风湿病治疗
风湿病治疗范文第1篇
关键词 生物制剂 抗风湿药 风湿病 治疗
中图分类号：R971.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2012)13-0014-05
生物制剂是针对特定致病性靶分子的拮抗剂，能靶向性地阻断疾病的发生和发展。与传统的小分子化合物类药物不同，生物制剂是通过生物工程方法制备的生物大分子物质。近10年来，生物制剂在以类风湿关节炎（rheumatic arthritis, RA）为代表的风湿病治疗中取得了重大突破，在风湿病治疗领域中具有里程碑的意义。
目前用于风湿病治疗的生物制剂主要针对：①参与免疫炎症反应的重要致炎因子，如α-肿瘤坏死因子（TNF-α）已被认为是RA免疫反应中最关键的一个细胞因子，TNF-α阻滞剂亦成为最早、亦最成功的RA治疗用生物制剂。随后上市的白介素-1（interleukin-1, IL-1）受体拮抗剂和最近报道的抗IL-1受体单克隆抗体（anti-IL-1R mAb或IL-1R TRAP）也对某些RA亚型有一定疗效。②参与免疫应答的信号分子，如调控淋巴细胞活化的共刺激分子细胞毒性T淋巴细胞抗原-4（CTLA-4），后者与抗原提呈细胞表面的B7分子结合后可使第二信号失活、T细胞不被活化。③参与自身免疫的重要免疫效应细胞，如抗CD20单克隆抗体可消除后期前B细胞及成熟B细胞、抗B淋巴细胞刺激因子（B lymphocyte stimulator, Blys）单克隆抗体可针对细胞表面的B细胞激活因子（B-cell activating factor, BAFF）受体而消除B细胞。
生物制剂是针对上述靶分子（细胞）而设计的单克隆抗体或可溶性受体的抗体，通用的命名法为：“-cept”指受体和人免疫球蛋白（Ig）G1 Fc段的融合蛋白，如可溶性TNF-α受体的融合蛋白依那西普（etanercept）、CTLA-4的融合蛋白阿巴西普（abatacept）；“-mab”指单克隆抗体，“-ximab”指人-鼠嵌合的单克隆抗体如抗TNF-α的英夫利昔单抗（infliximab），而“-mumab”指人单克隆抗体如抗TNF-α的阿达木单抗（adalimumab）等。
1 RA治疗用生物制剂
1.1 抗TNF-α生物制剂
RA患者的细胞因子失衡，致炎因子（包括TNF-α）在滑膜组织中的比例增高，导致关节炎症和软骨破坏。同时，TNF-α还可诱导其他细胞因子释放，包括IL-1、IL-6和趋化因子；调节血管内皮细胞黏蛋白合成，在化学活性物质（TNF-α诱导的趋化因子）的作用下导致白细胞游出并进入炎症组织；改变滑膜成纤维细胞功能，使之分泌多种致炎介质如基质金属蛋白酶和前列腺素E；和IL-1一样使滑膜巨噬细胞分化成破骨细胞及帮助激活破骨细胞而吸收骨质。可以说，TNF-α是RA发病机制中最重要的细胞因子之一。
目前已获美国FDA批准的TNF-α阻滞剂有4种：英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗和格力木单抗（golimumab）。英夫利昔单抗的适应证为RA、强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）、克罗恩病和瘘、管性克罗恩病；依那西普的适应证为RA、AS；阿达木单抗的适应证为RA（欧盟批准用于银屑病关节炎和早期RA）；格力木单抗的适应证为中至重度活动性RA、银屑病关节炎和AS。
英夫利昔单抗是TNF-α的人-鼠嵌合IgG1k单克隆抗体，通过结合可溶性和膜结合型的具有生物学活性的TNF-α抑制TNF-α与其受体的结合，还可通过补体介导和抗体依赖细胞介导的细胞毒作用溶解产生TNF-α的细胞。该药半衰期为8.0～9.5 d，经静脉用药，标准剂量是3 mg/kg，以在第0、2和6周、以后每8周各用药1次方案治疗。应用英夫利昔单抗治疗可达很好的临床疗效，并可抑制影像学上的疾病进展［1］。但该药是静脉用药，可引起1%的患者发生严重过敏反应。另外，反复静脉用药后可产生抗英夫利昔单抗抗体，而同时应用甲氨蝶呤（MTX，平均剂量7.6 mg/周）可减少抗体产生［2］。
