摘要:公立医院绩效考核、DRG-PPS、DIP、临床路径管理、单病种管理等，现阶段医院管理中的众多内容都与国际疾病分类息息相关，同时也对编码的正确性和准确性提出更高的要求。本文基于某省多年的ICD培训教育工作经验，思考其ICD培训工作的不足，发现ICD培训工作中存在着培训指导用书和标准教材的缺乏、专业指导老师的匮乏、培训缺少层次性等问题。可通过推进培训教育渠道多样化、完善培训教材、引入竞争机制，提高师资水平、建立不同需求下的ICD培训模式等途径来进一步完善某省国际疾病编码培训工作，逐步提高某省编码水平，从而进一步加强某省病案管理水平。

关键词:国际疾病分类；教学；继续教育

1疾病与手术操作编码是公立医院绩效考核的四大重要支撑体系之一

随着公立医院绩效考核的深入开展、诊断相关组-预付费制度(DiagnosisRelatedGroups-ProspectivePaymentSystem，简称DRGs-PPS)的逐步推行以及基于大数据的病种(BigDataDiagnosis-InterventionPacket，DIP)的试点，疾病分类工作显得尤为重要。但根据省病案质控中心最新基线调查结果显示，某省疾病编码人员缺乏，编码人员专业知识缺乏，人员素质较低，尤其是二级及以下医院。而继续教育是医学生毕业后，以继续学习医学理论、新知识、新技术和新方法为主的一种终身教育，其目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中，保持高尚的职业道德，不断提高工作能力和业务水平[1]。它是一种投资少、见效快、收益大的教育形式，是一种实践性、有目的的追加教育[2]，亦是我们病案管理人员，尤其是疾病编码人员提高自我专业知识和业务能力的一条重要途径和方法。某院是省病案质控中心和省病案管理委员会的挂靠单位，自省病案质控中心成立以来，每年都在全省范围内举办一次国际疾病分类(internationalClassificationofdiseases,ICD)继续教育培训，本文根据多年ICD继续教育培训工作经验，对某省ICD继续教育培训工作进行思考，找出不足，以期以后更好地开展ICD继续教育培训工作，提高疾病编码水平。1某省国际疾病分类培训教学工作的现状国际疾病分类一直都是病案管理专业研究的热点主题之一[3]。目前某省国际疾病分类教学主要有两种形式：⑴全日制学历教育，国际疾病分类学主要作为卫生信息管理专业的主干课程之一，要求学生经过课堂教学和毕业前在医院的实习实践，能够胜任大多数常见病的疾病编码加工。某省大多数医学院医院都能够跟随时展，相应的开展《病案信息学》或专项的国际疾病分类教学；另外，少数医学院校将国际疾病分类纳入五年制临床医学专业的选修课程，如皖南医学院。⑵针对医疗卫生机构病案管理工作人员，尤其是疾病编码人员的继续教育和培训，中国医院协会病案管理专业委员会每年都会组织行业专家在全国组织若干次ICD培训、省病案管理专业委员会每年在全省范围内举办一期ICD继续教育专项培训项目。社会信息化的发展，公立医院绩效考核工作的深入开展、医保付费方式的改变等都无形的推动着医院管理者对病案管理专业的认识，近5年来，尤其是最近两年，各个医疗卫生机构对病案管理认识有所提高，主要体现在：⑴新进专职的卫生信息管理人员，新进人员的学历水平提高；⑵医院领导对病案相关继续教育的重视，尤其是对国际疾病分类知识培训需求的增大，不再像以前对病案管理工作人员的继续教育模糊认识和不重视[4]。我国病案管理专业起步晚，对其相关专业知识的培训需求量非常大，从省病案专业委员会每年的一次ICD培训报名情况也证实了这点，即某省国际疾病分类培训教育需求量大。

