医保信用管理范文第1篇

1数据为根本，确定医院战略决策

随着北京市医保数据库、医保数据管理体系的建立，为提高医保基金使用效率，2013年起北京市医保中心逐步完善了总额预付管理的考评机制。从仅对医疗总费用考核过渡到对定点医疗机构人次人头比、拒付比例、次均费用、药占比、病案上传率及质量、群众满意度等质量指标进行考核，并将考核结果纳入定点医疗机构年终考评。2015年总额额度核算方式再次改变，将以往的结余额全部留用改为按分段计算累加（结余额在本院2014年指标额5%以内的部分全部纳入结余核增额，5%～10%以内的部分按50%纳入结余核增额，10%以上的部分不纳入结余核增额）。医疗保险改革重点已由扩大范围转向提升质量[1]。北京市医保中心总额预付管理方式的细化促使医院应加强自身应对能力才能确保总额预付基金的合理充分利用，避免总额基金的核减，保证医院可持续发展。因此建立完善的信息数据链，是快速反应能力的基础，是危机问题应对的根本，及时调整的依据。我院对下达的总额基金进行测算，结合自身数据完成情况，分析质量核减系数、结余核增额，在保证医疗安全、医疗质量的前提下，积极调整费用结构，鼓励科室先进技术的申报开展，扶持重点学科、优势学科，合理分配，确保总额费用的有效利用。通过对医保数据源的及时获取，充分分析，了解潜在问题，医院决策层及时采取了有效解决方案，提高管理效率，作出科学的判断和决策，保证医院健康发展。

2深度挖掘数据，建立统计分析体系

医保管理数据建设是医院信息化建设进程中不可缺少的组成部分。通过对历史数据的分析统计，科学预测未来的发展趋势，明确医保的管理方向。通过完善数据管理，提高医疗保险管理效率及科学性，从而进一步提升医保管理水平。

2.1数据挖掘

数据作为医保管理的切入点，是指标分析、指标制定的基础，数据采集的完整性、准确性，收集的及时性至关重要。我院医保数据主要来源为医院信息系统（HIS）及北京市医疗保险院端业务组件，两组数据之间存在着一种相互依存、相互促进、相互补充的互动关系[2]HIS系统数据主要为临床医疗活动中采集的未经处理的基础信息，繁杂且分散；北京市医疗保险院端业务组件中的数据为医疗保险持卡实时结算中统计的数据，相对HIS数据已完成部分整合，处理后的数据虽使用方便但在特定查询中无法提供详细清单。医疗保险端数据促使医院端数据的规范与整合，医院数据又是北京市医疗保险系统获取医疗信息的源头和费用结算的必要平台。基于两种数据关系，如何在不相互开放数据库的情况下将两项数据有效结合，消除信息孤岛的形成，实现院端与医保中心数据共享与数据资源交换，一直是我院医保数据信息建设中亟待解决的难点问题。医保办通过政策解读，将政策导向结合临床需求，提出信息数据的关联方式。信息中心建立信息共享和交换平台，HIS开发商、北京市医保系统开发商改造数据接口，将需要匹配的数据，可通过“对接”方式完成医院与医保数据的共享与交换。这一方法深度挖掘了院内数据，促使数据的使用做到点面结合，即不仅可获取某一特定点的详细数据，也可获取运行中的整体数据，为下一步的数据分析、数据应用奠定了基础。

2.2数据统计与分析

数据分析是数据应用的基础，是方案制定的依据。数据分析的目的在于把系统中杂乱无章的数据进行集中、萃取和提炼，提取有效数据信息，经过计算、归类、综合分析形成准确、完整的统计资料。因此只有进行分析后的数据才拥有价值，经过处理后的数据才能运用于管理工作中。

2.2.1拒付费用数据分析。在拒付费用管理中采取对数据点、面结合的分析方式，首先对北京市医保中心反馈的拒付数据进行逐条筛查，通过软件调取当日就诊的HIS数据。根据HIS数据分析出现该笔拒付原因，原因明确后确定责任单位或个人，如为医生操作不当，则将该笔费用进行落实，若为系统错误或政策培训缺失，则向相关责任科室进行反馈，完成阶段数据分析。第二步汇总各科室拒付费用、拒付人次及科室发生的总费用与总人次，通过拒付费用比（科室拒付费用/科室总费用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室总人次）、拒付费用构成比（科室拒付费用/全院总拒付费用）、拒付人次构成比（科室拒付人次/全院总拒付人次）四个维度的数据进行分类比较，综合评判分析，根据数据横向比较确定主要拒付问题科室。除此以外，还可对全部数据进行纵向分类汇总，根据各拒付原因的数据占比，明确全院或科室的主要拒付问题。抓住问题科室、主要拒付原因，完成面分析也就是综合分析才能对下一步管理方案提出建设性意见。

