病案质量自查工作总结范文第1篇

    【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。

    我院是一所拥有i o00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:

1病案流程管理

1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。

1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。

1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性

   病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。

2病案质量监控

2.1完善病案质量控制体系

2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。

2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。

2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。

2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。

病案质量自查工作总结范文第2篇

关键词：PDCA；编码员；工作分工

随着医院规模在不断扩大，医院收治的患者人数在不断增多，导致病案编码员每月的工作量也在不断增加。而部分医院病案部门对编码员的管理方式较为落后，不能充分调动编码员的工作积极性，导致编码员的工作效率难以提高。某三甲医院病案部门通过应用PDCA方法对编码员的工作分工进行调整，成功提高了编码员的工作效率。

1资料与方法

1.1资料-PDCA循环 PDCA循环又可称为戴明环（Deming cycle），是由美国质量管理专家戴明提出，共包括P、D、C、A四个阶段，其中P代表Plan（计划），D代表Do（执行），C代表Check（检查），A代表（处理）[1]。应用PDCA循环对编码员工作分工进行调整由4个阶段组成：①计划阶段：分析编码员当前的工作分工现状，找出存在的问题，并进一步分析主要原因，制定整改措施并预测结果；②执行阶段：按照计划落实整改措施；③检查阶段：检查计划的执行情况；④总结阶段：根据检查结果进行总结。

1.2方法

1.2.1计划阶段

1.2.1.1现状分析 某三甲医院病案部门目前共有编码员9名，编码员的主要工作是对病案编码和首页录入，其他的工作还包括：查找复入院病人病案的原始住院号、科研检索、临床路径和重点专科数据检索、专项检查或项目申报数据检索、ICD字典库维护、进修生带教、院内首页填写培训、协助维护电子病历系统等。2014年1～6月该院的出院患者数约为4万例次（不含院区），要求编码员在每月12日前完成上1个月的病案编码和首页录入工作。

1.2.1.2存在问题分析 2014年7月开始该院的新外科大楼正式投入使用，增加约800个床位，每月至少新增出院患者2300例次。在此之前，由于编码员能按时完成每月的病案编码和首页录入工作，故没有规定编码员每月必须完成的最低工作量，编码工作也没有明确的分工，仅仅依靠编码员的自觉性完成每月的工作量，导致不同编码员所完成的工作量相差较大，一些编码员工作效率低下。新外科大楼投入使用后，编码工作量大幅增加，但编码员人数维持不变，故如果不明确编码员当前的工作分工，不提高部分编码员的工作效率，必然会导致病案编码工作不能按时完成，病案在编码环节的大量积压同时也影响了病案工作的后续环节，对病案的利用也将受到影响。

1.2.1.3制定计划和措施 提高编码员的工作效率首先需要明确编码员的工作分工。当前较为流行的编码员工作分工方法是按出院科室分工，即为每位编码员指定所负责的科室，由编码员完成指定科室的病案编码，其他的方法还有绩效考核[2]等。考虑到为编码员指定科室要求编码员熟记所负责的科室，且从全院的病案中挑选出指定科室的病案需要花费较多的时间，为了使编码员的工作分工更容易执行，将按整理员签名对编码员进行分工，即由编码员完成指定整理员签名的病案编码。为了保证编码工作能按时完成，要求编码员必须在下个月10日前完成所负责病案的编码工作，不能完成的需自行加班完成。为了保证编码质量，每月由科主任和编码组组长进行抽查，同时要求编码员在首页录入时对编码进行检查，以便检查编码质量。由于编码员的主要工作还包括首页录入和查找复入院患者病案的原始住院号等，故也需要明确以上工作的分工。制定工作分工方案时先根据整理员的数量把编码员分组，再明确每一个小组所负责的工作内容。最终的编码员工作分工方案见表1。

