医保内控管理情况
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医保内控管理情况范文第1篇
[关键词]新农合基金；运行；风险；内控管理
[DOI]1013939/jcnkizgsc201719071
1新农合基金内控管理存在的风险
11基金筹集中存在的风险
首先农民的重复参保行为过多，这主要是农民在家里的新农合有一个参保机会，而在外打工的农民的用工单位也给农民进行了社保和医保的参保，这样属于重复参保状态的人很多，自然新农合的基金数量也是随之增多的；其次很多农民的参保意识不强，积极性很低，这主要是政府的政策宣传不到位，因为政府没有把居民参保的好处以及重要性宣传清楚，自然对于农民来说参保的意识就不强，大都喜欢把钱放在自己的手里，认为自己的身体很健康，他们更没有防范的意识，所以都不愿意参保；最后新农合基金的筹集政策性较强，大都是为了完整国家的任务才进行新农合的政策的宣传，同时令要求农民进行参保，这样一来虽然任务完成了，但是却在农民中造成很多不良的影响，不利于基金的后续的筹集工作的开展，同时也给基金的筹集带来很多隐性的风险。
12新农合基金运行和监督中存在的风险
新农合基金的运行管理制度欠缺，农民对于新农合制度的理解不到位，以及新农合基金的管理维护和基金管理人员的素质都是影响基金存在风险的因素，这也会导致新农合基金的运行不顺畅，会出现泄露信息的现象，再加上管理人员的监督和管理不到位，不仅影响了新农合基金的运行，同时也影响基金监督的作用的发挥。在新农合的监管中很多套取新农合基金的做法频频出现，这严重影响了基金的正常运转，同时也是一种违法的行为，造成这种现象的原因是基金的管理制度不完善。
21基金筹集风险及内控管理
（1）农民缴费风险以及内控管理。农民缴费的方式也不同，这主要体现是提前缴费、定期定点缴费和代缴的模式。提前缴费主要是参加新农合的农民在所在地区或者农合有关的医院进行农合报销的时候，有关部门就直接对下一年的农合缴费进行扣除，这种情况多发生在各级的定点医疗机构和县乡的新农合管理部门，他们的缴费都是合法的，是有财政部的收据为证，各地区依据自己的实际情况制定提前缴费政策；而定期定点缴费模式是新农合基金筹集的最普遍的方式，是政府的统一行为，要求乡政府或者村委会来执行缴费的收取，一般是经过一阶段的动员，同时缴费时间周期长，一般年底完成就可以，这大大减轻了工作量，同时在收缴费用的时候需要有凭证支撑，方便记载缴费人数和查询未缴费人员，最后村委会要把缴费的款项定期上交到上级部门，以便最后的工作总结。
（2）财政补助风险以及内控管理。财政补助是新农合基金筹集的一个重要方式，有利于基金的运行。我国的各级补助政策是指在新农合基金的运行过程中，从中央、省级、地市级到县、乡级政府都要对新农合基金进行一定的金额补助。并且明确规定基金的补助是当年全额预拨、次年据实结算、差额多退少补。但是在财政补助的环节也是存在一定的风险的，因为财政补助的环节较多，资金的流通就会受到阻碍，尤其我国的地区之间的差异性，导致很多地级的新农合基金发放不到，还有的是农民参保人数有差异，这就影响补助金额的下发，因此政府应该采取措施进行内控管理，严肃查处套取医保基金的行为，同时对地方资金的下发采取财务监督的行为，保证新农合资金的规范性和及时补助发放到位，同时构建信息系统，利用信息技术管理新农合参保人数，并且及时做好审计的审核。
22新农合基金存储风险及内控管理
新农合基金的存储也是存在一定的风险的，主要是存储不及时，就会影响到基金的流通和管理工作，因此政府部门应该对基金的存储工作予以监督，保证当日事情当日完成，再就是扩宽存储的渠道，银行账户、网络汇款或者亲自上缴等都能够保证基金及时存上；对于汇缴凭证的管理也应该仔细认真，因为新农合基金有自己专属的缴款的收据、汇总表，所以收取部门应该派专人负责此项事情，以便系统地整理数据，增加基金的使用效率；新农合基金存储不及时还会出现挪用的现象，面对这一风险，就应该加强对基金的收取和存储过程的监督力度，做好监督制度的落实情况，做好监督人员的培训，以便在合理的范围之内进行
