医保基金监管制度体系

前言：想要写出一篇令人眼前一亮的文章吗？我们特意为您整理了5篇医保基金监管制度体系范文，相信会为您的写作带来帮助，发现更多的写作思路和灵感。

医保基金监管制度体系范文第1篇

关键词：基本医疗保险；风险；准备金

1研究背景

2012年6月26日，国务院医改办《深化医药卫生体制改革3年总结报告》（以下简称《报告》），全面总结3年（2009年～2011年）以来的医药卫生体制改革。《报告》指出："新一轮医改统筹推进包括基本医疗保障制度等五项重点改革。如期全面完成了3年医改各项任务。"基本医疗保障制度的改革，位列五大改革问题之首。经过3年改革，以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，城乡医疗救助制度为兜底，商业健康保险及其他多种形式医疗保险为补充的中国特色医保制度体系初步形成，为城乡居民"病有所医"提供了制度保障。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿，比改革前增加了1.72亿，覆盖率达到95%以上。《报告》还指出："3年以来，全国财政医疗卫生累计支出15166亿元，其中中央财政4506亿元，与2008年同口径支出基数相比，3年新增投入12409亿元，比2009年既定的8500亿元增加了3909亿元。在"十二五"期间，医改财政投入力度、强度还要高于2009～2011年投入水平。这一增长实现了3年医改目标中"政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高"的要求。"

政府投入到基本医疗保障制度的资金不断增长的同时，会面临资金流失风险也在增加的问题[1]。如何能够将政府投入的资金有效地使用在普通社会公众身上，真正做到让百姓受益，已经成为社会普遍关注的问题。诸多学者也对医保资金监督和管理问题提出了很多建议。但笔者认为，在该问题上是否可以转变一下思维方式：即无论多么"完美"的监管制度，在某种程度上都是存在一定的漏洞或者缺陷。即使制定十分严格的监管制度，在实践中也一定会有资金流失的现象。医保基金一旦出现流失或者大规模的亏空，势必会影响基金的支出，造成资金中断，甚至动摇社会基本医疗保障制度的根基。所以，在"亡羊补牢"的同时，我是否可以"亡羊补羊"。所谓"亡羊补羊"是指，借鉴银行准备金制度的经验，在医保基金中提取一定比例的资金作为准备金，在发生医保资金流失等风险，出现医保资金支付困难时，用以基本医疗保障的支出，即以备不时之需。

2基本医疗保险准备金概念的提出

基本医疗保险准备金是指，基本医疗保险管理机构为保障医保资金需求，使公民基本医疗保障不因资金短缺而中断，而在医保基金中预先提取的用以保障基本医疗保险支出的资金。

基本医疗保险准备金制度是一种着眼于中长期发展的医保资金筹措模式，目的在于保障医保资金运行的安全性。如前所述，在医保资金支出的过程中，由于监管漏洞等各种原因导致的资金流失和亏空，都会影响社会公众的利益。准备金制度可以在一定程度上"填补"缺口，实现医保资金的安全运行，保障公众的健康利益需求。需要进一步指出的是，准备金的提取和支出必须由医疗保险管理机构专门负责，做到专门机构管理，专款专用。

3建立"准备金制度"的必要性--基于现实问题的分析

3.1医疗保险基金面临的现实问题

3.1.1"人口老龄化"给医保基金安全运行带来压力 国际上通常把60岁以上的人口占总人口比例达到10%，或65岁以上人口占总人口的比重达到7%作为国家或地区进入老龄化社会的标准。根据国家统计局2011年4月28日的《2010年第六次全国人口普查主要数据公报（第1号）》显示："我国60岁及以上人口占13.26%，比2000年上升2.93个百分点，其中65岁及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91个百分点。"

医保基金监管制度体系范文第2篇

【关键词】 医疗保险 监管 问题 对策 思考

1 医疗保险医疗行为监管存在的主要问题

1.1 监管体制不完善，监督组织不健全

医疗保险面对的问题较为复杂，尚未形成一套健全的监管体制，监督组织不健全。大多数监督人员均由医疗机构管理人员、医保经办机构业务人员和各参保单位的医保经办员兼任，这些人员分散在各单位，没有集中的办公地点，缺乏相应的管理经费，没有行之有效的可操作规程，而且因为是兼职工作，他们的精力仍主要放在自己的本部门业务中，在监管过程中，缺乏有机的统一和快速的反应，使监督效果受到影响。

