医保经办服务标准化范文第1篇

一、河南支付制度改革的实践

2010年以来，河南省选择宜阳、息县、武陟等县级医院，开展支付制度改革，取得了明显成效。在医疗质量基本不受影响的情况下，控制了医疗费用不合理增长，优化了医疗费用结构，药占比明显降低，医疗费用补偿比明显高于全省县级医疗机构平均水平[4]。

（一）建立新的医疗服务责任体系

因专业分工和信息不对称带来的委托关系问题在医疗卫生服务领域中广泛存在[5]。为此，河南省在支付制度改革进程中，借用委托理论的核心思想，依据各相关责任主体应承担的职责和掌握、获取信息的优势，重新厘清了政府部门、医保经办机构、医疗服务机构和患者四方责任主体之间的委托和职责关系（见图1）。1.政府部门。“坚持公益性改革主线，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务”的改革目标，决定了政府部门在维护居民健康中的主导地位和责任，其根本宗旨是通过协调各相关责任主体的关系，满足全体居民的基本医疗卫生服务需求，促进全体居民健康水平不断提高[6]。结合这一特点，河南省在支付制度改革过程中，将政府部门的具体职责界定为医疗服务供需双方利益协调人，医疗卫生政策、标准的制定者和居民健康的保障人。2.医保经办机构。随着我国医疗保障制度的逐步完善，医保经办机构作为基本医疗卫生服务购买人的地位逐步确立，主要代表政府部门和患者为居民购买基本医疗卫生服务，既是政府和居民的人，又是医疗服务机构的委托人，具有双重委托责任，除了管理医保基金、确保基金安全运行外，还要承担与医疗服务机构协商确定医疗服务质量标准、资金支付与管理办法、医疗服务考核与监管等职责。3.医疗服务机构。主要职责是通过加强质量管理、成本控制和内部监管等，为居民提供规定数量且符合质量要求的医疗卫生服务。4.患者。患者处于整个医疗服务责任体系的核心地位，既是健康的委托人，又是医疗卫生服务的最终享有人。由于信息不对称，患者在医疗卫生服务过程中始终处于弱势地位，因此，在新的责任体系中强调患者知情权、选择权和获得有质量保障的医疗卫生服务。

（二）建立核心购买机制

新的医疗服务责任体系要发挥作用，有赖于内在运行机制的科学设计。在厘清各方职责关系的基础上，河南省探索建立了医保经办机构和医疗服务机构之间的购买机制，包括质量保障机制、价格谈判机制、绩效支付机制、综合监管机制和信息化管理机制（见图2）。1.质量保障机制（1）质量标准的制订。按循证医学的实施理念，河南省组织省级专家开发了《农村常见百病诊疗规范》，并指导项目县成立医疗技术专家，共同讨论、制订适合县域实际的本土化临床路径，提交县级医院临床路径管理委员会修订完善，经县合管办和省级医疗技术专家审定后开展实施。定点医院充分参与临床路径制定过程，保证了临床路径的有效性和可操作性。与传统意义的临床路径不同，河南省创造性提出了一个病种三套路径的改革思路，即根据患者实际患病情况，按病情严重程度及有无合并症、并发症等情况，分别制定出每个病种的A、B、C三级临床路径，A组为基本诊疗组，B组为复合诊疗组、C组为特殊诊疗组，确保了单病种患者的全覆盖[7]。为便于医护人员规范操作，同时让患者获得充分的参与权和知情权，除了制订医师版临床路径质量标准外，还分别制订了护理版和患者版临床路径质量标准。（2）质量标准的执行与控制。为确保医护人员严格遵循质量标准执行，按医疗服务质量全程管理的理念，在临床路径的纳入、退出或跳转以及出院审核等方面制订了严格的控制标准。经诊断符合A组的病人由当班医生直接纳入；符合B组的病人经科内会诊后，由科主任审核确定；符合C组的病人，经院内或院外会诊后，由业务院长决定，并报县合管办审核备案。对路径之间的跳转，须由上一级医师赋权后方可执行，完成所有标准化操作后才能出院，确保为患者提供符合质量标准、适宜的诊疗服务。此外，依据疾病发病规律和大数法则，从总体上设定纳入A组、B组和C组的控制比例，纳入A组的病例比例平均控制在70%以上，纳入B组的病例比例平均控制在20%以下，纳入C组的病例比例平均控制在10%以下。2.价格谈判机制（1）价格形成。组织同级试点医疗机构按过去3年单病种的发病情况，在综合考虑临床路径质量标准、现行收费水平和物价变动的基础上，分别测算各病种A组、B组和C组的定额付费标准，并征求各方意见以及与经济发展水平相似的同级医疗机构比较，确定最终的价格水平。（2）价格谈判。县农合办组织医疗专家根据确定的服务质量标准和成本测算结果，与试点医疗机构就临床路径下具体服务项目和A、B、C各组付费标准、控制比例等内容进行多轮谈判，最后确定各病种的具体临床服务规范和服务价格，共同签署服务合同。3.绩效支付机制（1）资金支付管理。按病种分组管理的理念，结合医疗机构往年疾病病例诊治情况，以及A组、B组和C组控制比例，总体测算年度资金需求量，由医保经办机构和医疗服务机构签定管理合同，按“预付+按季度考核后继付”的资金管理模式支付医保基金。一般按合同约定，年初先预付30%～50%，以减轻医疗机构垫付资金的压力，提高资金使用效率。（2）结余分配。遵循“超支不补、结余留用”的原则，鼓励医疗机构在保证医疗服务质量的前提下，控制不合理医疗费用支出。同时，调动医疗机构和医务人员参与改革的积极性。4.综合监管机制（1）制订监管标准。结合本地实际，综合考虑医疗服务质量、费用控制、医护人员行为规范和患者体验等重点监管内容后，利用关键绩效指标法，筛选确定监测指标，形成医疗服务质量监管标准体系。（2）开展多主体监管。河南省在支付制度改革实践过程中，创新性提出了以同业监管为主体，第三方监督、需方评价、行政问责四位一体的医疗服务综合监管体系。同业监管包括内部同业监管和外部同业监管，内部同业监管主要指在医疗机构内部建立“首席质控员”制度，形成医院对科室、科室对医生、上级医生对主管医生的三级医疗质量审核系统，将质量审核控制权交给医疗机构；外部同业监管主要指保险经办机构按合同约定，通过聘请或购买咨询服务，以合同形式成立相对稳定的独立专家组，对定点机构开展定期质量审核与绩效考核，将考核结果与医保基金支付相挂钩。第三方监督是直接对改革领导小组负责的改革实施监督组织，遵循“公平、公正、独立”的原则，对购买服务、绩效管理、支付审核等实行全程监督，其主要特点在于监督者独立于利益之外，在制度上保证了监督的公正性。需方评价主要是以定期抽查的形式，了解患者对医疗服务收费、质量的满意度，用以评价医疗机构改革成效。行政问责主要指建立问责制度，明确问责条件、程序、处罚措施，强化问责约束力，包括单位法人对分管领导问责、分管领导对责任科室负责人问责、科室负责人对主要责任人问责等。5.信息化管理机制河南省首次尝试利用计算机规范医务人员行为，将诊疗过程、支付系统与计算机程序相结合，通过信息系统实时了解各个科室、医生的诊疗行为，包括增减的诊疗项目、用药和诊断结果等，做到全程公开、透明，同时设置了抽查、审核、通报、公示等功能，对医生行为的监管由传统的事后转为事前和事中，保证了医疗质量安全，提高了医疗服务效率。

