医保业务流程

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医保业务流程范文第1篇

关键词：医患关系；管理；医院流程；再造

新医改政策的实施以及市场环境的变化给我国医院的医患关系管理带来新的发展，不仅增强了医院服务需求中的产品以及服务能力，还保证了服务主体的全方位变化，提升了医患关系的质与量发展。

1 医患关系管理的相关概述

1.1医患关系管理的定义 医患关系管理是在客户关系管理中发展而来的，作为一种管理现象，主要根据客户关系管理中的相关经验、服务理念，在医院中发展为以“患者为中心”的管理体系。在这种管理流程中，为建立医院的管理理念、业务流程以及服务营销战略实施重要性。

1.2医患关系管理的实质 医患关系管理实质主要体现在3方面，①医患关系管理是一种以客户为中心的现代化管理形式。对于医院来说，患者是主要客户，医院在发展中要以患者为中心来服务，并将患者的服务方式作为医院的一种文化以及一种管理形式。在这种理念创造下，不仅要认识到患者重要性，还要改善医患之间的关系，并扩大医院的医疗市场和社会影响[1]。②医患关系管理是以患者为中心的、新型的医院管理模式和运营模式。医院不仅要与患者进行交流、沟通，还要实施优质化的管理服务，利用信息共享以及科学化的管理流程进行改善。③医患关系管理是一种信息技术、软硬件系统组成的管理方法，因为患者的主要信息是在医院的服务环节发展而来的，要对患者信息进行收集、整理，就要利用信息技术实现规范性管理。以计算机技术、网络通讯技术以及数据库技术作为技术依托，制定医院实施的相关制度，从而加强医院的内外部联系，保证软硬件的有效应用。

2 医院流程再造的相关概述

2.1医院流程再造定义 医院流程主要为增强医院的市场竞争力，根据医院在发展中的组织运行、质量效益、成本开支以及医患关系问题进行分析，并针对业务流程再造、质量管理以及组织变革的相关理念实施成本的效益分析、相关的实证检验等方法。要对原有的流程进行科学分析、对诊断流程中存在的机构职能问题、资源配置问题、管理制度以及标准化建设找出具体实施的优化策略，从而实现流程中的价值理念，以实现较高的质量服务。医院流程再造的实施不仅增加了对患者的特殊照顾、降低医院的工作成本，还能增加对患者的服务质量和数量，并保证医院提高整体的工作效率。

2.2医院流程再造分类 医院是一个庞大的服务系统，不仅包括众多的临床室与辅助科室，还有更多的职能科室和后期科室等[2]。医院是一个系统性的流程集，从患者到进入医院，药品从购买到配置，管理从制定到实施、医疗从服务到监控等。医院的流程主要分为3部分：①为业务流程，主要包括临床科室、辅助科室在自身业务流程上产生的。②为服务流程，主要包括接触患者期间产生的各个流程。③为管理流程，主要对医院内部中的管理制度下产生的监控流程、绩效流程、物资采购流程以及价格等流程进行管理。

3 医患关系管理促进医院流程的作用

医院是以信息为单位，发展最密集的行业，特别是医患信息在医疗诊治以及管理期间存在的大量信息。医院在发展中，要以患者为服务中心，积极利用医院的专业技术与资源，并充分激发医疗工作者的积极性，从而保证实现高效率、低成本的医患关系管理模式。因此，根据医院各个部门对流程的变化和具体要求，以医患关系管理为前提，阐述医患关系管理在医院流程中的实施作用。

3.1对诊疗业务流程的影响 医院的诊疗业务流程主要为患者提供以核心价值为主流的发展过程，也是发展医院竞争能力的流程集合[3]。患者能够接受医院的治疗与诊治，产生的服务数据都是在管理流程中得来的，而患者的历史信息也是医院发展医疗研究，提高医院治疗质量的主要依据，在一定特定环境下，患者产生的特殊信息会影响医院的诊疗质量。在医院业务流程的各个环节，医患关系管理应用在医院的各个系统中，医患关系管理水平的高低直接影响着医院的业务水平。所以，医院在实施业务流程再造过程中，就要利用医患关系管理作为信息交流以及信息应用的主要因素。

3.2对服务流程的影响 医院的服务流程与患者发挥直接接触的作用，要对该流程进行设计，就会影响到患者的就诊体验。所以在服务流程中，要利用医患关系管理中的信息提醒，帮助医院实现更人性化、更高的水平来为患者提供服务。在医患关系管理系统中，包括门户网站、呼叫中心、相关的投诉管理以及对患者的回访管理，对这些模块进行扩展是患者服务的主要渠道以及主要的服务手段[4]。医院在服务流程再造过程中，医院管理者不仅要认识到医患关系中的服务手段以及服务方式在管理期间带来的意义，还要利用现代新技术实施效率服务。随着市场经济的不断变化，医院要在市场活动中获得较好的管理支撑，就要对医院的服务方式、品牌营销问题进行市场推广。对于医院的诊后服务工作，还要保证医疗服务部分的完整性，不仅要体现出医院综合性的竞争力，还要保证患者、服务扩展等方面的重要性。

3.3对管理流程的影响 ①对于医院机构设置、医院的内部管理流程在医患关系管理中的影响，特别是以患者为中心的服务方式，在这种机构构建过程中，医院的服务机构设置也发生了较大变化，而且，相关的管理流程在设计期间也发生了较大变化[5]。医院绩效考评在医患关系管理中的影响，不仅能对各个部门中的各个要素实施考评，还能为潜在的因素提供合理手段，因此，在对绩效考评进行设计期间，也要注意相应的变化。②信息内部管理在医患关系管理系统中也发生了较大变化，在这种管理形式下，不仅能增加医院信息提醒与患者信息之间的交流，还能促进多种渠道的信息交流方式，不仅使信息内容在交流期间更加严谨，也实施了科学化的管理形式。所以医院在对信息进行之前，还要增加相关的审查环节，并直接影响管理流程再造。

4 总结

尽管医患关系管理在医院行业应用发展为初级阶段，但它在医院发展期间形成的效果比较明显。随着医学改革的不断发展，医患关系管理在医疗行业中得到广泛应用。医患关系管理不仅促进了医院的组织变革和流程再造，还提升了医院的诊疗水平、服务水平以及综合管理能力。

参考文献：

[1]孙礼侠，葛艺东，许家珠，等.基于PMC模式的门诊流程再造研究[J].现代医院，2014，14（11）：109-112.