1.2 监管信息采集缺乏科学性

在我们日常的监督过程中，信息的收集主要依赖医保经办机构统计信息、定点医疗机构定期提供的结算资料和不定期的资料，缺乏来自医务人员诊疗和参保人员就医时的第一手资料，对诊疗的实质内容掌握不够，尤其对特殊人群中内在的隐含的违规情况无法深入了解，只能通过大量的人员参与调查，大量核查病历、处方才能有所发现，缺乏一套科学的符合逻辑的监督指标体系，不能适应参保人群面广量大的社会化监督管理需要，监督资料的客观性、监督工作主动性受到限制。

1.3 监管办法缺乏针对性

正常的监督措施主要是在日常工作中兼管，或不定期从各部门抽调人员在医疗机构门诊部、住院部巡视，监督过程缺乏针对性，对违规情况主要靠举报核查进行监督，往往选择大量地抽查处方和病历，或三番五次寻找当事人核实，对举报不实的情况无从排除，不能做到有的放矢，甚至有时调查工作被举报者误导，白废时间和劳力，起不到效果。

1.4 监管队伍素质有待提高。

正如前面所述，监管人员大多是从单位抽调的专业人员，由于既往工作的局限，对整个医院工作的运行、医保政策的系统内容和实施措施等缺乏全面的了解，在监管过程中往往被一些表面现象迷惑，抓不住问题的实质，有的缺乏系统分析和综合处理问题的能力，由于自身素质方面的因素，造成监管工作水平不高，效率较低。

2 对策思考

医疗保险医疗行为监管工作面广、量大，涉及到的因素可变性很大，因此，在监管过程中应该抓住工作的重点，抓好关键问题的落实，这样才能取得良好的效果，达到预期的目的。

2.1 医疗保险监管立法

医疗保险是一个复杂的系统工程，只有加快医疗保险监管立法的进程，让监管在法制的前提下进行，才能从源头上有法可依，包括法规监管组织和监管体系的建立等，这是加强监管力度和提高监管效率的根本保证。依法行政，用法律手段纠违治乱，规范医疗行为。

2.2 建立健全机构、组织和制度

鉴于医疗保险的特殊性，有必要建立一个专门的监管组织和机构，建立一支政治素质好、事业心强、业务精、责任心强的医疗保险医疗行为监管队伍，认真组织培训，使这支队伍既有一定的数量又有较好的素质。建立长效的监管机制，制订切实可行的监管制度，使监管工作有章可循，目标明确，从而扭转监督不力、水平不高、效率较低的局面。

2.3 建立一套科学的监管信息管理系统

充分利用现代信息技术，建立医疗保险信息管理监控系统，这个平台应面向医保行政部门、医保经办机构、医疗单位、参保单位和参保人员，利用系统实现多层次、全方位、连续性、针对性、实时性的跟踪监督，达到资源共享、节约成本、提高效率。监控系统指标体系应包括以下主要内容：

2.3.1 参保人员综合信息和健康档案信息

包括参保人员所在单位、姓名、性别、年龄、职业、既往疾病史；配偶健康状态、父母健康状态等。

2.3.2 参保人员就诊、就医信息

（1）门诊就诊信息，包括就诊时间、诊断、药品名称、药品规格、单价、药品费用、检查治疗项目及费用等。（2）住院诊疗信息，包括病人住院科室、入院时间、出院时间、住院天数、诊断、住院费用、经治医师等；定点医疗机构和医师、医技人员档案信息，包括定点医疗机构的名称、定点专科、医务人员姓名、性别、年龄、职称等。

2.4 建立完善规范的监督操作程序

（1）信息采集。包括定时的电脑监控系统搜寻、现场巡回检查和资料收集。（2）确定重点监督对象和监督内容。利用ICD-10疾病码系统设立预警系统。医疗单位首先对异常情况作出说明，根据说明的理由可信度筛选出重点监督对象和监督内容。（3）受理调查取证。包括由医保行政部门专业人员和司法部门介入，对违规情况人员所在单位、就诊医疗机构、医保经办机构、居委会、街道等部门的调查。（4）抽样稽核退报费用。由专业技术人员对住院门诊费用发生信息进行抽样核查，对不合理费用，按住院门诊实际比例扣除。（5）调查终结报告。对整个核查内容作出全面的书面总结，提出处理意见。（6）核定处理意见，作出经济处罚。对责任人作出医保行政处分，必要时由司法部门实施法律制裁。

