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长春市妇产医院,吉林长春 130000
[摘要] 目的 探讨分析腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床治疗效果和应用价值。方法 选取该院从2011年8月—2013年7月该院收治的确诊为子宫肌瘤的患者共226例,按照随机的原则并征得患者同意将其分成观察组和对照组各113例,观察组患者采用腹腔镜剔除术,对照组采用传统的开腹手术,并对比术后的临床效果。结果 实验组患者和对照组患者的平均手术时间差异无统计学意义,两组患者手术中的平均出血量、手术后体温恢复时间以及术后病率与术后的住院时间对比,差异差异有统计学意义(P<0.01)。两组患者都没有发生脏器损伤和严重的感染等并发症。手术以后经1个月随访,全部患者的月经均正常,子宫大小恢复正常。 结论 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有创伤小,出血量少,病人体质恢复快等许多优点,属于一种保留器官的较理想手术方式。
关键词 子宫肌瘤剔除术;腹腔镜;术式选择
[中图分类号] R713 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)02(c)-0071-02
子宫肌瘤属于近几年来妇女生殖器官中很常见的一种良性肿瘤,其发病率很高。目前通用的子宫肌瘤剔除术主要包括开腹与腹腔镜以及在腹腔镜辅助下子宫肌瘤剔除术[1]。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有创伤小,出血量少,病人体质恢复快等许多优点,已经开始逐渐替代开腹手术方法,从而大大减少了患者的疾病痛苦和住院时间[2]。为探讨分析腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床治疗效果和应用价值,该院2011年8月—2013年7月期间对收治的子宫肌瘤患者113例,进行腹腔镜下的子宫肌瘤剔除手术,取得了非常满意的效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究选取该院收治的确诊为子宫肌瘤的患者共226例,患者的年龄在29~65岁之间,平均年龄为(31.3±3.6)岁,全部的患者在手术前都经过仔细的妇科检查和B超检查,以此诊断并明确子宫肌瘤的大小与数目。此外,患者在手术以前另外要进行常规的宫颈细胞学检查,如果是月经不正常的患者,还要进行子宫内膜的详细病理检验。按照随机的原则并征得患者同意,将其分成观察组和对照组各113例,该两组患者年龄、孕次、肌瘤的平均直径、数目以及的生长部位等方面差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 手术方法
腹手术在连续硬膜外麻醉下,常规开腹进入患者腹腔,于子宫肌瘤突出部位切开肌层后,进行肌瘤剔除,并进行缝合关腹操作。腹腔镜术则先运用全麻心电监护,采取膀胱截石位,自宫颈置入举宫器,并摆动子宫以利于手术的操作。在患者的脐环正中下方位置,纵形切开脐纹皮肤和筋膜10 mm,置入10 mm的Trocar,并充入CO2到腹压达到12 mmHg后植入腹腔镜。将催产素20 U稀释以后注入到肌瘤的切口部位,在推结器的推动下,有效阻断血液,将肌瘤切下,创面电凝止血,然后用生理盐水冲洗腹腔,取出器械以后,在腹壁切口位置进行缝合后完成手术。
1.3 观察指标
手术结束后,对比观察组和对照组患者的手术时间、手术过程中的出血量和术后的体温、栟榈和住院时间等指标。
1.4 统计方法
该研究资料运用spss16.0统计学软件进行分析,计量资料用均数±标准差(x±s)进行表示,采用t检验。
2 结果
观察组患者和对照组患者的平均手术时间差异无统计学意义(P>0.05),两组患者手术中的平均出血量、手术后体温恢复时间以及术后病率(观察组0.09%,对照组1.77%)与术后的住院时间对比,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。
并发症方面,观察组只有各有1例患者手术后出血,经过处理以后患者得到痊愈后出院,对照组患者共有2例腹部切口愈合不良,但经过换药清创进行二期缝合以后得到愈合;两组患者都没有发生脏器损伤和严重的感染等并发症。手术以后经1个月随访,全部患者的月经均正常,没有复发现象。子宫大小恢复正常。
3 讨论
腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的主要优点是患者机体损伤小、出血量小、手术以后恢复快和住院时间较短等,可以保持内环境的稳定,并且对腹腔的干扰较小,可以使盆腔视野清晰,不容易损伤邻近的脏器。同时,又能保留子宫,从而维持正常的月经与生理功能[3]。所以,妇女子宫肌瘤在腹腔镜下的剔除术属于一种保留器官的较理想手术方式[4]。该研究也充分地体现了腹腔镜手术的这种优越性,并拓宽了剔除子宫肌瘤的手术适应证。
该研究证明,实验组患者和对照组患者的平均手术时间差异无统计学意义,但观察组手术中的平均出血量为(98.24±45.71)mL,明显低于对照组患者(651.35±26.79)mL,另外手术后体温恢复时间以及术后病率与术后的住院时间对比,差异有统计学意义。充分显示了腹腔镜手术的优势。此外,有相关报道[5]称LM术后子宫肌瘤复发率高,其平均的复发率为27%,并且明显地高于开腹手术组患者。该研究组资料显示,观察组患者和对照组复发病例差异不大,该两组患者均没有复发现象。这说明:针对多发性的子宫肌瘤运用腹腔镜辅助治疗就很容易彻底地清除,从而弥补单纯腹腔镜手术的各种不足,从能达到降低子宫肌瘤的复发率的目的。
综上所述,子宫肌瘤剔除手术面临的主要问题是手术中出血和肌瘤的取出以及手术以后的复发等[6]。因此,应当依据子宫肌瘤的大小、类型、大小和数目进行综合分析考虑,从而提高手术的成功率,并力图有效降低并发症的发生率和手术以后的复发率[7]。相信伴随着腹腔镜手术技术的不断提高与器械的不断改进,妇女子宫肌瘤的腹腔镜保守手术一定会有更为广阔的治疗前景。
参考文献
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【关键词】 输尿管镜; 钬激光; 复杂性尿道狭窄
中图分类号 R695 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)3-0032-02
Clinical Analysis of Plasma Vaporization Assisted by Ureteroscopy and Holmium Laser in the Treatment of 16 Cases with Complicated Urethrostenosis/BING Jian-yong,XI Xiao-long,ZHANG Zi-gang,et al.//Chinese and Foreign Medical Research,2014,12(3):32-33
【Abstract】 Objective:To study the clinical effect of plasma vapourization assisted by ureteroscope and holmium laser in the treatment of complicated urethrostenosis.Method:A total of 16 patients with complicated urethrostenosis were selected, and all patients used ureteroscope to set marks or holmium to set path, and researchers used plasmato vapourize scars in order to enlarge urethra, and a F20 catheter was detained 3 weeks, and urethral sounding would be used regularly when catheter was removed.Result:All of 16 patients were given urethral sounding regularly after the treatment and followed up from 1 to 9 years.All patients recovered to urinate normally.Conclusion:Plasma electrotomyoscope assisted by ureteroscope and holmium can raise the success rate of the operation, and plasma vapourization is suggested to be used after the establishment of path or mark, which can raise patient’s long-term effect.