[2]朱开龙.构建和谐医患关系对医院发展的影响[J].医院管理论坛，2015（3）：13-16.

[3]韩晖.医院医患信息平台的构建与运用[J].医学信息，2013，（9）：11.

医保业务流程范文第2篇

[关键词]财务内部控制　问题　流程图

一、医院财务内部控制的概念及内容

医院财务内部控制，是医院制定和实施相应制度、措施和程序，以保证医院经济业务活动有效进行，保证医院资产安全与完整，防止、发现和纠正错误与舞弊，保证会计资料的真实、合法、完整的一种管理活动。主要包括预算控制、收人控制、支出控制、货币资金控制、药品及库存物资控制、固定资产控制、工程项目控制、对外投资控制、债权债务控制、对外投资控制、财务电子信息化控制及监督检查等方面的内容。

二、现行医院财务内部控制存在的问题

在社会主义市场经济条件下，随着医疗卫生改革的不断深入。医疗机构经济活动从内容到形式上都发生了较大变化，财务风险和经营风险也日益加大，很多医院逐步认识到了内部控制的重要性，国家也相继出台了《内部会计控制规范》、《财务会计内部控制规定》等相关法规。按照这些法规的要求，各医院相继建立了一些财务内部控制制度，也制定了一定的考核办法，但目前医院财务内部控制管理工作仍存在着一些问题，笔者在此强调以下两个方面：

(一)、财务内部控制制度的建设仍相对薄弱。表现有：(1)制度建设不够完善。如以财务制度代替或涵盖财务内部控制制度。财务制度对各项经济业务的规定简单而笼统。无细化的各种控制规定：或对业务处理中的部分环节和内容缺乏足够的认识或重视，未建立相应的控制制度；或内部控制规定仅散见于单位的各种相关文件和办法中，无整体框架，不成体系。许多医院根据经验或惯例，实施了较为有效的内部控制管理行为和措施，但未形成相关的制度规定。(2)制度的建设与实际业务的结合不够紧密。部分医院在设计财务内控制度时未充分考虑实际业务流程，以致在执行中造成不适用、执行难，或不能达到预期管理目标的情况。(3)制度的修订不够及时。随着财务电子信息化的发展。会计核算的方式和内容日新月异，一些手工会计系统下的控制手段已经失效，数据控制的环节发生了重大变化，对于这些新的变化，部分医院未能及时补充和修订财务管理制度，造成制度上的缺失或失效。

(二)、财务内部控制重制度、重措施、轻程序。部分医院建立了财务内控制度，也实施了相应的内控措施，但忽略了能达到控制目标的业务流程的建立。或有建立但未明确加以规定。这在工作中往往带来一些困扰，一方面新员工不知到要怎么做，在做的人不知道为什么这么做，做的重点是什么，将来的人也许就不这么做，在不知不觉中丧失了控制效果；另一方面不制定业务流程，管理者往往就不会主动思考现有流程的合理性和控制力，或对其他可能出现而尚未出现的业务或状况进行思考，并应对以相应的办理流程，这使得医院存在了出现漏洞的风险。

三、应用流程图法加强医院财务内部控制的益处

流程图是由一些规定的图框、符号、文字和流程线组成的，用于表示完成某一工作任务，达到某种目标所需的操作、步骤和过程。财务内部控制主要体现在经济业务活动中，因而从业务程序人手完善内部控制制度有利于提高医院内部控制水平。将医院的经济业务流程同内部控制结合起来进行内部控制制度设计，能够更好地实现财务内部控制目标。在医院管理活动中，应用流程图法加强财务内部控制有以下益处：

(一)有利于完善现有的业务处理程序。绘制流程图可帮助管理者更好的理清思路，判断现有的业务处理程序是否存在漏洞，并针对存在的问题，设计能有效控制的业务流程。

(二)有利于完善财务内部控制制度。绘制流程图有助于管理者在建立财务内部控制制度时充分考虑制度的可执行性；有助于管理者认识和掌握控制的关键点，并制定相应的制度进行管理；有助于管理者对各种经济业务及其关键控制环节进行全面的分析。避免制度建立的疏漏；当新兴事物出现，缺乏相应的控制制度时，绘制新的流程图有助于管理者及时补充和完善内部控制制度。

(三)有利于内部控制制度得以长期有效的执行。业务流程图有助于业务各环节中的相关主体掌握和遵循处理业务的程序和内容。避免因业务主体认识上的错误和不足、或主观上的随意性，导致控制失效或丧失。

(四)有利于促进控制工具的发展。全面而有效的内部控制往往需要通过大量的数据核对工作来完成，这就对信息化工具提出了更高的要求。

四、两种流程图的引证

(一)业务流程图之――门诊收费流程

传统的门诊收费控制，通常是指财务部门根据门诊收据存根联的汇总，定期向门诊收费处结算并归集款项，以确保收费处收到的款项

从流程图中，我们可直观的发现问题――收费处盖章的处方、检查、化验单所载的金额是否一定等于收据金额呢?甚至于收费收据的第一、二联所载的金额又是否一定等于存根联的金额呢?由此，我们就会去考虑更具有控制力的业务流程。