依那西普是一种人工合成的可溶性TNF-α受体抗体融合蛋白，通过特异性地与TNF-α结合竞争性地阻断TNF-α与细胞表面的TNF-α受体结合，从而阻断体内过量的TNF-α、抑制由TNF-α受体介导的异常免疫反应及炎症过程，但不能溶解产生TNF-α的细胞。该药的长期安全性和疗效已在临床上得到证明［3,4］。该药平均半衰期为102 h，以每周2次、成人每次25 mg皮下注射（亦可每周1次50 mg皮下注射）方案用药，但对4～17岁患者的用量为每次0.4 mg/kg且最高不超过25 mg。依那西普可单用、也可与MTX联合用药治疗RA。临床试验证实，对经MTX治疗疗效不佳的活动性RA患者，联合MTX和依那西普治疗的临床疗效显著优于单用依那西普［5,6］。该药的最常见不良反应为注射部位反应、感染和头痛，其中注射部位反应包括红斑和瘙痒，常在规律用药3个月后消失。该药国内已有生物类似物“益赛普”和“强克”。
风湿病治疗范文第2篇
胡建东 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院风湿科主任医师，硕士生导师。上海中西医结合学会风湿病专业委员会委员。擅长中西医结合诊治类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等风湿性疾病。
专家门诊：周四下午（青海路名医特诊部），周五下午
类风湿性关节炎是一种以慢性多关节炎症为主要症状的自身免疫病，多见于中年女性，受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限。该病如不能及时诊断和早期进行有效治疗，常常导致患者关节破坏、畸形，关节功能丧失甚至永久性残疾，严重威胁患者健康。
发病半年内有效治疗，预后较好
类风湿性关节炎的治疗目标主要是控制关节炎症，阻止或延缓病情进展，防止关节破坏和畸形。患者如果能够在发病早期（半年之内）得到有效治疗，预后较好；反之，若延误治疗或治疗不当，则较为难治，预后较差。
过去十年，医学界对类风湿性关节炎的理解、管理和治疗取得了相当重要的进展，其中最重要的是治疗理念的更新，即早期治疗的观念――患者一经确诊，即采取有效治疗（以慢作用抗风湿药或生物制剂为核心的治疗）。
起效慢“治本”药物：慢作用抗风湿药
类风湿性关节炎的治疗中，慢作用抗风湿药（又称作改善病情药）被认为是目前治疗该病的最有效的药物。这类药物以甲氨蝶呤为代表，被称为治疗类风湿关节炎的“基石”，其特点是起效较慢，需1～6个月才能发挥疗效。这些药物虽然不能在短期内消除关节炎症，缓解关节疼痛，但却能通过抑制免疫，减缓自身免疫的病理状态，延缓或阻止病情发展，预防或减缓关节破坏，具有“治本”的作用。
慢作用抗风湿药在临床的广泛应用，彻底改变了类风湿性关节炎的治疗前景，使这种被称为“不死癌症”的临床难治性疾病被逐步攻克，彻底摆脱了以往“疼痛-止痛-破坏-畸形”的落后治疗方式。
起效快“治标”药物：生物制剂
生物制剂（又称改变病情生物制剂）是类风湿性关节炎治疗的“新世纪曙光”。研究发现，引起类风湿性关节炎的"元凶"是以"肿瘤坏死因子"为核心的一些炎症因子，能引发关节滑膜炎、活化破骨细胞造成骨破坏和关节畸形。生物制剂则通过直接抑制这些炎症因子来治疗类风湿性关节炎，目前临床使用最多的是肿瘤坏死因子拮抗剂，如依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗等。与传统的改善病情的抗风湿药相比，其主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、对血液系统、肝肾功能影响较小，患者总体耐受性好。