【Key words】 Ureteroscope; Holmium; Complicated urethrostenosis
First-author’s address:Daqing Oilfield General Hospital,Daqing 163001,China
复杂性尿道狭窄是指严重尿道狭窄或闭锁,多由尿道损伤、医源性损伤、尿道感染等引起,其治疗是泌尿外科领域中的一个较大的难题[1]。应用输尿管镜及钬激光联合等离子电切术治疗尿道狭窄结合了两种腔镜技术的优点,优势互补。本研究利用输尿管镜及钬激光辅助下等离子体汽化电切治疗复杂性尿道狭窄16例,效果较好,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年至今笔者所在医院共治疗16例复杂性尿道狭窄患者,均为男性;年龄16~72岁,平均41.5岁;所有患者术前均行逆顺行尿道造影及尿液动力学检查,了解狭窄部位和长度。术前自由尿流率(8.1±3.2)ml/s。前列腺术后尿道狭窄4例,外伤后复杂尿道狭窄11例,慢性炎症性狭窄1例。16例患者狭窄段长度1.5~5.0 cm。其中3例为外伤后尿道闭锁,尿道造影提示闭索位置较高,开放手术吻合极为困难。6例为多段狭窄,因前尿道存在狭窄,电切镜无法置入,后尿道亦存在狭窄,导丝置入困难。
1.2 手术方法
对于尿道多段狭窄及狭窄段较长电切镜无法置入的患者利用输尿管镜将输尿管导管或安全导丝置入膀胱,然后沿输尿管导管或导丝,以双极等离子体电极将瘢痕汽化,边汽化边推进电切镜,直至电切镜进入膀胱。对于尿道闭锁的患者,自膀胱造瘘管口将输尿管镜置入膀胱,自尿道内口将输尿管镜置入后尿道,到达闭锁部位。电切镜亦置入至闭索部位,抽动输尿管镜并借助输尿管镜的光源为电切镜指引方向。沿输尿管镜指引的方向以双极等离子体电极将瘢痕汽化,边汽化边推进电切镜,退出输尿管镜,置入导丝,继续将瘢痕汽化,直至电切镜置入膀胱。对于后尿道瓣膜的患者,有造瘘口则利用原造瘘口,无造瘘口则先行膀胱造瘘,沿造瘘针鞘置入输尿管镜,顺行插入输尿管导管或安全导丝,置入电切镜,沿导丝行瘢痕汽化至电切镜置入膀胱。当电切镜无法接近狭窄部位时,利用输尿管镜加钬激光行狭窄环切开,使电切镜接近狭窄部位行瘢痕汽化,直至电切镜鞘通过狭窄段。对于复杂的尿道狭窄应用两把输尿管镜,分别从近端及远端相互接近并用钬激光建立通道,标记后应用等离子汽化瘢痕至镜鞘通过狭窄段。瘢痕汽化完毕后,最佳状态是汽化创面略低于近远端正常黏膜,如无法达到此状态,可予以尿道扩张。视情况留置F18~22#尿管,尽量留置较粗的尿管,术后3周拔除。
2 结果
16例均获得良好疗效。1例经2次瘢痕汽化术及2次丝状探子扩张术治疗,目前排尿通畅。1例经2次瘢痕汽化术1次丝状探子扩张术治疗,目前定期扩张,患者排尿通畅。2例经1次瘢痕汽化1次丝状探子扩张治疗,排尿逐渐恢复正常。2例术后出现尿道结石,经腔镜碎石后恢复良好,其他均为1次手术加定期扩张后恢复正常排尿。拔除尿管后均能自行排尿,无尿道瘘、假道形成、尿失禁及功能障等并发症,术后6个月自由尿流率(25.3±2.1)ml/s,排尿顺畅。
3 讨论
尿道狭窄是泌尿外科的常见病、多发病,传统的治疗方法主要有尿道扩张术及开放手术,但均损伤大、出血多,且术后易感染及发生再次狭窄,另外术中易损伤及盆底的神经和血管,造成功能障碍[2-3]。
随着腔内泌尿外科学的不断发展和普及,钬激光联合输尿管镜腔内治疗尿道狭窄已经广泛应用于临床。输尿管镜的优点可最大限度通过狭窄段,接近闭锁部位[4],但手术需在技术熟练情况下进行操作。另外,由于狭窄后的尿道解剖变异,操作时应在导丝引导下进行。另外对于尿道闭锁及后尿道瓣膜的患者,输尿管镜可通过膀胱造瘘口顺行插入导丝标记尿道或借助输尿管镜的光源及镜体抽动,引导电切镜明确电切方向[5]。另外,在电切镜无法接近狭窄部位时可利用输尿管镜加钬激光行狭窄环切开,或者应用两把输尿管镜分别从近端及远端相互接近,并用钬激光建立通道。笔者认为对于复杂性尿道狭窄治疗,等离子体瘢痕汽化优于钬激光。在操作过程中,钬激光光纤抖动无法避免,尿道空间较为狭窄,易造成副损伤,等离子体杆状电极稳定准确,减少副损伤。对于复杂性尿道狭窄往往操作时间较长,钬激光汽化瘢痕时会产生大量絮状物,导致视野不清,大量注水会导致膀胱过度充盈。等离子电刀在操作中只产生少量气泡较容易保持视野清晰,复杂性尿道狭窄手术范围较大,等离子体杆状电极气化后改用电切环平整后的创面界限清楚,钬激光汽化后的创面呈绒毛样,对于复杂性尿道狭窄,大范围的创面往往观察困难,较难判断界限及深度[6-8]。另外,患者出院后一旦发现尿线变细,应立即复诊并及时治疗。根据尿道狭窄的位置、长度及狭窄程度选用镜下冷刀切开或电切治疗尿道狭窄。