为了保证业务部门提供药品及服务的凭单(经收费处盖章的处方、检查、化验单)所载金额等于收据金额，我们提出一种方案，即以收据联同经收费处盖章的处方、检查、化验单做为业务部门提供药品及服务的凭据。从实际业务流程去考虑，我们就会发现这存在执行问题，因为往往一张收据要对应多张处方、检查、化验单，即要被分别送往不同的业务部门。

从流程图中，我们很容易发现，门诊收费控制的关键点是如何保证医院财务部门能完整地归集业务部门提供药品和诊疗服务所应得到偿付费用的款项，而不是仅限于如何保证医院财务部门能完整地归集门诊收费处收到的款项。

医保业务流程范文第3篇

按照所有权属的不同，台湾的医院可分为公立医院和非公立医院。公立医院包括署立医院和直辖市立医院、县市立医院、公立医学院校附属医院、军方医院、荣民医院(服务退伍军人为主)、公立机构附属医院、公立中医医院等。非公立医院包括医疗财团或社团法人医院、宗教财团法人附属医院、私立医学院附属医院、公益法人所设医院、私立中医/西医院等。按照医院规模，台湾医院可划分为医学中心、区域医院、地区医院和精神专科医院四类。台湾从1978年开始推行医院评鉴制度，是亚洲最早实施该制度的地区。2006年开始实施新制医院评鉴制度。该制度关注病人的医疗服务品质，重视医疗团队的整体合作，以病人为中心重新思考与规划医院应有的经营策略与制度，评鉴级别包括合格、优等、特优［4］。迄今已有台大医院、台大新竹分院、林口长庚医院、台北万芳医院、台中医院、屏东基督教医院、埔里基督教医院等多家医院获得“国家品质奖”奖项。台湾从1995年开始实施全民健保，该制度整合了之前的劳工保险、公教人员保险、农民保险和低收入户保险中的医疗保障部分，是一种强制性的社会保险制度，范围覆盖全体民众，全民纳保、全民就医权益平等。台湾的全民健保制度推行起来，切实为民众解决了医疗保障问题，同时也带来了健保费的收支失衡。为了控制健保费用的合理支出，2002年开始实行医疗费用总额预算支付制度，2010年开始逐步导入住院诊断关联群(Taiwanesediagnosisrelat-edgroups，TW-DRGs)支付制度［5］。一些医疗机构在全民健保制度的冲击下，经营状况面临严峻考验。在此背景之下，医院惟有尽可能地节约开支、降低医疗成本才能够保证收益，工业工程技术将为新形势下的医院管理提供可行的解决方案。另一方面，卫生部和商务部2010年共同制定了《台湾服务提供者在大陆设立独资医院管理暂行办法》［6］，2011年1月开始实施，为台资医疗机构进入大陆医疗市场提供了可操作的管理办法。此举在增加民众医疗服务渠道的同时，必将促进两岸医院管理经验的深度交流与共同进步。因此，本文针对新形势下的医院管理所面临的机会与挑战，回顾工业工程技术在台湾医院管理中的应用，分析改善医疗服务品质和提升医院管理水平的途径，推动工业工程理念在医院管理中的应用，以助力两岸医疗事业的发展。

2工业工程技术与医院管理

工业工程(IE)在19世纪末开始发展，20世纪初便逐步运用于医院管理。工业工程的先驱之一，Gillbreth［7-9］在19世纪20年代陆续发表文章，对医院的效率问题、手术中的动作研究、医院的科学管理等领域进行了奠基性的研究。其中在手术动作研究中，他建议对手术器械科学摆放便于拿取，主刀医生需配备助手听候差遣，使主刀医生不必因寻找器械而分神，可以专心而高效进行手术操作。这种手术小组的组织形式一直沿用至今。19世纪60年代，美国医院协会(AmericanHos-pitalAssociation，AHA)及美国医院管理系统协会(HospitalManagementSystemSociety，HMSS)开始有系统地在医院管理中进行IE技术的推广应用。1964年，美国工业工程学会(AmericanInstituteofIn-dustrialEngineers，AIIE)成立医院医疗服务部门(Hospital＆HealthServiceDivision)，以IE的应用促进医院的发展。据1973年AHA的一份调查报告，在6079所美国医院的反馈中，10.6%的医院聘有自己的工业工程师［10］。时至今日，工业工程技术已经普遍运用于美国医疗机构的管理当中。美国一些大学的工业工程系所，如乔治亚理工学院、威斯康星大学等均已将医院管理列为重点课程。在美国有大约4%的工业工程师直接服务于医院，这也是美国医院高效率的重要原因之一，而在大陆这个数字几乎为零［11］。医院管理的目标与企业管理有很多相似之处，包括对提升经济效益、管控服务品质、减少浪费、提升医疗设备利用率、提升员工绩效等。参考制造业的IE技术体系，本研究建构的医院管理IE技术应用体系如图3所示。底层是离散的IE技术应用层面，可灵活应用于医院管理的相关局部;中间层是IE技术的整合应用层面，可形成具有竞争力的综合应用效果;上层是医院经营层面，IE技术体系的全面应用将为医院的经营目标的达成提供技术支持。