因为生物制剂起效快的特点，能在更短的时间内控制病情的发展，更符合早期治疗的理念。当然，患者使用生物制剂前应由专家进行严格筛选和评估。
中西医结合治疗：提升疗效、改善生活质量
风湿病治疗范文第3篇
【关键词】 风湿病；引经药；临床应用
风湿病是一组主要侵犯骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜以及免疫系统等的疾病[1]，因其主要以关节、肌肉疼痛、肿胀甚则脏器受累为主要临床表现，中医将之称为“痹证”或“痹病”。目前现代医学对此类疾病治疗常采用的药物有非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂等，其中生物制剂是一种以细胞因子为靶向的高活性多肽免疫制剂，这在一定程度上类似于中药的“引经药”。中医学认为，痹证的发生发展与经络密切相关[2-3]。经络既是人体津液气血运行的通路，也是病邪侵袭人体的通道。在素体虚弱，正气不足，脏腑失调的基础上，风寒湿热之邪趁虚侵袭，或劳累过度感受外邪诱发，风寒湿热痰瘀痹阻，经络滞涩不通，脏腑、肢节气血运行不畅，疼痛由是而作。中医虽以“痹证”概括风湿病，但由于不同的风湿病，关节肿痛的好发部位亦各有不同。因此，在治疗过程中，恰当的配伍引经药物作向导，使药力直达病所，可取得事半功倍的效果，对疾病治疗也具有重要的指导意义。现将引经药在风湿病治疗中的认识浅析如下。
1 头颈部
风湿病累及头颈部者临床并不多见，其中约8%的类风湿关节炎患者可出现颞颌关节炎，表现为颞颌关节疼痛、张动受限等。由于颞颌关节部位属足阳明胃经循行所过之处，临床在辨证施治时可用白芷作为引经药，配合细辛、川芎等，以开骨窍，止疼痛。此外，类风湿关节炎及脊柱关节病（如强直性脊柱炎）亦可累及颈项部，可出现寰枢关节半脱位及颈椎活动不利，颈项部僵硬不适感，引经药可选用葛根、羌活、升麻，并可与芍药、甘草等配伍以柔肝舒筋，缓痉止痛。
2 四肢关节
风湿病累及四肢关节者较为多见，其中上肢部位常用引经药有桂枝、桑枝、羌活。桂枝味辛微甘，性温，气味芬芳馥郁，其枝柔嫩，其气轻清上扬，善走上肢，具有温经通络之功[4]。正如《药品化义》所言：“桂枝专行上部肩臂，能领药至痛处，以除肢节间痰凝血滞。”桑枝味微苦，性平，祛风湿、利关节，善走上肢，尤以治肩背酸痛，经络不利为常用。《本草撮要》云：“桑枝，功专祛风湿拘挛，得桂枝治肩臂痹痛。”此外，肩臂疼痛还可用片姜黄作为引经药，片姜黄“横行手臂”而长于治肩臂掣痛[5]，《类证治裁》亦云：“片子姜黄，能引至手臂。”下肢关节可选用独活、川牛膝、海桐皮。牛膝味甘苦酸，性平，其走而能补，性善下行，具有补肝肾，强腰膝，利筋骨，通经络之功效。《医学衷中参西录》云：“牛膝，原为补益之品，而善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经。故善治善治肾虚腰疼腿痛，或膝痛不能屈伸，或腿痿不能任地之疾。”海桐皮味苦性平，入肝肾之经，祛风湿，舒经通络，常与独活配伍，适用于下肢关节痹痛以及腰膝疼痛等症。穿山龙味苦性平，舒筋活络，祛风止痛[6]。《陕西中草药》云：“治咳嗽，风湿性关节炎，大骨节病关节病。”其可作为髋关节、肘关节、膝关节等四肢大关节之引经药，并配合其他部位的引经药，以加强治疗作用。此外，下肢抽筋者可选用木瓜，足跟痛者可选用骨碎补、钻地风，痛风足踝肿痛明显者可选用防己、蚕砂等。对于一身上下关节皆肿痛者，亦可多药合用，各取所需，如《本草正义》云：“颐之师门，恒以羌活专主上部之风寒湿邪，显与独活之专主身半以下者截然分用，其功尤捷，而外疡之一切风湿寒邪着于肌肉筋骨者，亦分别身半以上，身半以下，而以羌、独活各为主治，若在腰脊背膂之部，或肢节牵挛，手足上下交痛，则竞合而用之，宣通络脉，更能神应……非以羌、独之善走宣通为治，则效力必缓。”在临床应用引经药时亦需注意药物的寒热属性，如风寒湿常宜用桂枝、片姜黄、羌活、独活，风湿热宜用桑枝、防己[5]。