总之,笔者认为以输尿管镜及钬激光作为等离子电切镜辅助方法,可以大大提高手术成功率,通道或标记建立后应当尽量采取等离子电刀治疗,可提高患者的远期疗效。同时,加强围术期的管理、提高手术操作技巧、及时处理是避免尿道狭窄再次发生的重要措施[9-10]。
参考文献
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过去十年,我国网络服务经济借助庞大的消费市场和宽松的创新环境异军突起,成为全球网络服务经济发展的领头羊,实现了由传统实体经济向现代网络平台服务经济的跨越发展。然而,在快速发展的同时,我们也要看到由此衍生出的风险。一是畸形的定价机制。传统经济产业定价权始终掌握在产品和内容制造商手里,服务流通环节是在产品制造成本基础上增加服务附加值而形成的定价机制。而目前的网络平台服务经济发展模式则是服务平台商主导绑架消费者,制造商困于低价销售。这既造成了经济不能有效循环、良性发展,催生了“劣币驱逐良币”现象,也不利于营造制造业由中低端向高端发展的市场环境。二是网络付费消费的机制不健全。由此滋生了各种深不可测的不透明商业模式,造成价值分配扭曲和价值泡沫化,使得真正的产品制造商和专业内容服务提供商难以获取实际的制造和创作价值,对网络服务望而却步。三是网络可信监督机制不完善。知识泛化成了不确定的模糊信息,原本希望通过网络搜索得到的精准信息定位和专业知识解答入口成为虚假广告的策源地,大众不得不擦亮眼睛、自我明辨是非。对网上假冒伪劣产品缺乏有效监督和惩戒机制,建立社会化监督机制势在必行。四是竞争性垄断现象严重。网络平台服务经济造就了少数大平台任性撒钱、垄断市场的格局,中小服务商难以独立生存,要么被大平台收购吃掉,要么因烧不起钱而破产。因此,现阶段的网络平台型服务经济形态应该被视为一种过渡性的新兴行业自发行为,并非健康良性的数字产业发展生态环境的最终形态。当前,我国正逐步进入以数字经济为代表,以创新驱动为第一发展要素的高质量发展阶段。这是继传统实体经济向网络平台经济跨越发展之后的第三个经济发展阶段,是一次新的跨越。这一时期的关键任务是修正企业主导的竞争垄断型平台经济弊端,构建以产业生态环境为核心的透明服务网络数字经济运行新格局。这种新格局更强调在社会治理基础设施、公共基础服务、公平价值交换服务贸易和社会化监督等方面的体系化和生态化布局,可以支撑价值分配更均衡、资源信息更透明、公共服务更公平、经济协作更高效、生产服务更专业、网络治理更精准、社会监督更穿透的经济发展模式。如今,国家已采取了一系列的网络反垄断、反不正当竞争措施。中央深改委第二十一次会议通过了《关于强化反垄断深入推进公平竞争政策实施的意见》,从构建新发展格局、推动高质量发展、促进共同富裕的战略高度出发,着力健全市场准入制度、公平竞争审查机制、数字经济公平竞争监管制度、预防和制止滥用行政权力排除限制竞争制度。
把握数字文化经济价值高地,主动融入数字经济发展体系
一是积极适应数字经济发展规律,推动文化数字化创新发展。文化是综合国力的核心要素,是产业经济发展的重要组成部分,是提升产业竞争力的关键资源,文化、科技与经济的深度融合是未来社会经济发展的必然走向和核心价值。过去,我国文化产业主体市场竞争意识不足,缺乏依靠科技提升竞争力的主动意识,导致在企业主导的网络平台数字经济发展阶段,传统文化产业难以形成集聚化经营资源和竞争优势。在当前数字经济高质量发展的重要节点期和机遇期,文化产业应积极适应数字经济发展规律,调整发展方式,大力发展数字文化经济,加快推进文化数字化创新发展进程。二是主动融入数字经济发展体系,构建数字文化经济生态体系。文化数字化不是简单的文化资源和内容数字化加工处理,而是涵盖文化发展全过程的“数字化、网络化和智能化”。首先,要将优秀文化资源转换为具有网络经济价值的资产。过去较为普遍的做法是把文化遗产资源全拿过来,不分优劣、不谈价值地全盘转化,这是缺乏意义和效益的。文化遗产资源是整个中华民族拥有的财富,是全社会的和公益的。这些资源只有在有限权责下经过加工整理处理,形成可复用、可转换的资产,才会具有经济循环的产业价值。其次,要积极构建数字文化经济生态体系,形成数字文化经济健康发展的市场秩序。按照新型数字经济运行格局在社会治理基础设施、公共基础服务、公平价值交换服务贸易以及社会化监督生态化体系构建的要求,建立包含文化市场监管、数字版权保护、舆情风控与文化传播安全、文化服务信用和服务质量保障等功能的数字文化市场治理基础设施体系,推动数字文化市场治理现代化;建立数据隐私保护、社会公共文化资源服务等公共基础服务体系,将公共资源和个人隐私信息数据采集从各类互联网应用中剥离,统一下移至公共基础服务体系中;建立公平透明的价值交换服务贸易体系,保障产业生态中各方利益,打击垄断性定价,杜绝价值迂现;建立基于区块链的社会化监督及辅助管理体系,强化从业自律及社会化监督管理功能。
加强文化和科技融合创新,切实融入创新驱动发展战略体系