3台湾医院管理中的工业工程研究

工业工程的理念在于让有限的资源发挥最大化的作用，工业工程在台湾产业界已经有相当成功的应用，简祯富等［12］归纳提出了一套台湾工业工程典范转移的架构，并通过台积电、台塑与富士康为实例验证该架构，该架构对医院管理导入工业工程技术具有指导意义。工业工程的应用领域不仅止于工业领域，因此韩国学界将其称之为“产业工程”。随着IE学科的飞速发展，IE的应用领域早已跨出制造工业而越来越广。IE的技术体系包括运筹学、人因工程、物流与设施规划、生产计划与管理、ERP、人力资源管理等等，几乎每一个分支都在医院管理的相关方面得以不同程度的应用。IE技术已经在台湾的医院管理领域发挥了巨大的作用。

3．1医院管理信息化

随着IT产业的发展，台湾医院大多实现了信息化管理，为医院的发展提供基础技术支撑。这方面的应用较多，如黄怡诏等［13］在东元综合医院构建网络环境下的医院主管信息系统，提供信息处理、决策支持、知识管理等功能，为医院管理者决策提供参考，提升医院管理绩效与服务品质。张伟斌等［14］在台北市联合医院构建了医院主管信息系统。该系统能够为医院决策者清晰而有条理地呈现6大类191项指标数据，问卷调查显示应用效果良好。

3．2医院经营策略与管理

丰田生产方式和精益生产为企业带来绩效，同样也在医院管理中发挥巨大作用。精细化管理、减少浪费、改进以及持续改进是其核心内容，精益的理念可以贯彻在医院管理的多个层面。精益医院管理模式已经形成了较为完整的体系，长庚医院所秉持的“精益求精，止于至善”理念即为精益医院理念的最佳实践。目前已经有中文版的精益医院相关著作出版［15］。本文作者与北京清华医院团队亦在推动全面资源管理［16］在医院管理中的应用。张力平［17］利用问卷调查方式，采用层级分析法建立了医学中心营运竞争力指标群，并给出了各指标的权重，研究结果中权重最大的是经营管理构面。郭家良［18］以两家医院为研究对象，采用层级分析法，将两家医院各部门对财务和非财务绩效目标的贡献程度进行两两比较，绘制出核心能力矩阵图，能够找到医院核心能力部门与瓶颈部门所在，以利医院制定正确的发展规划。朱文洋等［19］采用平衡记分卡对中小型医院经营策略与营运绩效进行探讨，对比分析后给出了医院经营策略与营运绩效的关系、医院经营策略与医院规模的关系。结论认为平衡记分卡4个构面(顾客、财务、内部营运和学习成长)之绩效分布与医院规模和经营策略均有关联。马启康［20］研究了病床等级划分与定价策略，利用收益最大化的需求规划层级(revenue-basedde-mandplanninghierarchy，RDPH)原理进行规划，实现利益最大化。

3．3医疗过程管理

医疗过程管理范围包括门诊、住院、ICU、急诊、康复等环节。工业工程中的作业研究、流程管理、排程优化、人因工程等技术均有用武之地。吕俊德等［21］以一家区域医院急诊部门为应用对象，将ARIS(architectureofintegratedsystems)流程管理方法运用于医疗作业流程，应用的可行性得到了验证，并建议进一步推广到一般门诊部门、医疗临床路径、医疗器材管理等业务部门。ARIS可以结合RFID无线射频识别技术，提升医疗服务过程的效率。黄凯琳等［22］采用作业研究原理，在彰化基督教医院肝胆胃肠科，对肝癌患者的动脉化学栓赛治疗流程进行研究。所建立的标准流程使住院天数、医疗费用、病患满意度等方面均有相应改善。李佳静等［23］应用人因工程对医疗器材的安全问题进行了研究，医院采购医疗器材前对其进行人因工程评估，包括一致性、可见性、配合度、最简化等14项指标，结合人为失误风险评估，尽最大可能将医疗器材所导致的安全隐患降至最低。

3．4医院人力资源管理

人力资源管理是医院管理的重要环节。以人为本，关心员工健康。傅柏翔［24］利用人因工程原理对医院病理室工作人员肌肉骨骼不适现象进行了研究，经过人因基准风险认定(baselineriskidentifica-tionofergonomicfactor，BRIEF)检核表数据分析，找到肌肉骨骼不适原因，并给出改善建议。廖茂宏等［25］以平衡记分卡建立了医院人力资源管理指标体系，包括财务、顾客、内部流程、学习与成长4个层面。经过多方意见收集、整理分析，30多家医院取得共识，自2005年开始采用本人力资源管理指标作为人力资源评估的参考依据。

3．5医疗服务品质

医疗服务品质直接关系到患者的生命健康，全面品质管理(TQM)与六西格玛管理均已在医院中有相关研究和应用。简祯富等［26］采用遗传算法，在康复治疗中，对病人和康复设备进行优化调度，开发了具有图形化软件界面的决策支持系统。该系统在实际应用中，提升了设备利用率，使病人等待时间明显缩短，全面提升医疗服务品质与病患满意度。孙文忠［27］将TQM理念导入医院病例管理，结合病例管理特性，建立以解决问题为导向的病例室持续改进模型，包含组织系统、教育训练、病例管理、激励与控制4个子系统，形成闭环，实现基于TQM原理的病例持续改进管理，进而提升医院竞争力。陈淑玲以成功大学医学中心门诊服务品质为研究对象，基于PZB(parasuraman，zeithaml，berry)服务品质理念，以患者为服务品质的决定者，医院要满足病患的医疗需求，探索医疗服务品质缺口［28-29］。经由对调查问卷的统计分析，得出该门诊部门的服务缺口为交通因素、医生准时性和批价挂号环节，为医疗服务满意度的改善提供了方向。