2.5 加强业务人员培训，提高队伍整体素质

监督工作的成效最关键的因素取决于从事这项工作的人的素质，在管理制度健全、措施到位的情况下，业务人员的素质和工作能力起重要作用。对专业技术人员应该有针对性地进行相关管理、综合分析和处理问题能力的培训。采取的方式可以是召开专题讨论会、安全分析、聘请专家授课、外派人员参加专题学习培训等，也可以引进高素质的专业技术人员，通过以上综合、多层面的方式，建立一支高素质的专业技术人员队伍，确保监督工作规范、高效。

医保基金监管制度体系范文第3篇

我国的医疗保险行业是一个兼具公共产品和私人产品性质以及信息严重不对称的行业，需要政府从公共利益出发进行干预，承担起纠正市场失灵、维护社会公平的责任。政府在医疗保险筹资中的责任主要表现在以下几方面：一是制度设计责任。由于需求无限和供给有限，医疗保险制度必须解决如何筹集更多的资金及如何有效配置医疗资源的问题。对此，市场机制通过将医疗保障与缴费挂钩可以解决筹资激励问题，但容易将缺乏收入来源的弱势群体排除在外，效率有余而公平不足。如果由政府统一提供，不仅受政府筹资能力限制，还难以解决效率低下、过度消费等问题。所以，需要政府设计合理的医疗保险制度框架，根据社会经济发展水平确定保障范围和保障水平，选择多元化的医疗保险筹资模式，建立包括筹资制度、基金管理制度、监管制度、弱势群体救助制度等完善的医疗保险制度体系。为筹集充足和稳定的医疗基金，提高社会对各种疾病的控制能力，西方发达国家还通过国家立法的形式增强医疗保险筹资的强制性。二是资金投入责任。由于医疗保险具有准公共产品属性，容易导致需求和供给不足，以政府财政投入弥补市场失灵是政府不可推卸的责任。即使是美国这样强调个人责任的国家，三个资金来源(消费者或病人、私人医疗保险和政府)中，占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府举办全部医疗机构，使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的国民健康产出是政府选择干预目标、干预重点和干预方式的唯一标准。三是独立监管责任。由于医患间存在严重的信息不对称，消费者无法摆脱对医生的依赖，存在供方主导需求的问题。为保证医疗服务的质量，抑制医疗费用的上涨趋势，减少医疗资源的浪费，必须对医疗活动进行监管，这种监管一般通过独立的监管机构进行。监管机构的另一重要任务是提高医疗保险基金的治理水平和管理效率，增强人们对医疗保险制度的信心，提高市场主体缴费的积极性。

二、我国医疗保险筹资过程中政府责任缺失的表现

1．筹资目标不清，责任不明确。受资金投入限制，现行的基本医疗保险制度以“低水平”为起点，只能保证城镇职工最基本的医疗保障需求，保障层次低。同时，尽管制定了“广覆盖”原则，城镇中的失业人口、外来农民工等人群仍被排斥在基本医疗保险制度之外。这些弱势群体抵御疾病风险的能力最弱，但在遭遇疾病时却得不到医疗保险的保障。与之形成鲜明对比的是，过度市场化的改革使医疗资源向大中城市集中，医疗服务越来越向富裕阶层倾斜，难以实现社会公平。随着经济体制改革和中国经济的快速增长，医疗保险的保障范围和保障水平、相关的筹资模式和具体制度也应随之做出调整。但如何调整，如何变革，以“市场主导”还是以“政府主导”，到目前仍然没有形成一致的意见，以至于出现了“一年深入调研、二年出台政策、三年宣传成绩、四年暴露问题、五年推倒重来”的现象。由于缺乏明确的筹资目标和完善的筹资制度，相关主体筹资责任不明确，作为筹资主体的政府过分重视经济增长，忽视对医疗卫生事业的投入，并在医疗机构推行市场化改革，医疗保险缺乏稳定可靠的资金来源，供求矛盾突出。