监督，同时监督要做到公平、公正、公开，以便监督力度的发挥，以上都是新农合基金存储过程会出现的风险以及相应的内控管理措施。
23基金支付风险及内控管理
（1）就医环节的风险以及内控管理。就医环节的参与人员是农民和医疗结构，不是所有农民都参保，那么一些没有参保的农民在就医的时候借用别人的医保进行治疗，这个时候医疗机构为了自己的私利却没有进行制止，这就造成风险的存在。因此要求医疗机构对就医的农民进行认真核对数据信息和身份查验，没有参保的人就按照没有参保处理，避免出现借用现象，损失国家财产。
（2）医疗服务环节的风险及内控管理。就医环节中会出现的风险主要是医院和病人之间的沟通，对于不能报销的项目拆解成能够报销的项目，医院和病人共同产生欺骗新农合基金的行为，因此应该加强监管的力度，制定出对医疗服务机构具有约束力的规章制度，加大新型支付方式的应用，提高医疗服务机构的自我约束能力。并加强对入院患者的身份审核，实名制就医，以便在出现问题的时候能够及时找到当事人询问，同时要对医院进行不定期的抽查，和患者沟通，尽可能地挖掘医院的实质工作，保证违规现象的减少，从而保障新农合基金安全运行。
（3）报审环节的风险及内控管理。新农合的报审环节的依据是结算单据和手工单据。在数据上报的过程中，需要确定好医疗机构上报的数据是否真实以及报送材料是否符合法律法规，因此新农合的经办机构要进行每一个上报数据的查验工作，对于不符合的数据要发回重新上报；而对于手工单据来说，它的查验工作就显得复杂，因为确定它的真实性就是一个复杂的工作，因此这需要逐层上报，同时再上报的过程中做好签字工作，以便在出现问题的时候逐级追究责任，并严肃处理，在手工单据的录入和审核中要公开公正，以便应对监督机构的检查，也是避免风险出现的措施。
24结付环节的风险及内控管理
结付环节是整个新农合基金运行的最后一个环节，也是农民最关心的环节，因此要做好这个环节的工作，更要避免风险的发生。采用信息技术来进行结付工作，能缩短工作时间，减轻工作人员的工作量，只要前面录制的数据准确，农民就能在最短的时间内拿到结付款，这更有利于农民参与到新农合中来，调动他们参保的积极性，有效地避免了在结付方面人为失误造成的损失，提高结付数据的准确性，防范基金出现的风险。
医保内控管理情况范文第2篇
【关键词】医疗保险 内部控制 保险基金
一、医疗保险经办机构内部控制的运行特点
医疗保险经办机构的职能是向参保单位征收医疗保险费，然后对征缴来的医疗保险费进行归集，继而对参保人员发生的购药、就医费用进行待遇审核支付，由此医疗保险经办机构将与参保单位（或个人）、定点药店和定点医疗机构发生业务往来；由此医疗保险经办机构内部控制建设的目标是建立一个运作规范、管理科学、监控有效、考评严格、纠错有力的内部控制体系，对医疗保险经办机构各项业务、各环节、各岗位进行全过程的监督，提高医疗保险政策法规和各项规章的执行力，保证医疗保险基金的安全完整，维护参保者的合法权益。
二、医疗保险经办机构内部控制存在的薄弱环节
（1）组织架构设计与运行中的主要风险。内部机构设计不科学，权责分配不合理，导致工作重叠、职能交叉或缺失、推诿扯皮、运行效率低下、效能问责。聘用临时工作人员，未进行岗前培训。
（2）业务运行控制现状。目前存在的主要问题是：有的参保单位缴费基数未及时足额上报，致使保费未能应收尽收；对全省联网医疗费用的待遇支付审核力度不够；对定点医疗机构监管不力，协议流于形式；业务统计台帐不全，影响数据分析、决策；各业务环节衔接不畅，业务单据、数据未能及时传递财务部门。
（3）基金财务预算现状。预算不健全，导致缺乏约束；预算目标不合理、编制不科学，导致资源浪费或发展战略难以实现；预算缺乏刚性、执行不力、考核不严，导致预算管理流于形式；缺乏科学决策、良性运行机制和执行力，难以实现可持续发展；未能结合内外部环境变化作出适时调整。