二、对医疗服务管理方行为的影响

（一）对医保行为的影响

通过支付制度改革，医保经办机构由原来的被动买单人转变为医疗服务的战略购买者，代表政府和患者实现对医疗服务的主动、有效购买，其目标由原来单纯以控费为主向控费和提高质量转变。通过调研访谈发现，医保经办机构对医疗服务机构的监管行为发生了明显变化。1.监管方式的变化（1）由外部非专业监管向专业化监管转变。医保经办机构由于受专业条件限制，靠自身力量很难对医疗机构实施专业性监管。因此，在监管方式上，河南省探索将监管的责任下放到医疗机构，充分发挥医疗机构的自律性作用，实现监管端口前移，提高监管效率。（2）由全面普查式监管向重点抽样式监管转变。以往医保经办机构对医疗机构的监管往往采取全面普查的方式，工作量大且繁琐。改革后，医保经办机构只需抽点病例即可，将监管重点更多地放在纳入B组、C组患者病例，降低监管工作量。（3）由传统纸质监管向信息化监管转变。当前，河南宜阳、息县等医疗机构开发试行了电子病例管理信息系统，将开发的病种临床路径全部纳入计算机管理，从信息系统上能清晰地看到每名患者、每名医生的路径执行情况，实现了医疗质量的信息化监管。尤其是息县，在县域内所有医疗机构搭建了医疗信息系统管理平台，各层级管理人员可根据监管的需要，通过在线信息系统看到每个医疗机构公共卫生、医疗服务执行情况，还可在线对每名医生诊疗规范性、用药合理性等进行适时监控，极大地提高了监管效率，规范了医疗机构和医生的诊疗行为。（4）由传统监管向购买监管转变。为提高监管质量和效果，宜阳等试点县试行了购买监管的理念，由医保经办机构以合同的形式，明确监管的目的、任务、内容、形式及结果委托专业机构和人员提供专业化监管服务。（5）由后付制资金管理模式向预付制转变。医保经办机构根据年初签定的服务合同，通过预付+继付的形式支付医疗服务机构资金，有效提高了资金管理水平。2.监管内容的变化（1）监管标准更加规范。以往的监管更多依靠监管人员的执业经验，虽有服务质量标准，但大多难以落实，且难以量化和考核，导致监管的主观性较大。而目前，针对每个患者都有明确规范的诊疗路径，监管人员只需按既定的服务标准逐项核实即可，提高了监管的科学性和客观性。（2）监管方向发生改变。在按项目付费方式下，医疗机构和医护人员受利益驱使，往往会催生过度医疗。而在定额付费方式下，医疗机构和医护人员为自身利益考虑，会千方百计减少服务项目，以获取更多的医疗服务结余，从而容易导致服务不足即服务缩水现象。支付方式的转变，使监管的重点由过度医疗向服务缩水转变。（3）监管重点更加突出。由于每种疾病都有A、B、C三套临床路径，且A组和B组临床路径都是定额付费，只有C组临床路径是按实际费用结算，因此，对医保经办机构而言，对纳入A组、B组临床路径的监管应更多地关注诊疗项目增减、路径跳转等是否符合诊疗规范；而对纳入C组临床路径的监管，应更多地考虑纳入标准和服务项目是否符合诊疗规范。3.监管结果的变化（1）转变了医保经办机构的角色定位。通过对成本测算、价格谈判、服务购买等关键环节的参与，增强了医保经办机构作为购买方的话语权。以往医保经办机构只有事后监管权和资金审核支付权，对医疗服务过程的主动参与较少，通过支付方式改革，医保经办机构战略购买者的角色逐步确立，成为真正的居民健康人，通过与医疗机构进行谈判协商和服务监管，确保为居民提供有质量保证的医疗服务。（2）增强了基金管理的主动性和预见性。以往医保基金之所以结余较多，是因为对未来基金运行的不可预知。实施支付方式改革后，基本可以测算未来一段时间的基金需要量，从而对基金进行很好的调配，增强了基金管理的主动性和预见性。（3）提高了监管效率。与以往相比，监管工作量大大降低，特别是实施临床路径信息化管理以来，监管人员可以在线调取医疗机构每个科室、每名医生对任何一个患者的诊疗情况，极大地提高了监管效率。

（二）对医疗行为的影响

增加了责任主体之间的沟通（1）更加重视与医保经办机构的沟通协商。随着医保经办机构战略购买者地位的逐步形成以及以结果为导向的监管方式的确立，直接影响着医疗服务机构的管理行为。医疗服务机构越来越重视与医保经办机构的沟通和协商，协商重点主要涉及病种质量标准、价格谈判、监管指标、支付方式等方面。（2）更加重视患者沟通和患者满意。支付方式改革后，试点医疗机构开发了患者版临床路径，向患者详细说明诊疗服务项目、程序及费用情况等，让患者明明白白消费，同时对医生行为也起到监管作用，在一定程度上消除了信息不对称造成的逆向选择风险，患者知情权得到体现，满意度有了较大提高。2.规范了医院内部运营管理（1）建立了分层分级管理体系。通过医疗责任的逐级下放，实现医院对科室、科室对医生的分层分级管理。主要体现在对内部医疗质量的监管和结余分配两个方面，有利于规范医生诊疗行为和调动医护人员积极性。（2）制订了本土化临床路径。当前，传统临床路径管理普遍存在着路径依从性差和符合度低的问题，绝大部分医疗机构即使制订临床路径，医护人员在实际执行过程中也很少遵从，还是凭借经验操作。河南省在支付制度改革过程中，充分尊重医护人员的操作习惯，在遵循循证理念的基础上，由医疗机构各科室人员自己制订临床路径，经上级专家审核后实施，在一定程度上提高了路径实施的依从性。调研发现，河南宜阳县医院临床路径执行的总体符合度在85%以上。（3）实现了诊疗行为的信息化监管。试点医疗机构医护人员反映，将临床路径纳入计算机管理以来，对临床路径的依从性大幅提高，诊疗的随意性也得到了控制，过度医疗和服务缩水现象得到了有效遏止。（4）实现了服务结余的自主化分配。参照医保经办机构对医院“超支不补、结余留用”的原则，医疗机构内部也建立了相应的分配政策，鼓励科室医护人员在保证医疗服务质量不降低的前提下，尽可能控制不合理医疗费用支出，并将结余部分在医院与科室之间、科室内部医护人员之间按比例分成。访谈发现，患者纳入临床路径较多的科室，医护人员收入明显提高，有效调动了医护人员参与改革的积极性。

三、讨论

河南省支付制度改革取得成效的原因可以归结为两点：一是建立了新的医疗服务责任体系，二是设计了关系医保、医疗两大责任主体核心利益的购买机制，从而有效调动了各方参与改革的积极性。

（一）对改善医保经办机构管理的启示

关于功能定位。在新的医疗服务责任体系中，医保经办机构要转变原有的功能定位，树立以患者为中心的服务理念，作为参保者的人，核心职责是为患者购买有价值的医疗服务，特别是要化被动支付为主动购买，全程参与医疗服务质量标准制订、价格谈判、医疗质量监管和费用控制等关键医疗服务环节，从事后监管向事前和事中监管转变，真正实现医疗服务的主动、有效购买。2.关于监管方式。医保经办机构要充分发挥资金管理优势，扬长避短，把专业性强、工作量大的医疗服务通过自律性监管（同业监管）、购买监管及第三方监管等形式委托给专业机构和人员管理，清除信息不对称带来的管理风险；集中力量做好政策协调、方案制订和资金支付管理工作，从而提升宏观管理水平。3.关于基金支付。医保基金是一个“蓄水池”，会随着筹资水平的不断攀升而逐年增加。如果采用后付制形式，在造成医保基金大量沉淀的同时，会增加医疗机构和患者的经济负担。因此，必须转变付费机制，采用预付制和提款报账相结合的形式，才能有效提高资金使用效率，减轻医疗机构和患者经济压力。4.关于激励措施。当前，经济激励仍是有效的激励手段之一。作为医保基金的管理者，必须加强资金的支付与管理，充分发挥资金支付的杠杆作用，通过资金支付来规范医疗机构和医护人员的服务行为，确保为患者提供安全、适宜、价廉和有质量保证的医疗服务。