3．6医院物流与供应链

汤淑贞等［30］研究了某区域医院自2003年起所进行的医材配送流程再造及其物流外包前后的经济成效，并对实施方案进行满意度调查。自新的物流作业实施后，相关的人事成本降低70%，虽然配送成本及物流费用增加96.9万台币，但仓储空间外包每年能节约132万台币，综合经济效益为每年可节约142.9万台币，效果明显。黄怡诏等［31］以新竹科学园区药品订购作业作为实证研究对象，应用供应链管理订单与网络采购模式，进行医疗机构在线物流电子化系统之导入，将原始人工窗体作业转置为互联网商务电子化作业，除节省人力与物力资源的浪费，在财务处理上也实现了安全化与效率化。本系统在园区实施后，在系统操作接受度与服务质量满意度上，厂商皆给予高度的肯定，证实本研究所导入药品在线订购系统，确实改善医疗机构整体运作流程并提升科学园区各厂商药品订购作业之效益。张月霞等［32］针对国泰综合医院手术室器材管理问题，结合标杆学习、制定标准作业程序和查核措施，形成了手术室器材改善专案。该专案实施效果明显，器械损坏率从8.3%降至3.8%;手术平均备物时间从8.2min降为3.5min;器械清洗检验正确率从30%提升至98.6%;各科器械保养率则达到100%。

4台湾医院管理中的工业工程应用实例

工业工程学科的发展已有百年历程，已经被越来越多的行业所认可，目前工业工程在医院管理领域正处于快速发展时期。在管理上，不同所有权属的医院均有工业工程技术的引入，下面以3个医学中心级的台湾医院为典型进行说明。

4．1公立医院—以台湾大学附设医院为例

台大医院创建于1895年，曾经是东南亚最大型最现代化之医院(1921)，经过百余年的发展，育人无数，成绩斐然。作为教学医院，台大医院肩负教学、研究、服务三大任务。台大医院在肝炎、器官移植、癌症诊断治疗及生医光电上的先进研究成就屡获国际肯定。目前，台大医院下设金山、北护、新竹、竹东、云林5个分院。台大医疗体系拥有超过4500张病床及9000名专职员工［33］。台大医院组织简图见图4。台大医院1982年即成立了资讯室，是台湾率先导入IT技术协助医疗作业的医院之一。台大医院的管理人员中有来自工业工程专业的专职人员。台大医院积极与工业工程领域开展合作计划，以提升医院之医疗服务质量，如与台大工业工程所执行的“快乐医疗—工业工程的服务应用”计划，研究内容包括创新医疗服务模式、医疗资源管理与绩效衡量、候诊预约排程优化、偶发需求下的医院物流网络优化、智能主动式医疗服务研究等［34］。

4．2财团法人医院—以长庚医院为例

长庚医院成立于1976年，是台塑集团王永庆先生为纪念其父王长庚所创办。目前拥有台北、林口、基隆、高雄、嘉义、桃园、云林7个院区(在福建省建有厦门长庚医院)，有超过万张病床，是台湾规模最大的医院。自建院之初，长庚医院便将台塑集团的工业工程应用经验引入到医院管理中，借鉴企业管理经验，实行标准化管理，所有的工作均有章可循，有标准可以参照;医院实行分科经营体制，定期检讨，持续改进;实现信息化管理，80%～90%的物料通过电脑完成采购;实施基于效益评估的设备管理;科学的空间规划与工程管理等等［35］。长庚医院的管理以了解医疗产业特点为切入点，结合工业工程的分析方法与工具，在实践中取得了令人满意的效果［36］。如图5所示，长庚医院具有独立的行政中心，管2010年开始，长庚医院与北京清华大学合作建设北京清华医院，在医院建设的总体规划和将来的医院运营均借鉴了长庚医院管理模式。同时，建设中的清华医院与新竹清华大学工业工程与工程管理学系开展“海峡两岸先进医院经营管理模式对比研究”课题，全面整合医院管理与工业工程技术，探索先进的医院管理模式，以作为发展大陆医院管理研究和应用的基础。

4．3宗教财团法人医院—以马偕纪念医院为例

马偕医院隶属台湾基督长老教会，为纪念来台湾行医传教的马偕博士而设立，前身为1880年的“偕医馆”。目前拥有台北、淡水、台东、新竹4个院区，病床数约为2900张［37］。在台湾，马偕医院是第一个聘用工业工程师的医院。早在1967年就有东海大学工业工程专业的学生到医院实习。黄佳经先生在东海大学工业工程系毕业后，被推荐到马偕医院任行政助理，后赴美攻读医院管理硕士学位。1975年，年仅29岁的黄佳经被任命为马偕医院行政副院长。马偕医院组织简图见图6。图6马偕医院组织简图Fig．6TherelativeorganizationofMackayMemorialHospital新竹马偕医院目前正在与新竹清华大学工业工程系进行“医院全面资源管理之研究”计划，建立医院全面资源管理指标体系，采用OEE分析方法针对关键医疗设备进行绩效分析，并将对医疗管理中的海量数据进行数据挖掘分析，了解指标数据更深层次的内在关联、可能致因与发展趋势。

5结论与展望

医保业务流程范文第4篇

关键词：互联网医疗；服务体系；运营模式

2020年由于受到新冠疫情的影响，我国互联网医疗企业迎来了“爆发元年”，越来越多的居民在家隔离期间不方便去医院看诊，只好采取在线诊疗的手段，互联网医疗企业发展迅速的同时，也暴露出了更多的不足。互联网医疗作为医疗行业发展趋势，对于解决中国医疗资源分配不平衡和人们日益增长的医疗健康需求之间的矛盾具有非常积极的意义。但是对于能否切实解决居民就诊遇到的问题，以及相关企业能否实现持续发展等是现在国家以及企业十分关注的问题。