（4）信息系统控制现状。信息系统，是指利用计算机和通信技术，对内部控制进行集成、转化和提升所形成的信息化管理平台。目前，医院信息系统和医保信息系统分设，各用独立模式 ，结算时将医院信息系统数据导入医保信息系统。双方结算时两个系统数据对接、转换时常出差错。如：胪内支架系统是医保项目却对应成非医保项目，心电监护每小时5元，一天24小时对应成一天240小时。这样，不是流失医保基金就是损害参保患者利益。
（5）内部稽核控制现状。稽核控制既包括对本单位内部各职能科室、各业务流程的稽核，也包括对参保单位和定点药店、定点医疗机构的稽核。目前对参保单位缴费基数的稽核力度不够，每年只抽取少数单位例行抽查。对定点药店和定点医疗机构发生的刷卡购药、就医费用的稽核更是控制不到位，特别是全省联网医疗费用这块，全权委托省医保中心审核，而省医保中心人力有限，对其本身所属的定点药店、定点医疗机构的费用稽核都自顾不暇，放在异地委托的业务上的精力更是有限。
三、加强医疗保险经办机构内部控制需要关注的几个问题
（一）组织机构控制
应当按照科学、精简、高效、透明、制衡的原则，综合考虑单位性质、发展战略、文化理念和管理要求等因素，合理设置内部职能机构，明确各机构的职责权限，避免职能交叉、缺失或权责过于集中，形成各司其职、各负其责、相互制约、相互协调的工作机制。参保征收、待遇核发、基金财务、稽核内审、信息技术等工作责权应分设在不同部门。按照不相容职务相互分离的要求，对各机构的职能进行科学合理的分解，确定具体岗位的名称、职责和工作要求等，明确各个岗位的权限和相互关系。从组织机构的设置上确保各部门和岗位权责分明、相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。内部控制保持持续性，不因机构调整、人员更换而出纰漏。在岗位、部门和单位三级内控管理模式的基础上，形成科学合理的内部控制决策机制、执行机制和监督机制。建立合理的内控程序，保障内控管理的有效执行。医疗保险经办机构应对内部机构、岗位设置、决策程序、法人授权、会议纪要、审批归档等方面作出具体、明确的规定。在共同遵守的单位人事管理制度外，应对岗位设置与职责、人员配备与使用、学习与培训、考核与奖惩作出规定。根据工作需要和人员状况，医疗保险经办机构各职能岗位应当进行岗前培训并适时轮岗。
（二）业务运行控制
医疗保险经办机构各项业务管理行为都应有相应的制度规定和监督制约。所有部门、岗位和人员，所有业务项目和操作环节都在内部控制的范围内。各项业务办理环节中的办理手续是否完备，相关凭证是否真实有效，数据录入是否完整准确，相关岗位之间的制约是否落实都要进行监控，以确保各业务环节环环相扣又相互制衡。
（三）基金预算控制
要对基金收支进行平衡预算，以收定支。预算支出还要进行分解，分解到各定点医疗机构。严格执行预算，进行事前、事中、事后监控。没有严格的预算控制，基金支出很容易失控，导致支付风险，影响可持续发展。
（四）信息系统控制
充分利用计算机技术手段规范业务操作程序，减少操作过程的人为因素，最大限度地实现内部控制的自动化。要利用现有管理系统进行整合、完善和优化。整合模式是指将多个与内部控制密切相关的管理系统、业务系统同内部控制信息系统进行集成，形成单位整体的管控体系。在整合模式下，内部控制将完全融入单位的管理决策和日常经营活动之中。信息系统对有关联的业务必须建立联动和牵制关系，并设置防止错误操作的警示和制约功能。
医保内控管理情况范文第3篇
一、定点医疗机构医保基金财务管理工作现状
