一、我国农村医疗保险面临的新形势

目前我国农村的医疗保险，大体上有合作医疗、医疗保险、统筹解决住院费及预防保健合同等多种形式，其中合作医疗是最普遍的形式。农村合作医疗制度是由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助互济的一种有医疗保险性质的农村健康保障制度。它在70年代末期“几乎覆盖了所有的城市人口和85％的农村人口，这是低收入发展中国家举世无双的成就”。这一时期，使广大农村居民在物质生活匮乏、生产力水平较低的条件下；得到了最基本的医疗和预防保健服务；同时，农民的常见病、多发病得到了初步诊治；这一时期农民医疗卫生保障的水平是非常低下的。

80年代家庭联产承包责任制的实现，使家庭重新成为农业生产的基本经营单位，以农业合作社为依托的合作医疗制度出现了滑坡的局面。根据1995年的调查，全国实行合作医疗的行政村由过去的90％猛降至5％。1989年统计表明，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的4.8％。90年代初期，全国仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区。这主要得益于这些地区乡镇企业和小城镇的异军突起，是乡镇企业经济支撑了苏南农村合作医疗制度，并使其达到了鼎盛时期。由于合作医疗制度的历史成就，自90年代以来，虽然政府在推进城镇医疗保障制度改革的同时，也出台了一系列的文件、政策和措施，试图恢复和重建合作医疗制度，但是，除了部分试点地区和城市之外，农村合作医疗制度没有像希望的那样恢复和重建起来。而且，曾经被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费唯一范例”的苏南农村合作医疗模式，在经历了辉煌之后也急剧衰落下去。就是在恢复与重建合作医疗制度“高潮”的1997年，合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的17％，农村居民中参加合作医疗者仅为9.6％。卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56％，其中合作医疗的比重仅为6.5％。这比80年代末的5％有一定的提高，但与70年代90％以上的合作医疗覆盖率相比，有很大差距。其究原因，主要有以下几个方面：

1.农村合作医疗保险资金来源不足。恢复和重建农村合作医疗保险制度。最重要的就是解决资金来源问题。首先是政府不可能从财政收入中拿出一大块用于农村合作医疗保险。目前农村合作医疗仅仅是停留在一般号召上，制度自身设计存在技术缺陷。国家没有明确的筹资政策，只是靠地方政府以行政手段推进，各级财政对合作医疗从来没有明确的支出项目。多年来，我们在经济、社会发展中沿袭的是向城市倾斜的思路。我国城乡卫生资源配置失衡，占全国人口70％的农村人口却只占有30％的卫生资源。1998年全国卫生总费用776亿元，其中政府投入587.2亿元，用于农村的只有92.5亿元。而且对农村的卫生投入主要是按人头和病床对卫生机构进行差额补助，补偿方式不合理。其次，随着农村税费改革的开展，乡镇财政、集体收入锐减，许多村的集体经济已所存无几，相当一部分村负债累累，苏南等地区也由于乡镇企业产权的改组、改制，使得乡镇村失去了以往的经济来源，农村合作医疗由于资金短缺而难以维系。第三，随着基层社区集体经济力量的厂降，向农民集资成为建立合作医疗基金的主要经济来源。但向农民集资的难易程度，主要取决于农民对农村合作医疗的认识和信任程度。“而农民的支付意愿，主要受预期收益与预期成本的考虑。如果用不太多的投入，确实能够（部分）解决看病费用的话，对农民应该是有很大吸引力的。”从全国农村合作医疗的现状看，参加合作医疗的比重较小，大多数地区农民对合作医疗的满意程度比较低，意愿不强。从对吉、陕、豫三省农村医疗困境调查显示，由于目前农村合作医疗筹资额度偏低，缺乏抵御大病风险的能力，从而对农民缺乏吸引力。结果，富的农民不愿意加入，穷的又搞不起，越来越难；还有一个原因是大多数农民对乡、村干部管理合作医疗基金缺乏信任，同时对乡镇卫生院和乡医的医疗水平及个人品质也不太信任。而苏南等富裕地区农民之所以对农村合作医疗不满意，主要是随着农民人均gdp和收入水平的增长速度加快，生活水平的提高，健康要求和对医疗水平的要求迅速提高，他们对合作医疗提供的低水平医疗服务已不再满意。