我们在同一条河流里游泳。经济数字化多个方向的进展,几乎都从一个位置出发,即提取数据和应用数据能力的提升。
大数据不再是空中楼阁,商业生态随之重构,数据科学家成为关键岗位,数据分析人才变得抢手。甲乙买卖、甲方乙方化、战略合作、合资公司、跨界融合,大数据市场的五种合作模式的适应性也建立起来。微观的数据决策力,未来可能累加成为社会管理工具,用算法取代人为制定法律来管理生产、分配社会资源的图景已经在描绘。与此相对,警告的钟声响起,科幻电影中一个数字系统统治世界的危险前所未有地迫近了。
区块链正是数据算法用于规则制定的著例。数字货币挑战着所有国家中央政府的发钞权,金融行业却热情地拥抱它。而且不惟金融,专家说区块链“万业可用”。政策制定者已经反应过来,2016年1月,英国首席科学家把区块链列为国家战略。它最大程度排除了人为因素,显示出作为建设诚信社会基石的样貌。
应用区块链,金融业一马当先。其他数字技术,金融业也乐于尝鲜。传统金融机构与互联网企业利用互联网技术和信息通信技术实现资金融通、支付、投资和信息中介服务的新型金融业务模式,称为“互联网金融”,从去年到今年热度不减。今年的新气象是互联网金融有全面铺开的势头,数字货币、大数据金融、信息化金融机构、互联网金融门户等细分领域,共同组成了互联网金融的生态布局。互联网金融中出现的信用问题,引起政府部门的“专项整治”。随着监管的推进,互联网金融竞争格局中强者愈强的“马太效应”显现出来。
像金融业一样,数字技术带来的业务灵活性渗透到人们的日常生活中,“分享经济”这一饱含着尝鲜因子的商业模式在逆袭和改变着传统消费观念,将社会海量、分散、闲置的资源平台化、协同化地集聚、复用与供需匹配,从而实现经济与社会价值创新的新形态。2016年,分享经济写入了《政府工作报告》,体现了中国政府对分享经济鲜明地支持和促进态度。分享经济平台作为移动互联网的产物,通过移动LBS应用、动态算法与定价、支付、双方互评体系等一系列机制的建立,使得供给与需求方通过分享经济平台进行交易,也因此迎来了更大的市场机遇。
分享经济还只是互联网与实体经济紧密结合的版图中的一角。2016年,互联网技术充分发挥其在社会资源配置中的优化和集成作用,将互联网的创新成果深度融合于经济、社会各域之中,提升全社会的创新力和生产力。更为制造业、电商、物流、农业、金融等行业带来了前所未有的转型机遇和突破。今年,“互联网+”不再是一个飘渺的概念,互联网技术开始对传统企业转型起到至关重要的作用。互联网行业从以服务为主走向与制造业等实体经济融合发展,通过创新实现产业结构优化和全面升级。
由此城市变得智慧,智慧城市的建设也告别了“传统”,进入“新型智慧城市”阶段。新型智慧城市是以创新引领城市发展转型,全面推进新一代信息通信技术与新型城镇化发展战略深度融合,提高城市治理能力现代化水平,实现城市可持续发展的新路径,也是落实国家新型城镇化发展战略,提升人民群众幸福感和满意度,促进城市发展方式转型升级的系统工程。在诠释这一概念时说:“要以信息化推进国家治理体系和治理能力现代化,统筹发展电子政务,构建一体化在线服务平台,分级分类推进新型智慧城市建设,打通信息壁垒,构建全国信息资源共享体系,更好用信息化手段感知社会态势、畅通沟通渠道、辅助科学决策。”
2008年国际金融危机爆发至今,全球经济发展的格局发生了巨大的变革。经济全球化发展不断加快,新兴经济体快速崛起,而由战后发达国家主导的全球金融治理体系的弊端越来越暴露无遗。其缺乏行之有效的全球金融监管协调,不能够代表日益发展壮大的新兴经济体的利益,不能满足金融全球化发展对全球金融治理的需求。世界经济的复苏发展需要变革完善现有的全球金融治理体系。而作为世界第二大经济体的中国,为促进世界经济的稳定发展贡献了自己的力量,更在改革完善全球金融治理的过程中扮演着重要角色。
一、中国参与全球金融治理的历程与现实需求
中国参与全球金融治理的过程是一条曲折的“U型曲线”,从最初的被动者、服从者,逐渐发展为参与者、改革者、引领者。尤其自2008年以来,中国积极参与全球金融治理的改革与建设,为促进世界经济稳定发展贡献了中国智慧和力量。
首先,中国已经成为全球金融治理的重要参与者。随着经济实力的不断增强,中国更加全面地参与全球金融治理调整规则和制定标准。至今中国已参与了几乎所有国际金融组织或多边框架。通过这些平台,中国在国际金融领域不断加强多国交流合作,积极参与引导世界金融发展议程,创新发展全球金融治理理念。同时,通过倡议成立亚洲基础设施投资银行、金砖国家银行等积极探索,筹建多边国际金融机构,完善发展全球金融新秩序。其次,中国逐渐成为重要改革者。自匹兹堡G20开始,中国开始承担全球金融治理改革者的角色。2009年至今,中国积极推动了IMF的资源补充和份额改革、建立和重启了国际金融架构工作组、人民币成功加入SDR货币篮子等一系列事件,积极推动全球金融治理改革不断发展。再次,中国将会成为重要引领者,中国智慧开始融入全球金融治理的各项工作中。比如,2016年的杭州G20峰会中国发起了绿色金融研究小组,首次把绿色金融列入G20议题。同时提交了《G20数字普惠金融高级原则》等重要文件,成为未来世界普惠金融发展的指引性文件。