1.2.2执行阶段 具体措施包括：①科主任负责召开编码组内会议，对编码员工作分工方案进行讲解，明确每一位编码员的职责，统一认识，并对提出的问题进行解答。②做好与回收整理组的沟通，分工方案得到整理员的认可与配合，病案在完成整理或装订后按要求进行摆放，以便编码员找到自己负责的病案。编码员工作分工方案从7月开始执行。

1.2.3检查阶段 由科主任和编码组组长于每周五检查分工方案的执行情况，听取编码员对分工方案提出的意见，记录各个小组的工作完成情况，并分析个别小组出现病案积压的原因，使编码员逐步适用当前的工作状态与工作模式。

1.2.4总结阶段 总结阶段是PDCA循环的最后阶段，是对本轮工作的总结和分析，并有利于推动下一个PDCA循环工作的开展。通过分析工作分工方案的落实情况和编码员在7月份的工作完成情况，对仍然存在的问题进行分析，找出原因，并提出整改措施和目标，并作为新问题进入下一个循环。

2结果

2.1 1～6月编码员编码与录入份数 应用PDCA方法对编码员的工作分工进行调整前，不同编码员的编码与录入工作量差别很大，见表2。大部分编码员每月的编码份数在500～650之间，序号为1～3的编码员每月完成的编码份数超出平均数量，而序号为9的编码员达不到平均水平。编码员每月的录入份数可分为500以下、500～800、900～1100和1100以上4个级别，录入量在800以下可认为达不到平均水平。

2.2 7月编码员编码与录入份数 应用PDCA方法对编码员的工作分工进行调整后，部分编码员的编码与录入份数明显增多，工作效率明显提高，不同编码员的编码与录入工作量差距显著缩小，但与部分医院的情况相比仍然存在差距[3，4]。

3讨论

编码员工作效率的高低在一定程度上取决于管理方法的好坏，通过应用PDCA方法对编码员的工作分工进行调整，取消过去对编码员的每月工作量不作要求的做法，结合医院病案部门自身的实际情况，对当前流行的编码员工作分工方法进行调整并应用于实践，取得了良好的效果，编码员的工作效率大大提高，工作分工更为均匀并且责任明确，提高了编码员的工作积极性。常用的按出院科室对编码员进行分工的方法虽然也能够为编码员指定需要编码和录入的病案，但需要编码员牢牢记住所负责的科室，并且需要从所有的病案中挑选出特定科室的病案要花费较多的时间，因此不如按整理员签名为编码员指定病案便利。通过应用PDCA方法，改变了病案编码环节过去落后的管理方法，焕发了编码员的工作热情，在出院患者数大幅上升，编码工作量大增的情况下，编码员仍然能够按时完成每月的工作，说明PDCA方法在编码员管理实践中能够发挥巨大的作用。

参考文献：

[1]刘希伟，朱芸，彭鲲，等.PDCA循环法在骨科运行病历质量管理的应用[J].中国病案， 2014，16（3）：12-13.

[2]陈丽英，魏秋丽.绩效考核在病案管理中的应用[J].中国病案，2014，15（4）：4-6.

病案质量自查工作总结范文第3篇

关键词:品管圈管理工具;中医护理方案;实施应用

QCC名为“品管圈”，又称质量控制圈、QC小组、质量小组等。依据目前品管圈活动的现状调查来说，它是以全员参与的方式，持续不断地推行管理及改善自己的工作场所，提高护理质量的工作方法，从尊重人性出发，通过轻松愉快的现场管理方式，使员工自动自发地参与管理活动，在工作中获得满足感与成就感。近年来中医护理的地位和作用日益得到认可，为保持发挥中医护理特色优势，提高中医护理效果，规范中医护理行为，国家中医药管理局于2013—2015年先后下发了52个病种的中医护理方案，我院在管理与实施方案过程中引入了QCC管理工具，经过两年的运行，使得中医护理方案得到有效落实，取得了满意的效果。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年3月—2016年3月我院11个病区实施中医护理方案的考核结果，对开展“品管圈”活动前后的结果进行统计分析。