2.2.2次均费用数据分析。次均费用分析分为全院次均费用数据分析及科室次均费用分析。根据北京市医疗保险院端业务组件的反馈数据，对全院次均费用数据进行纵向比较，计算同比、环比数据的的变化率，同时横向与同级同类医院比较了解兄弟医院指标运行情况，通过对整体数据分析提出医院下一步管理方向。在管理方式确定后，由HIS数据及医疗保险上传数据，通过数据处理系统软件确定每个科室的次均费用完成情况，分析次均费用的结构，对于科室异常的数据变化，及时测算结构动向，比较多项关联数据指标，确定涨幅所在，分析数据涨幅可能原因，及时与科室沟通，给予恰当的调整或引导。

3建立合理的医保指标考核体系

将数据信息运用于实际医保管理中，把提炼、整理清晰的数据应用于医院指标制定以及绩效考核方式的制定，以数据为基础，保证考核体系的科学性、有效性。

3.1遵从客观数据，结合科室特色，确定次均费用指标

我院自2011年下半年开始开展总额预付制试点工作，作为北京市首批4家试点医院之一，合理测算科室数据制定管理指标是试点后的重要任务之一。总额费用下达后，医保办以2010年7月12月各科室医保费用数据为基数，结合医保费用增长趋势和医保基金支付增幅等数据进行分析，根据各科室权重数据分别测算出应下达的科室次均费用、自费比例等指标。另一方面积极听取科室意见，尊重历史，考虑病种、环境等因素对数据的影响，并加强定向激励，测算科室开展新技术、新项目情况，按照“公平求实、分科下达、保证特色、促进发展”原则，根据测算出的数据对指标进行动态调控。

3.2多层次数据结合，建立科学的考核体系

2012年起我院逐步实现全院岗位管理绩效分配，医保指标作为全院绩效考核体系中的重要组成部分，考核指标的科学性、考核方式的合理性至关重要。现代管理学认为，科学化管理有三个层次：第一个层次是规范化，第二层次是精细化，第三个层次是个性化[3]。医保办以数据为切入点，以次均费用、拒付费用为基本考核指标，以科学化的考核方式建立基本考核体系，同时本着医务人员受鼓舞、医院发展添活力的目标，变更绩效考核理念，采取精细化管理，通过医保指标数据和医疗指标数据联动考核方式，将医疗考核数据中的药占比、病例组合指数（CMI）作为联动指标，纳入医保考核管理。为了进一步体现不同科室间工作性质及费用结构比例不同的客观差别，实现考核的公平性，考核指标制定按照多项数据相结合的分析方法，将科室对全院贡献值、科研教学影响力等个性化数据指标进行分析，力争考核体系更加科学、合理。通过合理的指标制定与考核，2012年-2014年我院总额运行平稳，次均费用无显著增长，费用结构得到调整。详见表1。

3.3实现数据信息共享，完成多部门协同管理

信息化管理可实现医院各部门间信息数据的汇总及整理，使数据共享，一方面保证了各科室间数据口径的一致性，另一方面也避免了数据的反复采集，减少资源无形中浪费，同时加强了管理科室间的联系，为多部门联合管理提供基础。随着公立医院改革的深入，既往依靠医保部门单独管理医保费用已经无法满足日益复杂的考核方式和管理要求，需要医务处、门诊办公室、物价办公室等多部门相互配合，制定相互制约指标，才能达到科学有效的管理方式。

3.3.1共享拒付数据，多维度有效管理。医保办将收到的拒付数据整理归纳，并进行数据共享，门诊办、药剂科、物价办等相关部门通过共享信息对拒付费用进行确认与再核实。并根据各部门的管理方向，即药剂科从药品安全、门诊办从医政管理、物价办从合理收费等不同角度分别入手，多维度进行拒付费用管理，使我院拒付情况得到有效控制。

医保信用管理范文第2篇

关键词：数据信息 医院医疗保险 医护 患者 信息技术问题与措施

当前，医疗管理已经成为医院全面化发展的重点，当前大多数医院都将医疗定点与自身费用管理体系有效的结合，在实现减轻患者负担、提供更加人性化服务的同时也极大促进了医院医疗保险管理的建设，进一步推动医院高质量经营及发展。在信息技术发展、大数据时代到来的前提下，想要实现医疗保险管理的高质量发展，就需要充分结合数据信息技术，解决一系列的问题，帮助医院更好更快发展。

1 信息技术在医疗保险业务当中的应用

1.1 全面的参保人员信息数据库建立：

过去的医院就诊环节较为复杂，人员的医疗保险信息以及治疗信息查询较为繁琐，甚至有的没有记录，这毫无疑问减慢了医疗就诊的速度，同时患者的相关治疗记录也不可考[1]。因在数据信息的建立中，信息数据库记录并保有所有涉及治疗的参保人员包括不仅限于身份、挂号就诊、科室收治、消费记录等信息，每次疾病的治疗治疗费用以及支出都有明细信息，以信息库作为医保信息基础建设，将患者作为个体信息纳入，详细记录明细账目、治疗信息，从而有效帮助患者及时获取医保相关费用记录，这毫无疑问极大提升了医保费用的使用、处理、运行效率[2]。