（二）对加强医院内部运营管理的启示

医保经办服务标准化范文第2篇

【关键词】社会保险 业务流程 标准化 稽核

社会保险是我国社会保障制度的核心部分,它是劳动者的“安全网”,收入分配的“调节器”,经济社会的“减震器”。2008年7月份以来,宿迁市劳动和社会保障局按照全省统一要求和部署,对社保费实行“五险合一、统一征收”,即将养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险五个险种,统一登记、申报、核定、征缴和结算。“五险合一、统一征收”的办法改变了原有的社会保险经办机构格局,打乱了原有的业务流程。 “五险合一 ”在为参保单位和个人带来便利的同时,由于业务缺乏标准化,缺乏规范化也给各经办机构带来了新的问题。

1 业务标准化的概念和内容

国标gb/t 3951—83对标准化下的定义是:“在经济、技术、 科学 及管理等社会实践中,对重复性事物和概念,通过制定、和实施标准,达到统一,以获得最佳秩序和社会效益。”“重复性”是指同一事物反复出现,被多次重复运用的性质。如社保业务经办的具体过程往往具有重复性。对具有重复性特征的事物,要靠制定标准来减少不必要的重复劳动,提高劳动经办效率。对重复性事物制定标准,是为 总结 实践经验,选择最优方案,作为制定标准的依据。标准化是制度化的最高形式, 通过对各项服务工作制定、颁布和实施标准,从而“获得最佳秩序和社会效益”。

社会保险标准化包括五个方面:基础标准,即对社保经办服务体系中的基础事项;技术标准,即对社保经办服务体系中需要协调统一的技术事项所制定的标准;管理标准,即对社保经办服务体系中需要协调统一管理事项所制定的标准;服务标准,即对社保经办服务体系中的服务活动,包括服务人员的仪表、语言、服务设施等内容而制定的标准;业务标准是本次标准化建设的中心,即为实现社保经办服务体系整个工作过程的协调,提高工作质量和工作效率,对工作岗位的工作内容、流程、工作职责和权限,本岗位与组织内部其他岗位纵向和横向的联系、本岗位与外部的联系,服务人员的能力和资格要求等内容制定的标准。

具体涉及以下几个方面:(1)实现经办业务流程的规范、统一。目前由于国家、省、市对社保经办业务各环节缺乏统一的规范程序,导致各个省、市在经办同一业务中,程序千差万别,所需申报的资料,经办中产生的表单也各不一样。这主要涉及业务名称的统一、提交相关资料的统一、各种表单(纸质或 电子 )形式和填写的规范与统一。(2)实现经办业务相互制约和监督。社保经办的整个过程中都是和钱相关,都是和数字相关,所以社保业务经办过程中要以“零差错”为目的,在实施过程中既要提高工作效率,做好服务工作,又要以维护社保基金安全为目的,加强内部各业务的相互制约和监督。这就需要各个业务流程之间在关键数据上的相互监督和稽核,比如社会保险参保人数、缴费基数的稽核、保险待遇支付手续的复核等。(3)实现经办业务高效和便民。高效有利于节约社保中心的业务开支,高效也是便民的重要手段。不要人为的设置过多的程序,只要不影响监督、制约的环节能减少的就减少。不要人为的要求参保人员提供过多的申报资料,在一定的风险控制范围内尽量的减少相应的业务环节和需要提交的申报资料,从而提高业务效率。

2 宿迁市社保基金管理中心在业务标准化建设过程中所遇到的主要问题及原因分析

社会保险业务,具有银行服务和基金管理的特征,经办工作政策性、业务性强,每个险种、每项业务都涉及许多工作环节。制定最合理、最优化的工作流程,保证各个环节上下衔接、环环相扣,实现服务最高效率和最优效果,形成规范化、制度化、公开化的工作顺序和工作标准。其实质就是以各种表单为媒介,规范业务名称、行为、流程,确保业务办理工作更合理、更顺畅、更快捷。 在这个过程中主要出现了以下几个方面的问题:

2.1 科室设置的标准化存在一定的难度

对各科室业务功能进行标准化就是要求设计合理的科室结构,明确各科室职能定位与人员的合理配备。各科室业务功能进行标准化是实现业务流程规范化的前提。合理的部门设置与功能定位是与各个部门的业务规范化相辅相成的,两者是既相互控制又相互促进。宿迁市各县市社保部门的科室设置存在一定的不统一现象,这种不统一一方面是因为各个区县在业务种类上有一点区别和侧重,比如市直局农保比较少,而区县农保可能比较多,另一方面多年来社保部门所存积的错综复杂的社会 网络 关系给科室的撤换或合并带来了一定的阻碍。

2.2 医疗保险监管部门的功能完善难

医疗保险是人民的“生命线”,对“两定点”医疗保险业务监督评价是保证基本医疗保险制度顺利实施的基本条件之一,但目前我国尚未形成一套成熟的监督评价指标体系。如何减少或者杜绝冒名顶替、违规入院等现象,以及对入院 治疗 的参保人员实行监控是医疗保险监管的一个重要问题。宿迁市社保中心医疗保险监管科只有三个人,这与庞大的需要监管的业务量相比不协调,另一方面,医保监管缺乏有效科学的监管方法和措施,制定完善的监管方案,比如科学的使用抽样监管、等级监管和网络监管等手段,成为完善医保监管部门功能的一个重要方面。

2.3 稽核审计深入难

稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查(《社会保险稽核办法》2003年2月27日)。其目是加强经办机构的内控,确保社会保险费应收尽收,维护参保人员的合法权益。宿迁社保基金管理中心稽核审计科主要负责社会保险参保人数、缴费基数的稽核审计;对与养老有关保险待遇支付手续进行复核;受理与养老有关基金支付违规行为的投诉、举报调查处理;负责对医疗、工伤、生育保险待遇支付手续进行复核等。其承担的业务也很多,职责很重要。但科室编制目前只有两人,投入不足,而另一方面本岗位要求人员对社保中心的所有业务,包括医疗保险都要十分熟悉,只有本身对中心各类业务很熟悉,才能实施自己的稽核功能,这对于人员的素质要求很高,而在实际标准化过程中,在目前的社保人员安排现状下,这种高素质、高要求的人员比较难于培养,从而造成许多地区的稽核部门深入性不足,稽核、监管有流于表面的现象。

2.4 社会化管理平台标准实施难

我国已经进入老年化社会,企事业单位退休人员也逐年增多,对于退休人员的社会化工作管理要求也越来越高。街道社区社会保障工作平台是开展退休人员社会化管理服务的重要载体,由于宿迁位于苏北落后地区,街道(乡镇)、社区的建设还不规范,社会保障工作平台建设还不完善,一方面社区与社保管理部门的许多关系还没有理顺,无法实现融洽的配合,更重要的是由于经济基础薄弱和人员编制的问题,社区社会保障标准平台人员定位和实施比较困难。

2.5业务环节细化程度把握难

社会保险经办工作政策性、业务性强,每个险种、每项业务都涉及许多工作环节,各业务科室都要每个环节进行认真设计,制定最合理、最优化的工作流程,保证各个环节上下衔接、环环相扣,在关键环节和关键因素上要相互的有效控制,在这个范围内,尽量的减少单个业务环节上的流程数量,从而保证服务最优效果和最高效率。虽然每个地区所办理的社会保险业务十分相似,但在环节的多少上却没有统一的标准,比如2008年版《苏州市区社会保险基本业务环节实用手册》有873个环节,2009年版《宿迁市社会保险基本业务实用手册》有311个环节,两者相差比较大。业务环节应掌握多少比较合适?是越多越好还是应该比较简洁更合适?在实际的操作过程中这个“度”是比较难于把握的。