2.农村合作医疗的政策不稳定，有关政策之间相互冲突矛盾，也是造成合作医疗制度恢复受挫的原因之一。经济体制改革以后，国家对合作医疗采取了放任自流的态度。合作医疗从国家政策变成了地方政策，是否发展农村合作医疗，往往由地方政府自主决策。这就使得发展农村合作医疗失去了国家政策的“强制性”威力，再加上地方、部门之间的利益分割和对立，使得他们的主动性大大下降，没有足够的动力来推动合作医疗政策的实施。再者，90年代以后，国家为减轻农民负担，取消了“合作医疗”项目，这一政策与国家支持发展农村合作医疗的政策相冲突，因而加大了发展农村合作医疗的难度。

3.农村卫生体制难以适应收入水平差距极大的农民人人享有卫生保健的要求。我国农村各地的经济发展水平极不平衡，形成了东部、中部、西部的收入梯度，1995年，东、中、西部的收入比为1：o.72：0.43并且这种不平衡还有继续增大的趋势。而区域内部因乡村劳动力的急剧分化和大规模的非农化、职工化，农民对医疗保障的要求也不一样，这就给建立统一的农村医疗保障体制，即农村医疗保障的主体、项目、资金筹集、管理方式、待遇标准方面的统一设置了客观的障碍。

4.现有的农村医疗卫生资源配置极不合理，难以充分发挥效益。一是按照农村的行政区划设置卫生医疗网点，使不少网点实际上业务不足。甚至可有可无。不少地方的农民基本可以做到小病不出村、大病直接去县或县以上医院，因此。一乡（镇）一院的布局已明显不能适应新的情况。这是相当多的乡镇卫生院出现业务量减少，自身生存困难的一大原因。二是县乡卫生体系机构重叠、人员臃肿现象突出。造成卫生资源的浪费。县级的卫生医疗机构，除县级医院外，还有中医院、卫生防疫站、妇幼保健站、计划生育指导站，以及传染病和地方病防治机构等，乡镇除了卫生院之外也都还设有计划生育指导站。这些机构大多自成体系，自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费。而且增加了大量的非专业人员，加大了机构运行成本。因此，必须打破部门体制的限制，促进县乡卫生资源的流动和重新组合。

二、改进和完善我国农村医疗保险的思路与对策

（一）改进和完善我国农村医疗保险的总体思路。

改进和完善农村医疗保险，既是我国农村经济和社会发展的客观需要，又是广大农民群众的迫切要求，它对保障农村居民的基本生活权益，促进社会发展，维护社会稳定，推动农村经济发展与社会全面进步，都具有十分重要的意义。随着农村经济的快速发展，农村居民收入有了较大幅度的提高，改革开放20多年来，我国农民人均纯收入从不到200元增加到2200多元，按现价增长10倍左右，这就为改进和完善农村社会保险提供了物质基础。从政府的财力考虑，近年来我国的税收增k速度很快，政府适当增加一些对农村医疗保险的投入，也是可以承受得起的。虽然由于基层集体经济的下降与分税制的实行，全国大多数地区县级以下财政尤其是乡镇财政比较困难，然而，这只是财政结构的问题，从经济实力上看，目前中国应该比20年前更有财力建立农村医疗保险。

基于以上分析，改进和完善农村医疗保险的总体思路是：建立农民基本医疗保险制度要坚持国家支持的原则，从农村实际出发，因地制宜，以保障农民基本医疗为目标。以制度建设为核心，与农村医疗保障服务网络建设相配套。农民在基本医疗保险与农民个人投入、农村社区经济、企业、慈善机构、外资机构等方面的捐助相结合，采取得力措施，加快建设步伐，在今后10-20年间，农村社区卫生服务体系将占主导地位，发挥主导作用。争取到本世纪中叶，实现农村卫生服务体系与城市的接轨，最终建立起城乡一体化的医疗保障体系。