2．政府投入不足，城乡结构不合理。由于政府在医疗保险筹资中的责任不明确，没有建立有效的财政转移支付制度，地方财政承担了医疗卫生事业发展的主要责任，却缺乏相应的财力，导致政府投入严重不足。从卫生总费用结构看，政府预算卫生支出所占比例从1990年的25．0％下降到2002年的15．21％，而居民个人卫生支出所占比例却从1990年的38．0％上升到2002年的58．34％，增幅超过20个百分点。可以看出，随着国民经济的发展，政府对医疗保险的投入明显落后于国民经济的发展速度和国家财政支出增长幅度。在政府投入中，不仅总量偏低，而且城乡投入结构也不合理，用于农村的投入不足总额的20％，城市人均占有的卫生费用为农村的3倍多。这种资金分配的城市偏向严重影响了农村医疗卫生事业发展的绩效。即使在农村地区内部，由于主要是以地方财政投入为主，经济发展水平不同也决定了各地的经费投入存在较大差异。

3．制度设计不合理，缴费主体积极性不高。现行医疗保险制度是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上确定覆盖范围的，多数地区的医疗保险机构在计费年限、缴费办法和待遇享受等方面，都依据正规就业水平设计，不适应非正规就业的情况。由于非正规就业者只有收入，没有工资，要将其纳入到保障体系中存在较大困难。因此，从事非正规就业的人员普遍没有参加医疗保险。医疗保险的覆盖面过于狭小，一方面影响了医疗保险风险分担的功能，另一方面也影响了人们对财务稳定性的信心，对筹资非常不利。现行医疗保险制度以名义工资作为缴费基数，名义工资水平的高低直接影响医疗保险基金筹集的总量。自上世纪90年代以来，名义工资外收入逐渐增加，甚至远远超过名义工资，名义工资并不能准确反映个人的真实缴费能力，以名义工资作为缴费基数的筹资公平性受到质疑。同时，由于不同地区、不同性质；不同体制单位缴费额度不一，体现不出公平原则，相当多的企业对医疗保险经办机构隐瞒企业工资总额，效益好的行业和企业不愿意加入，直接造成保费的流失，影响筹资规模和医疗保险基金的互助共济能力。

4．基金管理不规范，老龄化储备不足。在现行的统账结合模式下，个人帐户的资金所有者是缴费职工，统筹基金所有者是国家，但具体管理机关却是分散的各地政府的医疗保险机构，相关利益者缺乏对医疗保险基金管理的参与和监督，医疗保险基金成了一个黑箱，部分地区基金的收支未纳入财政专户管理，基金的收支情况成了一本糊涂账，贪污、挤占、挪用情况屡禁不止，直接威胁到所筹集资金的安全，也为未来的支付埋下隐患。与此同时，目前医疗保险基金的省级统筹很难实现，统筹层次低，县市级统筹的医疗保险基金风险集中程度高，风险分散化程度低，稳定性差。现行医疗保险个人账户设计的目的是激励个人积累，形成对有限资源的最优利用，还可以作为老龄化的储备。但支付制度的设计使职工倾向于尽快花完个人账户的钱。由于存在历史欠账问题，在职人员既要承担自己的缴费，也要承担离、退休人员的缴费，现在在职人员未来医疗费用的来源又要依赖下一代，这也给医疗保险制度的连续性埋下隐患。因此，目前医疗保险形式上是统账结合，实际上仍实行的是现收现付制。随着老龄化社会的到来，现有的基金结余将很快被消化掉，基金也会形成比较大的缺口，资金筹集面临的压力会越来越大。

5．宏观管理未理顺，微观监管缺位。从宏观层面看，虽然在医疗保险改革中引入了市场化因素，但并来建立与之相适应的市场化监管体系，医疗保险宏观管理涉及国家食品药品监督管理局、劳动和社会保障部、民政部、卫生部、国家发改委、财政部等部门，条块分割问题仍然存在。多头管理不仅使医疗保险改革方向和目标不协调、不统一，还使医疗资金的筹集和管理受到影响。在微观层面上，由于已下放了药品经营权和定价权，医院、医生收入与药品销售收入间的联系不断加强，医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品，药品价格失控、伪劣药品泛滥及滥用药品等问题愈演愈烈。由于主要管理部门与医疗服务提供者间有密切的利益关系，对药品生产许可、质量标准、适用范围及价格的管制日益放松，很难站在第三方的公平角度对违规行为进行监管，从而使看病难、看病贵、看不起病的问题日益突出，医患关系紧张。