1.2方法

成立“品管圈”组织，由护理部主任、各科护士长及高年资责任护士组成，护理部主任担任大组长，各科护士长担任小组长。2实践2.1确定活动主题运用“品管圈”活动方法进行特性要因分析，找出以往方案落实考核存在的问题与要因。存在的问题中主要包括:①科室在中医护理方案落实上没有详实的管理要求;②应用过程中没有评价结果的核查;③护理效果评价缺少客观标准，依照病人主诉及护士的主观判断进行判定;④护理记录缺乏主症辨证施护措施;⑤对方案的掌握不能与病人病情相结合，机械地背记方案。主要原因分析如下:①护理人员对中医护理方案的认识不足;②执行方案的落实措施不具体，缺乏可操作性;③质控体系不健全、缺少考核标准;④信息反馈不及时。

2.2针对问题要因，运用脑力激荡的方法，找出解决办法

2.2.1依据重点专科建设要求、三级中医院持续改进管理细则，制定工作目标和中医护理方案实施工作要求，并围绕实施工作要求制定考核标准，满分100分;依据国家中医药管理局医政司下发的304个病种中医诊疗方案以及国家药品监督管理局下发的《中药新药临床研究指导原则》中医临床症状评估量表、症状分级量化标准，与医疗组共同研究制定33个病种的中医护理效果评价标准及中医护理技术依从性判断标准。

2.2.2每个病房依据本科优势病种，结合方案内容，具体指定各单病种中医护理方案实施考核质控员即组员，并制定工作要求、工作职责、明确工作方法。2.2.3QCC组员即是科室单病种方案质控员，须有较强的工作责任心，每人负责一个病种的方案质控管理，为保证每份评价信息的准确性，质控员在病人入院次日、出院前日，与责任护士共同完成护理记录及评价表的核查。质控员对负责的病种按时间段或完成的一定数量，进行统计、整理、分析，并向小组长提出问题及整改意见。小组长每月对组员负责的病种病例进行抽查复核，了解方案落实情况。小组对科内执行方案存在的问题讨论后提出解决措施并整改。年终，小组提出各组方案的优化意见上报护理部。

2.2.4护理部作为大组长每月按考核标准对各护理单元单病种护理方案落实情况(运行病例、出院病例)进行考核，对存在的问题与小组长及组员共同讨论，提出解决措施。检查结果做到反馈、整改、复查，将考核结果作为年终科室考评指标之一。并不断规范和细化中医特色护理技术操作流程，增强患者对中医护理操作的依从性，提供独特的个性化中医健康指导，推进中医护理方案有效落实。

3结果

采用回顾性调查方法，将活动前后1年的资料相关项目进行统计分析，活动后中医护理方案落实情况检查缺陷明显减少，中医特色护理质量明显提高，活动后较活动前考核分数提高46.2%(活动后总分—活动前总分/活动前总分×100%)。

4结论

在管理活动中，要重视人的因素，一切管理活动均应调动人的积极性，以做好人的工作为本。QCC管理方法能有效地挖掘护理人员的管理潜能，实现全员参与质量持续的改进。首先小组成员经过调研提出现存问题，经过QCC小组的讨论，共同制定整改措施并组织落实，如制定工作方案、执行措施、考核标准，细化管理环节，做好环节质控、终末质控，总结出方案管理流程图。对方案落实中存在的问题进行分析、讨论、评价反馈，达到持续改进的目的。并将方案管理与科室护理全程管理相融合。经过两年多的活动，各项评价指标均有明显提高，活动后较活动前考核分数提高46.2%。同时也形成了一套中医护理方案管理的三级质控体系，即一级质控-责任护士、质控员;二级质控-护士长、质控员;三级质控-护理部、护士长。