1.2 落实国家的基层医保政策：

很多患者对于自身享受的医保政策并不知晓，信息繁杂不可查有可能会加大患者看病治疗的支出，造成医疗保险的浪费，而我国医疗保险政策的内容针对不同的对象是做了不同的针对性区分的，参加医疗保险的人员能够享受到的福利又会在不同的医疗项目和医保政策中是不同的，为提高患者的医保享受，避免发生费用纠纷，满足动态的社会发展要求，进一步推动社会医疗保险运行的公正性，信息数据在其中的作用十分重要[3]。在医疗保险管理中，需要医院和相关机构充分加强医保信息化建设，建立动态监测与记录的医院数据库，详细记录各项医保政策以及相关费用信息，患者及医院在提取相关信息是更加便捷，对于费用、政策等都能够及时的了解[4]。同时还能够帮助医院内部建立起公开的信息系统，该信息系统在医护人员进行用药、治疗方式、就诊信息收集、提供医疗服务的时候进行记录并及时提供相关医保信息[5]。

1.3 帮助医院制定医疗决策：

通过数据信息库帮助医院建立决策参考数据库，通过医患以及医疗保险的信息采集，医院能够进一步方便医患就诊，为参加医疗保险患者提供足够的医疗保险服务。我国当前的医保费用管理政策实行总额预付制，在这种制度下，医院会提前将医保费用收入，要实现医保费用的合理使用，医院需要提前制定医保总额指标，按照指标进行医院管理工作，利用医保费用总额指标来实现医院的工作决策，保证医保费用使用合理，为医保资金的管理提出风险和评估参考信息，有效避免了医院出现总额基金核减的情况，从而减少医院方资金的压力，进一步促进医院进行医保费用的调整以及分配、医疗服务政策与工作方案制定、医保资金运作计划等工作[6]。

2 数据信息化下医疗保险可能存在的问题

2.1 数据的管理与应用问题：

医院信息医保信息管理是一个十分庞大的系统，因为一个医院中涉及到医疗项目众多，并且在医院发展中开展出很多新项目例如医美服务，加上医疗人员可能来自全国各地，这直接导致了医院中各个科室的医疗业务数据十分繁杂，药品、器械、办公资源等存量的监测存在更新不及时的情况，导致数据出错，同时在信息收费记录存档与医疗保险应用可能存在细节化的错误，例如细小的金额错误、信息遗漏等，极大阻碍了医院内部信息化系统与业务的开展建设[7]。

2.2 数据真实性问题：

医疗保险涉及工作众多，在费用、政策方面既极有可能出现信息误差等情况，导致医院资金管理受到影响，同时服务质量与服务评价可能受到严重影响[8]。信息数据的真实性是必须要严格保证的，但是当前存在部分数据更新不及时、不共享的情况实现医保优惠的不合理使用，导致数据出现错误，各项医疗支相关信息不符合真实可信的要求[9]。

2.3 数据泄露风险：

医疗保险汇聚很多人的相关信息，同时也是医院医保工作参考的最重要数据，如果数据信息发生泄漏，将会导致信息篡改、被恶意使用、医疗保险被侵占等情况，后果难以设想[10]。

3 加强医疗保险管理的建议措施

3.1 借助国家数据资源建成安全的医院医保信息体系：

在信息化前提下，要实现医院的管理信息化，就必须要实现各方面的数据信息化，其中医院医保数据信息化是医疗服务能够运作的必须切入点，医保数据信息化是医院实行医疗保险管理的重要参考信息指标，因此医院医保信息体系建立的安全建设十分重要，确保完整性、安全性、准确性是医院医保管理最基本的要求[11]。当前医院医保数据的来源主要有两个方面，一个是国家医保数据的连接，另一种是医院自身医保信息数据库的信息，针对全国各地的患者以及不同医疗服务项目的情况，链接国家医保库数据资源是十分重要，两种数据的对比联合能够帮助患者在进行医保消费的时候实现医保数据的实时更新[12]。借助国家医保数据资源库，医院能够建立起统一规范的数据库，在数据库当中，医院自建库与国家医保信息进行充分整合，实现优化医院社保信息化的建设。一方面该方式能够帮助医院的信息交流与数据共享，从而增强医疗保险管理的各项管理，另一方面则能够为相关社保管理部门实现实际医疗保险的应用，帮助国家医疗保险部门实现更多医保信息采集、更多政策扶持、应用更加便民化的发展，为社会做出应有的贡献。

3.2 加强数据管理，提升医院数据可信度与处理效率：

医院每天面对的参保人员众多，如果出现信息异常的情况，医院的接诊量以及医保服务量将受到严重影响，为保证信息数据的建设与高效应用，就需要建立起医保信息分析与纠错系统用于及时纠正信息错误，帮助医院实现费用流向的分析，在治疗使用医疗保险的时候，医疗人员能够及时查询到医保数据，分析数据异常状态，同时分析出数据异常原因，及时进行处理无疑是提高了患者满意度以及医疗保险使用户体验[13]。医保的运行现状管理涉及多方面的信息数据，其中次均费用十分重要，在进行次均费用统计分析的过程当中，需要同时结合社保系统与医院数据信息库，通过二者的数据信息分析对比，得出实际的变化率，通过健全数据分析与纠错系统，医院能够分析出自己的管理方向与发展目标，积极发现自身系统建设不足的地方，制定出改善措施[14]。