3 进一步完善业务流程标准化的政策建议

社会保险标准化建设目前正处于初始阶段,在这个过程中各省份、地区应该加强交流和 总结 ,及时的发现存在的问题,及时进行改正,以便进一步完善。笔者认为以后应从以下几个方面进一步完善社会保险业务的标准化:

3.1 在科室设置上不力求完全一致,但主要的部门应该一致比如财务部门、申报征缴、稽核部门、待遇审批和社会化管理等科室,其他科室可以根据本地业务的实际情况进行相应的调整。

3.2 掌握 科学 的方法对于提高医疗保险监管和稽核审计水平很重要,加强对医保监管和稽核人员的培训,使其掌握科学的利用统计学、抽样调查和 现代 网络 等方法,以提高监管水平和稽核能力,增强社会基金的安全性。

3.3 加强社区建设,加强社区工作人员的培训。在街道社区建立社会保障管理服务机构, 并将相关工作向社区延伸,让社区直接接受、管理 企业 退休人员,依据社区服务组织开展各种服务,从而极大的提高社会化管理效率。

3.4 在环节细致程度的把握上,笔者认为首先要界定清楚社会保险主要的业务环节,现在社保部门所从事的社保业务主要涉及300个环节左右,不要追求过于的细化,业务环节太多,容易造成作业线过长,反而使事情变得冗杂,浪费了人力资源,降低了办事效率。

伴随着今年7月30日,全国社会保险标准化技术委员会的成立,社会保险服务、评价、管理等领域的标准化工作也正在逐步的展开,作为核心内容之一的社会保险业务标准化,在构建过程中应坚持以业务为中心,合理设置各个科室,在合理有效的内控基础上,优化业务流程,提高业务处理的规范化、制度化和标准化。

参考 文献

[1] 黄敬宝.我国社会保险的现状与 发展 对策[j].价格月刊社,2008,(8).

[2] 王巍.努力提升经办能力 为参保对象服好务 吉林省社会保险系统开展优质服务窗口标准化建设活动[j].劳动保障世界,2007, (9).

[3] 王艳红.社会保险基金管理存在的问题及对策[j].江西 金融 职工大学学报,2008,(2).

[4] 郑继良等. 农村 社会保险问题的调查与研究[j].农村 经济 ,2008,(4).

[5] 朱小英.社会保险基金管理与银行业务协作研究[j].江西金融职工大学学报,2008, (1).

[6] 刘艳欣.加强社会保险档案管理之我见[j]. 天津社会保险,2008,(5).

医保经办服务标准化范文第3篇

绩效管理是整个人力资源管理体系的重要组成部分。从微观角度上讲，绩效管理关系到员工个人绩效回报，又关系到员工个人职业生涯的有序发展。从宏观角度来讲，绩效管理的管理水平和实施效果直接关系到组织战略目标能否实现及整个组织能否和谐、健康发展[1]。近几年来，在党中央和各级政府的高度重视下，我国社区卫生服务得以较快发展，在新型医药卫生体制改革的框架下，社区卫生服务依然是基层卫生体制改革的重要组成部分，能否在社区卫生服务机构中引入绩效管理，提高机构及工作人员的效率，促进社区卫生服务发展显得尤为重要。本文将探讨社区卫生服务机构实施绩效管理的必要性及可行性。

1主要做法和成效

1.1多元举办社区卫生服务机构，积极推进标准化建设

济南市原来无街道卫生院。在建立社区卫生服务网络体系中，济南市坚持政府主导、鼓励社会参与，形成了多元化举办格局，主要形式为：省医院举办、市医院举办、区医院举办或转型、行业举办、企业举办或转型、高校举办、街道举办、个体举办，被称为社区卫生服务举办主体的“八路军”。截至2008年底，济南市共建立社区卫生服务机构182所，其中中心67所，占规划数的77.01%；站115所，占规划数的78.77%。

济南市积极推进“十统一”标准化建设和规范化管理，按照中心20万元、站10万元的标准，通过 “以奖代补”的方式对达到国家设置标准的机构，给予一次性补助。目前，全市已有167所社区卫生服务机构通过达标验收。“十统一”的开展不仅改善了社区卫生服务机构外在形象，更强化了其内涵建设，规范了服务行为，创造了自己的特色。如，在“统一健康教育工作档案”方面，年初社区卫生服务机构必须制定工作计划，上报健康教育责任人和设备配置情况，并绘制健康教育网络关系示意图。同时每一次开展集体健康教育活动需要记录时间、地点、参加人数、讲课人、活动内容，同时拍摄有时间显示的健康教育照片，以备考核。在“统一社区卫生服务文化”方面，统一服务宗旨、服务理念、服务承诺、服务口号、服务誓言、服务规范文明用语，打造了社区卫生服务的品牌，建立了一支亲民惠民的天使队伍。

1.2细化公共卫生服务项目，强化绩效考核

2006年济南市对社区卫生服务机构提供的14类21项公共卫生项目进行成本测算，人均公共卫生服务成本15.01元，按照服务人口15元的标准安排公共卫生服务补助资金。济南市将公共卫生服务项目分为A、B、C类，A类为必需项目，全部纳入政府购买范畴；B类为特色项目，逐步纳入政府购买范畴；C类为拓展项目，政府给予酌情奖励。同时，济南市强化绩效考核，制定了《济南市政府购买社区卫生服务中心（站）公共卫生项目考评表》，将A类项目和部分B类项目建立考评指标，标明每个项目的分值，明确考评办法及扣分标准，将考评结果与政府经费补助拨付直接挂钩。

在政府经费投入的推动下，在绩效管理的规范下，济南市公共卫生服务逐步推进，服务功能得到加强。一是加强健康档案管理。对高血压、糖尿病、冠心病、精神病等重点人群的健康档案根据所住区域使用不同颜色不同标识进行标注，以便方便、动态管理。二是注重儿童智能发育干预。不仅编制了《0～3岁儿童智能发育社区干预手册》，而且绘制了《小儿智能发育筛查表》，对0～3岁儿童不同生长时期的适应社会的能力、精细动作和大动作的程度、语言能力进行测试，将测试成绩绘制成曲线图，如果儿童测试成绩不能达标，将加强智能干预。三是完善残疾人康复网络。建立社区医护人员-康复训练员-三级医院组成的三级康复网络，康复训练员由残联下派人员承担，主要负责信息登记及指导工作。通过康复网络建立，为残疾人提供有效、可及、连续的服务。

1.3实施医保优惠政策，引导居民就诊流向

济南市将所有符合条件的社区卫生服务机构纳入医保定点和门诊规定病种（济南市将35种疾病确定为门诊规定病种，纳入城镇职工医疗保险范围）定点范围，目前，全市所有符合条件的社区卫生服务机构已纳入医保定点范围，116所社区卫生服务机构已纳入门诊规定病种定点范围。医保部门对于社区卫生服务机构就诊人群实施优惠政策，主要体现在: 一是取消门诊规定病种的起付标准；二是个人自付比例在原负担基础上降低5个百分点；三是将家庭病床纳入医保报销范围，住院和家庭病床的起付标准按照一级医疗机构的50%执行；纳入门诊规定病种管理的参保人员，可在已确定的定点医疗机构基础上再确定一家定点社区卫生服务机构，在一个医疗年度内不得变更。城镇居民医保启动，在社区卫生服务机构就医也享受优惠政策：一个医疗年度内累计不超过200元的部分，由基金按照20%的比例支付；住院或门诊规定病种，起付标准按照最低标准200元，报销比例按照最高比例70%执行。医保政策向社区卫生服务机构明显倾斜，引导社区居民的就医流向，社区卫生服务机构门诊量大大增加，尤其是纳入门诊规定病种管理的参保人员。据2008年济南市社区卫生服务体系建设重点联系城市常规监测报告数据显示，2007年济南市社区卫生服务机构门急诊总人次数为299.6万人次，2008年为397.3万人次。