一、互联网医疗模式分析

（一）运营模式一方面，互联网医疗的重要应用为实体医院看病流程部分环节数字化。实体医院一般在微信上设立公众号，发布医院、医生等相关信息，起到宣传作用。设立健康社区，用于医患之间交流、患者之间经验分享，最后提供线上挂号服务。而在实体医院大厅铺设自助挂号、缴费、查询的智能设备，降低人工成本，实现看病流程数字化。另一方面，医疗行业独立于实体医院之外的互联网企业，其线上网站建设与实体医院公众号大同小异，不同之处在于，整合不同医疗资源，提供在线问诊、链接医药网站，在线配药、医药配送等等服务，目前比较典型的互联网医疗代表企业有39健康网、好大夫在线、丁香园等。

（二）盈利模式与一般互联网企业相似，互联网医疗行业的成本来源主要也是由流量变现、广告植入、会员费等构成，其中开设了在线问诊功能的企业网站，会采取服务收费的方式获取盈利。例如主要提供健康资讯类信息的“39健康网”以广告作为主要盈利模式，还伴随有医院后续服务、会员收费、技术服务、医生竞价等增值服务，未来更提出了健康内容的授权使用、在线医学教育、个人在线健康管理等新的收入模式。另外，互联网医疗行业还通过提供电子商务平台，为医院提供数字化医疗运营服务以及医药招商等获得盈利。例如寻医问药网提供药品购买平台、平安好医生运营保险等。但目前的互联网医疗行业还没有比较成熟的盈利模式，受政策影响较大，经营较为困难。

二、互联网在线医疗的优势

（一）优化就诊流程实体医院开通线上预约挂号，线下自助挂号、缴费、打印病历报告等功能，智能化、数字化医疗服务过程，优化了就诊流程，与过去患者必须排队完成这些步骤相比，节省了时间、降低了人力、物力，也减少了医院大厅人流密集程度，不仅让患者有着更加舒心的就诊流程，也帮助医院管理上减少了很多困难。对于部分不方便亲自去往医院的患者，通过互联网进行复诊，能解决部分问题，互联网医疗为患者提供了更便捷的就医服务，一定程度上缓解了“看病难”的问题。从患者的角度上来讲，就诊流程的优化还有利于为一些急重症患者的就诊争取时间，帮助这部分患者快速进入到就诊流程中，这是切实关系到就诊者实际利益和身体健康的问题。

（二）平衡医疗资源由于中国制度上的不同，更多更好的医护人才、医疗资源等向一二线城市流动，导致了医疗资源的偏移，许多患者为了得到更好的诊治，不得不跨地区到大城市去看病。针对居民“看病难”的问题，互联网医疗的出现，整合了部分医疗资源，帮助部分患者足不出户就能在线上得到诊疗。在网络平台的支撑下，意味着就诊过程中所涉及到的医疗资源在利用形式上得到了丰富，使得就诊问题打破了地域的限制，提高了就诊的及时性和有效性。

（三）信息透明化互联网最大的特点就是信息透明化，这对于患者来说有非常重要显著地积极意义。当患者所获得的信息得到了丰富，意味着其对医护人员的了解程度也会得到提升。以往由于信息不对称，患者对医生不了解，也没有选择。而现在患者根据互联网上医生的公开信息以及其他患者对其评价，可以针对病情，自主选择更加适合的医生为自己诊疗，双方也能更好地建立信任。同时一定程度上激励了评价不高的医生，促使他们提高业务水平。

（四）社区分享经验互联网医疗平台所建立的经验分享社区，不仅能帮助患者对疾病方面知识有着更多更深入的了解，还可以创建一个患者之间交流的平台，患友之间对于病情、心理方面都可以进行交流，减少信息不对称。

三、互联网医疗当前发展不足

（一）医患关系难建立在线诊疗模式难以建立和维护医患关系，目前居民进行诊疗还是倾向于在实体医院与实体医生建立面对面联系，有着更好的反馈。互联网医疗在实体医院的应用依然在医疗行业外围，核心的诊疗问题并不能用互联网代替，而在线诊疗平台，由于目前服务体系并不完善，患者大多只能进行基本的问询，病情首诊一般不能通过在线平台完成，无法独立建立良好医患关系。

（二）线上线下难结合目前在线诊疗形式单一化，一般通过图片以及文字进行问询，而患者在互联网上进行问询后，由于地区、医保、身体状况等一系列问题，往往不能进一步得到诊治，患者就医、诊疗、复健等环节脱节，且在线诊疗医生难以开具处方，医药配送问题也未解决，互联网医疗线上线下难以结合。

（三）在线诊疗难进行一般看病时，医生需要观察患者并面对面进行问诊，即时获取患者身体状态，根据检查结果才能判断患者病情并提出合适的诊疗方案。而在线诊疗一方面由于无法直接观察到患者，不能做出准确判断，另一方面目前医生利用自己的碎片化时间在在线问诊平台上提供问诊服务，医生与患者之间交流存在“时差”，不即时交流使得线下一刻钟的诊疗时间可能在线上两天都不一定能完成，进行十分困难。

（四）远程诊疗难纳医保由于互联网医疗项目不确定、收费无标准、医保部门难以核算远程医疗成本等原因，“不能报销”成为互联网医疗发展的痛点之一。而目前国家医保局发布的意见规定了部分互联网医疗项目准入医保，一定程度上促进了互联网医疗的发展，但是互联网医疗纳入医保政策仍然在探索阶段，尚未发展成熟。

（五）盈利模式难持续由于目前互联网意料平台服务未解决患者痛点，且竞争激烈无序，产品同质化严重，以及国家政策制度导致医生并不以在线诊疗为主业，患者数据价值性不高，互联网医疗的盈利模式难以持续。并且目前在线诊疗主要形式仍为问询，健康咨询并不指向医疗处方，最终导致咨询付费规模小，药品复购率低，其他增值服务等收费模式转化率低，难以形成完整商业闭环，互联网医疗企业收入难以支持企业长期发展，导致更难完善整合医疗资源服务，最终形成恶性循环。