利用实际变化率能够分析出医院各个科室费用的完成情况与医院的整体资金运作情况，通过相关的运作不仅能够进步细化资金使用率，提高医院数据的数据效率，同时能够帮助医院分析风险，消除医院发展的隐患。医院信息数据的建立是动态发展的，因为无论是医院还是管理人员个人，都需要对医保整体费用进行及时的跟踪与监督，各个科室之间需要加强医保信息交流，保证信息数据真实可靠，提升医院数据的可信度与处理效率[15]。

3.3 降低信息数据处理风险建立安全医保防控体系：

促进药品、门诊、住院部、管理层等部门的交流建设，建立起实施共享的数据系统，通过部门建设加强，改建设项目的成本能够降到最低，同时也能够让各部门实现资金的相互监督与坚持，避免重复信息采集数据以及数据失真等情况出现[16]。通过规范化的“一部门录入，多部门使用”的建设方式，规范化医院医疗保险数据的录入与审核，从而有效降低了信息数据处理的风险，有效减少金额流转过程当中出现的误差[17]。在特殊数据的使用，如次均费用分析、拒付款项等需要数据系统的特殊信息系统建立与公开，从而帮助各个部门进行统一管理，在进行医疗保险管理服务的过程中，医院能够化作一个整体建立起安全医保防控体系。

4 结语

就当前来看，我国的医疗保险管理建设已经处于较为高效的阶段，但是各个医院的之间的信息化技术与医疗技术的结合存在差异，数据信息库的应用十分广泛，但是仍然存在数据管理与应用、安全等问题，因此需要采取有效的措施，医院应当对自身医疗保险信息数据库进行客观的分析，找出不足的地方，及时补足才能提高医院的医保管理水平与服务运作的效率。

参考文献

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[13]Islam N,Khanam PA.Exploring the Effective Management of Medical Waste of BIRDEM General Hospital[J].BIRDEM Med J,2017,8(1):56-62.

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[15]潘燕菲.大数据分析在医保管理中的应用研究[J].科技与创新,2019,123(3):96-97.

医保信用管理范文第3篇

    论文摘要：档案管理作为医院管理工作中的一个重要组成部分，在医疗、教学、科研等活动中的作用日益显著，档案信息资源的创新与利用也愈加受到人们的重视。本文通过对医疗档案规范化管理、信息化建设等方面作了详细介绍。 

随着现代科学技术的发展，医院的信息化建设得以迅速发展，医院信息系统在医院管理应用已经越来越广泛，其作用也越来越大，但医院的档案信息化建设还相对的滞后，严重地影响和制约了医院档案资源的开发和利用工作。如何使医院的档案管理工作适应信息时代的发展，这是我们当前亟待解决的问题。 

一、医院档案的范畴和规范化管理的必要性 

医院档案[1]是医院在各项职能活动中形成，具有保存价值的各种文字、图表、声像等不同形式的历史记录。由于这些记录，是伴随着工作活动的客观需要而形成的，因此，无论在形式上还是内容特征上，都表现这些资料的原始性和事实的确凿性。此外，由于它们真实地反映着医院工作的历史和现状，成为记载医院发展的宝贵历史资料，故有着无可替代的历史和法律凭证作用。医院档案的保存价值、法律凭证作用、借鉴利用决定了医院档案实现规范化管理的必要性。 

二、现阶段医院档案信息化的现状 

（一）对医院档案信息化建设重视不够 

目前在国内的医院中，计算机应用已经成为不可缺少的一部分，从最简单的管理信息系统（mis）和财务系统到完善的医院信息系统（his）、影像存档和通讯系统（pacs）、放射科信息系统（ris）、实验室信息系统（lis）以及局域网管理、办公自动化等，都已开始在医院实施和运行。但一些领导还是不能充分认识档案信息化建设的作用和迫切性，致使在医院的信息化建设中未将档案信息化建设纳入同步考虑和同步实施。 

（二）档案管理软件系统开发相对落后 

目前，档案管理软件的开发速度和水平还明显落后于计算机硬件技术的发展，尤其是医院档案管理软件方面更为欠缺。随着档案的快速增长和对档案信息利用需求的增加，单版机计算机档案管理，已不适应形势的发展，与医院的信息系统无法连接，缺乏可兼容性和可扩张性，急需升级更新。 

（三）档案管理标准化程度低 

档案管理标准化是保证归档信息有效利用的关键。标准化程度低影响了医院档案信息化建设的进程，造成了低水平的重复建设；从现在阶段来说，医院收费系统、统计系统、病历病案系统、检验系统、影像检查系统等部门系统不全一致，规格不一，不能通用，也与档案管理系统存在着接口、存贮档案数据方式不同和无法交换等问题，档案信息资源无法实现共享。在各医院的信息网络建设中，档案信息系统和网络建设各行其是，层次不一，规范性、开发性、服务性、共享性较差。没有统一的规范和标准，医院内部的数据分析不能够统一，不能实现档案信息共享的要求，就谈不上是档案信息化管理。 