（二）改进和完善我国农村医疗保险的具体对策。

1.明确政府在农村医疗保险中的职责。

国家应把加强农村医疗卫生工作作为战略重点，提到各级政府的议事日程上来。这是国家职能的基本体现，也是建立公平社会的必然要求。根据我国城乡差别巨大的客观现实，短期内不可能使城乡医疗保障制度完全统一起来，城乡之间医疗保障范围与水平的差距长期存在。但是，从某种程度上说，农民比城镇职工更需要国家在医疗保障方面的支持与保护，因为他们的收入水平更低。在这种情况下，我们的卫生政策不能仅仅使部分健康的人群更健康，而应当促使那些没有健康保障的人群得到基本的健康保障。同时，医疗保障尤其是公共卫生保障，是典型的社会“公共产品”，它要面向全社会，而不是仅仅局限于城镇居民。这是建立完善的市场经济的客观要求，也是使整个社会都能获得最大收益的公共投资。另外，建立面向全体国民尤其是农民的医疗保险体制，也是维持城镇职工基本医疗保险制度健康运行的需要。随着中国快速的工业化与城市化，农村人口持续不断地向城镇迁移（2000年人口普查显示，城镇人口比重已经超过36％），如果不解决农民的医疗保险问题，势必对城镇医疗保险制度造成巨大冲击，影响城镇医疗保险制度的平稳运行。

因此，在解决农民医疗保险问题上，政府不仅应调整卫生投入政策，充分发挥政府财政对预防保健和公共卫生服务的支持作用，加大财政资金向农村倾斜的力度，更重要的是应引起政府和全社会的高度重视，将农民医疗保险制度逐步纳入国家社会保障的总体规划，这是国家义不容辞的责任，也是迈向现代化的必由之路。

2.建立科学合理的农村医疗基金筹集机制。目前，我国农村医疗保险制度存在着筹资额太少、集体与政府补助不足的问题，难以解决农民“因病致贫”、“因病返贫”现象的发生。如吉林省的一些农民每年交纳的合作医疗费用最多为5元钱，最少只有2元钱。虽然政府和村委会也相应按比例出资，但资金总额很难维持合作医疗的正常运转。即使勉强维持也是低水平运行，无济于事。因此，必须建立科学合理的筹资机制。农村医疗保险资金的筹集应采取以个人交纳为主、集体补助为辅、政府予以支持的办法。集体补助部分要根据当地集体经济状况而定，一般应占筹集资金总额的20％；各级政府也应有适当的财政投入，吸引农民为自身医疗保障投资，因地制宜建立不同保障水平的农民医疗保险，如果国家财政能力暂时还有困难。中央和省财政也应对贫困县的农民提供贫困医疗救助基金和合作医疗扶助基金；对发达地区则应提出明确的筹资政策，由县和乡等地方财政投入引导资金，建立农民健康保险。集体与政府的投入比例都应随着社会经济的发展而相应提高。此外，在发展农村医疗卫生的公共资金不足、私人资本又有投资积极性的现实情况下，私人资本的进入能够缓解农村缺医少药的状况，政府可以通过资格认定和技术标准规范等措施，规范私人医疗机构的服务。

农民个人缴纳医疗保险资金的数额以多少为宜，主要取决于三个因素：一是年人均医药费实际支出；二是农民愿意每年缴纳医疗保险资金的数额；三是农民实际支付能力和心理承受能力。据对浙江、河南等七省的调查，1993年农村居民人均医药费支出为97元，是上年人均纯收入的7.14％；农民愿意缴纳合作医疗资金的数额占农民人均纯收入的1.7％。根据这些调查结果和我国农村实际，适当扣除集体与政府可能的补助与支持部分，再按照“以收定支、略有节余”的原则合理地确定医疗费用的报销比例，农民个人应缴纳的医疗保险资金以上年农民人均纯收入的2％左右为宜。