制定了中医护理方案实施工作制度、中医护理方案实施评价标准，各单病种中医护理评价标准，中医护理技术依从性判断标准，并优化中医护理方案30余条。护理团队是以基层人员为主，由一群工作性质相似的人组成的，为患者提供优质护理服务的群体，这符合QCC对团员的要求。通过品管圈活动，增强护理人员的管理意识，提高发现问题、解决问题的能力，有利于更好地落实中医护理方案，提高中医护理质量。

参考文献

［1］石晶，程青虹，王子迎．品管圈在国内护理工作中的应用现状［J］．农垦医学，2011，33(5):458-460．

［2］王玉琼，郭秀静，雷岸江，等．品管圈在护理工作中的应用研究［J］．护士进修杂志，2009，24(21):1945-1946．

［3］孙秋华．中医护理学［M］．3版．北京:人民卫生出版社，2015:12-13．

［4］林菊英，金乔．中华护理全书［M］．南昌:江西科学技术出版社，1993:1971-1972．

病案质量自查工作总结范文第4篇

【关键词】电子病案；病案质量

作为信息和网络技术在病案管理领域的最新形势，电子病案成为医疗信息化建设的重要内容，在各级医疗机构和工作人员推行电子病案是社会的发展趋势，电子病案具有传统病案难以比拟的优势。我院在今年实现了医院管理信息化，使我院的管理上了一个台阶，信息化为我院医生带来了便利，提高了工作效率；但也发现了一些新的问题，如何保证和提高电子病案质量，也成为管理者要解决的问题。本文通过对我院2012年1月―3月的300份运行的病案和300份归档的病案进行检查，对发现的缺陷进行比较。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源2012年1月―3月运行病案每位医生随机抽取2份病案，归档病案每位医生随机抽取2份。

1.2 研究方法 根据卫生部《病案书写基本规范》制定《潜江市中心医院病历质量考核评分标准（2010）》进行质量评价。

2 结果

2.1 从600份电子病案病程记录缺陷421份，缺陷率为36.8%，在病历书写中占首位。缺首次病程记录，缺出院记录，病程记录未签名，主任查房未签名，病程记录不及时，字迹潦草，随意涂改。主诉与第一诊断不相符，运行病历中全部病程记录在同一模块中记录，自行编辑记录时间，导致程序监控系统无法正常监控病历书写实效。如：外二科3月2日出院，住院号为2297550，病人姓名；杨青，缺出院记录。

2.2 病案首页缺陷率为18.0 %，占第二位。主任未签名，漏填住址，身份证号，电话，联系人姓名，血型，抢救次数，出生年月打印成出院日期。

2.3 手术记录缺陷率为15.3%，占第三位。缺手术记录，麻醉记录，无术前小结，术前讨论，手术讨论。手术名称不规范，手术记录中无麻醉方式及记录时间，手术记录不及时，术前讨论格式不规范，无主持人签名及手签。

2.4 医嘱单缺陷率为12.6%，缺长期，临时医嘱，医嘱中药物无剂型，抗生素滥用，不送药敏试验，无临床辅助检查支持，抗菌药物使用时间长，无更换记录和病原学检查。

2.5 化验单缺陷率为10.5%，粘贴不规范，张冠李戴。

2.6 知情同意书缺陷的住要内容是患者签名和患者家属签名。

这次检查中最突出的病历是ID：284154，外二科，存在的问题如下：⑴无术前小结、无讨论记录、无医嘱单，无病程记录。⑵手术通知单无专人签写，排序。⑶术前谈话无手术医师签字，患者意见仅签同意手术，无具体告知项目。⑷麻醉师术前访视只有患者签名，无麻醉师签名。⑸患者心脏心脏彩超提示心功能不全（主动脉反流，二三尖瓣反流），无管床医师处理记录麻醉师术前访视无相关意见。