当前,世界经济缓慢复苏,但仍增长乏力。美国加息政策充满不确定性;受欧洲债务危机之困和英国脱欧的影响,欧盟经济增长缓慢,失业率高企;一些国家贸易保护主义抬头,不断通过各种途径,封闭市场,打击其它国家贸易的进展,经济全球化出现一定程度的倒退;新兴经济体和发展较快的发展中国家的经济,出现了大幅度的下滑;国际投资与贸易低迷;资本国际流动加剧,高泡沫、高风险等风险在积聚;金融市场反复动荡。面对新的挑战、新的形势,中国作为负责任的大国,更要积极?⒂胪晟聘母锶?球金融治理,维护全球金融市场稳定,提高世界经济抗风险的能力;推动金融体制更有效地支撑实体经济促进世界经济增长,助推世界经济复苏,为新一轮繁荣增长做出自己的贡献。
二、中国参与全球金融治理的优劣势分析
一国的国际金融实力是参与全球金融治理能力的重要基础和关键环节。2008年以来,中国的国际金融实力不断增强,进一步强化了作为新兴金融大国的地位,但同时也存在很多固有缺陷而在一些方面有明显的弱势。
1.从金融机构的角度来说。中国金融机构在海外实现了大规模的扩张,国际影响力逐步扩大。首先是银行类金融机构,它是国家金融实力的基础力量。根据《银行家》排名,2008年中国有两家银行――中国工商银行和中国银行进入了世界前十大银行之列,分别排在第7和第9位。到了2015年,中国有四家银行入围,其中中国工商银行和中国建设银行排在前两位。表明中国的银行在金融危机期间进行了国际大规模的扩张。其次是世界资本市场的主要参与者金融投资机构。2015年,中国没有一家金融机构能排在世界投资银行的市值前20名。世界主要的投行、私人基金等都在美国,中国在这方面处于弱势,与美国差距很大。但在中国,由政府掌握的主权财富基金却很强大,总规模排名世界第一,其中中司在世界主权财富基金中排名第三,这一点在金融投资方面是中国的优势。最后,国际金融市场越来越重视信用评级机构的作用。信用评级机构掌握大量政府与公司的信用信息与专业知识,具有强大的金融影响力。而国际金融市场的信用评级几乎全被美国的信用评级公司(标普、惠誉、穆迪)所垄断,中国在这方面处于弱势,基本没有信用评级话语权。
2.金融市场发展不完善。首先,从资本市场的角度来说,中国的融资方式一直是间接融资为主,资本市场虽有较快发展,但存在市场分割、市场制度不完善、开放程度较低的特点,在规模和发展程度上相较于美国等发达经济体来说发展不足,处于劣势。就债券市场规模而言,在过去十年中,中国国内债券市场规模虽然扩张了七倍,但2014年仍然只排名世界第七,不仅落后于日本、意大利、英国、法国和德国,而且只有美国的1/10。①相对于债券市场规模,中国股票市场的规模成长更快,2014年中国股票总市值超过6万亿美元,成为世界第二大股票市场,但仍然只有美国股票市场规模的1/4。②其次,中国的利率汇率改革虽然取得了阶段性的成果,但是利率市场化水平仍然较低,汇率市场化受其他因素的干扰影响比较大,仍需要有序稳步推进。
3.从人民币地位的角度来说。自2008年以来,人民币国际化的步伐不断推进,至2014年12月,人民币已经成为世界第二大贸易融资货币、第五大支付货币、第六大外汇交易货币。③至2016年10月,世界已有101个国家使用人民币作为贸易结算货币。2016年10月1日起,人民币正式加入SDR货币篮子,人民币国际化取得了坚实的进展,人民币的国际地位逐渐提高。但是,也要看到,人民币自由化使用程度不高,国际化水平不足,还没有成为如美元、欧元等那样的真正的国际货币,人民币的国际化进程还要持续不断的努力。
三、中国参与全球金融治理的策略分析
总体上来说,提高中国参与全球金融治理能力,需要从提高经济金融实力、积极营造有利的国际环境、加强国际金融合作等方面综合考虑。
1.推动金融体制改革,增强金融实力。金融领域是全球金融治理的关键领域,要提高参与全球金融治理的能力,必须有发达的金融体系作为有力支撑。从目前看,中国金融体制改革应该重点做好以下几个方面的工作,逐步提升金融市场化程度,壮大金融实力。
第一,继续推进利率市场化改革,发挥好金融机构、自律组织、央行三道防线的作用,进一步健全利率市场化的形成和调控机制。进一步提高金融机构的自主定价能力,让利率根据市场的供求关系来自行认定,不断健全利率市场化的形成机制;完善央行利率调控和传导机制,疏通利率传导渠道,提高央行引导和调控市场利率的有效性;针对非理性定价行为做好行业自律和监督管理。
