医保信用管理办法范文第1篇

关键词：医疗保险；档案管理

中图分类号：G271 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）009-00-01

医疗保险的档案材料是一种信息资源，是记录医疗保险发展的一手材料，是对医保经办部门日常工作记录下来的真实内容。医保档案材料作为我国基本医疗保险的一项无形资产，在社会保障管理、人力资源管理等多领域发挥十分重要的作用。因此如何做好医保的档案管理成为各地医保经办机构的一项重要工作环节。本文主要从我国医保档案的共性特点和完善我国医保档案管理提出以下几点思考。

一、我国医疗保险档案的特点

在我国，由于历史的原因，医疗保险工作起步较晚，且医保各环节的管理制度和法规均有待完善，再加上我国医保参保范围广和医疗服务领域的特殊性，决定了我国医保档案管理具有以下几方面特点：

第一，医保档案管理的内容丰富、复杂。主要包括“医、保、患、药”四大块内容。“医”，指医保定点医疗机构，具体包括医保经办机构与医保定点医疗机构签订的服务协议、住院费用结算清单、报销凭证、门诊慢性病、特殊病种的认定资料、转外治疗的审批备案表，等等。“患”，即参保患者，包括以下一方面内容：参保者基本信息、医保基金账户转移和关系转接、参保个人账户每月划入金额明细单据等。“保”即医保经办部门、医保管理机构。业务范围：参保患者的档案管理、参保单位基本情况、单位医保基金征缴详细情况以及医保基金的支付档案，等等。“药”指定点零售药房，包含与医保经办机构签订的医保服务协议、医保定点药店资格认证资料、结算费用清单和凭据，等等。由此可见，我国医保事业档案管理涉及面广，内容丰富，且专业性强。

第二，我国医保档案管理涉及面广、工作内容丰富、类别多。目前，职工医保的包括内容主要是城镇机关、企业和事业单位、民办非企业、单位里的社会团体，等等。职工医保辐射范围广、人员类别多，包括在职和退休人员、个体、建国前参加工作人员、离休干部、二级以上伤残军人、企业下岗工人等特殊人群均包含在内，涵盖范围较广。

第三，医保档案管理具有较强的实用性。医保经办机构保存的参保者医保档案是其享受医保报销待遇的唯一依据和凭证，医保参保患者享受医保报销主要经过以下几个环节：首先要办理医保参保手续，按时交纳医保费用，然后到定点医疗机构就诊（包括门诊和住院），发生治疗和药品等方面的费用，最后医保结算，享受医保报销待遇。操作过程中还包括调整缴费比例、缴费基数以及诊疗项目的报销范围和报销标准等。以上所述工作环节均需要依据参保患者详细、完整的个人信息资料，同时依据本地区所执行的医保政策才能完成。所以医保档案管理必须要做好详尽、准确，关系到广大参保患者的切身利益。如果医保档案资料管理不当，资料残缺或者不准确，将会引起诸多矛盾、纠纷，降低参保人员的满意度。

二、完善我国医保档案管理的建议

第一，用科学的管理方法和管理工具，丰富医保档案管理的内涵，强化监管力度，构建全民医保档案管理体系，并充分发挥其价值功能。各地医保经办机构要将工作职责落实到档案管理的具体部门和管理业务人员，要按照“收集―整理―归档”程序，保证医保文档资料的完整性，避免出现丢失、缺页等情形，要确保医保业务档案的完整率。

第二，要建立真实、可靠、可查询的工作体系。医保事业具有很强的政策性和专业性，当前，医保经办机构的各级负责人和业务人员均需加强管理意识，要从根源上解决问题，真正从思想上认识到档案管理工作重要性，为确保医保工作的有效推进奠定基础，对我国医保事业的发展具有十分重要的意义。医保档案管理人员要熟悉和了解各项方针政策、法律法规，结合当前我国医保管理的现状和存在问题，把医保档案管理纳入档案事业建设中，为全方位发展我国医保档案工作奠定政策上的基础。