3 讨论

原因分析

3.1 医师责任意识不强，法律意识淡漠，对电子病案认识不够。临床医师工作量大，重实际工作，对写病历完全是一种应付，像完成任务一样。

3.2 由手工转为电脑录入，有很多医师的电脑知识不够，本身就忙，电脑运用不熟练，更加花费时间，所以有很多项目漏打。很多模块都是相互拷贝，不能反映病人的真实情况。

4 措施

4.1 加强医务人员对病历质量重要性认识 为了提高医务人员的法律意识，组织全院医生学习《医疗事故处理条例》。通过我院的实际案例展开讨论，总结经验教训，树立写好病历不仅仅是对病人负责，更是对自己负责，对医院负责的观念。

4.2 不定期开展计算机培训 提高业务人员对医院信息化管理的认识，医院信息化是必然的趋势。通过培训使医生的电脑知识完整，打字熟练，节省电脑录入时间。

4.3 注重岗前培训 对于新分配医师和进修医师进行岗前职业道德及病案书写质量的培训。

4.4 对医师进行病案首页的培训 通过培训，知道损伤中毒原因该怎么填。在培训中穿插ICD-10知识，使医师能正确判断，录入正确的疾病。

4.5 加强和计算机中心合作 让计算机工程师在首页上设置必填项目，不填计算机会提醒，有效的减少了漏填。

4.6 实行奖惩连带责任 对运行病历和归档病历中“重度缺陷”病历处以重罚，写的好的予以奖励。检查结果与评优、晋职挂钩。

4.7 开展优秀病案展评 每月的质量简报刊登优秀病历及具体责任人

总之，提高病案质量是一项常抓不懈的工程，在传统的病案向电子病案转型的时候，既会有传统病案的缺陷，又会出现新的缺陷，这需要我们转变思想，适应新生事物，努力提高自已的专业知识水平，使电子病案更加规范化。

参考文献

[1]杨琴，李天资.1300份电子病案环节质量与终末质量缺陷比较分析.中国病案，2012，12（7）：21-22

病案质量自查工作总结范文第5篇

一、医疗质量管理

不断提高医疗质量是促进医院发展的动力，严格医疗质量管理，全面提升医疗服务质量是医务科的重要任务，**年医务科始终以《**省综合医院评价标准及实施细则》和“两好一满意”为标准，根据年初既定计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设三个方面不断深入。

1、上半年各项工作指标完成状况（截止**年5月30日）

（1）开放床位数420张

（2）病床使用率：111.3%

（3）全年门诊总人次：19911人次

（4）住院中人数：10541人

（5）平均住院日：7天

（6）全院实际占用床日数：69875

（7）病历甲级率：99%

（8）处方合格率：

（9）入院诊断符合率：

（10）手术前后诊断符合率：

（11）ct检查阳性率：

（12）急危重症抢救成功率：

（13）无菌手术切口甲级愈合率：

（14）无菌手术切口感染率：

（15）病理诊断准确率：

（16）开展成分输血比例：

（17）择期手术患者术前平均住院日：

2、严抓管理，促进各项制度落实到实处

**年医务科继续加大十三项核心制度的执行和落实力度，特别是在全院开展职能科室参与科室交班、查房工作以来，医务科进一步深入到科室，每天参与科室交班、三级查房、分组查房，对科室的实际情况有了更全面的了解，这使我们在加强制度落实的基础上更加人性化的管理，在面对科室的危重症患者的重点督察方面，首先要求科室及时上报相关信息，医务科备案后及时到科室了解患者病情、查阅病历后，具体安排全院或科室内会诊，组织会诊人员和时间并参与会诊全程确保会诊质量，这样就为科室节约了时间和精力集中于患者的治疗和会诊资料收集上，有效提高了科室救治危重患者的成功率，降低致残率和病死率。