三、完善医疗保险筹资过程中政府制度供给责任的对策

1．明确筹资目标与责任，提供制度框架。首先，应确定医疗保险制度应提供的保障水平和人群范围，以明确医疗保险的筹资和筹资强度。其次，应合理界定政府、企业、个人在医疗保险制度中的责任与义务，特别是在筹资中的责任。政府供给的边界应限于公共卫生和对弱势群体提供医疗救助。即使在这个范围内，政府也可通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。其他医疗保险的提供和购买应主要依靠市场来完成，政府可根据公共需要提供政策扶持、财政补贴、业务指导。在此基础上，应对各方责任予以明确，并提供一个制度框架，以保证医疗保险资金筹集的稳定性，建立良好的筹资秩序，克服目前政策主导型架构下的各级政府在制度设计和政策制定上的前后多变性和上下矛盾性。

2．完善政府投入制度，多方筹集资金。缺乏合理的财政投入体制是政府投入不足的主要原因。为建立稳定的政府投入制度，应明确中央政府与地方政府在医疗保险资金筹集中的责任，调整财政支出结构，调整中央财政与地方财政的分配比例，完善财政转移支付制度，尽可能做到各级财政的财权与事权相统一，解决各地财力差异和医疗卫生机构的补偿机制问题。在政府资金投入有限的情况下，政府应在税收、信贷、投融资、土地等方面制订相应政策，鼓励和引导民营资本和其它社会资本特别是非政府的投资，包括一部分慈善组织的资金投向医疗卫生行业：一是参与公立医院的产权改革和经营方式的改革，对原有的存量资产进行重组。二是直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。伴随政府职能转变和企业社会职能分离，大量“单位人”将变为“社区人”。在新增投资中，应充分重视对社区医疗卫生事业的投资。

3．加强费用控制，引入医保一体化改革。为减少对社会医疗保险资金的浪费，实现以收定支的财务稳定性，还应对医疗保险的费用支付进行控制。对于需方，可采用传统的起付线与费用共付的方法，但由于存在供方主导需求的问题，单方面的需方控制显然不能抑制医疗费用的上涨，还应对供方进行控制。供方控制的策略包括控制医用材料与供应品价格、总量控制或总额预算、促进医疗技术合理利用及引入更有效的医疗模式，如门诊服务和初级保健替代昂贵的住院服务等。为有效遏制医疗费用的不合理支出，可试行医保一体化的改革。一是通过市场竞争来改善医疗服务机构的行为，建立一种鼓励医生在保证医疗服务质量的前提下积极控制医疗费用的机制。二是借鉴商业保险公司的做法，对住院病人建立医疗费用偿付标准体系。

4．强化独立监管，保证服务质量。政府对医疗保险干预的重要内容之一是对各类不同性质的服务提供者进行基于统一规则的监管。为实现这一目标，应建立一个独立的专业化监管机构，并严格保证监管机构的独立性。对医疗保险基金运营的监管是监管机构的重要任务之一。首先是监督医疗保险基金治理结构建设，以保证参保人的利益不受损害。其次是监督医疗保险基金的内控制度建设，督促其建立内部稽查与审计监管相结合的互查核实制度和信息网络系统。监管机构的另一重要任务是对医疗服务活动的监管，包括建立健全医疗行业的法规和标准，建立医疗质量监测、评估和控制体系等。

医保基金监管制度体系范文第4篇

关键词：社区卫生服务;社区卫生服务体系;问题;建议

社区卫生服务的概念最早产生于20世纪40年代的英国，由于社区卫生服务在降低社会医疗成本、增加社会公平等方面拥有显著的作用，英国的社区卫生服务模式和经验被许多国家效仿和借鉴，并成为世界各国公认的最佳基层医疗模式。目前，淮安市社区卫生服务体系已经基本具备了提供基本公共卫生产品和基础诊疗服务的能力，淮安市社区卫生服务体系已经初具雏形。但由于淮安市社区卫生工作还处于发展阶段，淮安市社区卫生服务体系还存在不少薄弱环节和亟待解决的问题。因此，研究淮安市社区卫生服务体系中存在的问题，寻找解决问题的途径，对于完善淮安市社区卫生服务体系建设、促进淮安市社区卫生服务体系发展具有重要的意义。