（四）医院档案管理格局混乱 

目前，医院档案管理是一个多部门管理档案的格局。比如医院的综合档案室一般只管理文书档案、科技档案、财务档案等。隶属行政办公室管理，而医疗文书档案、各种检查影像等又分属其他医务部门管理。管理部门采用的工作方式、管理方式不同，在管理职责上也不明确，也没有纳入医院的综合目标管理考核，这样多头管理，各有政策，造成了管理标准化的困难。 

（五）档案专业人员整体素质有待提高 

目前医院现有的档案专业人员，一方面是知识结构单一，尤其是计算机网络技术的应用能力较低，知识面窄；另一方面是缺乏专职的档案信息管理人员，现有人员工作不安心，主动性和创新性不够，不适合现代化的档案管理要求。档案人员除了要有档案专业知识外，还必须具备良好的计算机运用操作能力和网络知识，只有这样才能更好的服务。 

三、加强档案信息化管理的要点 

（一）强化电子文件归档管理 

充分利用医院网络资源共享的功能，将上级来文及医院各处、室形成的文件直接转换，进入档案室数据库。纸质文件归档同时，应将同版本的电子文件一并归档，同时并入本单位档案数据库系统，与医院办公自动化同步进行运行。 

（二）硬件基础设施的投入 

医院要加快档案信息化的建设。可以结合自己的经济能力，配置与档案管理现代化相适应的软、硬件，从而使档案信息化建设加快发展。从实际出发，充分利用现有设备，按照填平补齐、适当超前、适当延伸的原则购置适当的技术设备。包括数据库服务器、路由器、图文影像扫描设备、海量存储设备等。开发适合医疗行业使用的专门的档案利用软件。 

（三）建立标准化、规范化档案管理体系 

依据国家有关档案信息化建设的规定、规范，档案管理软件应具备适应多种文件存储格式、支持实时浏览，具有互联网及内联网检索功能[2]。能够实现收集整理、数据存储、检索浏览、借阅管理、权限控制、统计报表、鉴定销毁、数据输入（输出）及格式转换的控制与管理，满足医院文档一体化管理、业务流程管理和信息资源开发利用的需要。一个通用性强、大多数软件都能接受的文件信息存储，交换格式标准，才能保证医院内部网、卫生系统网、档案系统网之间档案信息存储、交换的顺利进行。 

（四）加强档案信息资源传输网络化，实现信息资源共享 

档案的真正价值在于利用，档案信息化建设的实现将为档案信息的充分利用提供前所未有的条件。利用医院内部网建立档案信息网站[3]，实行新信息上网、电子邮件服务、联机公共目录查询和光盘远程检索服务。同时开展档案信息咨询服务，为用户进行定向、定题的交互式信息咨询，运用现代信息技术对档案信息进行加工、提炼和深层次开发，提供更多二次、三次加工的信息产品，拓展医院档案的服务功能，提高档案服务质量。高质量、丰富充足的信息资源是档案数字化的基础，是网络建设的核心。信息资源不足，网络就如“无本之木，无源之水”。 

（五）规划、建立有特色的数字化信息资源库 

数字化信息资源库[4]包括数字档案管理系统、数字目录中心管理系统、数字文档管理系统、数字文件管理系统等。档案数据库是档案室网络建设的重要组成部分，是网络的信息资源。要加强网络建设，必须加强数据库建设。数据库的建设要以国际、国内标准为依据，集中力量建成若干个标准化、通用性好的文件条目数据库、全文数据库、多媒体数据库；另一方面，档案资源数字化整理也要与之配套进行，即使用数字模拟整合技术将室藏各种档案数字化。 

（六）加强档案信息技术人员队伍建设 

档案信息化建设是一个促使由档案管理向档案信息管理的过程。信息技术、网络技术在档案领域的应用，对档案管理人员提出了更高的要求。档案工作人员应该是具有广博的知识并掌握现代网络技术的复合型人才。面对需求上的这一变化，首先要做好现职人员的培训工作，档案工作人员不但是档案学、文书学、信息传播学等方面的专业人才，而且是计算机应用软件开发、通信工程技术、信息网络、信息管理、数据库生产和服务、办公室自动化及计算机辅助设计技术等方面的专业人员。只有通过学习和培训，提高档案干部队伍的综合素质，才能适应计算机技术、信息技术不断发展的需要，才能充分发挥档案计算机管理的优势，这也是当今档案管理现代化发展必须解决的问题。 

参考文献： 

[1]杨易军.关于加强医院电子信息档案建设和管理的思考[j].广西医学,2010,32:4 

[2]杨巧,高明,阳德明.浅议医院档案管理体系[j].重庆医学,2007,36:1 

医保信用管理范文第4篇

关键词： 住院医生站； 医保信息化； 管理； 信息技术

中图分类号：TP399 文献标识码：A 文章编号：1006-8228（2012）04-68-02

Application of in-patient doctor workstation to medical insurance informatization

Fu Chao, Kou Bin, Wei Xing

（Tianjin 4th Center Hospital， Tianjin 300000， China）

Abstract： With development of information technology, the demands of medical care level grow constantly. Medical insurance informatization is a significant part of hospital informatization. The authors introduce briefly in this paper medical insurance informatization system, focusing on the technology of in-patient doctor workstation on dividing the medical insurance charges and its vital contribution.