2存在的主要问题

2.1管理体制尚未理顺

多元举办社区卫生服务机构的格局引起管理体制上的难题。由于社区卫生服务机构隶属于不同级别、不同行政单位管理，因而缺乏统一的管理体系。一是省级医院办社区卫生服务机构由省级行政单位管理，市卫生局管理权限较小，协调难度较大。二是医院办社区卫生服务机构不是法人主体，缺乏独立的人事权、财务管理权。医院与社区卫生服务机构人员流动较大。三是企业办、高校办社区卫生服务机构处境尴尬。突破服务群体的限制，社区卫生服务机构开始服务更广泛的社区居民，但是社区卫生服务机构没有独立的人事权、财务管理权，服务量增加、服务人员不足、经费缺乏的现象普遍存在。

2.2政府经费补偿尚不充足

首先，公共卫生补助经费标准有待提高。随着公共卫生服务量的增加、服务项目的细化，服务质量的提高，按照服务人口人均15元的标准补助公共卫生经费，已不能满足服务的需要。其次，设备配备、人员培训经费尚需加强。随着社区卫生服务机构标准化建设的推进，部分单位设备配备经费不足，影响机构标准化建设的顺利完成。据调查，济南市人员培训经费尚不充足，占社区卫生服务专项经费总额的比例不足2%。最后，房屋租金补助几乎空白。 济南市社区卫生服务机构所用房屋大多数租赁，且租金多为机构支付，机构主要通过开展医疗服务等支撑，最终转嫁到居民身上。济南市政府除槐荫区每年投入5万元，其他区没有任何补贴。

2.3人才队伍建设尚待加强

人才问题成为制约社区卫生服务发展的重要瓶颈。一是尚未建立吸引优秀人才进社区的机制。山东医学院校较多，但是医学毕业生首选进社区的比例并不高，济南市尚未建立利用户口、编制、工资、福利等优惠政策吸引人才进社区的机制。二是岗位培训与岗位职责需求衔接不紧密。访谈发现，当前国家及一些机构组织的培训，持续时间长，培训人员多，主要涉及基本医疗的内容，一些社区医生长期从事医疗工作，具有丰富的临床经验，此类培训对于他们意义不大，从社区卫生服务机构的功能看，他们更需要服务理念、服务管理及公共卫生方面的知识。三是人员编制不足。济南市没有建立社区卫生服务机构人员编制的核定方案，现有人员编制主要通过医院内、企业内等内部调剂，不能满足工作职能和社区居民的需求。

2.4医保政策尚待研究完善

据调查，医保部门对门诊规定病种病人实施优惠政策引起社区卫生服务机构门诊规定病种病人的急剧增加，2008年增加了46%这也引起医保资金的超额支付，2008年增加了2亿。为了控制医保资金的快速增长，2009年医保部门为门诊规定病种病人的单病种设置了人均统筹定额标准，每年每人综合定额标准为2600元。访谈中，卫生行政部门及社区居民对此项政策的实施表示不满，希望医疗保险部门调查研究资金超支的真正原因，并结合医保资金量及居民健康需要制定科学、合理的政策。

3讨论和建议

3.1理顺社区卫生管理体制

在现有发展阶段，济南市不同举办主体社区卫生服务机构在基层卫生服务体系中都发挥着重要的作用。当前形势下济南市不能“一刀切”，应该深入探索多元化办社区模式，调动多方积极性。一是探索“剥离”方式。对于依附在原隶属关系，而无发展前景和动力的社区卫生服务机构，应建立试点探索举办主体的转换；二是探索非政府办模式。济南市应制定相关政策解决社区卫生服务机构非法人地位带来的问题，如建立二级法人地位，具有独立的人事权和财政账户。三是探索如何充分利用社区资源，多元化支持社区卫生服务机构发展。如加强社区内医院与社区卫生服务机构的合作；充分发挥街道办事处或居委会的协调管理作用；整合区域内残联、计生等资源，并与医疗救助紧密结合，将社区卫生服务机构融入大社区建设和管理中。

3.2完善社区卫生发展政策

社区卫生服务发展离不开各项政策环境的支持。一是房屋问题成为济南市社区卫生服务发展的重要难题，不仅需要政府加大房屋补贴，而且需要转换角度，多种措施并举，如将社区卫生体系建设融入大社区建设中，由街道办事处解决房屋；或者在规划设置社区卫生服务机构的区域，由政府协调置换公房，解决社区卫生用房问题。二是完善医保政策，持续引导“门规疾病”在社区。门诊规定病种的单病种设置人均统筹定额标准问题需要医保部门认真调查论证、查明原因、核算成本，对不同人群、不同病种分类管理，合理控制医保费用，满足居民就医需求。三是法律保障问题需要政府组织相关部门结合社区卫生服务的特点，制定科学、合理的法律保障体系，使得社区卫生服务的开展有章可循、有法可依，使得社区卫生人员和社区居民的利益得到保障，减少医疗纠纷的发生。

3.3加大社区卫生经费补偿

当前济南市应该增加基本建设、设备配备、人员培训经费预算，促进社区卫生服务机构标准化建设和人才培养。同时，济南市应该根据公共卫生的深入开展，重新核定成本，建立稳定增长、动态发展的公共卫生经费投入机制。据调查，济南市社区卫生服务专项经费主要来源于市财政，占总经费投入的2/3。省、市、区财政应该根据各自的实力建立分级财政投入机制，完善各项补偿机制，推动社区卫生服务发展。

3.4加强人才队伍建设

济南作为山东省的省会城市，应该充分利用省内医学院校的资源优势，开展岗位培训和规范化培训，并制定优惠政策吸引优秀毕业生到社区卫生机构工作。在培训方面，既要结合社区卫生功能定位，开展公共卫生和基本医疗相关培训，提高业务水平，转变服务理念；又要针对不同的社区医生有针对性的开展专项培训，节约培训时间，提高培训效率。在吸引人才方面，利用户口、编制、进修、工资待遇等政策吸引优秀大学生进社区，通过完善“待遇留人、感情留人、事业留人、机制留人”的机制，真正建立一支推动社区卫生服务发展的稳定的人才队伍。在人员编制方面，政府应该协调编制部门实地考察、核算编制，以稳定社区人才队伍，并满足工作需要和居民需求。

总之，济南市作为我国第一批社区卫生服务机构建立的试点城市，具有良好的基础。在社区卫生服务体系建设中，也探索了积极有益的经验。随着医药卫生卫生体制改革的深入，济南市应该抓住机遇、试点改革、稳步推进，在政府投入、政策支撑、理顺体制和机制、人才队伍建设方面取得突破，推动社区卫生发展走在我国的前列。

参考文献

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[2]董瑞婷，乔占军.我国实施政府绩效管理面临的障碍及其可行性分析[J].广东广播电视大学学报，2006，15（3）:85-88.

[3]景琳， 李玉强， 张媚等. 城市社区公共卫生服务财政补偿绩效评价机制研究[J].中国卫生经济，2009，28（4）：42-44.