3 躯干部（腰骶部）
风湿病中以强直性脊柱炎最易累及躯干部，尤以腰骶部明显。腰部是足太阳膀胱经和督脉循行的部位，引经药可选用羌活、独活、鹿角片、狗脊、细辛等。狗脊味苦、甘，性温，入肝、肾、膀胱经，能固髓填精、温少阴之经、引太阳督脉之阳气，又可作引经药之用。《本草正义》云：“狗脊能温养肝肾、通调百脉，强腰膝，坚脊骨，又能固摄冲带，坚强督任、引经向导。”鹿角片味咸涩，性温，入肝、肾、脾经，补肾阳，益精血，强筋骨，活血消肿，为强壮督脉之要药[7]。《张氏医通・脊痛脊强》云：“脊者，督脉及太阳经所过，项脊常热而痛者，阴虚也，六味丸加鹿茸。常寒而痛者，阳虚也，八味丸加鹿茸。”临床上多以鹿角片代替鹿茸[8-9]。国医大师朱良春在治疗风湿病时也常用鹿角通利督脉。细辛味辛性温，王好古谓之：“治督脉为病，脊强而厥。”
4 小关节部位
清代温病学派提出“久病入络”“久痛入络”之说，风湿痹证日久亦可深入筋骨，痰瘀胶结，可见关节肿大畸形以及类风湿结节等。虫类药最能搜风剔络，窜筋透骨，引药入络，如全蝎、蜈蚣之品。此外，藤类药亦善走经络，祛风湿，解痉挛，对于风湿病久病入络同样适用。《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，盖藤者缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉。”《本草纲目》亦云：“藤类药物以其轻灵，易通利关节而达四肢。”常用的藤类引经药物有青风藤、雷公藤、忍冬藤等。青风藤味苦性平，为治疗风湿痹病之要药。《本草汇言》云：“青风藤，散风寒湿痹之药也。能舒筋活血，正骨利髓。故风病软弱无力，并颈强偏废之症，久服常服，大建奇功。”忍冬藤味甘性寒，清热解毒，凉血通络，善清络中虚热，对风湿热痹或风寒湿痹郁久化热者有良效[10]。
在实际的临床应用中，引经药应辨证使用，有的放矢，既要重视引经药的功能，又不拘泥于引经。引经药除引导药物直达病所外，尚发挥着主要的治疗作用。如羌活不仅可引药达肢体上部，又有祛风湿的作用；狗脊可引药入腰脊，但亦有补肝肾，祛风湿的作用；青风藤、忍冬藤不仅可以引药入骨节络脉，现代药理研究亦说明其有明显的抗炎止痛作用，可以降低红细胞沉降率和抗链球菌溶血素“O”等。因此，结合现代药理研究结果，恰当地使用引经药，不仅可以引导药物到达治疗的部位，发挥治疗作用，而且可以起到精简药方，减药增效的作用。
5 参考文献
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风湿病治疗范文第4篇
西医风湿性疾病泛指影响骨、关节及其周围软组织如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病，包括有强直性脊柱炎、类风湿关节炎、骨关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、多发性肌炎／皮肌炎、系统性硬化症、风湿性多肌痛、银屑病关节炎等等。中医风湿病是指由于人体正气不足，卫外不固，感受风、寒、湿、热等外邪，致使经络痹阻、气血运行不畅，引起以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病症。
“强直性脊柱炎”中医称为“大偻”，发病机理比风、寒、湿、热痹更为复杂，乃肾虚、风寒湿热诸邪深侵入肾，病邪更为深入，症状更为严重，并波及肝、脾、督脉等，晚期易致骨损、筋挛、肉削、脊强。风湿病的发生与风寒湿邪侵袭、阴冷潮湿环境、过度劳累、外伤、感染等诱发因素有关。