一、淮安市社区卫生服务体系存在的问题

(一)社区卫生服务机构经济补偿渠道少

目前淮安市社区卫生服务机构的经济补偿主要通过政府财政拨款、医疗收入、药品收入3个渠道。淮安市社区卫生服务在发展的过程中，各级财政累计投入2 300万元用于新、改、扩建社区卫生服务机构。淮安市财政累计建立了120万元的城市社区卫生工作基金，并根据淮安市的财力，确定每人每年10元（2009年）的城市人口公共卫生服务专项补助基金的投入。

由于淮安市社区卫生服务体系处于发展阶段，各社区卫生服务机构在设备购置、队伍建设等方面需要大量的投入，现有的补偿不能满足社区卫生服务机构的发展需要，导致淮安市城市社区卫生服务的大量无偿和政府补贴的少量性的矛盾加大，为了生存，大部分社区卫生服务机构只能以“医疗为先导”仍然依靠自身医疗业务创收来维持运转，导致部分卫生服务无法开展，“六位一体”的服务无法完全实现。

(二)双向转诊制度难以实现

从理论上说，双向转诊是根据病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治的过程。让一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大医院，而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构。这样，就可以实现“小病不出社区，大病及时转诊”。

在我们进行调查的过程中，常常听到类似“看病我一般是去大医院，小毛病自己去药店买药”；“大医院专家多、设备先进、医疗技术水平高”等言论，这说明淮安市社区卫生服务机构的双向转诊制度并未完全实现。究其原因主要有以下几个方面：从社区卫生服务机构自身建设的角度看，社区卫生服务机构技术水平薄弱导致公众对社区卫生服务不信任，阻碍了双向转诊制度的实现；从实施双向转诊制度的条件看，目前由于医院与社区卫生服务机构的关系还没有完全理顺，二者从自身的利益出发不愿转诊，制约了双向转诊制度的实现；从制度角度看，由于目前淮安市缺乏明确的可操作的转诊标准、激励和约束机制以及监管制度，导致目前淮安市的医院及社区卫生服务机构还处于自发转诊的阶段，不利于双向转诊制度的实现。

(三)信息资料管理制度不完善

淮安市社区卫生服务信息化还处于平面建设阶段，服务信息在社区，服务记录在文本，各社区信息相对孤立，大量的数据不能被医院的医疗人员及时获取、分析和利用。虽然有些社区社区卫生服务机构也配置了电脑，但是区域网建设尚不完整信息孤岛仍然存在，建立起来的居民健康档案不能更大程度地共享利用。信息资料管理制度不完善成为制约淮安市社区卫生服务发展的原因之一。

二、解决淮安市社区卫生服务体系存在问题的建议

(一)完善淮安市社区卫生服务的筹资与补偿机制

淮安市现有社区卫生服务经济补偿机制比较单一，建立完善的筹资与补偿机制是推动淮安市社区卫生服务发展的重要动力。社区卫生服务应该在稳定政府投入的基础上进一步拓宽筹资渠道，通过社区卫生服务机构自身、社会医疗保险及社会各方等多种渠道来解决社区卫生服务的经济补偿问题。

完善社会医疗保险筹资机构。首先应扩大社区卫生服务机构纳入医保定点单位的数量，降低参保职工在社区卫生服务机构就诊的医药费自付比例，引导病人向社区分流；其次，扩大社区卫生服务机构服务项目报销范围，目前医疗保险基金分配管理办法对社区卫生服务的筹资不利，如社会统筹经费主要用于住院费用，而社区卫生服务机构大多不提供住院服务。因此，应扩大社区卫生服务机构服务项目报销范围，研究可纳入社保统筹基金报销的社区卫生服务项目如预防、保健方面的项目。

拓宽社区卫生服务机构自身的筹资渠道。淮安市目前依然有部分社区卫生服务机构依然处于“以药养医”的阶段，这与我国医疗体制改革的宗旨违背，不利于社区卫生服务的长远发展。拓展社区卫生服务机构自身的筹资渠道，应该逐步调整“以药养医”的补偿形式，应拓宽有偿服务范围，开发出社区居民所需的特色服务项目，如老年护理、婴幼儿照顾以及与居民签订家庭健康保健合同等服务。通过增加服务项目，实现“以医养医”，拓宽社区卫生服务机构自身的筹资渠道。