2国际疾病分类继续教育的特点

国际疾病分类是世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法，是目前国际上通用的疾病分类方法，目前广泛使用的国际疾病分类第十次修订版，简称ICD-10[5]。国际疾病分类的教学目标着眼于使学员能够较好地理解和掌握ICD基本知识，并能够按照ICD的要求提供原始资料，即达到病案编目(包括疾病、损伤中毒、肿瘤形态学以及手术操作的编码)、疾病检索和在各项工作中灵活应用的技能要求[6]。ICD是一门具有一定复杂性的专门学科，技术性强且难度较大。而ICD的教学也因其专业性强而显得有一定的难度，它需要结合大量的临床医学知识、解剖学，甚至是药理学等基础医学知识，而且学员在学习的过程中往往会觉得枯燥和乏味[7]。同时，因其是一种“外来物”，ICD的三卷书都是外文翻译过来的，学习过程中，学员不仅要了解掌握临床医学基础知识，往往还需要一定的外语水平能力[8]。另外，国际疾病分类是一项应用技术，具有非常强的实践性。对ICD卷一中疾病、损伤中毒整体分类结构和特定疾病分类体系的掌握是需要通过大量的实践之后才能达到的。学员学习过程中，只是单独的认真研读学习ICD基础知识，没有大量的实践编码练习，是无法学有所成的。学员需要不断地从编码实践练习中体会各类疾病的分类方法和编码原则，并逐渐做到知识和技能的融会贯通[6]。同时，ICD的实践性要求学员要有实际阅读病历的能力。阅读病历的能力是做好ICD-10分类工作的一项基本功[9]。

3某省国际疾病分类继续教育存在的问题和不足

3.1ICD专项培训机会少

首先，病案科室的日常工作比较琐碎、繁重，某省各级医疗机构的疾病编码人员配比不足，工作的繁重、人员配比不足造成疾病编码人员很难抽出较长一段时间(中国医院协会病案管理专业委员会举办的ICD培训时间一般在15天左右，某省病案专业委员会举办的ICD基础知识培训一般在10天左右)脱产参加国际疾病分类培训教育；其次，因该类培训时间较长，相应的培训费用较高，往往会受到医院报销培训费用的限制；再次，虽然国家和省级每年都会有若干次的培训，但每次培训名额有限，实际编码人员能顺利参加ICD专项培训教育的机会甚少，这点也从每次某省举办的ICD培训报名情况中得以证实。

3.2缺乏培训指导用书和标准教材

规范和系统化的培训教材是保证国际疾病分类继续教育质量的重要前提[4]。国际疾病分类教学急需规范和系统化的标准教材，虽然目前的一些书籍已经详尽地描述了国际疾病分类的基本知识、分类方法和编码规则(如《病案信息学》)，但在实际编码工作中更为详细的技术指导应总结成文字，形成规范的标准教材，这是技术性专业教材中必不可少的组成部分。目前疾病编码技术的指导用书很少，能够指导具体实际工作的资料更是凤毛麟角[6]。某省ICD继续教育培训指导用书也只是单纯的《国际疾病分类(ICD-10)》第一卷、第三卷，《手术和操作分类(ICD-9-CM-3)》的工具书，缺乏技术指导性教材。

3.3专业指导教师的匮乏

现阶段，省病案专业委员会和省病案质控中心每年举办的ICD继续教育专题培训，主要针对的是全省各级各类医疗卫生机构的编码人员，尤其是新进编码人员和基层编码工作人员，由于ICD是一门技术性和实践性非常强的学科，我们的培训指导老师目前是从省级大型综合三级医院的病案管理科中专职从事疾病编码工作的人员中抽取的。指导老师的帅选条件包括参加过部级系统性国际疾病分类专项培训、专职从事疾病编码工作10年以上、职称在中级及以上、普通话二级乙等以上等。我们的指导老师，是从实际编码工作中锻炼出来的一支具有丰富实践经验的，但由于历史原因，他们的学历、职称等有所欠缺。同时各位指导老师只是兼职从事每年一次的培训授课，由于日常工作繁忙，对ICD教育的投入不足，授课有时缺乏系统性。

3.4缺乏教学反馈评价机制

教学反馈评价机制是保证教学的重要途径。自省病案质控中心成立以来，2017年开始举办某省第一届ICD继续教育培训，目前截止2020年11月底，共举办4次，但每次开展的ICD继续教育培训，培训结束后没有一个真正意义上的教学效果的追踪和反馈。教学反馈评价机制的欠缺一定程度上影响某省ICD培训教育的质量。3.5培训课程缺乏层次性目前，某省的ICD继续教育培训主要针对的是一些零基础的编码人员及其相关工作人员，开展的仅是国际疾病分类基础知识培训，随着DRG-PPS逐步开展和DIP的试点，对疾病编码的能力水平要求更高，应根据社会发展需求，可有针对性的开展一些ICD提高班之类的培训。