四、完善互联网医疗服务体系的建议

（一）立足线下发展，辅助线上优化针对当前互联网医疗发展不足之处，企业完善互联网医疗服务体系，必须优先立足于线下发展，辅助进行线上优化。由于医疗行业的特殊性，医患之间大多需要面对面进行诊疗，如果在线就诊平台独立于实体医院，线上线下没有实现有机结合，移动互联网医疗则会变成泡沫。企业应该抓住国家大力发展互联网企业机遇，政府对此予以扶持，完善基础医疗设施建设，开设线上医疗就诊平台同时，利用大数据实现健康档案互通，在当前分级医疗体制下，支持患者基层检查，上级诊断，解决目前医疗行业真正痛点，让患者“有处可医”。

（二）改进诊疗方式，多渠道完善服务目前在线诊疗主要采用图片、文字等形式，医患之间交流困难，通过改进诊疗方式，在平台上开设视频、电话等形式向医生问诊，辅以文字、图片，提高用户体验感，吸引更多患者由“只问不诊”转换为真正的线上问诊、确诊。并且由于当前在线问诊平台并不完善，平台上医生主要利用碎片化时间进行诊疗，反馈很不及时，政府以及医疗机构可以就此推行新的举措，将兼职变为专职，医院可直接开设网上就诊窗口，安排医生网络当值，完善互联网医疗服务体系。

（三）政府推进政策，增加患者医疗保障在推进互联网医疗行业发展同时，完善互联网医疗保障政策也应该齐头并进，当前居民面临的“看病贵”问题，很大程度源于医疗保障措施不完善，首先医保并未完整覆盖全居民，其次部分医疗项目不予报销，在互联网医疗中，面临异地医保、医疗项目不确定、远程医疗费用难核算等问题，医疗保障更不成熟，许多经济拮据的患者没有能力在互联网上进行诊疗。政府应该据此制定更为完善的政策，增加患者医疗保障，才能促进互联网医疗企业发展。

（四）整合医疗资源，完善一体化医疗服务患者在一般按照搜寻信息、选择医院及医生、问诊、检查、确诊、治疗一系列步骤就医。当前互联网医疗行业没有做到完整一站式服务，患者不能在相关平台上一次性得到满足，相关行业企业应当整合相关医院及医生信息、定点检查医院、后续治疗医院以及医药购买平台等与患者就诊相关的所有资源，提供一体化医疗服务。

医保业务流程范文第5篇

湖南省人民医院财务科，湖南长沙 410000

[摘要] 笔者从所在医院出发，针对目前出院结算的现状和存在问题，从整合业务功能，推行住院综合窗口；医保结算与出院结账合二为一；提高工作效率、推行新绩效考核模式；采取弹性排班，推行午间结账窗口等方面提出优化医院出院结算流程的改进方案。

[

关键词 ] 出院结算流程；综合窗口；优化与改进

[中图分类号] R197.32

[文献标识码] A

[文章编号] 1672-5654（2014）07（c）-0099-02

笔者所在医院为一家集医疗、教学、科研、预防保健和基层卫生服务为一体的大型三级等综合医院，开放床位近3000张，设有临床医技科室56个，年门诊量近百余万，年住院6万余人次。为进一步提高医疗服务水平，优化大型综合医院病人出院办理流程，笔者从所在医院出发，针对目前出院结算的现状和存在问题，提出优化医院出院结算流程的改进方案，从而提高病人就医的效率和满意率。

1原出院结算的情况

笔者所在医院以前病人办理出院结算一般要经过以下流程：病房医生在上午查完房之后，开出院医嘱和出院证明，由护士工作站审核各项费用之后并打印出院通知单，病人持出院通知单一般要到10点左右才能到住院结算中心办理出院手续。目前，医院住院结算中心设置8个业务窗口，其中，进院窗口4个，办理入院、续交预交款业务；出院窗口4个，办理医保预约结算、出院结帐业务。医保科设置医保内结人员3名对医保费用进行结算。由于医保病人的结算由两个部门协作办理，所以医保病人通常是预约一个工作日之后，由医保科进行内结之后才能到出院窗口进行结账，给病人带来了诸多的不便。

2以往出院结算存在的问题

2.1窗口功能过于细分

通常办理进院的高峰期从早上8:00开始，而出院结算集中在10:00以后，由于住院结算中心设置的窗口比较多，而且功能不一，造成窗口忙闲不均，不但增加了出院患者的排队等候时间，也容易产生窗口内部矛盾。

2.2结算部门设置不合理

医保结算和出院结账的工作由两个部门分别承担，导致医保结算多年来都采取预约制，延长患者的结账时间，特别在节假日对医保患者只能进行预约结账，而不能进行及时结算。

2.3出院流程设置有缺陷

一方面，没有以“病人为中心”的理念来优化出院流程。另一方面，由于一部分工作人员主动服务意识不强，对如何办理出院手续的宣传力度不够，导致病人办理出院时在各病区与窗口之间往返奔波，延长了办理时间，引起了病人的不满。

2.4住院结算中心工作人员效率不高

在传统的分工制作业下，没有对窗口工作量化进行系统的绩效考核，业务量多少一个样，速度快慢一个样，不利于调动窗口工作人员的积极性和能动性，也是造成了病人等候时间过长的一个原因。

3优化出院结算流程，改进工作方案

3.1整合业务功能，推行住院综合窗口

传统的进院窗口、出院窗口由于工作需要的时间长度不一、窗口排队期的高峰时间段不同，影响了窗口办理业务的效率。现将各项业务进行整合，推行入院、出院、预交款的住院综合窗口。