建立社会筹资补充机制。为了进一步扩大淮安市社区卫生服务的筹资渠道，在条件成熟时可成立社区卫生服务发展基金，由社区内享受卫生保健服务的单位、居民定期交纳少量费用给社区卫生服务机构，专款专用，作为社区卫生服务费用的补充。还可以主动上门宜传，寻找企事业单位购买社区卫生服务，接受个人、企业和社会的捐赠，寻求一些合作研究项目资助等增加社区卫生服务的筹资渠道。

(二)健全双向转诊制度

健全双向转诊制度，首先应该加强社区卫生服务机构的建设，提高社区卫生服务机构的诊疗和服务水平，这是解除居民对社区卫生服务机构不信任心理的主要方法，也是促使“下转”的主要方法。其次，应该理顺社区卫生服务机构与医院之间的利益关系，解决因利益问题导致的“应转不转”问题。在条件成熟的情况下淮安市应该组建医疗集团，使上级医疗机构与社区卫生服务机构成为利益共同体，促进双向转诊的实现。第三，应该健全双向转诊制度的相关制度，由于缺乏必要的制度约束社区卫生服务机构和医院的行为，淮安市目前还处于自发转诊阶段，要实现双向转诊制度应该制定可操作的转诊标准使双向转诊有据可依，改变以往主观转诊的不规范做法。在医疗集团尚未组建前，可以考虑制定激励、约束机制以及监管制度以促进双向转诊制度的实施。

(三)推进城市社区卫生服务的信息化管理

社区卫生服务管理信息化是社区卫生服务发展的趋势。首先，淮安市政府应加强认识和转变观念，建立起从卫生行政管理部门、业务指导机构到社区卫生机构以及转诊医院、医保部门的网络布局，对社区居民健康信息进行动态监控和管理。按照服务区域、服务人群、功能任务等逐步建立统一的数字化社区健康档案系统、社区公共卫生疾病预防控制直报系统和社区卫生工作业务管理评价系统，并逐步过渡到全市社区卫生信息系统一体化。使各种统计数据、动态信息、突发事件、转诊情况、业务指导等能够通过网络进行传输和交流，提高效率。对于网络运行所必需的软、硬件设备应由政府给予无偿投入，运行费用应由服务机构承担。其次，应对工作人员进行相应的信息化管理知识培训，尽快胜任工作。但目前的困难是，信息化管理需要相当大的经济投入，维护网络正常运行也需要一定经费和人力投入，鉴于淮安市目前经济尚不发达，社区卫生机构自身的经济状况也难以承担的情况，建议目前网络只铺设到社区卫生服务中心一级和有条件的服务站，等条件成熟再予完善。

(四)健全城市社区卫生服务监督机制

由于目前淮安市社区卫生服务监督机制不健全，导致部分社区卫生服务机构依然存在“大处方”、诊疗服务不规范等违规行为，促进淮安市社区卫生服务健康发展应该建立有效的监督机制，完善社区卫生服务监督机制可以从以下几方面入手：

建立专门监督委员会。在各级卫生主管部门下设立独立的社区卫生服务监督委员会或交由各级卫生监督所负责，以解决淮安市目前监管权力分散、职能交叉，导致的监管混乱问题。

建立社区卫生服务信息公示制度。坚持定期、定向采集医疗服务信息，采取多种方式，如互联网、新闻媒体及服务场所等其他公示方式，定期向社会公布，以便提高医疗服务透明度、规范医疗服务行为，促进社区卫生服务机构的发展。

建立社区居民评议监督机制。在现有社区卫生服务机构知晓程度、满意度等评价方法的基础上，制订更加丰富可行的社区居民评议办法，评议结果纳入项目管理考核内容，并同工作业绩挂钩，以促进社区卫生服务质量的提高和健康发展。

建立行业监督机制。社区卫生服务涉及的内容多、范围广、网点多，所有制形式多样，有些细枝末节的工作单靠卫生监督部门难以兼顾，而由于信息的不对称，使群众监督同样存在监督盲点。因此，可以探索建立社区卫生服务的行业协会，充分发挥行业协会“内行人”的优势，加强行业内执业监督。

参考文献：

[1] 梁万年.社区卫生服务管理:第一版[M].北京:人民卫生出版社，2002.

[2] 饶克勤.“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择报告【R/OL】.moh.gov.cn.