医保经办服务标准化范文第4篇

一、广西异地就医基本情况分析

（一）异地就医人员分布与特性

截至2013年底，广西城镇职工基本医疗保险参保人数为462.53万人。异地就医备案登记人数8.82万人，占参保人数的1.89%；其中，异地安置退休人员1.84万人，占退休参保人数的1.34%。异地就医人员中退休人员与在职人员占比为6∶4。广西异地就医人群分布于全国20多个省级行政区域，点多、面广，但相对集中。在自治区外主要分布于广东（以广州和深圳市较为集中）、北京、上海、湖南、江苏等省市；在自治区内以南宁、柳州、桂林和梧州市居多。

异地就医主要分四种情形：一是异地安置及养老型。退休后跟随子女居住，或参加广西支边建设，退休后回原籍居住的退休职工。在广西区内选择南宁、柳州、桂林异地居住的退休人员占多数；在广西区外选择广东、上海、北京异地居住的退休人员占多数。这部分人员对参保地与就医地两地医保政策容易进行比较，但对医疗服务的选择没有特殊要求，以服从养老为前提，对解决垫付和跑腿的要求强烈。二是异地工作型。近几年随着城镇化加速，流动人口增加，这部分异地就医人员也将随之增加。广西目前有600多万流动人口，受限于目前医疗保险统筹层次不高及属地化管理的现状，衍生出异地就医的难题。三是因工作需要临时出差，或短期探亲、旅游等突发疾病异地就医型。四是因参保地医疗条件所限需转诊就医型。这部分人员，一般对医疗服务的要求较高，通常首选北京、上海、广州等医疗资源集中的特大城市，由于个人花费较大，对报销的要求较高。

（二）异地就医医疗费用分析

2013年广西异地就医医疗费用9.07亿元，占当期职工医保总费用支出的9.14%，异地就医30.04万人次。据统计，近年来，异地就医医疗费用逐年上涨，从发生费用的结构分析，异地就医退休人员医疗费用高于在职人员；从就医类型分析，住院费用是异地就医医疗费用支出的大项，且就医人均门诊、人均住院及人均门诊慢性病费用均高于城镇职工医保总体的人均数值。

表1 2013年广西异地就医分类情况

[按人员

类别分＼&总计（万人）＼&6.15＼&100%＼&在职＼&2.47＼&40.16%＼&退休 ＼&3.68＼&59.84%＼&按就医

类别分＼&总计（万人次）＼&30.04＼&100.00%＼&普通门急诊＼&11.22＼&37.35%＼&门诊大病＼&11.53＼&38.38%＼&住院＼&7.29＼&24.27%＼&按异地

类型分＼&总计（万人）＼&5.19＼&100%＼&异地安置退休人员 ＼&1.84＼&35.45%＼&异地工作＼&0.65＼&12.52%＼&异地转诊＼&1.73＼&33.33%＼&异地急诊＼&0.97＼&18.69%＼&]

表2 2013年异地就医医疗费用分布情况（单位：亿元）

[＼&费用

合计＼&门诊＼&门诊

大病＼&＼&住院＼&＼&统筹＼&统筹＼&支付＼&支付比例＼&支付＼&支付比例＼&全区合计＼&9.07＼&0.15＼&0.3 ＼&0.22 ＼&73.33%＼&8.62 ＼&5.66 ＼&65.66%＼&在职＼&3.53＼&0.04 ＼&0.1 ＼&0.07 ＼&70%＼&3.40 ＼&2.15 ＼&63.24%＼&退休＼&5.54＼&0.11 ＼&0.2 ＼&0.15 ＼&75%＼&5.22 ＼&3.51 ＼&67.24%＼&]

注：不包含自费费用。

二、异地就医管理现状

（一）国内异地就医管理现状

随着医疗保险制度改革的深入，参保人员对异地就医的诉求日益增加，异地就医管理工作越显重要，各地采取积极措施解决异地就医实际问题。截至2013年底，全国大部分省份在经办机构内部设立异地就医业务处室，有27个省启动了省内异地就医信息系统平台建设，其中，全省联网结算的有15个省；部分省（市）通过“点对点”委托结算、设立异地定点医疗机构、设立异地办事机构和联网结算等方式解决了部分地区参保人员异地就医“跑腿”和“垫付”问题。

（二）广西异地就医管理的实践

广西异地就医管理工作得到各级领导的高度重视，特别是近几年，各地通过提高医疗保险统筹层次，探索区域协作和改进社会保险信息系统建设等，在推进异地就医管理工作上取得明显实效。

1.异地就医办理流程。为了方便群众，广西各级医保经办机构逐步规范和简化异地就医办理手续，在办理程序上，一般要经过申请备案、异地就医管理、费用审核、费用结算等几个环节。

2.异地医疗费用结算。根据各地异地就医政策规定、信息系统应用及经办能力等方面的因素，目前，有三种结算方式：一是报账式。即参保人员在异地发生的医疗费用先由本人自行垫付，再回到参保地医保经办机构按规定报销。在信息系统建设还不尽完善的情况下，这种方式是异地就医结算的主要方式。二是点对点即时结算式。即通过信息系统联网，参保地医保经办机构与就医地定点医疗机构进行联网，就医地定点机构直接将异地就医信息传输至参保地医保经办机构，进行信息确认、审核及待遇计算。目前，百色、河池、钦州等市与自治区人民医院、广西医科大一附院等异地定点医院实现了联网即时结算。这种方式简便易实现，但实现即时结算的地域范围和定点机构受限。三是平台对平台即时结算式。建立异地就医结算平台，就医地定点机构通过异地就医结算平台将异地就医信息传输至参保地医保信息系统，由参保地医保经办机构进行信息确认、审核及待遇计算。目前，南宁、柳州、玉林等市及自治区本级采取这种方式实现了异地就医直接结算。这种方式克服了点对点式的技术缺陷，有利于异地就医即时结算范围的扩大及全面推进，但对信息系统及网络的要求较高。

3.异地就医管理。一是实行异地就医定点管理。统一规范全区异地就医定点机构范围并予以公布，由参保地经办机构进行选择确认后，委托就医地医保经办机构对异地就医行为、医疗费用审核结算等进行管理。二是协议管理。参保地医保经办机构与异地医保经办机构订立委托协议，委托就医地医保经办机构将异地就医管理纳入当地医保管理。三是委托异地成建制单位代管。针对少数外派单位，如工程施工单位等人员结构变动大，流动性强的特点，采用单位代管异地就诊关系、就诊费用报销等。

三、异地就医管理服务问题及原因分析

（一）异地就医管理服务存在的主要问题

1.政策不统一，待遇差异大。由于医疗保险实行属地化管理，各地政策不同，筹资水平、待遇水平、财政补贴等存在差异，就医地医疗机构难以按照参保地的医保政策提供相应的医保服务，超出参保地医保政策支付规定范围的，最终由参保人员支付，参保人员异地就医的实际费用负担一般高于参保地。

2.医疗费用报销难。目前，广西大部分地区未实现异地就医信息系统直接结算，异地就医发生的医疗费用仍采取先由参保人员现金垫付后回参保地医保经办机构报销的方式，这对异地安置的退休老人及异地工作的人员来说，垫付现金和办理报销过程都增加了参保人员的额外负担。其次，对异地就医医疗费用审核，参保地医保经办机构必须对照当地医保政策，特别是对照药品、诊疗、医疗服务设施目录及收费标准，对所有发生费用一一对照审核，工作量大，导致报销周期长。

3.医疗费用监管难。参保人员在异地就医常被当地医院视为自费病人，由于缺乏当地医保管理机构的监管，特别是跨省异地就医，监管更是鞭长莫及，参保人员易受到不规范医疗行为的损害，合法权益得不到保护。

4.违规医疗费用核实查处难。少数人钻异地就医管理的空子，采取冒名顶替、弄虚作假等手段，甚至串通异地医疗机构或医务人员伪造病史资料，虚报医疗费用，谋取私利，且手段隐蔽，医保经办机构难以核查。同时，因缺乏相应的惩处规章，难以约束违规行为，无疑对医保基金安全形成隐患。