4进一步做好某省国际疾病分类培训教育的建议

4.1推进培训教育渠道多样化

提高某省编码人员专业素质和业务能力，建议省教委可在全省范围内的医学高等院校开设病案信息管理专业教育，尤其是国际疾病分类。与此同时省病案专业委员会和质控中心逐步探索多种形式和渠道开展ICD继续教育，以解决实际在职人员参加培训机会少的问题，如探索建立一套完善的ICD精品课程，分享到各地市级病案质控中心，可由市级病案质控中心利用组织对当地编码人员进行培训教育，这样即节省了办培训班的人财物力，也方便学员就地学习，且灵活性强。对于在职人员，自学是一种非常经济而有效的学习方法，我们病案管理人员，尤其是编码人员应充分利用工作以外的时间，结合工作中遇到的问题，及时补充理论知识，增强业务能力和知识水平。国内有学者也提出自学是我们病案管理人员提高自身素质的重要途径，该学者还提出，对于自学人员，病案管理专业委员会可以定期组织参加考试，考试通过人员颁发自学合格证书[10]，以推动ICD培训教育形成多样化发展趋势。

4.2着力完善ICD培训教材

教材是学员获得系统知识进行学习的主要材料，它便于学员预习、复习，帮助学员掌握教师讲授的内容，同时也是教师进行教学的主要依据和重要工具。目前我国病案信息管理方面有刘爱民等编著的“十一五”高等学校教材《病案信息学》、《医院管理-病案管理分册》等，作为其基础理论教学用书[11]。而关于国际疾病分类的教学用书除了翻译过来的ICD-10和ICD-9-CM-3工具书，涉及到国际疾病分类基础知识的也存在于《病案信息学》、《医院管理-病案管理分册》这两本教材中的某个章节。国际疾病分类是一门实践性非常强的学科，由于其强的实践性，注定其实际教学过程中需要大量的实例来理解国际疾病分类相关知识，国内有学者就提议应编写《国际疾病分类编码实践技术—案例版》，作为教学人员和编码人员指导用书[6]。省病案质控中心和病案专业委员会，作为全省病案专业相关工作的指导性单位，有责任集全省力量，着力完善ICD继续教育标准教材，不断完善理论教材和实践教材，保证ICD培训的规范化。

4.3引进高学历人才以提高师资水平

目前公立医院绩效考核、DRG和DIP、临床路径管理、重点学科建设等等，其数据来源都是住院病案首页，因此医院领导对病案专业的重视度都有所提高，主要表现在对病案人员的招聘数量增加、学历要求提高，尤其是三级公立医院，具有研究生学历的人员增加。这些新招聘的、高学历的、专业对口的编码人员，基础知识扎实、学习能力强，可有针对性选拔培养一批青年教师。

4.4探索建立ICD培训教学效果的反馈评价机制

良好的学习反馈与控制是确保教学目标得以实现的重要保障，而开展学员甚至是用人单位的效果评价，则是保障ICD培训教育的效果，促进ICD培训教育良性发展的重要机制。过去我们ICD培训教育中，因处于初步探索阶段，缺乏有效的学员反馈机制，在稳步做好ICD培训教育工作的同时，首先应制定ICD教学反馈指标，评价指标尽量量化；再根据指标设计ICD教学培训效果反馈调查表。最后，培训后可利用调查问卷的形式，向学员，甚至是学员所在单位进行调查，以更好促进ICD培训教育的发展。

4.5探索建立不同需求下的ICD培训模式

中国医院协会病案管理委员会开展国际疾病分类培训工作已有近20年，某省的ICD培训工作也已开展4年(每年一期)。随着公立医院绩效考核工作的深入发展、DRG-PPS逐步开展和DIP的试点，对疾病编码的准确性要求更严，应根据社会发展需求，探索建立不同需求下的ICD培训模式，可在基础性培训的基础上，逐步探索开展ICD培训的提高班、精品课程班或是疑难病例讨论学习班等等，以满足不同层次不同水平编码人员的工作需求，使ICD培训更贴近实际工作。另有学者提出将TBL教学模式应用到疾病分类教学中[12]，可引入不同教学模式，提高ICD培训教育效果。随着病案的社会地位和价值的不断提高，疾病编码的重要性尤显突出，这就必然要求我们疾病编码人员等相关病案工作人员需及时更新知识，更新观念[13-14]，而ICD培训教育是提高编码人员专业基础知识的有效途径，省病案专业委员会和病案质控中心一直致力于探索建立省级特色的ICD培训教育模式，以改善提高全省编码人员素质，提高编码水平。

作者:马丽娟 陈珍初 章浩然 徐宏光 茆家定 单位:皖南医学院弋矶山医院 安徽省病案管理专业委员会安徽省病案质控中心