第三，要做好多维度的服务工作。1.领导决策方面。医保管理质量的好坏和管理水平的高低直接关乎着参保患者的切身利益，广大老百姓有着很高的关注度。相关管理部门通过对医院、药店、参保患者等信息存储内容进行综合分析和深加工，为领导最终的决策提供有价值的参考依据。2.参保患者和参保单位方面。从参保患者和参保单位的实际情况出发，尽全力为他们提供快捷、高效、满意、周到的服务，充分体现“以人为本”的服务理念。3.医保制度方面。通过动态分析本地区医保基金的收支变化、参保个人负担比例以及医保报销待遇水平等方面，分析查找规律性，进一步促进建立医保基金预警预报制度、医保信息制度，确保本地区医保管理制度的稳定、健康、平稳发展。

医保信用管理办法范文第2篇

问：为什么要整合城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度？

答：《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》于2016年1月3日由国发【2016】3号文件。《意见》提出，城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。

解读：2003年，我国针对农村人口建立了新型农村合作医疗制度。2007年，针对城镇非就业人口又建立了城镇居民基本医疗保险制度。现在，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏8个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团以及部分市、县实现了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度的整合。从全国范围看，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的时机已经成熟。《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》主要内容包括：一是城乡居民医保制度覆盖了现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民都被覆盖包括在内。二是坚持多渠道筹资，个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式要继续实行，整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。在提高政府补助标准的同时，个人缴费比重也要适当提高。三是进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。四是提高统筹层次，城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹，做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。

问：整合城乡居民基本医疗保险制度的内容包括哪些？

答：（一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

（二）统一筹资政策。坚持多渠道筹资，继续实行以个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2-3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。要完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

（三）统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，作好过渡与衔接。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

（四）统一医保目录。统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省、自治区、直辖市要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减，有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。

（五）统一定点管理。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制定定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。

（六）统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。

解读：要严格按照“六统一”要求，制定城乡居民基本医疗保险基本政策和管理办法。要立足于基本保障、促进公平的原则，合理确定筹资水平、保障标准、支付范围、就医平台，既能使城乡居民享受到改革的成果，又能够实现基金平衡、制度可持续发展。

问：如何理顺管理体制？

答：（一）整合经办机构。鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。完善经办机构内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核。

（二）创新经办管理。完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。

解读：要探索理顺管理体制，优先整合经办资源，着力提高管理服务效能。要注重总结借鉴先行整合地方的经验做法，统筹推进制度、管理和经办整合，制定规范的移交程序，做好有关机构职能、编制、人员、基金、信息、资产等移交。

问：如何提升服务效能？

答：（一）提高统筹层次。城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市（地）级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。根据统筹地区内各县（市、区）的经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。鼓励有条件的地区实行省级统筹。

（二）完善信息系统。整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。

（三）完善支付方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

（四）加强医疗服务监管。完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。

问：如何精心组织实施，确保整合工作平稳推进？

医保信用管理办法范文第3篇

关键词：会计信息化 医疗保险 内控制度

今后一个时期随着人口老龄化、医疗消费需求的释放和医疗保险待遇的提高都会给社会医疗保险基金平衡带来很大的压力。在传统的模式下，社会医疗保险经办机构内部控制主要由人工完成，但在信息化条件下，通过利用计算机、网络与通信等手段对会计信息进行传输和处理，使得内部控制的方式、范围、内容等都进行了调整，这既给社会医疗保险经办机构内部控制建设带来了契机，同时也带来不少新的挑战。