5.经办机构管理的压力大。各地经办机构一方面承担不断扩面及日益增加的经办业务量，另一方面，又面临人员编制不足，超负荷工作的状态。面对日益增长的异地就医的需求，显得力不从心，由此造成管理上的缺位及医保基金管理的风险。

（二）异地就医问题的原因分析

1.经济社会发展不平衡，政策难统一。尽管各地医保政策的基础是国务院44号文件，但各地仍需根据当地的社会经济发展水平来制定本地政策，各地政策差异较大。差异归纳为：一是门诊医疗的保障方式不同；二是医保统筹基金起付标准、最高支付限额、统筹报销比例不同；三是药品、诊疗、服务设施目录不同；四是医疗机构收费项目和标准不同；五是异地就医支付标准不同等，在这种情况下，再强大的计算机联网系统为其支撑，也难以满足如此复杂的医保费用结算要求。

2.医疗保险统筹层次过低。过去以县为统筹单位，从这个县到那个县都是异地转移，这种状况催生了大量的异地就医需求。目前广西已基本实现医疗保险市级统筹，市所辖县区都执行同样的医保政策及报销结算程序，这样大大减少了异地就医的现象，解决了60%的异地就医问题。但市与市之间、跨省就医之间仍存在异地就医的问题。

3.医改未同步。医药卫生体制改革与医保制度改革未能同步，卫生资源配置不平衡，“看病难，看病贵”的矛盾仍十分突出，对医保“供方”与“需方”监管不到位，难以为异地就医管理创造良好的外部条件。

4.信息系统建设滞后。目前，尚未建立全国统一的信息标准和技术标准，各地医疗保险信息系统都是根据各地具体情况自行开发，缺乏统一规范和标准，形成了异地就医最大的技术壁垒。统筹区域间医保信息网络不联通，相关的信息和数据资源无法共享，参保人员的医保信息只能保存在其参保地的数据信息库中，当发生异地就医行为时给结算带来困难，也成为制约监管的瓶颈。

5.经办职能定位不清，监管手段落后。国家没有就经办机构的设置作统一规定，缺乏统一、规范的职能定位，各地医保经办部门对异地就医管理职能设置存在较大差异，目前广西未成立异地就医结算中心，很多市县无专人负责异地就医工作，医疗审核专业人员少，异地就医实地稽核难，没有相应的协管机制，对异地就医过度医疗行为无法处罚等都造成异地就医监督管理的缺失。

四、化解广西异地就医管理服务问题的对策研究

（一）站在改善民生的高度，理清解决异地就医问题的基本思路

1.高度重视异地就医管理服务问题。异地就医问题是建立城乡统筹基本医疗保险制度过程中一个关乎民生的现实问题，是社会反映强烈的热点和难点问题。党的十明确指出：要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性，适应流动性，保障可持续为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。这为解决异地就医管理与服务问题指明了方向。科学解决异地就医问题，为异地就医参保人员提供一个管理有序、宽严有度、待遇适宜、结算便捷的异地就医环境，是体现社会公平，维护社会稳定的具体体现。因此，各级社会保障部门要高度重视异地就医管理与服务工作，理清思路，在异地就医管理中更多体现为民服务的理念，在具体措施上要有整体性、系统性和协同性的考虑。

2.确定重点解决的异地就医人群和难点问题。从异地就医管理与服务的实践看，异地居住的退休人员及流动性人口是异地就医的主要人群，也是客观形成的异地就医，因此，异地就医解决的重点人群是异地居住的退休人员及劳动力跨域流动的人员，包括农民工群体。

异地居住退休人员的异地就医问题，源于区域差异和个人负担能力。从长远看，要根本解决，需要打破省市县间区域结算的界限，这需要强大的政策和信息技术支持。近期目标，先解决其“垫付”和“跑腿”问题，今后可考虑通过创新管理，建立基金和财政支持机制，逐步实现异地居住退休人员医保管理的本地化，医保权益的同城化。劳动力跨域流动的人员，特别是农民工，作为流动性最强的群体重点是解决其医保关系问题，可将劳动力跨域流动人员纳入务工地或居住地的参保范围，实现刷卡就医。同时，注意解决在流动就业中的“断保”与“接续”问题，防止重复参保现象。

3.走出异地就医管理服务的误区。在解决异地就医问题的过程中，时下出现了“方便最大化”的偏激理念，只讲方便和便捷，不讲秩序和规矩；不讲定点管理、分级诊疗，对医疗保险制度的公平性和可及性产生误解。据统计，2012年全国就医达68亿人次，如果只讲方便最大化，都往大城市大医院跑，其结果将加剧医疗资源失衡、加大基金支付风险。同时，由于异地就医监管的缺失，成为医保欺诈骗保的频发地。因此，解决异地就医问题，首先要正确把握方便与制约，服务与监管，制度建设与经办管理的关系。在完善制度上，优化医疗资源配置，建立分级诊疗体系等；在经办服务上强调定点管理，异地协管。

4.实现异地就医直接结算应具备的条件。实现自治区内异地就医即时结算，必须实现“五个统一”：一是统一全区异地就医结算的医保政策。二是统一信息管理系统，包括统一结算软件，具备记录、汇总、打印异地结算单和费用收据的功能。三是统一全区异地就医凭证及凭证编码。四是统一经办管理职能。五是具备异地联网结算的硬件和软件条件，以及相应的经费保证。

5.实施分步走战略。在目前条件还不完全具备的情况下，应采取分步走的战略。设定近期目标、中期目标和远期目标。近期目标应先打破各市区域内市县结算的界限，实现市级统筹的联网即时结算；中期目标是逐步打破自治区内区域结算的界限，实现市与市之间的联网即时结算；远期目标是打破省市间区域结算的界限，实现省际间的联网结算。在实际运作时，先易后难，优先解决住院异地就医结算问题，再解决门诊结算问题；先在信息系统建设基础好的市实现，再逐步扩展到全区各市，再实现与外省的对接；先满足粗放式的结算，再跟进精确式的结算。

（二）逐步实现异地就医政策与经办标准统一

1.统一异地就医相关政策。要实现异地就医即时结算，首先，要统一异地就医相关政策，主要包括异地就医医疗费用支付标准和支付范围。可有三种选择：一是异地就医医疗费用按参保地政策即时结算；二是异地就医医疗费用按就医地政策即时结算。三是全区按统一政策即时结算。在当前医疗保险未实现省级统筹，且市级统筹仍需完善的情况下，笔者认为异地就医医疗费用按参保地政策即时结算是最佳选择。在支付标准上按参保地政策计算参保人员异地就医医保待遇，在支付范围上，执行参保地的医保“三个目录”（也可执行就医地的“三个目录”）。

2.统一异地就医审批条件，异地就医只能限定于特定人员、特定病情，按特定政策、按统一要求办理相关手续。

3.统一“三个目录”标准。实现异地就医即时结算的关键环节是统一全区医保“三个目录”编码，组织制定统一的药品目录、诊疗服务设施目录和医用材料目录标准库。药品目录可以《国家基本医疗保险药品目录编码》为基础，对定点机构使用的药品商品名进行逐一编码，统一维护。诊疗服务设施目录可以物价部门确定的医疗服务价格编码为基础，根据《广西医疗服务价格标准》中具体的项目内涵对项目明细进行细化编码。医用材料目录可对当前医疗服务中使用体内置入医用材料、一次性医用耗材进行收集整理，根据系统、疾病等进行分类编码。

“三个目录”标准库的应用有两种途径。一是完全替换应用。所有定点医疗机构和定点零售药店需要重新进行目录比对。二是“三段式”应用。各统筹地区系统维持原目录编码不变，通过与自治区级异地就医结算平台进行目录匹配，实现省级、市（县）级、定点机构的目录编码对接。