风湿病“五连环”治疗中的“健康教育”属于基础治疗，是风湿病治疗的第一步。只有患者正确认识了自己所患疾病，掌握了防护的基础知识，积极配合风湿病专科医生的治疗，才能取得较好的疗效。风湿病的基础治疗要注意以下几个方面。
・避免风寒湿邪侵袭：防寒保暖，避免阴冷潮湿、冒雨涉水，避免直吹风扇和空调。
・加强体育锻炼增强体质，如坚持做医疗体操或广播体操，打太极拳，游泳，散步等。
・避免过度劳累，饮食要有节制，起居有常，劳逸结合。
・预防和控制感染。
・防止外伤。
一旦被诊断为风湿病后，有些患者听说此病与机体内的变态反应有关，担心某些食物会引起身体过敏，而导致发病或加速病情发展，所以平时不敢吃鱼、虾等海产品，牛、羊肉，豆腐及豆制品等：有些患者因为是风湿病活动期，所以凡是带有“蛋白”字样的食品如鸡蛋等，都不敢再吃了。其实，这样做是片面的、不科学的，会导致偏食。饮食结构不合理，会加速风湿病患者骨量丢失，造成骨质疏松，严重者出现骨折等并发症，反而不利于疾病的康复。
那么，风湿病患者到底不能吃哪些食品呢?平时应该如何安排好饮食呢?首先，对曾经明显诱发和加重自己病情的食物应该避免食用，尤其是出现皮疹、皮肤过敏时要忌食海鲜、水产品、羊肉、辛辣等刺激性食物。其次，对于生冷食品要避免或尽量少吃，如冰镇啤酒、冰棍等，以免受寒凉之邪。第三，平时少吃油腻食品，尤其服中药汤剂治疗期间，更不可吃油炸、过酸、过咸食物等。除此之外，大部分食物都是可以吃的。由于风湿病是一种慢性疾病，患者长时间处于慢性消耗过程中，部分患者还伴有贫血，因此，更要注意保证患者的营养摄入，注意补充含铁食物，如血豆腐、菠菜、香菇、紫菜等。要注意，富含优质蛋白、维生素和易消化的食物，才能保证营养全面、合理。钙质丰富的食物有利于风湿病骨质修复。如每日可喝牛奶250～500毫升，吃1个鸡蛋、适量精瘦肉，多吃新鲜绿色蔬菜，多饮白开水。总之，风湿病患者以进食高蛋白、高热量、易消化的食物为总原则，适当多吃鱼、肉类、鸡蛋、牛奶等钙、磷丰富的食物，多食新鲜蔬菜、水果，多喝水。
还有一些食物日常多吃，有利于减轻风湿病的某些症状，如：
・苦瓜、马齿苋、丝瓜等具有清热解毒的功效，可缓解关节局部红肿热痛等。
・薏仁、山药、扁豆、豆腐等具有健脾利湿的功效，可缓解关节肿胀等症状。
・蔬菜、水果可以满足人体对维生素、微量元素和纤维素的需求，同时具有改善新陈代谢的功能，可起到清热解毒、消肿止痛作用，从而缓解局部的红肿热痛症状。
・香菇、黑木耳等具有提高人体免疫力的作用。
另外，日常生活中还有一些具有药、食双重功能的食物，也可以常吃，如：
・薏苡仁又称苡米，有清热祛湿、舒筋、缓解拘挛、除痹的功效，可熬粥，既能清热，又能利湿通络、利关节，适用于关节肿痛、拘挛不利，应长服久服。
・山药古名薯蓣，健脾胃、祛湿，可熬粥、制糕、做饼，既可清夏季热邪(热中夹湿)，又能调理脾胃。
・百合有润肺清心、养五脏、祛风湿的功效，用于风湿病可清其余邪、扶正安神、调整气血诸不足，属于平补，可制羹、糕、粥、菜肴等各种膳食。
对于风湿病患者来说，日常维护也很重要。我们总结了五条日常维护要点，风湿病患者可以参考。
第一，一定要保持良好的心理状态。特别是关节已经出现畸形或肢残的患者，更要积极乐观地面对生活，面对疾病，树立自强不息的信念，尤其要配合医生，并要有“坚持长期治疗”的决心。
第二，患者一定要到正规的医院专科进行治疗，在医生指导下按时、坚持服药，不可随意停药。
第三，加强关节功能锻炼。在治疗过程中，注意适宜的运动，保护关节功能，对于提高患者生活质量、降低致残率极为重要。进行活动锻炼时，切勿急于求成，应循序渐进，持之以恒。
风湿病治疗范文第5篇
中图分类号：R259.932 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）10-0085-02