第二,持续推进人民币汇率改革。去年以来,受美联储加息、英国脱欧、法国恐怖袭击、美国总统大选等国际事件的影响,人民币汇率出现一些波动,尤其是2016年10月份以来,人民币兑美元持续下跌,让市场对人民币汇率的走势产生议论。汇率波动与一国经济运行密切相关,是经济运行的结果而不是原因。一国经济运行稳定则其货币自然稳定。2016年前三季度中国GDP保持69%的稳定增长,虽然中国经济基本面不支持人民币长期贬值,但仍有必要做好人民币汇率波动的预期管理。中国央行应进一步完善市场化汇率形成机制,保持人民币汇率在合理均衡水平上的基本稳定。中长期来说,保持汇率稳定的根本办法,还是要加快推进供给侧结构性改革,健全法制、完善市场制度,把经济基本面做大做强,保持宏观经济稳定,营造更加透明公平、更可预期的投资环境,加大开放力度,使得中国吸引外资规模和水平保持向好态势,提高中国吸引外资的综合实力。
第三,发展完善中国的资本市场,在市场中培育多元化的投资主体,逐步提高直接融资的比例,积极促进国有企业的资产证券化;改革发展和建立灵活高效、统一大容量的货币市场;推进债券市场扩大发行主体和品种,完善推进市场的评级、清算和担保等基础设施建设,着力发展国债市场。
第四,进一步发展数字货币。数字货币即是货币的数字化,广义上是一种电子货币,与网络技术紧密相关,具有支付和流通属性,可以作为纸币的替代品。当前,纸币趋向电子形态,全球范围内支付方式发生巨大变化。在这一背景下,世界多国的货币当局开始研究数字货币的发行。中国央行率先研究数字货币,已经走在世界前列。目前,中国央行发行法定数字货币的原型方案已完成两轮修订,未来有希望在票据市场等相对封闭的应用场景先行先试。发行数字货币是金融领域的一次重大革新。数字货币的发行能够节约纸币发行、流通、保存的成本,安全程度高。其可追踪性能够提升经济交易活动的便利度和透明度,能有效减少洗钱、逃漏税等违法行为。由央行发行数字货币还能保证货币政策的独立性和完整性,增强了央行直接掌控资金的能力,使得央行能够绕过银行和支出部门直接影响市场,向实体经济直接注入流动性,使货币政策更加有效,金融部门更加有力地支撑实体经济的发展。
最后,发展普惠金融。所谓普惠金融,就是要加增大金融服务的包容性,让金融服务更好地为广大民众、中小微企业等弱势群体服务。中国一直高度重视发展普惠金融,尤其是数字普惠金融,并首次将发展普惠金融纳入2016年G20杭州峰会中,取得了显著成果。对于数字普惠金融的发展,今后要平衡创新与风险,构建法律和监管框架,发展基础设施生态系统,普及金融基础知识,促进客户身份识别,检测发展进程。中国会以实际行动推动数字普惠金融的发展。
2.推动G20逐步成为全球金融治理的核心力量。2008年金融危机以后,G20逐渐成为发达国家与新兴市场国家进行开放性对话协商的重要机制,逐渐实现了全球金融治理从G7到G20的转变,中国通过制度突变的方式解决了参与全球金融治理的问题。④G20是当前国际经济金融协调发展的最为重要的平台。对中国来说,G20取代G7有非常重要的意义,因为G20是当前在全球金融治理中最能体现“中国智慧”的平台,它也将在未来深刻影响全球经济合作。中国能为新兴经济体和发展中国家争取更大的发言权,从而使G20能够更充分地反映世界经济金融格局的新变化。在G20中,中国等新兴发展中国家与发达国家的地位是平等的,力量对比也是均衡的。G20是在机制上能真正实现发达国家与发展中国家平等对话的平台。2008年以后,中国多次在G20峰会上捍卫呼吁发展中国家的利益。随着经济综合实力的不断增强,中国在国际社会的影响力也在逐步扩大,作为G20的重要成员国,中国可以逐渐影响其运作,如积极参与议题设置、决策制定执行等关键环节,引导世界关注新兴国家利益。
2016年中国在杭州主办G20第11次峰会,以“构建创新、活力、联动、包容的世界经济”为主题,提出了“平等、开放、合作、共享”的全球经济金融治理观,提出了“创新增长方式、强劲发展国际贸易与国际投资、更高效的全球金融治理、包容联动式发展”四大重点议题,对世界经济的未来发展走向贡献了中国智慧。中国通过G20这一多边国际合作平台,旨在推动国际货币金融体系改革,完善全球金融治理机制。完善的国际金融治理机制能巩固全球经济增长的基础,对实体经济来说,能够保持国际金融市场稳定,提高全球经济抗风险能力;能够及时发现识别风险,有效处理危机爆发,防范危机扩散;能够使金融更加有效地支持实体经济的增长,为世界经济复苏增长奠定基础。中国一直致力于建设完善的国际金融治理机制,??任G20轮值主席国以后,中国重新启动国际金融架构工作组,致力于从扩大SDR使用,加强全球金融安全网建设、完善主权债务重组机制、推动IMF份额和治理结构改革、改善资本流动的检测与应对这几个方面,推动国际货币体系改革,完善全球金融治理机制。
