1对象与方法

1．1研究对象

按照分层整群抽样原则，从安徽省蚌埠市和淮北市2所农村小学1～5年级随机抽取1个班作为调查对象，学生主要来源自附近农村。共发放问卷500份，回收后逐一对问卷进行了核查，缺失项≥20%视为无效问卷加以剔除，最终有效问卷437份，回收率为87．4%。其中留守儿童221名，非留守儿童216名，年龄6～13岁。留守儿童是指父母双方或一方外出，子女留在户籍地交由父母单方、祖父母(外祖父母)或其他人抚养、管理和教育的未成年人。同时还对248名儿童监护人和部分基层医务人员进行访谈。

1．2调查内容

主要包括留守儿童的基本信息、卫生服务需求、患病后就诊情况及相关因素:(1)儿童及家庭基本状况，包括性别、民族、年龄、是否留守等信息，儿童父母或其他监护人受教育水平、工作、收入状况等情况。(2)留守儿童卫生服务需求及利用情况:四周患病率及儿童患病后就诊情况。本研究以四周患病情况作为衡量卫生服务需要指标，主要考虑周期较两周更长，获取患病率数据偏差较小，更适合推算全年卫生服务需求情况，目前在国际上也较多使用该指标。

1．3统计学方法

采用χ2检验和logistic回归分析。

2结果

2．1农村留守儿童及其家庭的基本情况

本研究调查对象中留守儿童221人(50．6%)，非留守儿童216人(49．4%)。留守儿童中父母都外出的(双亲留守)有70人(31．7%)，父母一人外出(单亲留守)151人(68．3%)。总的调查对象中，男生205人(46．9%)，女生232人(53．1%);其中留守儿童男生109人(49．3%)，女生112人(50．7%)。留守儿童中独生子女51人(23．1%)，非独生子女留守儿童170人(76．9%)。留守儿童家庭经济状况相对较差。无论单亲还是双亲留守家庭，其经济情况中“一般”的比例都比较高(P＜0．01)。饮用水情况方面，留守儿童与非留守儿童区别较大，留守儿童饮用地下水比例较大，而非留守儿童饮用水多为自来水(P＜0．01);参加保险方面，留守儿童多参加农村医保，非留守儿童参加商业保险的比例较高(P＜0．01)。在住房类型上，留守儿童和非留守儿童都以平房和楼房为主，瓦房等其他类型的比例较小，3组儿童在家庭住房类型上差异无统计学意义(P＞0．05)

2．2三组儿童卫生服务需要与利用情况比较

本研究被调查儿童中，最近四周内患病有262人次。以患病人次衡量四周患病率，留守儿童患病率(60．6%)稍高于非留守儿童(59．3%);双亲留守儿童的四周患病率(57．1%)稍低于单亲留守儿童(62．3%)。3组儿童四周患病率差异无统计学意义(P＞0．05)。留守儿童中患病后未采取任何措施占9．5%高于非留守儿童的6．5%;其中双亲留守儿童未采取措施比例(17．1%)高于单亲留守儿童比例(6．0%)。3组儿童生病后采取措施方面差异有统计学意义(P＜0．05)。

2．3农村儿童患病就医行为比较

从患病后就医行为来看，87．9%的农村儿童患病后会选择到医院或其他医疗机构就诊，3组儿童患病后就医行为差异无统计学意义(P＞0．05)。但是结果发现，在3组儿童患病后到就近医疗机构治疗距离方面，非留守儿童到较为正规医院(距离较远)的比例较高(P＜0．01)。3组儿童生病未就诊的原因差异有统计学意义(P＜0．01)，其中，14．6%的单亲留守儿童选择经济原因，高于双亲和非留守儿童。同时，双亲留守儿童和单亲留守儿童选择“无人陪同”的比例高于非留守儿童。