冯兴华教授是中国中医科学院广安门医院风湿科主任医师、博士研究生导师、博士后导师、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医教学、临床及科研工作40余载，积累了丰富的临床经验，尤其对风湿类疾病的治疗用药有独到见解，兹介绍如下。
1 类风湿关节炎――专病专方，解毒活血，兼顾病位
类风湿关节炎主要临床表现为局部关节肿胀疼痛，甚至畸形，活动受限。该病属中医“痹证”范畴，多因邪气入侵，阻滞局部，导致脉络痹阻，气血运行不畅。因病程较长，导致病机错综复杂，多呈现表里寒热虚实同病，风寒湿痰瘀夹杂。对此，冯老常用《验方新编》中的四神煎：黄芪30～100 g、石斛30 g、牛膝30 g、金银花30 g、远志肉10～15 g，全方从气、血、痰、瘀多角度入手，有益气养阴、活血化瘀、清热祛痰的功效。临床中，冯老也将此方用于治疗以膝关节病变为主要表现的患者。方中以黄芪为君，用量较大，意在扶助正气，鼓动机体正气流贯，以更好地祛邪外出，同时黄芪本身有益气利水消肿之功。另外，临床中亦常见典型的湿热内蕴证，患者关节红肿，舌红，苔黄腻。若关节局部皮温明显升高，热象显著，冯老常用白虎加苍术汤加减；若关节以肿胀为主，湿邪较重，则用四妙散加减。
由于本病缠绵难愈，邪气郁阻于局部，日久入络，郁而化热。对此，冯老常用多种清热解毒和活血化瘀药物，如金银花、连翘、蒲公英、夏枯草，既可清宣透邪，又可散血中郁火。久病者。用山慈菇加大清热解毒之力，湿重者用土茯苓。活血化瘀药常用当归、川芎、赤芍、丹参、红花等。若久病局部关节色黯、刺痛者，加莪术、三棱，以破血消；疼痛甚者，加蜈蚣、全蝎、乌梢蛇等虫类药物，通络止痛。
另外，冯老针对不同病变部位，给予不同药物。如表现为手指小关节、腕关节及肘关节肿痛者，常用羌活、秦艽、防风三味药物，取其味辛，辛散行气，祛风胜湿止痛，且有引经之意；肩关节病变为主者加用姜黄。
案例1：患者，女，59岁，2012年3月6日就诊。患者半年前无明显诱因双膝关节肿痛，于某医院诊断为“类风湿关节炎”，口服止痛药物治疗，但症状反复发作，且进行性加重。刻诊：患者双膝及双踝关节肿痛，活动受限，蹲起困难，无晨僵，无雷诺现象，纳眠可，二便调。专科检查：双膝关节、双踝关节肿胀，压痛，局部皮温升高，舌淡红，苔黄厚，脉滑。2012年2月21日查红细胞沉降率（ESR）67 mm/h、类风湿因子（RF）300 IU/mL、C反应蛋白（CRP）57.58 mg/L，肝、肾功能正常。X线片示符合类风湿关节炎改变。辨证：湿热内蕴，瘀血阻络。治法：清热利湿、活血解毒。处方：黄芪60 g，川牛膝30 g，石斛30 g，制远志15 g，金银花30 g，连翘15 g，土茯苓30 g，山慈菇15 g，夏枯草15 g，黄柏15 g，当归15 g，川芎15 g，醋莪术15 g，泽泻30 g，猪苓15 g，萆15 g。水煎服，每日1剂。服药14剂后，患者膝关节、踝关节疼痛明显好转，肿亦见消退。
2 干燥综合征――培补阴津，解毒化瘀
干燥综合征常见临床表现为口眼干燥，病久可累及内脏及神经系统。冯老认为，本病主要病机为内因或外因导致阴亏液耗而成燥。治疗以培补阴液、养阴生津为主。因上焦肺胃之阴与下焦肝肾之阴相互关联，互相滋补，故培补阴津时甘寒与咸寒药物并用[1]，方选玄麦甘桔汤加减，药用玄参、麦冬、桔梗、天花粉、石斛以润肺、益胃、滋肾；若患者口干，唾液少，伴进食困难，加北沙参以养阴生津。此病日久则燥盛成毒，阴虚血燥，脉道涩滞则脉络瘀滞。故冯老在培补阴津的同时，佐以清燥解毒、化瘀通络。常用连翘、金银花、蒲公英、漏芦、夏枯草以清热解毒。依据瘀象的严重程度，选用丹参、当归、赤芍、穿山甲、三棱、莪术，以活血化瘀，瘀去则津液运行通畅，正如《血证论》曰：“瘀去则不渴。”因肝开窍于目，患者眼干，冯老常用当归、白芍以滋养肝血润目。