目前现行的医保基金财务会计制度，职工基本医保和原城镇居民医保执行财政部1999年下发的社会保险基金财务和会计制度，原新农合执行财政部2008年下发的新型农村合作医疗基金财务和会计制度，这两类基金会计制度均只应用于县及以上级别的经办机构，目前没有适用于定点医疗机构的统一的医保基金财务会计制度。当前各地区对定点医疗机构医保基金管理的模式多种多样，管理水平参差不齐，存在较大差异：一是医保制度尚未整合的地区，各级定点医疗机构分头执行相关会计制度，医保基金大多在医院账套以挂往来帐的方式进行核算，新农合基金则单独建账核算； 二是一些制度整合后的地区，一部分县市经办机构参照现行医保基金财务会计制度，出台适用于当地的医保基金财务和会计制度，管理相对规范，但会计科目和核算口径各不相同，另一部分县市则未做出明确要求和规定，医保基金仍在医院账套与医院经费收支一并核算，存在基金财务管理隐患。
二、存在的问题和影响
（一）影响医保基金收支统计数据质量，不利于各级政府对医保政策准确调整和科学决策
近年来，由于受参保人员医药费用过快增长等因素影响，各类医保基金先后进行了总额预付、按人头付费和按病种付费等支付方式改革和探索，由于缺少统一的定点医疗机构医保基金财务会计制度，不同险种、不同地区在统计口径、会计科目和核算原则等方面存在较大差异，直接影响了医保基金会计、统计数据的质量。以我市新农合基金为例，自2011年推行总额预付制支付方式改革以来，各级定点医疗机构超出控制额度后自行承担的新农合报销支出达3200余万元，受现行基金会计制度和统计口径所限，这部分支出不能统计在医保基金年度决算收支数据中，这导致医保基金支出决算统计数据明显小于参保人员实际发生的医保费用支出。
（二）对有效推动支付方式改革，合理控制医药费用过快增长产生负面影响
2010年以来，为控制医药费用过快增长，各类医保基金先后实行了以“总额控制、超支自负”为主的支付方式改革，这一制度的主要特点是年度基金收支需要配比核算，并以年度实际报销支出为核算和考核的基础，但由于缺少统一的定点医疗机构医保基金财务会计制度，加上当前执行的医保基金和新农合财务会计制度出台时间较早（1999年和2008年），缺少与支付方式改革相关的条款，而且均执行以收付实现制为基础的会计核算原则，部分地区的定点医疗机构出现采用推后结算、延迟报销等方式，人为控制和减少当年实际报销支出的情况。
（三）影响医保基金规范管理，基金监管方面存在隐患
目前，由于大部分定点医疗机构对医保基金未实行专款专账管理，基金规范和安全管理方面存在较大隐患，部分地区医保经办机构为缓解定点医疗机构报销资金垫付压力，实行报销备用金制度，在年度报销工作启动之前，按照年报销控制额度的一定比例预拨报销备用金，这部分医保资金如果未实行专户管理，而是拨付到医院帐户统一核算，就为医院借用、挪用资金提供了制度上的便利，既不符合专款专用和基金内控管理制度相关要求，也给基金安全运行带来隐患。
三、解决方案和应对措施
（一）顶层设计，出台统一的定点医疗机构医保基金财务会计制度
建议由国家或省级财政部门部统一制订出台以定点医疗机构为核算主体的医保基金财务管理和会计核算制度，按照合法性、相关性、实用性和清晰性原则，结合医保基金业务收支项目，统一设定总账会计科目，按照不同类别的医保险种设置一级明细科目，并统一电算化编号和医保数据统计口径。
（二）合理调整部分基金会计核算原则，为有效推行支付方式改革提供制度保障
一是按照客观性和配比性原则，将医保基金收支核算从收付实现制调整为采用权责发生制，通过大力推行联网实时结算和提高经办机构审核时效等做法，提高医保基金报销和审核工作效率，原则上要做到基金当年收入和支出的配比，以利于经办机构有效推行支付方式改革，提高定点医疗机构自主控费意识，控制医药费用过快增长的趋势，切实减轻参保人员医药用负担。
二是按照相关性原则，建议将实行支付方式改革后定点医院自行承担的医保报销支出金额，作为医院对医保基金的资助，列入当年的“基金收入”，建议在“统筹基金收入”总账科目下设立“医院资助收入”明细科目进行核算，或调整“其他收入”科目的核算范围，保障参保人员医药费用和报销支出数据的真实性和完整性，为相关部门科学决策打好基础。
医保内控管理情况范文第4篇