3.进一步推动SDR改革。SDR改革对于国际货币金融体系的稳定具有重要的意义,它的使用正在逐渐扩大。2009年3月,央行行长周小川提出SDR为国际货币体系改革提供希望,首次发出倡议改革SDR以提升超主权国际货币地位。中国人民银行从2016年4月起,开始同时用美元和SDR中国外汇储备、国际收支和国际投资头寸的数据。世界银行于当年8月份在中国银行间债券市场成功发行了金额5亿元的3年期SDR计价债券,认购倍数达到25,这是推动SDR市场化的成功尝试,也是扩大使用SDR的标志性事件。由于SDR计价债券有分散风险的优势,所以得到了国内外各类金融机构的积极认购。采用SDR记账能够降低汇率的波动性。在不久的将来,中国将为SDR计价债券和相关金融产品的发行创造更加完善的条件。
SDR改革包括货币职能和货币结构改革两个方面。首先改革的核心是提升其国际货币职能。SDR是记账货币,发行量小,不能够满足世界经济贸易对国际货币的定价、交易等需求。SDR只有具备定价功能,才能在国际货币体系中发挥更大作用,如果SDR在汇率安排中起作用,就能成为主权货币汇率定价的基准,就能成为一种国际货币而被广泛接受和使用。SDR的汇率波动幅度较低,其作为发展中国家货币的一种定价基准具有重要的价值,可以提议尝试建立发展中国家以SDR为定价基准的汇率安排。其次,SDR的货币结构完全由发达国家货币组成,不能代表当前全球经济发展的总体现状,为增强SDR的代表性和合法性,必须增加货币篮子的币种,尤其是经济发展迅速的新兴经济体的货币。人民币于2016年10月1日正式加入SDR,即是对SDR改革的重大推进,这一历史性事件将会加快全球金融治理改革的进程。
4.加强与新兴国家和周边区域的国际金融合作。在自身经济实力开始崛起的背景下,中国除了努力改革现有的国际金融机制,反映中国在全球金融体系中的利益与诉求之外,还应该绕开既有的金融制度体系而另辟蹊径,积极展开区域层面的“建制”尝试,尤其是中国加强与新兴国家和周边地区国家进行国家机制性合作,能更有效发挥中国经济金融的潜能,使中国在参与全球金融治理中发挥更大作用,成为支持中国金融发展的坚实区域制度基础。
第一,强化金砖国家金融合作机制。以金砖国家为代表的新型经济体的快速崛起,使全球经济格局发生重心的转移,全球金融治理也进入新的发展阶段,积极推进金砖国家金融合作,有助于世界经济复苏增长,有利于提高金砖国家的金融地位,使之更有效参与全球金融治理并推动其改革。首先,中国须加强区域货币合作和增进自身货币在贸易中的使用,推动多元国际货币体系的建立,制衡美元依赖。其次,与金砖国家合作建立金融安全网,合作监测宏观经济与金融市场,加大对全球资本流动的监测力度,共同防范金融风险的跨境传递。加强金砖成员国之间对金融机构的监管,增强金融市场和产品的透明度。优先发展金砖债券市场,充分利用各层次的多边合作机制,加强货币金融合作的基础,降低对发达国家的依赖。最后,有效发挥金砖国家开发银行、金砖应急储备机制的作用,使金砖金融合作进入务实新阶段。深入探讨增加国际储备货币币种,加强扩大货币互换、本币贸易结算等货币合作,支持金砖各国政府、多边开发银行发行SDR计价债券,优化金砖成员国的投资组合。中国应该引导金砖国家积极参与非洲开发银行、泛美开发银行等地区性多边机构的事务,努力提高中国和其他金砖国家的影响力和话语权。
第二,升级东亚金融合作机制。东亚金融合作自2008年以来逐步进入深化合作阶段,但美元依赖和区内不发达的金融市场等因素仍然牵绊着东亚金融合作的步伐。在全球经济复苏乏力,贸易保护主义不断加剧的去全球化背景下,发展东亚金融合作对于促进亚洲经济一体化、拉动世界经济增长有着重要的意义。从长期看,东亚金融合作首先要加强区内金融风险识别能力,提高风险防范管理,抵御域外风险冲击。加强对资本流动的管理,降低对区外货币的依赖。其次,中国作为世界第二大经济体,承担着重要的国际责任,也有提升自身的话语权的迫切需求,中国有能力而且有必要在东亚金融合作新规则制定中发挥引领作用,从参与配合者转变为领导塑造者。比如,中国可以通过“一带一路”发展战略、亚洲基础设施投资银行的融资体系、人民币国际化中的东亚货币合作等,推动东亚金融合作进入更深层次。
第三,推动上海合作组织(以下简称“上合组织”)金融合作。上合组织的创建和发展为稳定中国的西部战略环境发挥了非常重要的作用,是中国国际制度建设史上的重要篇章。2005年10月,上合组织成立了银行联合体,为各成员国的农业、能源、基础设施等重要项目提供融资支持,成为推动区域合作的重要融资平台,标志着上合组织金融合作的开始。上合组织大多为发展中国家和新兴经济体,处于工业化进程,发展潜力巨大,合作前景广阔。今后,中国应在以下几个方面继续推动上合组织的金融合作:首先,需要大力推动成员国之间的货币互换,推动双边货币互换逐步多边化,建设区域金融自救机制,货币互换有利于维护金融稳定和货币安全。通过货币互换各国央行之间把对方货币融入本国金融体系,用来支付从对方国进口的商品,有利于作为稳定货币的人民币的国际流通。其次,建立多边框架下的区内贸易投资结算支付体系,这是货币金融合作的重要内容,能满足货币经济合作的需求。同时尝试建立上合组织区域债券市场,促进区域金融市场的合作。最后,加快建立上合组织开发银行,积极发挥上合组织银联体的作用,为成员国互联互通和产业合作拓展融资渠道,创新地使用PPP模式和适合本区域发展的其他融资模式。