Key words： in-patient doctor workstation； medical insurance informatization； management； information technology

0 引言

医疗保险管理信息化[1]是指通过建立内部及外部的信息管理平台，实现医疗保险的管理和运作自动化、智能化，从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的。随着我国惠民医疗保险政策和医疗保险体制的日益完善，医疗保险种类不断丰富，参保人员的数量增多，对医保偿付的速度与质量的要求越来越高，要做到实时、准确的偿付，对医疗保险管理信息化提出了更高的要求。当前，不少医院在医疗保险信息管理建设方面还存在诸多不足, 需要进一步改善[2]；同时, 有些医院还缺乏对医保相关信息数据的统计分析, 不能为医院医保管理工作提供有力的决策支持。因此，加大医保信息化建设投入，完善医保信息系统显得极为重要[3]。

1 医保信息系统

医保信息系统的设计目标是指医院通过配备医保专用前置服务器，通过局域网，使得医保中心与医院联网，实现医院与医保中心的实时交易；在医保信息系统进行实时信息传送和费用结算的基础上，通过对参保人员就医费用的审计，对医疗机构和参保人员的不合理行为进行审核监督，促使医院对医保病人的管理渐渐深入到各个医疗环节。

医保信息系统中各子系统的功能与流程如下。

1.1 门诊挂号收费系统

首先验证病人医保身份的有效性，实时上传挂号或门诊诊疗项目，根据病人卡号检索病人未结账就诊信息、费用分类合计、计算分类费用并打印发票，结算成功后打印收费票据和结算清单[4]。

1.2 住院收费系统

医院住院登记模块负责医保病人医保手册、身份证、姓名、年龄、身份、在职与退休、住院次数、费别等数据的录入。这些数据与费用结算的分割直接有关，录入错误势必导致费用分割错误, 造成费用结算时出现困难和问题[5]。医保病人出院结算的流程的流程是，医保工作人员将出院病人住院期间所发生的医疗费用加以划分，结果上传到医保中心进行结算，结算成功后打印收费票据和结算清单。

1.3 住院医保管理系统

住院医保的管理流程是：首先填写住院病人医保资格确认书，上传到医保中心进行审核，完成后生成医保资格确认书，则病人可以享受医保病人的待遇。在医保病人办理出院手续后，医保人员通过住院医保管理系统对病人住院期间所发生的所有医疗费用进行划分，生成医保代码，是医保代码的所有费用是由医保中心支付的，最后将划分好的费用上传到医保中心审核。因此，医保费用分割这个功能关系着住院病人的切身利益，是整个医保信息系统中最重要的环节。

在传统的医保管理流程中，医保工作人员是通过医生填写的纸质文件，对费用进行医保代码的拆分。该文件记录的是医保病人住院期间所有费用中可由医保支付的项目名称，以及项目数量。这种做法的缺点是，病人在住院期间发生费用的项目一般有近百项，医生必须逐个查看，同时将医保项目名称和数量手写记录下来，这样查看一个病人要花费不少的时间；同时，一些医生为了节省时间，手写时字迹潦草，造成医保工作人员查看时很难辨认，增加了拆分医保代码的时间。通过对住院医生站进行升级改造，使其支持住院医保管理工作，大大提高了医生和医保管理人员的工作效率，进一步实现无纸化流程，提高了医院信息化水平。

2 住院医生工作站

住院医生工作站面向病房临床医生，实现了医生日常工作的各种功能需求，包括下医嘱、写病历、开申请、查报告、填首页、病历检索等功能。它将病人在院期间的所有临床医疗信息通过计算机管理，并给医生临床工作提供许多有益帮助，是一个真正意义上的临床信息系统。通过医生工作站，可以使传统病案中的大部分内容电子化。医生工作站和护士工作站的连接，将护士的医嘱转抄工作简化为对医生站传来的医嘱进行校对、生成执行单。护士站输入的护理等信息也提供给医生站随时查阅，实现了病人信息共享，提高了工作效率。住院医生站的基本情况，介绍如下。

2.1 运行环境

软件针对windows 平台开发，编程语言采用Powerbuilder9.0。后台服务器操作系统采用windows 2003 server，前台操作系统采用win2000、winXP，后台数据库采用Oracle10。

2.2 系统主要功能

⑴ 开立医嘱。医生接受住院病人后，通过此模块为病人开立医嘱。此功能分为新开和执行，对在院病人开立医嘱在新开界面中操作；执行界面中的医嘱内容是经护士站转抄后的医嘱内容，医生若需作废医嘱，可在执行界面中右键点击作废。同时，为方便医生录入医嘱，模块提供支持编辑和调用医嘱套餐功能。

⑵ 开立处方。对于药房需要特别管理的药品（如毒麻药、贵重药等）和中成药，医生必须开成“处方药”。医嘱中开的“处方药”或“出院带药”，在护士站必须生成取药处方，医生签字后护士才能取药；通过处方功能，直接开立“处方药”或“出院带药”，信息直接传到药房，无需护士打印处方单，提高了医生工作效率，又减轻了护士工作负担。