关键词：公立医院；应收账款；医疗欠费；管控措施
一、Z医院医疗欠费现状概述
作为本市三甲公立医院的Z医院，是一家专科性质医院，在院床位少，医疗服务项目相对较少，检查项目单一等特殊成因，医疗病患欠费对Z医院的影响远远大于本市其他几家三甲综合性医院。近五年来，医疗欠费额累计达353.18万元，其中，住院患者欠费达272.55万元，门诊医疗欠费达80.63万元。为有效分析欠费成因，笔者对患者欠费情况进行调查研究，近三年该院医疗欠费情况如下表：通过上表可以得出，近三年来Z医院累计欠费226人次，欠费高达79.77万元。其中，三无人员欠费156人次，欠费达31.24万元，应急突发事件欠费9人次，欠费达17.04万元，住院病人恶意欠费55人次，欠费达31.49万元。医患欠费直接导致医院应收账款增加，加大了坏账风险，直接影响了Z医院现金周转率和基建发展资金累积。
二、欠费所形成应收账款的成因归集
（一）“因病致贫、因病返贫”形成的欠费。由于人口老龄化、医疗技术和设备的进步更新等多方面原因，居民所承担的医疗费用压力正逐年上升，基本医保难以解决因大病承担的重负，远远超出患者及其家庭经济承受能力而造成的医疗欠费。（二）“三无”人员及交通肇事病人的欠费。“三无”人员，通常是指无家可归、没有生活来源而只能流落街头的无主患者，遇上车祸、突发性紧急外伤，由于来势凶猛，伤势危重，医院在不能及时预收费用的情况下仍然全力救治，开通“绿色通道”，事后由于责任不明晰，无人承担费用所造成的欠费。（三）少数患者恶意欠费，成为各大医院的“老赖”患者家属将患者遗弃在医院，长期不来探望，无法追缴，尤其是一些年迈体弱、神志不清的老年人，存在智力缺陷的社会弱势群体，出于公益性，即使欠费仍尽心救治。（四）社保局拒付产生的欠费Z医院因违反社保局医保中心相关结算规定和考核办法，社保局医保中心拒付应返还的医保费用。
三、对欠费形成应收账款的控制措施
（一）强化内部管控，完善对内财务管理制度。各科室医护人员要经常查询患者的费用情况，做好费用催缴工作，向患者普及微信、支付宝等自助缴费操作流程。在患者的医疗费用上严格控制，合理施医，科学用药，降低门诊和住院医疗总费用，合理筹划患者在院时间，在减轻病人经济压力的同时，有利于控制医疗欠费数额。（二）根据医疗病患的信用程度，运用3C分析法设置信用政策。3C分析法指的是从医疗病患的征信级别、偿付能力、经济情况这三个方面给予患者信用等级。譬如：林晓华，住院时间为1个月，欠款2.2万元，根据之前在其他医院的住院情况，都是经过催缴就能及时补缴住院押金，但由于林晓华家属发生意外，暂时丧失劳动能力，需要卧床休养，所以此次未能及时交款。由于林晓华以往交费情况良好，其本人也有固定工作保证收入来源，从征信级别上来看，无恶性欠费记录；从偿付能力上来看，有固定收入来源，经济状况也稳定，因此给予较高的信用等级。以此类推，根据实际情况做好各个欠费患者的信用等级评定，以便欠费管理工作。（三）运用账龄分析法对应收账款进行财务分析。基于病患的信用等级，将欠款形成应收账款分为未到期和逾期这两种。可以根据患者的信用级别进行账龄分析，也可根据患者的欠费金额大小进行账龄分析。根据实际情况制定行之有效的收账方案。对非恶意拖欠或者拖欠时间较短的患者，进行电话、短信、上门催缴等方式。对于恶性拖欠，恶意回避或者拖欠时间较长患者采取必要的法律诉讼手段。
四、结语
医院欠费管理工作的开展势在必行，合理的欠费催缴，将有利于医院营运资金的有利循环，流动资金的足额回收是医院资金周转和长远发展的垫脚石。控制应收账款成本，管理好、用好应收账款，最大程度的降低医院管理成本，使医院收益最大化，是每个医院财务管理的目标。强化医疗病患欠费管理，将有利于回收医院既有资金，维护结算制度和纪律，防止流动资产、净资产流失，保证和优化医院资本积累，完善医院财务管理制度。
参考文献
［1］肖昱华.关于做好公立医院医疗欠费内控管理工作的几点探讨［J］.当代会计,2019（1）.