3.我国农村医疗保险制度的模式选择。农村医疗保险制度建设要处理好普遍保障与分类实施之间的关系。普遍保障是指农村社会保障的对象范围，包括所有农村社会成员及他们所需要的社会保障的各个方面。社会保险的科学机理是大多数人群分摊少数人群的风险，覆盖面越大，每个保障对象在遭遇风险时得到的补偿越充分，这就要求农村社会保障具有普遍性。分类实施是指农村社会保障的主体、项目、资金筹集、管理方式、待遇标准等方面要因地制宜、量力而行，在不同地区、不同时期有所侧重和区别。如前所述，我国农村幅员广大，区域经济发展很不平衡，为农村实施统一的全国范围的农村社会保障设置了客观障碍，同时，农民对社会保障的要求也不一样，因而必须从农村实际出发，不可搞“一刀切”。为此，在我国应按发达地区、较发达地区、欠发达地区分阶段地实施不同的医疗保险制度。

（1）发达地区农村医疗保险制度的建设。在东部沿海农村及城市市郊等生产力水平和农民生活水平提高较快的富裕地区，全面推进农村社会保障体系建设的条件已基本具备，应全面建立农村社会保障的各项制度及服务网络，医疗保障体制建设应纳入城乡一体化发展，农民的健康保障体制可以向城镇过渡，甚至结合。这些发达地区乡村出现了乡村劳动力的急剧分化和大规模的非农化、职工化现象，多数农民有较稳定的职业和住所，便于进行医疗保障制度的探索，以达到向农村延伸、缩小城乡差别的目标。这些地区可以城市中心医院——乡镇卫生院——农村社区三级派出机构为中轴而构成。这一链式体系由于社区派出机构以乡镇卫生院为依托，而乡镇卫生院又是城市中心医院集团的子部。形成一个区域性的医疗集团。作为农村社区，可以是一个或两个村的集合，也可以更多或更大，灵活机动，从而可以相对摆脱村建制的束缚。可以更好地按照人口分布来实行卫生资源的合理配置。从已实行医疗保险制度的苏南昆山市等乡镇社区的调研中发现，这些社区农户家庭的满意度很高。达到74.2％，参与的农户也达到80％以上。显现出较优的态势。

（2）较发达地区农村医疗保险制度的建设。在中等和较发达地区，可以在发展和完善现行合作医疗制度的基础上，积极探索改革产权结构、管理体制及运行机制。政府可以通过工作规范、目标考核、以奖代拨、购买服务、合同管理等手段，不同程度地引进市场机制和经济激励。农村卫生机构设置不必与行政体制相对应，根据地理环境、病人流向，结合乡镇撒并和卫生院产权制度改革，撤并重复设置的卫生院，重新调整中心卫生院的布局。目前，已有不少地区着手调整和改革农村卫生服务体系与农民医疗保险制度（如三西河曲县建起的“山区流动医院”，河南省武陟县实行的“乡村卫生组织一体化”改革，辽宁省海城市乡镇卫生院进行的产权制度改革等），虽然形式各异，但均取得了较为满意的效果。

（3）欠发达地区农村医疗保险制度的建设。在经济欠发达地区，目前重点是抓好卫生扶贫工作和对贫困人群医疗救助计划，以缓解因病致贫和因病返贫现象。我国实施的扶贫计划，侧重于经济上的扶贫。应当把经济扶贫与卫生扶贫有机结合起来，通过中央政府及发达地区的支持，首先解决贫困地区的卫生设施建设与“缺医少药”问题，并且在国家扶贫专款及有关扶贫资金中划出一部分，专门解决贫困地区的医疗扶贫问题。对于区域的农村贫困人口，要实施医疗救助计划。医疗救助计划是医疗保障制度的一个组成部分，医疗保障又是整个社会保障体系的重要内容。应当把卫生扶贫纳入社会保障尤其是社会救助体系，把医疗救助计划与整个社会保障体系有机地结合起来，如借助农村最低生活保障制度的标准，确定实施医疗救助的对象范围。这样既可以真正使贫困者得到救助，又方便可行，减少组织成本。