⑶ 开立电子检查单。医生通过开立检查申请单将病人的基本信息和检查项目传到医技科室。开立检查申请时，通过勾选自动生成医嘱，在保存检验申请单的同时会自动生成对应的检查医嘱；申请单录入完毕后，可以在医生站打印申请单。

⑷ 开立电子检验单。共有三种开立方式，分别为“空白申请单”、“制式申请单”、“选择式申请单”。“空白申请单”，指开立化验单时，医生一项项录入化验项目同时选择对应的检验科室。这种申请方式比较灵活，医生开立时要明确化验项目和对应的检验科室。“制式申请单”，常规的几个检验科（临检室、免疫室、生化室、微生物室）的化验项目已经由检验科维护成了化验单形式的套餐，医生可以方便地选择对应的检验细项，生成化验申请单。“选择式申请单”，按化验项目的类别，已经由检验科维护了对应的化验项目细项，医生通过选择对应的化验细项来生成化验单。

⑸ 开立手术申请单。病人做手术前，由医生开手术申请单，填术申请单中的内容，保存后系统会自动生成对应的手术医嘱。手术医嘱相关的费用系统不自动计费，由手术科室自行录入费用。

⑹ 查看基本信息。通过查看病人住院情况，住院费用和诊断史，有助于医生了解病人病情和用药情况。更重要的是，透支情况和医保资格确认书，使得医生及时了解参保病人的详细信息，为患者更好的服务。

⑺ 填写病历。新入院病人来到病房，在护士工作站办理入科并分配床号后，医生工作站首先要新建该病人的病历，再来进一步开展治疗工作。对第一次住院病人，通过病人口述病史、家族史、过敏史等信息，医生直接输入或通过调用模板完成住院病历的录入；而对于再次入院的病人，医生在诊治过程中，可以调阅患者历次完整就诊的记录，为患者提供更为准确的、连续的医疗服务。

⑻ 填写病案首页，记录病人出入院基本信息、入院诊断、出院诊断、手术信息等与病案管理相关联的数据，实现信息共享。改变过去由每个科室打印病案首页的流程，而是直接在住院医生站中写入数据，这样既提高了医生工作效率，又节省了病案管理人员录入数据的时间。

2.3 医保管理功能

医保管理功能实现了与住院医保管理系统中病人费用数据的共享。医生不再需要手写费用单子，而是在医生站中直接对病人所有费用项目进行医保划分，在医保数量列中填写该项目医保所能报销的数量。按回车键后直接生成非医保数量。医保窗口提供三个功能。

⑴ 诊断描述及化验说明：病人出院前，医生将病人的出院诊断，化验说明以及出院转归情况填写在此，详细的出院诊断和化验说明是病人合理用药的重要依据。

⑵ 费用调整：在此处病人的所用费用按照项目的诊疗类别进行排列，医生在医保数量中写入当前科室开立项目中医保可以报销的数量，回车确认后自动生成非医保数量。对于转科病人，当前病人所在科室只能修改本科室开立的所有项目的医保数量，其他科室开立的所有项目变成灰色，无法对其进行修改。

⑶ 限制使用的费用明细：将医保局各类药品限制使用的情况罗列出来，医生通过查看它，可以加深对医保用药政策的了解，有助于规范合理用药，为病人节约医疗费用。

3 优点

3.1 为住院医生提供一个实用、方便、快捷的使用工具

医生工作站的建立减轻了住院医生书写病历的工作量，医生可采用模板录入住院病历；通过套餐调用，开立医嘱和处方，提高录入效率，并可完整保存患者的病历、检查、检验结果，为医生的诊治提供有效数据。对已开立的医嘱可直接复制调用，同时可以查看病人以往住院的所有信息。这样医生可以把时间更多地用于对患者的诊治上，提高了患者的满意度。

3.2 实时了解病人的情况，方便诊治

医生站中开立的检验、检查申请，在医技科室做完后，检验、检查结果可实时显示在医生站中。同时医生站会将检验结果与对应项目的正常值做对比，如果检验结果值超出了正常值的范围，则用红色显示。这样医生在查看检验结果时可很快的识别出红色的检验项目，有利于快速了解病人的病情。

3.3 促进了医疗保险信息化管理

本院取消了手写医保单。医保数据能直接在住院医生站中进行分割处理，同时显示出开单科室和执行科室，这样有利于医保管理人员查看病人医保费用分割明细情况，为实现医保费用实时上传提供基础数据，有助于提高医保管理人员工作效率。同时，医生进行医保数量分割的修改时间和医生姓名，在医保管理系统中都有记录，一旦发现医保拒付的情况，可以追查到个人，做到有证可查，有据可报，增强了医保管理工作的严谨性。