［2］李苑群.加强医疗欠费管理,保障医院资金运转［J］.财会学习,2019（3）.
医保内控管理情况范文第5篇
垦区现行的基本医疗保险基金收缴筹集办法，是由垦区医疗保险经办机构按国家的有关规定，根据垦区实际向用人单位和个人收缴的，用于保障参保人员基本医疗的专项资金。为了能够平稳运作，抵御风险，以满足垦区职工的基本医疗保障水平，对基本医疗保险进行风险控制势在必行。
一、医疗保险基金收缴管理支付中存在的风险
（一）由于缴费率的就低行为，在征缴工作中极易发生收缴筹集风险
1.现有参保缴费制度规定自身带来发生基金风险的可能。目前制度规定以由参保单位申报缴费基数，有的参保单位和个人从自身利益出发或因为单位效益不好难以承受，就采取少申报，或不申报的办法，使得基金缴纳总量不足以支付目标值，因而产生筹资承受力风险。现有的制度规定为参保单位和个人提供了逆向选择的机会。形成不享受待遇就不参保也不用缴费局面，使覆盖面偏窄，难以从社会上筹集到足够的资金来分散风险，从而产生筹资覆盖不足风险。缴费申报制是以工资总额为基数征收医疗保险基金，就会发生就低不就高的方式来选择申报缴费基数，在报销医疗费时又不与缴费多少挂钩，导致参保单位和个人没有多缴的积极性，产生透支风险。老龄化现象使待遇支付增大，而基金收入出现相对减少，显现基金收缴缺口风险。由于垦区老龄化的进程的加快，使得在职参保人员与退休人员的比例系数（负担系数）不断上升。2009年已达1∶0.8，在垦区的很多农场国企中，超过1：1，即每名职工要承担1名以上的退休人员 。据调查，老年人发病率比青年人要高4～5倍，住院率高2.5倍。老年人患慢性病的比率为81.3%，有48%的老年人患有3种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。
2.社保经办机构和医疗定点机构在经办管理过程中会产生基金需求扩张风险。复杂的医疗保险市场的供求关系导致了医疗消费概率增加引致扩张性需求。一旦发生医疗服务交易，医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机。过度消费的偏好，必然导致医疗费用支出风险。经办管理中对定点医疗机构缺乏有效完善的结算办法产生基金超支风险。社会统筹与个人账户相结合的管理模式使基金使用的弹性大，稍有不慎，就造成统筹基金的流失与浪费。垦区内企业近年来几乎不再招工，在职参保人员不断下降，提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少，而享受医疗保险待遇的退休人数却在迅速扩大。没有其他渠道的资金解决医疗保险“隐性债务”的情况下，给基金带来了潜在的风险压力。
（二）医疗保险经办机构受编制、人员、财力、物力制约，在基金收缴管理支付中存在监管、信息不完善的管理缺失，导致发生相应的基金风险
1.监管力度不够。医保经办机构受到很大的人力、物力、财力的限制，对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管，都显得很无力。
2.医保信息管理系统建设滞后。管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出，经办机构管理信息建设缓慢，难以跟得上基金收缴的需要，导致管理信息系统并不完备，某些情况下，收缴基金的交易成本太高，理性地怠于征收，因票据传递不及时造成各部门记账不衔接，征收程序有待完善，同时，由于垦区特点，银行网点不齐全，形成多头开户，管理成本，办事效率都有问题。
3.由于对医疗保险经办机构缺乏有效的约束和激励机制，导致可能存在主观上的漏收、少收现象。
4.医疗资源配置不合理、效率低下。 社区缺医少药的状况没有完全改变， 参保人员患病在基层（农场、社区）定点医院难以有效就诊，要到外地、到大医院看病，不仅增加了患者经济负担也增加了医疗保险基金的支出风险。