若眼干严重，伴泪液减少，加、密蒙花清热平肝养肝以润目。本病以中年女性患者居多，中年女子本易成肝肾亏虚证，故冯老常加女贞子、墨旱莲、山萸肉以补肾阴，意在滋水涵木。又阴虚生内热，上焦热盛，眼眵多、鼻干者加黄芩；中焦热盛，口苦、胃中嘈杂、苔黄腻者，加黄连；下焦热盛，五心烦热者，加黄柏、知母。若伴乏力、气短，有气津不足的表现，则加党参、太子参益气健脾。
案例2：患者，女，48岁，2012年4月10日初诊。主诉：口干、眼干1年。患者口眼干燥，进食固体困难，无泪液，咽干，鼻干，外阴干，有多个龋齿，无皮疹，纳可，眠差，大便不成形，舌红，少苔，脉沉细。2011年12月曾于外院查：RF 48 IU/mL、抗核抗体1∶80（++）、抗干燥综合征A抗原抗体（+++）、抗干燥综合征B抗原抗体（-），唾液流率0 mL/min。腮腺导管造影示：主导管正常，分支部显影，末梢导管小球状扩张，排空不完全。诊断：干燥综合征。辨证：肝肾不足，阴亏液耗。治以滋补肝肾、养阴生津。处方：玄参10 g，麦冬10 g，桔梗15 g，石斛15 g，天花粉15 g，15 g，密蒙花10 g，当归10 g，白芍15 g，女贞子10 g，山萸肉10 g，墨旱莲10 g，黄柏10 g，知母10 g，穿山甲（先煎）10 g，乌梅15 g，五味子10 g，橘叶10 g，酸枣仁10 g。水煎服，每日1剂。服药2个月后，患者诸症好转，口干眼干明显缓解。
3 痛风――分期论治，责之于脾
冯老认为，此病主要由于现代人饮食不节，平日饱餐饮酒，嗜食肥甘厚腻，损伤脾胃，脾失健运，湿热内生，脾之升清降浊功能失调而引起。临床中，患者多于急性发作期就诊，主要表现为局部关节红肿热痛，证候以湿热为主。对此，冯老强调“急则治标”，以利湿清热、消肿止痛为要，方选四妙散加减，药用：苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁、山慈菇、土茯苓、金银花、连翘。若患者病程日久，反复发作，肿胀处色黯，加虎杖以清热解毒、活血化瘀。肿痛缓解后则应治本，以健脾理气燥湿为主，药用黄芪、党参、茯苓、白术、山药，加陈皮、枳壳、苦参等碱性药物助降尿酸。青风藤和秦皮也有降尿酸作用，因青风藤易致过敏，故应嘱咐患者包煎。肿胀较严重者，加泽泻、萆、防己、石韦利水消肿；疼痛明显者，用威灵仙、秦艽以祛风湿通络止痛。
案例3：患者，男，48岁，2012年2月11日初诊。有10年痛风病史，反复发作，近2年每半个月发作1次。1周前，患者右足第一跖趾关节疼肿痛，累及右膝关节游走性疼痛，服用秋水仙碱及消炎痛后症状缓解，纳食可，多梦易醒，二便调，舌质黯红，苔黄厚腻，脉滑。辨证：湿热内盛。治法：清热利湿、消肿止痛。处方：苍术15 g，黄柏15 g，薏苡仁30 g，川牛膝15 g，金银花30 g，连翘15 g，蒲公英15 g，土茯苓30 g，山慈菇15 g，虎杖10 g，秦艽15 g，秦皮10 g，萆15 g，牡丹皮10 g，威灵仙15 g，石斛10 g。水煎服，每日1剂。服药1个月后，患者疼痛未再发作，口不干，纳可，二便调，舌淡红，苔黄，脉滑沉细。专科检查：右足第一跖趾关节红肿较前明显消退，色黯红。考虑患者急性期已过，但仍有热象，“缓则治本”，故以健脾利湿为主，兼顾清热，并配伍碱性药物以降尿酸。处方：黄芪30 g，党参10 g，白术10 g，茯苓35 g，山药15 g，薏苡仁30 g，金银花30 g，连翘15 g，苍术15 g，陈皮12 g，枳壳12 g，青风藤15 g，秦皮10 g，秦艽15 g，泽泻30 g，猪苓15 g，石斛10 g。继服2个月后，病情未复发。
4 强直性脊柱炎――明辨标本，分期论治，注重活血