医保基金监管制度体系范文第5篇

一、遵循军人保险基金监管机制的原则

1、依法监管原则

军人保险基金监管是以法律、法规为依据，对军人保险基金的筹集、存储、运营、划拨、支付的真实性、合法性、效益性进行的监督管理。这有两层含义：一是军人保险基金管理机构必须依法接受基金监管主体的监督管理；二是军人保险基金监管主体实施监管必须依法进行，必须保持监管的权威性、严肃性、强制性和一贯性，从而达到监管的有效性。

2、不干涉基金管理者内部管理的原则

按照这一原则要求，只要军人保险基金管理机构管理活动符合法律、法规规定的范围、种类和可承受的风险程度，并依法运营与管理，监督部门就不作过多的干预。否则就会破坏基金管理机构内部正常的运行机制，窒息基金管理机构的活力和创造力，影响基金管理机构管理基金效率的正常发挥。

3、自我约束与外部强制相结合原则

外部强制管理再严格也是有限的，如果管理对象不配合、不作自我约束而千方百计逃避、应付甚至对抗，那么外部强制监管也是难以达到预期效果的；反之，如果将希望全部放在基金管理机构本身自觉自愿的自我约束上，则难以有效避免种种不负责任的冒险运营与道德风险的发生。因此，应把基金管理机构自我约束与外部强制结合起来。

二、加强军人保险基金监管的法制化建设

法律监督是军人保险基金监管机制的重要部分。加强军人保险基金监管的法制化建设是一项艰巨复杂的工作。首先要有法可依，目前应当从建立健全财务、会计、统计等各项管理制度着手。要坚持积极推进，稳步发展的原则，深入开展调查研究，学习和借鉴过内外保险基金监管的经验做法，吸收理论研究成果、实践经验、统计数据，听取广大官兵的意见，制定符合军情的军人保险基金监管的法律法规和激励体制。其次要有法必依，要根据各项法律法规对军人保险基金的筹集、运营、使用等环节实施全面的法律监管，依法查处各种侵占、挪用、贪污、浪费军人保险基金等违法犯罪行为，确保基金安全有效运行，促进军人保险事业的健康发展。

三、完善机构设置，明确权责划分

首先，可以考虑设立专门的军人保险基金监督机构，把具体的监督工作从行政管理部门分离出来。军人保险基金监督机构可以由审计部门牵头，有军人保险基金管理机构、国家劳动和社会保障部、财政、银行以及其他相关的人员参加，挂靠于审计部门。主要职责是检查和监督军人保险法规和政策的执行情况、基金的运营和使用情况，以及对专项重大问题进行检查和质询。通过地方和军队相对独立的联合监督还可以在一定程度上弥补单纯由军人保险基金管理机构监管基金而导致的非市场无效率，提高监管的有效性。其次，随着投资环境的不断成熟和完善，军人保险基金的运营也势必会突破目前不准进入资本市场运营的规定。但如果直接由军人保险基金管理机构直接进行证券投资，这种将收支、运营、投资的监管集于一体的管理方式，显然不能有效规避与分散基金管理风险，提高基金投资收益，这就需要借助地方的基金投资机构进行。因此，军人保险基金管理机构应将职责主要集中在人的选择和防止人发生道德风险和逆向选择的监督上；制定全军军人保险基金保值增值投资运营规划；组织实施保险基金投资运营。同时将具体的基金运营工作交给地方的基金投资机构。这样才能在确保安全性的前提下保证收益性。

四、监管手段信息化

要实现军人保险基金监管的规范化，必须引进先进的科学技术手段和现代化的管理方法，保证科学的技术手段和现代化的管理方法，保证决策的科学性，从而提高决策质量，全面提高军人保险基金的监管效益。因此，我们应该借鉴地方的“金保工程”的做法，利用网络技术，构建“总部―军区（军兵种）―军级单位”三级网络体系，建立起辐射全军的军人保险监管系统。一是要在军级各建立覆盖全部参保人员和参保单位的集中式资源数据库，网络终端延伸到各级单位军人保险业务经办单位，实现伤保、医保等各项军人保险业务的全程信息化，并以所有军级单位的数据库作为全军联网的基础平台。二是在军区（军兵种）军人保险基金管理机构建立覆盖全军区（军兵种）的各类军人保险监测数据库，实现军区内联网。三是在总部军人保险基金管理机构建立全军军人保险数据机构，包括全军的军人保险监测数据库、军人保险跨军区交换数据库，实现全军联网。

五、加强群众监督