4 结束语

住院医生工作站是临床信息系统信息化的核心，是提供住院患者信息的主要平台。住院医生工作站不仅减轻了住院医生书写工作量，规范了住院医疗文书，同时提高了住院工作效率，是为住院患者提供更好的医疗服务的有效工具。住院医生站的建立使整个医疗流程清晰透明，它实现了病历、检查、检验、手术、用药、医保管理等一系列数据的电子化录入，完全实现了无纸化办公，甩掉以前辨认不清的手写处方、申请、诊断、医保费用清单；实现了信息在各系统共享，使患者的就诊信息、医保费用信息更快、更容易得到，提高了医疗质量，使医保管理工作整体效率有了较大提升。住院医生站的使用，使住院收费、LIS 系统、PACS系统、医保管理系统等有机地联系在一起，通过统一管理使医保信息化管理水平、医院的信息化水平上了一个新台阶。

参考文献：

[1] 甘国生.医疗保险信息化管理问题分析[J].科技资讯,2007.5:149

[2] 刘建辉.定点医院医疗保险管理存在的问题和对策[J].中国农村卫生事业管理,2008.8:595~596

[3] 陆婷娟,王立峰.开发医保信息系统,提高医保管理水平[J].学术交流,2010.5:25

医保信用管理范文第5篇

关键词：医院医疗保险管理 信息集成平台 建设

对于医院医疗保险管理信息集成平台的建设应该从医疗保险的相关政策出发，同时对医院医疗保险的管理信息化建设的必要性进行深入研究。医院的医疗保险管理信息化集成平台的建设是医院实现信息化管理的重要组成部分。通过该平台的建设可以实现医院医疗保险管理工作的顺利实施，从而实现对医院医疗保险的信息化管理水平有效保证，提高医院医疗保险工作的整体工作效率，从而为参与到医疗保险中的患者提供更为高效便捷的服务。

一、医院医疗保险管理信息平台建设的必要性

我国的特色基本医疗保险体系的信息化平台构架近些年来已经初步形成，同时从制度上也已经基本实现了城乡地区的居民全覆盖，从而实现了对广大人民群众的医疗保障服务权利得以实现。此外，我国的医疗人员整体素质和水平的提高和医疗设备以及设施的完善也进一步实现了医疗服务的完善和发展。但是我国的整体医疗资源明显存在资源分配不均衡的问题，很多的异地就医以及转包就医类人数不断增加，从而进一步加大了医保的审核以及医保整体的结算工作量和工作难度加大，同时，整体的监管工作也没有实施到位。

医疗保险网络的信息平台系统化实施主要是通过医保过程中的结算环节以及相关业务深入医院端口来保障完成，从而实现工作效率的提高。面对各类不同的参保人群，医院的医保部分应该有针对性的安排专人进行结算作业，同时出具不同的证明资料，完成各种不同的对账工作和报表发票管理工作。只有建立信息化的管理平台才能实现对管理效率管理水平的提高，所以，医院医疗保险管理信息化平台建设已经成为一个重点性工作。

二、建立医院医保管理信息集成平台

1.业务流程。医院医保流程都需要首先对参保人员进行消费明细参照分析，对具体的消费金额进行总结计算，之后按照医保政策规定的报销比例以及相应的结算方式进行结算，完成最终的结账。第二步，完成与医保管理中心的各类相关医保对账信息确认流程，需要将医保参保人员的具体消费明细以及医院端口的对账信息进行上传，最终实现在医院医保数据管理中心的信息储存以及信息统计审核工作，最终完成医保结账。

2.构建合理的应用信息平台架构。从组成模块角度分析，合理的应用信息平台构架主要包括了信息寄存器、业务逻辑控制模块、传输逻辑控制模块、安全控制模块以及安全控制模块。信息集成器是从医保中心进行下载，之后进行信号接受。通过信号的转换以及最终储存来实现信息处理，最终供给医院端口进行医疗实际参保人员的相关业务管理。此外，在医院端口，应该从实际的业务规则产生数据入手，转换成为医保中心可以进行处理和最终需要的数据。在此过程中需要进行安全监控和传输的逻辑控制，最终才能实现指定医保数据中心的信息接收；业务逻辑控制模块分析发现，在医保中心进行参保的人群存在较大差异，同时人员的类别差异较大，从医院的医疗端口实际需要的业务流程和业务服务类型也存在较大差异。

3.通过信息平台建设加强医保监管。通过信息平台建设加强医保监管从长远发展角度分析具有重要实践意义和实践价值。信息平台的医保监管体现了医保监管群体性特征，让医保监管便捷高效，整体的监管效率大大提高。同时，医院医疗保险信息集成平台的建设需要以医院的整体信息管理数据系统相配合，都属于医院的整体的数据信息平台中心的重要组成部分。在此系统中有需要专门的信息数据服务器进行数据信息处理，同时配合以储存器、路由器等部分的专门信息处理系统。

伴随着我国互联网信息技术的不但普及，医疗保险事业的逐步发展进步，我国公民对于医疗保险的参与逐步广泛，参保的主体更加多元。在医院医疗保险事业的发展过程中，医院发挥的是核心的载体作用，建立起一个医院医疗保险信息沟通平台的要求迫在眉睫，通过该平台的建立可以实现各类相关管理问题高效快速解决，这也同时是医院医疗保险信息化的重要发展任务所在。

参考文献

[1]王友俊，肖明朝，胡磊，兰宇，吴. 集团化医院平台的信息化建设模式探讨[J].重庆医学，2014（31）：4142-4144，4147