（三） 加快推进信息系统建设，实现联网即时结算

根据“金保工程”建设规划及广西实际，推进信息系统建设采取分步走战略。首先，在目前设区的市建立统一的医保信息系统的基础上，完善系统建设，在技术上实现同城无异地就医结算。第二，建立自治区异地就医结算平台，各市通过接入结算平台实现网络互联互通，就医地定点机构成为异地就医定点机构，通过联通的网络获取参保地数据库中异地就医人员基础信息、待遇结算标准及结算结果，实现异地就医即时结算。第三，实现全区医保数据大集中，建立全区统一的信息系统，参保人员无论在本地还是在异地都通过全区信息系统进行信息交互和医保待遇计算，在技术上实现全区无异地就医。

（四）完善市级统筹，逐步提高统筹层次

2010年，广西14个市全部实现了城镇职工基本医疗保险市级统筹，打破了市县界限，逐步消除了以往同城不同待遇的机制缺陷，在一定程度上缓解了区域内异地就医难问题。但市与市之间、市与省外之间的异地就医结算未能根本解决，还需加快完善市级统筹，做细做实管理经办工作。今年推进的北部湾经济区医疗保险同城化工作，将为进一步提高医保统筹层次，实现全区医保城乡统筹和省级统筹打下坚实基础。届时，在自治区内逐步实现异地就医直接结算问题也将迎刃而解。

（五）建立异地就医管理协作机制

一是建立异地就医定点机构互认制度。将全区现有2468家定点医疗机构、3157家定点零售药店基本信息统一公布，互通互认。二是建立异地就医协管机制。就医地医保经办机构有责任对异地就医行为进行监管，遏制异地就医违规行为。三是制定异地就医经办协作的标准。明确参保地和就医地双方的责、权，明确委托就医地监管的具体内容和标准。四是开展跨省异地就医结算协作。通过省级社保局统一签订合作协议，建立管理协作机制，包括就医监管、基金结算、沟通协调等。

（六）提高经办服务能力，加强机构队伍建设

1.在全区建立精简、规范、统一的异地就医经办流程，进一步优化就医备案申请、审批、医疗费用报销等经办环节，明确异地就医审批权限、报销必备凭证、证明材料的相关要求。

2.以方便群众为工作出发点，尽可能做到经办服务下沉，扩大社区的网点。同时大力推进网上社保业务，可以在网上咨询业务，进行异地备案、申请医疗费用报销以及了解相关政策规定和经办服务信息等，引导规范异地就医行为。

医保经办服务标准化范文第5篇

（一）以政府为主导，大力发展城市社区卫生服务，构建新型城市卫生服务体系，是当前深化城镇医疗卫生体制改革，解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措。社区卫生服务功能的完善、网络的健全和运行机制的转换，将对城镇医疗保障制度建设以及医疗保险制度功能发挥产生重要的影响。各级劳动保障部门要高度重视，进一步提高思想认识，在当地政府的领导下，与相关部门密切配合，发挥医疗保险对定点医疗机构和医疗服务项目管理的作用，促进新型城市社区卫生服务网络的形成，利用社区卫生服务机构便捷、经济的服务优势，更好地满足参保人员基本医疗需求。

（二）基本原则。坚持城镇医疗卫生体制、药品生产流通体制和医疗保险制度三项改革同步推进的工作方针，按照“低水平、广覆盖”的原则，研究完善城镇医疗保障制度，不断扩大医疗保险覆盖面；坚持保障基本医疗需求的原则，合理确定医疗保险基本保障项目，引导参保人员合理利用医疗服务，确保医疗保险制度稳健运行；坚持严格管理和改善服务并重，强化对医疗服务的监督管理，优化对定点医药服务机构和参保人员的服务；坚持因地制宜，积极推进，配套实施，鼓励探索创新。

二、积极将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围

（三）要根据当地政府制定的社区卫生服务发展规划，随着医疗保险覆盖面的扩大，积极扩大社区卫生服务机构定点范围。允许各类为社区提供基本医疗服务的基层医疗机构（包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站，以及门诊部、诊所、医务所（室）等机构）申请医疗保险定点服务。

（四）在坚持医疗机构定点资格条件基础上，进一步细化社区卫生服务机构的定点资格条件。取得医疗保险定点资格的社区卫生服务机构须符合当地政府制定的社区卫生服务发展规划，达到国家规定的医疗技术人员和设施配置基本标准，严格按照城市社区卫生服务机构管理办法规范内部运行，有明确的基本医疗服务和药品使用范围，执行物价部门制定的社区卫生服务和药品价格管理办法，建立规范的公共卫生与基本医疗服务财务管理制度，管理人员及医务人员掌握医疗保险的各项政策规定，具备医疗保险信息管理要求的基本条件等。

（五）统筹地区劳动保障行政部门要按规定程序及时审查社区卫生服务机构提出的申请及有关证明材料，并及时向社会公布取得定点资格的社区卫生服务机构名单，供参保人员选择。医疗保险经办机构要及时根据参保人员选择意向确定定点社区卫生服务机构并签订定点服务协议。实行一体化管理的社区卫生服务中心和社区卫生服务站要同步审查，均符合条件的要同步纳入定点。对由定点基层医疗机构转型的社区卫生服务机构，可通过签订补充协议的方式继续定点。

三、切实将符合规定的社区卫生服务项目纳入支付范围

（六）要在医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准规定的范围内，根据物价部门制定的社区卫生服务价格标准，对定点社区卫生服务机构提供的一般常见病和多发病诊疗等基本医疗服务进行逐项审定，明确纳入医疗保险基金支付范围的社区医疗服务项目。要根据行业主管部门制定的家庭病床建床标准及管理规范，制定医疗保险家庭病床管理办法，明确家庭病床医疗服务项目纳入医疗保险基金支付的范围。参保人员发生的家庭病床医疗费用，符合出入院标准的由医疗保险基金按规定给予支付。

（七）医疗保险参保人员公平享受社区卫生服务机构面向辖区居民提供的健康教育、健康检查、预防保健、建立健康档案以及慢性病和精神病社区管理等公共卫生服务，其中按规定应免费提供的服务，医疗保险基金和参保人员个人不再额外支付费用。

四、完善参保人员利用社区医疗服务的引导措施

（八）参保人员选择的定点医疗机构中要有1－2家定点社区卫生服务机构。对实行一体化管理的社区卫生服务机构，参保人员可选择社区卫生服务中心及其下设的1家社区卫生服务站作为定点。有条件的地区，可探索直接与社区医师签订服务协议的定点管理办法。在有条件的地区，要积极配合有关部门探索建立双向转诊制度和开展社区首诊制试点。允许参保人员到定点零售药店直接购买非处方药和持定点医疗机构医师处方购药。

（九）适当拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和大中型医院的支付比例档次。不断完善医疗保险费用结算管理办法。有条件的地区，对纳入统筹基金支付的住院和门诊特殊疾病的医疗费用，可探索按病种确定定额标准，由统筹基金和参保人员按比例分担的费用结算办法。

五、加强医疗保险对社区卫生服务机构的管理与服务

（十）要将有关部门制定的用药指南、诊疗规范、处方管理和医疗质量控制等有关办法或标准纳入定点服务协议，作为日常监督检查和年度考核的内容，并与费用结算相挂钩。开展社区卫生服务机构定点服务评议活动和信用等级评定，建立定点医疗机构费用信息公布制度、违规行为举报制度和参保人员满意度调查制度。要根据日常监督检查、考核评议以及参保人员满意度调查的结果，加强对社区卫生服务机构的定点资格和定点协议的动态管理。对不规范医疗行为严重、发生医疗保险欺诈行为、定点考核不达标以及参保人员满意度低的定点社区卫生服务机构，医疗保险经办机构要解除定点服务协议，追回医疗保险基金损失，并报请劳动保障行政部门取消其定点资格。