二、医疗保险基金收缴管理的风险应对
（一）建立合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制
1.加强宣传抓好扩面工作。在观念上，要改变过去传统上机关、国有和集体、个体户的差别思想，垦区的所有从业人员都纳入扩面对象；在思路上，要从国有单位转向多种所有制单位，从大企业向中小企业，从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业，这一思路早已具备，但在具体实施方面还是不够灵活；在政策上要提供多种缴费与保障模式，实行多缴多保多受益的公平机制，使参保人按能力选择。
2.选择合理的筹资模式，多元化筹措医疗保险基金。垦区医疗保险在制度之前基本上没有基金积累，完全是现收现付，仅靠在职参保人员缴费基金的积累来实行代际转借具有相当的风险与压力，应选择部分积累制筹资模式：一是垦区要采取刚性行政管理手段，人事劳动和财务等行政部门应纳入计划，做出年度与长期预算安排，规定基层企事业用人单位充分参保，足额缴费，对破产、转制、停产、撤销单位给以资金补助，人员全部纳入医保；凡是基金超支，由同级财务补齐。二是利用多种金融工具，重视医疗保险基金积累的保值增值，同时防止积累基金被拆借挪用。三是让参保人员为自己享受的医疗服务承担更多的自付义务，对自己的就医行为负责，让自然的市场的力量来约束医疗支出的过快增长。四是从医疗保险可续发展的角度，在坚持以收定支、收支平衡的基础上，从长远着想，适度地动态扩大医疗保险基金的积累，以应付未来社会的不测事件与人口老龄化带来的沉重的医疗费负担。
3.依据风险大小确定筹资比例原则。基本医疗保险是一种旨在克服疾病风险而形成的制度安排，因此，必须在确定总的风险几率的前提下，依每年度威胁受保人疾病风险大小对筹资比例作出相应的动态调整。各统筹区的医保基金筹集比例，应根据当地的医疗消费实际水平，并结合需要与可能确定测算。筹资比例，均应随社会经济发展、居民医疗需求的提高进行动态调整，但调整的时间间隔和幅度不宜过大，其原则包括：以支定收原则。医疗保险基金带有较明显的现收现付性质，因此，应以医疗保险的实际支付数额来确定企业用人单位、受保人总的负担比例。量入为出原则。医疗保险只能是依据垦区经济发展状况用人单位及参保人的经济承受能力确定医疗保险待遇水平，从而确定医疗保险基金的筹资比例。协调性原则。是指医疗保险的筹资比例应与其他保险或保障项目的筹资比例相协调。
4.完善“统账结合”的医疗保险制度。统账结合模式的优势在于有丰富的实践经验和成功的操作方法，其中最突出的方面是有利于鼓励调动参保的积极性，在当前国家没新的制度出台时，最经济有效的办法还是进一步完善。考虑当前垦区民众的收入水平并不高，垦区农场和企业财务收入极为有限，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，对两个方面的政策要调整：一是对划入个人账户基金的比例应根据实际要做出调整，不能超过基金收入总量的30%，否则会出现大量个人账户基金结余，而统筹金又不敷使用，影响医保基金的调度和作用发挥。二是“低账户统筹补”，建立慢性病门诊进入统筹报销的制度，参保人员在个人账户用完后可以有限额地从统筹金中再支付一部分，按比例报销，这样既解决了个人账户大量沉淀，同时也为长期患病门诊治疗的人员减轻了负担。
（二）建立科学的医疗费用支付方式
医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些农场医院的统筹包干基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。