①严把财务管理制度关。完善相关的规章制度，规范各项核算方法和操作流程。建立健全与之相适应的的票据领用、核销管理制度，建立人机核对制度。

②强化住院数据的安全管理。将原有的入院日报表、出院日报表，合并生成新的住院结算日报表，并归纳住院结算资金运动的平衡关系。

③现开设7个住院综合窗口，并根据业务量进行排班，每个窗口配置电脑、平推式票据打印机、读卡器、验钞机等，每名工作人员配置有编号的“住院结算专用章”及备用金，实现“一岗多责”的职能。

3.2医保结算与出院结账合二为一，进行流程再造

医保结算是办理出院手续的一个环节，但一直以来是由两个部门分别进行，导致结算时间滞后，人员、设备资源均有不同程度的浪费。我院从2012年12月启动新农合即时结报后，将医保结算工作划归住院结算中心，极大了方便患者办理出院手续。

①将医保结算与出院结账合二为一，并利用工作之余对员工进行医保政策、结算方法等业务知识的培训，并进行相应的考核过关。开设3个医保、新农合即时结算窗口。

②笔者依据所在医院的实际情况，针对不同类型患者设计与之相适应的出院流程。使医保、新农合患者结算的时间由过去的预约一个工作日结算优化成了即时结算，并做到了无节假日结算。

3.3提高工作效率，推行新绩效考核模式

为了给患者提供便捷的入出院服务，提高窗口人员工作效率，开发个人潜能，将工作质量目标考核与劳动量相结合，推行新的绩效考核模式。

3.3.1总体目标 规范内部核算，体现多劳多得，坚持按劳按绩分配原则，将工作业绩、质量与考核紧密挂钩，设定各项业务指标及系数，激发班组职工公平竞争意识，从而减少窗口内工作推诿和窗口外排长队的现象。

3.3.2方案设计 绩效分配方案由三部分组成，包括基本工作量奖金、个人超额奖金和扣罚金额。

根据各项业务的难易程度设定相应的难度系数，全月对个人的工作量进行加权汇总，计算出工作量总额。另外，以全月总业务量平均数的70%确定基本工作量，达到基本工作量的员工可以拿到基本工作量奖金，个人超额工作量部分可参与二次分配。扣款部分则按照工作质量考核标准进行。这样鼓励了工作积极性高、业务能力强的员工，超过了基数可得到超额回报，而工作懒散、态度不认真的员工甚至拿不到基本的工作量奖金。

3.3.3方案实施 将现有的医院信息系统进行工作量统计的开发，生成《住院结算中心工作量统计表》（以下简称《统计表》），可以随时查看所有员工工作量的情况，员工通过对《统计表》的查询可了解每天、每个时间段的工作量并进行自我调整。管理者也可通过该表的数据随时掌握业务运营情况，并进行督导和考核。

为确保住院结算中心绩效考核模式的有效实施，在体现“量”的前提下，更要注重“质”的考核。特从仪容仪表、劳动纪律、服务态度、工作质量等方面制订《住院结算中心量化考核标准》对员工的工作进行考核，每月将考核结果与绩效奖金挂钩。通过实施进行，有效的兼顾了窗口的“质”与“量”，提高了工作效率。

3.4服务关口靠前，加强出院流程宣传

除在住院结算中心窗口上公示了“出院流程图”之外，还将服务关口靠前，在护士工作站打印的“出院通知单”上新增了自费、医保、新农合等三类患者的出院流程图及相关事宜的详细说明，使患者家属在窗口办理之前就对出院手续有了一个直观的认识，避免了不必要的奔波，从而缩短了办理出院结算的时间。

3.5采取弹性排班，推行午间结账窗口

医生一般是在早上8开始查房后开出院医嘱，笔者随机抽取我院2014年某周的数据进行调查，医生开“出院医嘱” 1496人次，其中在上午9~12点这个时间段开“出院医嘱”为1251人次，占总人数的83.62%。出院结算的高峰期也多集中在上午，而患者在接到出院通知之后，经常忙于其他而错过了上午结账的时间，只能等到下午开窗才能办理。针对这一现象，住院结算中心调整工作时间，采取弹性排班，于今年6月份推行午间结算窗口，更好的分散了出院人流，避免了办理结账手续的拥挤现象。

4出院流程优化后的体会

随着物质生活水平的不断提高，人们对医疗服务的要求也在不断提高，患者在经过住院期间的精心治疗和护理后，病人康复出院回归家庭和社会的心情十分迫切，出院结算流程的便利与否直接影响到患者对医院的满意度。为此，我院在近两年以来一直致力于优化出院流程，并取得了一定的成效。

4.1窗口工作效率明显提高。

据统计显示，我院2014年1—5月份全院出院人数30121人，2012年、2013年同期的出院人数分别是19931人、24747人，增长幅度每年均达到了20%以上。在工作人员没有增加的情况下，通过对出院流程的各项优化，缩短了患者办理出院手续的时间，特别是医保患者的平均出院结账时间由过去的预约一个工作日缩短到现在20min左右。

4.2促进业务能力提升。

由于窗口业务功能整合，工作人员除了必须办理出院结账业务之后，还要熟知医保相关政策，熟练掌握入院、预交款、医保结算等工作，并采取窗口轮岗制度，全面掌握各项专业知识。

4.3充分调动工作主动性。

在推行新的绩效考核以来，激发了员工的责任心和进取心，调动员工的积极性和主动性，由过去的“要我做”转变为“我要做”，减少了工作中的推诿现象，在出院结算高峰时段也没有出现排长队情况。

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