第四,推动亚洲基础设施投资银行(简称“亚投行”)对全球金融治理机制的改革。2008年金融危机之后,亚洲新兴市场国家成为拉动世界经济增长的引擎,然而它们在全球金融治理体系中没有发言权,自身利益和诉求得不到保障反而受到损害。同时,随着亚洲经济的快速发展,亚洲地区的基础设施投资需求越来越大,而既有的国家金融机构无法满足巨大的投资需求,迫切需求建立新型的多边金融机构给予支持。在这样的背景之下,中国于2013年10月倡议建立亚投行,旨在推动亚洲的互联互通和地区经济共同发展,这一倡议得到了包括发达国家在内的多国的支持,至2016年1月亚投行成立之时,一共有57个国家成为创始成员国。亚投行的成立和正式运作,对全球金融治理改革具有积极的建设性意义。首先,加快亚投行建立国际储备货币多元化进程,在资金筹集和项目运营中推动人民币成为主要资本货币,可以在香港、新加坡、伦敦发行人民币计价债券,推动人民币国际化进程。其次,推动IMF和世界银行等国际金融机构的运行制度更加公正合理。中国虽然是第一大股东,但与IMF和世界银行不同,亚投行遵循开放公平公正的原则,行长副行长来自不同的成员国,亚投行的重大决定需要有75%的超级多数才能通过,中国作为大股东,会承担更大的责任,发挥更大的作用。再次,通过亚投行与IMF的互动合作,加强国际金融?O管。亚洲是世界经济活力最强的区域,亚投行的运行项目集中在亚洲国家,由于亚洲各国经济实力具有多样性,亚投行在运营中对亚洲的金融风险和金融市场将会有更深入的了解并积累丰富的经验,加强与IMF共享和交流金融市场信息,便于双方快速掌握国际金融市场的风险程度,快速采取措施,应对突发的金融风险和大规模的金融动荡。
5.推动区域全面经济伙伴关系(RCEP)协定尽快达成。RCEP是东盟发起、主导,邀请中日韩澳新印6国参与的谈判,简称“10+6”,目标是建立16国统一大市场的自由贸易协定。RCEP涵盖35亿人口,GDP占全球总量的1/3,如果RCEP达成谈判,将成为世界上最大的自贸区。自2011年始,16国已经举行了15轮谈判和4次经贸部长级会议。RCEP谈判一直以来受到美国主导的跨太平洋协定(TPP)的强大外部压力,即参与了RCEP又参加了TPP的国家,如日本、澳大利亚,更倾向于追随TPP的步伐,加上各成员国之间经济发展差距过大,各自的利益和诉求纷繁复杂,使得协议尤其是高标准的协议不容易达成,原定于2015年底结束的谈判,至今未能实现。但是面对疲软的世界外部需求困境,各成员国都有扩大出口、加强区域之间贸易的迫切需求。所以加快推进RCEP谈判进程,符合各成员国的根本利益。2016年11月21日,美国新当选总统特朗普宣称自己上任后将退出(TPP),使得TPP前途未卜,充满变数,追随TPP的国家开始把重心转向RCEP,加之多哈回合谈判步履维艰,这对于推进RCEP来说应该是个非常好的时机。
中国一直是亚太区域经济一体化和经济全球化进程的积极推动者和参与者。自RCEP谈判开始,中国一直积极响应并努力推动其发展,还将促进RCEP达成谈判纳入国家的“十三五”规划中。对中国来说,积极推进RCEP谈判,对于维护自身合法权益,提升在亚太区域经济金融合作重要地位与作用,帮助建立公正合理的全球经济金融新秩序,具有重大的意义。今后,中国应从以下几个方面做出策略选择。首先,加快落实中国-东盟自贸区升级版,深化与东盟的合作,增强战略互信,消除猜忌。加快在贸易、投资和基础设施等方面的发展和升级。其次,推进中日韩自贸区(FTA)谈判。中日韩是区域内三个最大的经济体,实现中日韩FTA会是RCEP进一步发展的重要推力。三方应加强政治互信,加快经济融合,妥善处理谈判中的矛盾,深化贸易合作,争取尽快达成共识。最后,中国应积极参与RCEP规则制定。在RCEP中6国的经济实力较强,协调10+6的关系,需要一个有能力的主导机制,中国参与规则的制定,是作为负责任的大国建立公正合理经济秩序的需要。中国在尊重东盟主导作用的同时,应当积极引导RCEP进程。中国应倡导RCEP的下一步目标,不能仅侧重市场开放度,还应为RCEP提出新的内容,如规则的更新方面,包括环境问题、劳动标准问题等。总之,中国会与各方通力合作,积极参与和引导谈判,不断贡献中国智慧,并积极努力从自身出发,继续深化改革,扩大开放,力争尽快结束谈判。
注释:
①欧威廉等著,李巍、苏哈译:《人民币的崛起:全球货币新体系的兴起》,上海:格致出版社2016年版,第95页。
②欧威廉等著,李巍、苏哈译:《人民币的崛起:全球货币新体系的兴起》,上海:格致出版社2016年版,第113、115页。