1.需要对现行的按病种付费或统筹金总额包干的结算办法做进一步完善。目前垦区对统筹辖区内的定点医疗机构都是采用“按病种付费”和总额包干的办法。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。“总额包干”，是按人均支付统筹金确定测算出总额，做包干指标，由医疗机构控制支付，结余归医院，可以有效控制支出。但易造成医院为追求结余，大病小治，患者受到损失。笔者认为应两种方式结合使用为好，即“总额包干，具体结算按病种付费”，这样把总额和向外转院同时都有了制约，实现了医保基金运用的最大化。
2.制定符合实际的基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施标准。要根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，应用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。
3.对基本医疗保险的统账结算方式进行完善。即在大幅度缩减个人账户金额的基础上，个人账户和统筹基金之间建立起关系，在实行独立分别运作的基础上再用统筹金支付一部分门诊费。个人账户用完后，可以从统筹金中再支付一定数额的门诊费按比例报销。这样就可以有效地减少个人账户结存，很好解决长期有病看门诊过多，个人看病负担重的问题，还可以扩大统筹金比例，解决统筹金不足风险。如缩小个人账户规模，使个人账户结余变小，减少的个人账户基金进入统筹，再用统筹弥补门诊费，就会大量节约基金。这就是“板块结合式”的好处。具体比例和报销额度应进行周密的计算确定。
（三)强化内控稽核管理，堵塞医疗保险基金流失的漏洞
一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金。二是完善和健全医疗监督管理机制，尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞，要加大医疗监督检查的力度，规范医疗监督检查的行为。三是加强审计、稽核监督，定期不定期对参保、缴费、基金收入、支出情况进行监督检查，日清月结，坚持财务业务对账。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由行政机关有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强社会监督。
（四)建立政事分开的医疗保险管理体制
行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定基本医疗保险、大病救助和补充医疗保险有关照顾扶持政策。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，医疗保险应与卫生部门建立联系才更加合理，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合。基本医疗保险的经办机构要相对独立，承担保险基金的收缴、给付和营运，以及确定定点医疗机构与定点药店并签定服务合同，以控制医药、医疗服务方的行为，并实行相应的奖惩措施。同时，要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计稽核内控管理制度。基本医疗保险基金纳入专户管理，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用。
（五)在医保制度中增加保健预防的政策规定，促进健康支出的宏观性措施，减少参保人员因疾病增多透支基金的风险
制定扩大医保个人账户基金使用范围的政策，用好用活个人账户基金。据调查统计，个人账户医保基金每年节余额在50%以上，沉淀资金十分可观，不应当把收缴的医保基金闲置，应当让其发挥做用。例如可以尝试用医保卡支付健身活动的费用，可以用于购买保分健营养类药品和其他物品，如血压计、理疗器具等。制定定点医疗机构使用包干统筹结余基金进行建康体检、疫苗注射的支出规定。