3、规范病历管理，提高病历书写质量

**年医务科仍每周不定期到科室抽查环节病历，每月不定期到病案室抽查终末病历，。在环节病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的抽查中，医务科重点强调病历书写的高质量和完整性，包括大中型手术的术前讨论、为重症患者讨论的书写质量，依法执业，医嘱执行记录等。通过严抓病历质量，将各项规章制度落实到工作中的每个环节，并联合质控委员会逐步建立全院、科、组三级质控网络。在现场督察反馈的基础上追踪更正情况，对反馈后未及时更正者严格按照我院制定的“医疗文书质量考核奖惩办法”，针对不同问题进行相应处罚。截至5月30日医务科共督察环节病历1000余份、终末病历150份，未发现乙、丙级病历，甲级率为100%,总体书写质量较好的科室有：

4、立足自身，加强科室自身建设

只有不断提高科室的自身素质，才能确保科室各项工作的有效开展。根据零八年全市工作检查中所提出的问题和日常工作中发现的不足，医务科不断自我完善、更新，重点包括：转变工作作风，进一步强化服务意识，提高服务工作的时效性，对于科室反应的各种问题及时上报，在院委会的指导下快速做出解决方案；统筹安排组织科室院内会诊，联系院外会诊或转诊医院，规范会诊邀请函、转诊证明使联系工作规范化；完善和更新各项会议记录和各委员会活动记录，令各项工作均有详细规范的文字记录。

二、医疗安全管理

切实把“以病人为中心”作为保障医疗安全相关工作的出发点和落脚点，最终和理解病人，在此思想基础上严格医院各项规章制度、工作制度。在日常工作中将核心制度贯穿于整个医疗过程中，医务科在**年依旧从源头和细节上消除安全隐患，对危重患者实行跟踪式管理，即接到科室上报信息后，从过去单一的备案工作扩大到亲自到科室了解患者情况、医疗信息，安排、组织和参加会诊，并在终末病例中再次检查会诊和讨论的书写质量。杜绝因病历书写失误而产生的隐患。同时在总结出现过的医疗争议中，我们依旧加强对病情告知的督察力度，严格要求临床人员在出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中，对填写不完整和空白告知书的医务人员严格按照“医疗文书考核奖惩办法”实行处罚。

09年上半年医务科共处理医疗争议起，经市医学会鉴定起，协商解决起，医患沟通不到位，缺少相应临床检查是发生争议的主要原因。

三、继续医学教育管理

医院要发展，人才是关键，随着医院规模的不断扩大，医务科协助院领导制定适合医院的短期和中长期人才培训计划，为医院储备人才。

1、**年上半年我院共派出四名主治、住院医师分别到齐鲁医院、省立医院、北京儿童医院进修心内科、血液中心、nicu、病理、麻醉等专业。派出各类短期学习班、研讨会共60余人次，对进修结束回院的进修人员将学到的新知识、新技术很快应用到临床工作中，对提高我院的医疗结束水平起到较大作用。

2、**年上半年我院共接收来院学习人员共74人，其中进修人员11人，1127工程14人，“三支一扶”12人；泰山医学院、杏林医学院、现代职业学院等医学院实习生43人，同时我科专门制定了住院医师规范化培训制度，结合其教学大纲保证其来院学习的质量。

3、上半年医务科在周一、周五业务学习之外，共组织包括手足口病、甲型h1n1流感在内的业务培训和讲座共13次，培训人员达XX余人次；组织全院理论知识考核两次（包括手足口病全员考核），共考核500余人次，合格率99%。

4、完成住院医师规范化培训基地的申报工作

自**年四月份开始，医务科在院委会的指导下开始了“**省住院医师规范化培训基地”内、外、妇产、儿科专业的申报工作。先后成立了住院医师规范化培训委员会和住院医师规范化培训指导、考核、质量监督工作小组，医务科兼任培训委员会办公室，处理各项具体申报筹备工作。五月份为保证基地申报和考核网络化的顺利开展医务科派专人到省红十字会参加讲座培训。截至六月初各项申报表和专科情况数据表已全部提交至市卫生局，保证了我院今后住院医师规范化培训的有效开展。

四、配合医院全面开展手足口病、甲型h1n1流感的救治和防控工作