者糖尿病健康知识知晓率，提高患者生存质量。

（三）全科医生团队的健康管理的优势。全科医生团队在社区卫对糖尿病的健康管理优势表现在便利性、有效性和分工明确等几方面。1.可及性。若未得到及时医治，糖尿病患者发生并发症、死亡概率将大大增加輦輯訛輦輰訛。研究发现輦輱訛糖尿病患者就诊意识普遍偏弱，缺乏早治疗意识、处理疾病消极，一般不会选择医院就诊。社区服务能提供基本医疗服务，患者可就近获得及时、方便个性化的治疗，更有效稳定血糖，防治并发症，同时还可在转诊、医保等方面提供便利和优惠。2.有效性。大型综合医院62.4%的疾病都可以在社区卫生服务机构进行治疗，全科医生能在社区对糖尿病这种常见病和多发病进行连续性监测和指导，延缓并发症发生；研究輦輲訛通过对照研究发现患者遵医嘱用药、饮食控制、参加锻炼和定期监测血糖的依从性明显优于对照组，全科医生健康管理2型糖尿病在血糖控制及预防和控制并发症方面优于单门诊随访管理。3.责任明晰。全科医师能为糖尿病患者提供连续性、综合性、协调性个体化和人性化的健康照护，以达到促进健康、延缓疾病进展、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、降低医药费用和提高生活质量的目的。

（四）尚存问题。1.人才队伍难以满足日益增长的卫生服务需求。从人才保有量看，至2018年底，我国全科医生数量30.2万，平均每万人拥有全科医生2.2名輦輳訛，与世界卫生组织和世界家庭医师组织要求的平均每2000人口配备1名家庭医师相差甚远輦輴訛。从人才培养看，全科医师培养制度不完善，造成全科医师学历层次輦輳訛普遍偏低，经正规“5+3”培养模式的全科医师比例较少[27]。从事专职糖尿病慢病全科医务人员稀缺，限制了社区卫生服务机构糖尿病规范化管理水平的提升，也忽略对疾病并发症的防控輦輶訛輦輷訛。2.社区卫生服务机构能力薄弱。社区卫生服务机构基础设施配置差，制约其发展。目前慢性病的资金投入不足，制约着卫生服务机构对慢性病的管理。对于糖尿病管理经费拨付仍实施统一打包，未实现专项专付，降低全科医师团队管理的积极性和满意度。3.医疗技术不信任。糖尿病患者对社区卫生服务机构的印象根深蒂固，认为其无法满足自身需求，而选择去大医院就诊，造成社区卫生服务机构随访无法连续、不配合等情况。研究[23]发现糖尿病患者就诊意识普遍偏弱，存在缺乏早治疗意识、处理疾病消极等问题。4.双向转诊不流畅。目前双向转诊开展较少，表现为上转容易下转难，原因包括转诊标准、监管机构及机制不明确，医疗机构间存在利益冲突，对社区卫生服务机构医疗水平不信任，对双向转诊不了解，缺乏医疗保险支持等。5.医保制度落实不到位。社区卫生服务机构与大型综合医院医保报销比例相差小，在同样的花费下患者更有愿意去高级别医院。适当拉开各级医院医保报销比例的差距，可减轻病人和医保的费用负担輧輮訛輧輯訛。应积极落实基层首诊、急慢分治、分级诊疗和建立医疗联合体，同时，利用医保政策的杠杆作用，拉开社区卫生服务机构与综合医院的报销比例差距，鼓励更多患者到社区卫生服务机构首诊。

三、讨论

（一）增加卫生服务供给。在完善的全科医学制度下，使得其能够以9%的医疗服务支出优质、高效、和谐地完成全国90%的基层医疗卫生服务需求，节约大量社会资源輧輰訛。多渠道培养全科医师，加强全科医师规划化培养，增加全科医师数量。加强社区卫生服务机构与高级医院相互合作，提高全科医师基本医疗、公共卫生服务能力和管理效率，充分发挥居民健康“守门人”的作用。

（二）共享区域资源。加强社区卫生服务机构基础建设，整合区域内医疗资源共享，充分利用大数据，使二级以上医院检查、检验、消毒供应室等区域内资源共享，探索设置独立的区域检查机构，实现医疗机构检查检验结果互认，避免重复检查，资源浪费，积极优化全人、财、物等多种资源的配置。

（三）适当健康教育。应通过政策引导，加强社区卫生服务机构慢病管理宣传，推进重点人群家庭服务签约率，提高糖尿病患者社区卫生服务机构首诊。全科医师可对签约的糖尿病患者开具糖尿病药品治疗的长处方，减轻上级医院“看病难、看病难”困境。同时加强医保在社区卫生服务机构首诊的杠杆作用，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高社区卫生服务机构就诊的医保报销比例，实现慢病下沉至社区。全科医生扮演者社区居民健康的“守门人”，全科医学团队的工作模式在社区卫生服务机构对糖尿病患者进行着连续、有效、个体化的健康干预。社会支持、制度完善和人才培养对社区卫生服务机构和全科医学发展至关重要，全科医生团队糖尿病管理虽困难重重，但在发展过程中结合实际情况，总结经验教训。

作者:李颖 冯江超 谢建平 胡澜 潘秋予 单位:川北医学院附属医院 川北医学院科技处 西藏大学医学院 川北医学院预防医学系