强直性脊柱炎主要临床表现为骶髂关节、胸腰椎甚至颈椎关节僵直疼痛，活动受限。腰为肾之府，督脉行于背正中，“至虚之处，必是邪留之所”。所以，冯老认为，本病根本病机在于肾虚督亏。该病活动期最常见湿热痹阻证。冯老常用四妙丸加苦参、茵陈、萆以清热利湿、燥湿，另加金银花、连翘、土茯苓以清热解毒。湿热祛除后，应治其本。冯老强调填补肝肾之精血和温壮督肾之阳气，两种方法并用。药用牛膝、杜仲、续断、淫羊藿、骨碎补、枸杞子、菟丝子，阴阳兼顾。本病患者常表现为彻夜疼痛、痛处固定不移、夜间翻身困难。冯老认为，此为邪气入络、瘀血阻滞的表现，故常用多种活血化瘀药，重用丹参，取其祛瘀生新、行而不破的特点，再配伍赤芍、川芎、当归、桃仁、红花；对顽固疼痛者，加莪术、三棱、蜈蚣、全蝎、乳香、没药、延胡索。
案例4：患者，男，41岁，2012年1月12日初诊。有10年强直性脊柱炎病史。患者现腰背疼痛，活动受限，颈部及髋关节、胸肋部活动受限，夜间翻身受限，舌红，苔薄黄，脉滑。专科检查示：胸廓活动受限，双侧“4”字试验（+），脊柱前伸、侧弯、后伸均受限。髋关节活动受限。腰骶部CT示：腰椎骨桥形成，左髋关节间隙变窄。辨证：肾虚督亏，瘀血阻滞。治法：培补督肾、活血止痛。处方：牛膝15 g，杜仲10 g，续断15 g，淫羊藿15 g，骨碎补10 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，丹参30 g，川芎15 g，赤芍15 g，红花10 g，莪术12 g，桃仁6 g，全蝎5 g，蜈蚣2条，薏苡仁30 g，羌活10 g，黄柏10 g。水煎服，每日1剂。服药2个月后，患者疼痛明显好转。
5 系统性红斑狼疮――滋补肝肾，扶正祛邪
冯老认为，本病病机之本在于肝肾亏虚。该病好发于15～40岁年轻女性，女性本易肝肾阴虚，若再加先天禀赋不足，后天劳倦过度，则阴虚愈甚而发病。故治疗应注重滋补肝肾之阴，冯老常用二至丸加生地黄、熟地黄、山萸肉、菟丝子、枸杞子以滋补肾阴，用当归、白芍养肝柔肝。若火热炽盛，表现为高热伴面部红斑者，用犀角地黄汤合清营汤加减，并加金银花、连翘、青蒿、白花蛇舌草，内以清热解毒，外以清宣透热；阴虚火旺者，用青蒿鳖甲汤加减；阳虚水泛者，用五苓散加金匮肾气丸加减；久病邪气不盛，正气耗伤，以扶正为要，用党参、白术、茯苓、黄芪、山药益气健脾，补后天之本；伴有白细胞减少者，常用黄芪、太子参、白术、茯苓、黄精、仙鹤草以升高白细胞。
案例5：患者，女，56岁，2011年10月29日初诊。有系统性红斑狼疮病史2年余。自2011年8月始，患者开始脱发，皮肤瘙痒，自感乏力，汗出。口服白芍总苷、羟氯喹、甲强龙，但效果不佳。现查：补体C3 0.44 g/L、补体C4 0.13 g/L、抗核抗体1∶64、抗双链DNA抗体（+）、抗核糖白/Sm抗体（+）、抗Sm抗体（-）、抗中性粒细胞胞浆抗体（-）。血常规示：白细胞3.65×109/L，余正常。尿常规未见异常。纳眠可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉滑。辨证：肝肾亏虚，气血不足。治法：滋补肝肾，益气养血。处方：黄芪30 g，太子参10 g，白术10 g，茯苓15 g，黄精15 g，当归15 g，白芍15 g，女贞子10 g，墨旱莲15 g，熟地黄15 g，山萸肉10 g，枸杞子12 g，石斛10 g，丹参15 g，仙鹤草30 g，甘草10 g。水煎服，每日1剂。服药1个月后，患者诸症明显好转，复查血白细胞8.9×109/L。
6 小结
冯老治疗风湿类疾病时，在辨病辨证的基础上，注重分析病机之标本，治标为先，缓图治本。标多为热毒、湿热、瘀血，故常用清热解毒、燥湿、利湿清热、活血通络之品，同时兼顾正气，通过扶助正气以更好地祛邪。本虚多为脾、肝、肾之不足，故多用益气健脾、培补肝肾之品。遣方用药时，冯老重视药物的局部作用，并巧妙结合现代药理作用，擅长专病专症用药。治疗主次分明，阶段清晰，故疗效显著。
参考文献：
[1] 王海隆，张显彬.冯兴华治疗干燥综合征经验[J].中国中医药信息杂志，2007，14（5）：85.