2．4农村留守儿童卫生服务利用影响因素的logistic回归分析

以生病后是否采取措施作为2个分因变量，性别、是否独生子女、参加医疗保险父母在外务工时间长短、父亲文化程度及母亲文化程度等因素为自变量，进行logistic回归分析，在α=0．05水平上逐步除去不显著的变量，该模型对留守儿童卫生利用总变异的解释量为43．6%。独生子女、父母年均在外务工时间、参加医保情况、父亲文化程度、家庭人口数等因素有统计学意义(P＜0．05～P＜0．01)，而其他因素与卫生利用的联系均无统计学意义。Logistic回归方程表明:独生子女等因素对留守儿童卫生利用情况产生影响。其中独生子女比非独生子女卫生服务利用情况好;父母外出务工时间较短儿童得到更好的医疗服务。此外，参加过医疗保险和家庭人口较多、父亲文化程度较高的农村留守儿童卫生利用情况较好。

3讨论

3．1皖北农村留守儿童卫生服务利用水平低于非留守儿童

本研究发现，留守儿童和非留守儿童四周患病率基本持平，这说明留守儿童的整体健康水平状况和非留守儿童相比区别不是很大。但是留守儿童生病后选择忽略或自己忍着的比例要高于非留守儿童，其中双亲留守儿童生病后未采取措施比例高于单亲留守儿童，即卫生服务利用水平更低。可以看出农村留守儿童卫生服务需求转化为实际就医行为的比例相对较低，这与赵苗苗等研究基本一致。可见，皖北地区部分留守儿童由于父母外出务工，祖父母等监护人的照顾能力相对较弱，其卫生利用水平受到一定影响。但如果有些留守儿童能够及时获得亲戚、朋友等其他渠道的帮助，他们的卫生服务需求也能得到满足。Logistic回归分析结果中家庭人口数影响卫生利用的结果也印证了这一点。

3．2留守儿童比非留守儿童更多选择就近就医调查发现

大部分留守儿童患病后会选择就近就医，这可能是因为农村留守儿童大多生活在较为偏远的农村地区，并且留守儿童监护人多为年纪较大的祖父母，经济因素、交通环境、监护人自己身体条件等导致留守儿童对基层的医疗卫生服务需求比较大。此外，相对低廉的服务价格可能也是吸引留守儿童就近就医的原因。从本次调查可看出，留守儿童家庭的经济状况要低于非留守儿童家庭，父母在外务工对于留守儿童家庭经济改善影响程度不高，留守儿童卫生利用水平受到经济水平的显著影响。因此健全基层医疗卫生服务体系，提升农村留守儿童就近医疗水平具有重要的现实意义。

3．3留守儿童与非留守儿童生病未就诊原因存在较大区别

本次调查发现，52．8%的农村非留守儿童因为自己感觉病情较轻而未治疗;而农村留守儿童生病未及时就诊，则主要因为经济原因和父母不在身边无合适人员陪同，其中单亲留守儿童表现得更加明显。此外，参加医保情况可能也是影响儿童卫生利用状况的原因。本研究发现非留守儿童参加商业保险的比例较高，而留守儿童大多仅参加农村合作医疗保险，其保障范围和抗风险能力仍有较大的发展空间。同时，调查结果不难看出，留守儿童与非留守儿童中因自感病情较轻而未就诊的占有较大比例。可见，无论是留守儿童还是非留守儿童都没有较强的及时治疗意识，这可能与儿童自己或者其监护人的受教育水平较低有很大关系。因此有必要加大对农村留守儿童及监护人的健康教育力度，强化留守儿童防病治病意识，在基层医疗机构中设置专门针对留守儿童的“绿色通道”，包括减免费用、优化服务、政策倾斜等。

4总结

综上，农村留守儿童和非留守儿童卫生需求差别不大，但留守儿童的实际就医行为比例相对较低，且多选择就近就医，故应加大农村留守儿童卫生服务保障力度。

作者：赵一奇陈利谢梦迪卢国庆邹兵单位：蚌埠医学院