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膝关节周围骨折治疗分析

膝关节周围骨折治疗分析

摘要:采用微创内固定系统(LISS),利用间接复位技术,治疗58例膝关节周围骨折。术后随访3~20个月,58例均达到骨性愈合,平均愈合时间为4.8个月。

关键词:胫骨骨折;膝关节;内固定器

微创内固定系统(LISS)以它独特的设计和方法,使生物固定技术应用于膝关节周围骨折成为可能。2002年10月~2006年12月,我科采用间接复位结合微创经皮钢板固定法(MIPPO技术),治疗58例膝关节周围骨折,报道如下。

临床资料

1一般资料本组58例,男性41例,女性17例;年龄20~71岁,平均38岁。受伤至手术时间4小时~14天。致伤原因:道路交通伤37例,坠落伤12例,跌倒伤7例,打击伤2例。股骨远端骨折23例,胫骨近端骨折35例。股骨骨折按照AO/ASIF分类:A2型2例,A3型8例,C1型7例,C2型5例,C3型1例;胫骨骨折按照Schatzker分类:其中Ⅱ型5例,Ⅲ型4例,Ⅳ型10例,Ⅴ型12例,Ⅵ型4例。

2治疗

2.1手术方法股骨远端LISS内固定步骤:患者取仰卧位,沿膝前外侧做纵行切口约12cm,向内侧牵开髌骨,显露股骨髁。在内、外侧髁插入Hoffmann拉钩,可以暴露股骨髁及内外侧关节面,直视下整复骨折并首先用松质骨拉力螺钉固定股骨髁。选择合适长度的钢板从股骨髁外侧向骨折近端下插入,先用1枚普通螺钉固松质骨拉力螺钉固定股骨髁。选择合适长度的钢板从股骨髁外侧向骨折近端下插入,临时固定LISS钢板并使之在股骨髁部贴附。在股骨外侧适当位置做纵形切开显露钢板近端,然后进一步牵引复位,用1枚皮质骨螺钉在骨折近端股骨上将钢板固定。固定前,除应注意恢复骨长度及旋转外,复位时尽量屈膝,LISS板远端应与股骨髁前侧平行,固定近端时LISS板应与股骨干平行,这样可保证复位的准确性。C形臂X线机透视证实骨折端对位对线满意,选择长度合适的锁定螺钉锁定,一般使用3~4枚锁定螺钉并替换暂固定的螺钉。同样,钢板远端也用锁定螺钉固定。

胫骨近端LISS内固定步骤:分别在胫骨骨折近、远端做前外侧皮肤小切口,弧形至胫前,两切口间建立肌下隧道。首先考虑恢复关节面平整,可用拉力螺钉将胫骨近端骨折块固定,以恢复关节面的平整。如有平台骨缺损或塌陷,可直视下或经干骺端皮质骨开窗,顶棒复位,植骨填充后再用拉力螺钉固定。对于涉及关节面的骨块,首先用松质骨拉力螺钉予以固定。在完成上述步骤后,将LISS板从近端切口向远端插入,然后用普通螺钉将近、远端临时固定,并使LISS板与胫骨外侧贴附。临时固定完成后在C型臂X线机透视下检查骨折复位情况,确认关节面平整及力线恢复后拧入自钻、自攻型锁定螺钉。

2.2术后处理术后均接受持续被动运动(CPM)治疗,最早使用时间于手术当日,最迟于术后48小时,每天使用4小时。逐渐加大屈曲角度,10天后膝关节屈曲可达到90°,停机期间开始主动伸屈膝关节活动,并进行股四头肌肌力锻炼。

3结果随访时间3~20个月,平均11.4个月。本组切口均Ⅰ期愈合,无皮肤坏死、内固定松动、折断;2例出现皮肤感染,经换药愈合。本组58例骨折均达到骨性愈合,平均愈合时间4.8个月(4~11个月)。采用美国特种外科医院膝关节功能评分(TheHospitalforSpecialSurgeryKneeRatingScale,HSS)[1]:优29例,良23例,可6例;优良率为89.6%。其中43例膝关节屈伸范围达110°~130°,3例<90°。

讨论

应用LISS要遵循3个重要原则:(1)传统的关节复位固定;(2)钢板跨越粉碎的干骺端;(3)采用比正常钢板长的结构。LISS不同于其他钢板,它具有与股骨远端或胫骨近端解剖轮廓相一致的形状、带螺纹螺钉与接骨板的组合锁定功能、螺孔方向的特制成角设计、自攻自钻浅纹粗径的螺钉等特点[2]。可以通过MIPPO技术间接复位、小切口肌下骨膜外置入钢板等步骤,尽可能地减少软组织损伤和骨膜剥离,由此达到保护骨折部位生物学环境的目的。术中强调间接复位(indirectreduction)[3],其基本原理是,常规切口进入骨折部位后,不剥离骨膜,在骨膜外用钢板和器械联合应用,借助骨膜和其它软组织的梳理和挤压,使骨折端得以复位,然后再行钢板内固定。我们体会,应用外固定支架整复骨折并临时固定操作并不简单。多数的粉碎性骨折,粉碎越严重复位的难度越小,因为只需恢复骨的长度、轴线,并纠正旋转移位即可。间接复位的关键在于保护骨折碎片和骨膜、软组织之间的附着,避免广泛的剥离,不强调解剖复位,复位的动力主要来自骨膜和软组织本身。超级秘书网:

定螺钉可以使用电动系统直接拧入,最后的几扣须使用带有扭力限制的螺丝刀。为了确保整体结构的稳定性,股骨远端LISS接骨板中最近端的螺丝钉/胫骨近端LISS接骨板中最远端的螺丝钉最后拧入。由于LISS锁定性稳定,术后允许患者尽早开始康复治疗。

LISS充分体现了BO理论,具有创伤小、固定可靠、临床效果良好等优点,但同时也存在手术操作复杂、价格昂贵等缺点。

【参考文献】

[1]InsallJN,RanawatCS,AgliettiP,etal.Acomparisonoffourmodelsoftotalkneereplacementprostheses[J].ClinOrthop,1999,367(1):3-17.

[2]张长青.LISS—不仅仅是一项骨折微创内固定的技术[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(2):154-155.

[3]LeunigM,HertelR,SiebenrockKA,etal.Theevolutionofindirectreductiontechniquesforthetreatmentoffractures[J].ClinOrthop,2000,375(1):7-14.