一、会计信息化背景下社会医疗保险经办机构内部控制存在的问题

（一）社会医疗保险经办机构内部控制制度不健全

有些单位制定的内部控制制度不符合国家法律法规的规定，有些与上级部门的规定有冲突，甚至超越权限，起不到规范约束作用。

会计信息化使得内部控制不确定性加大，首先，财务部门需要将财务数据录入计算机转化为“机器语言”，在人工录入计算机过程中难以进行全程实时监控并且容易出现差错。其次，由于计算机网络的广泛互联性、虚拟性并时常发生网络病毒问题等，无法确保社会医疗保险信息系统百分之百的安全，并且一旦出现失误而不容易被察觉，查找起来比较难。再次，在信息化条件下，操作人员被授予一定的操作权限来掌握和更改会计信息，这种权限口令极易泄露，这就使得整个内部控制的风险较大。

（二）社会医疗保险经办机构内部控制监督管理不到位

有些单位制定了很多内部控制制度，但在实际工作中执行不到位，有的制度形同虚设，有的制度甚至只是为了应付有关部门的检查。

首先，在信息化条件下，内部控制更多的是对信息系统中的有关账务进行核查，部分财会人员对原始凭证真实性的审核可能流于形式，易出现内部控制漏洞。其次，在计算机网络信息化条件下，人们普遍都认为计算机信息系统非常准确，一般不会出错，从而对部分数据疏于复核。

（三）社会医疗保险经办机构内部控制的人员技能素质有待优化

会计信息化背景下要求社会医疗保险经办机构的人员要系统地掌握财务软件以及医疗保险管理信息操作系统。首先，现有的人才一方面可能存在理论上的不足，另一方面可能存在实践上不足。其次，从内部控制的外部环境来看，医疗保险系统中存在“受益者不付钱，付钱者不受益”的情况。

二、社会医疗保险经办机构内控制度不健全不完善的原因

社会医疗保险自2001年实施以来虽然有十几年了，由于医疗保险有其复杂性、特殊性，没有一套完善的内部控制制度，笔者认为主要存在以下几点原因。

（一）医保基金统筹层次低，地方主义严重

目前我国医保基金大部分以县级统筹为主，在统筹层次低，财政“切块”的背景下，导致医疗保险管理本地利益化。医疗保险是一个比较复杂的业务险种，近几年上级医疗保险政策出台的比较多，要了解、熟悉和掌握医疗保险政策需要一定的时间和“消化”过程。

（二）医疗保险所服务的对象面广量大，缺乏软硬件支撑

首先，医疗保险所服务的人员类型有在职职工、退休职工、离休人员、城乡居民、还有异地（安置）居住人员、异地转诊就医人员等，再加上各地大力推行“全民参保”行动，导致医疗保险所服务的对象面广量大。其次，现在面临公车改革，大部分单位没有专门的医疗保险稽查用车和稽查专用的音像设备，各市地没有统一的医保监控软件。导致实地稽查的住院人员的患者信息少，稽查人员缺少稽查专用工具、工作量大，这可能导致监管存在少许漏洞。

（三）医疗保险专业技术管理人员较少并且继续教育培训学习活动少

医疗保险经办机构大部分缺乏医学、财会、计算机等专业技术管理人员，编制人数不少，而实际在岗人员少，并且平时单位组织外出培训、继续教育的机会比较少，干部提拔晋升的机会更少，大部分人员都是依赖于以往的经验，对新的医疗管理技术和会计信息化技术掌握的较少，学习的积极性主动性不高。这与医疗保险经办机构所管理的范围和对象的规模相比比例失衡，导致对医疗保险的监管心有余而力不足。

三、会计信息化背景下完善社会医疗保险经办机构内部控制的对策

（一）建立健全内控机制，完善财务管理制度

1、严格预算控制，加大预算的约束力度

社会医疗保险基金预算是基金管理的核心内容，是基金平稳运行和医保政策目标实现的保证。医疗保险经办机构应严格按照“量入为出”的原则定“盘子”，提高预算编制的预见性、准确性、完整性和科学性。

社会医疗保险经办机构在编制基金收入的预算时应综合考虑上年度基金预算执行情况、预测本年度经济社会发展水平以及社会医疗保险工作计划等因素，包括社会医疗保险参保人数、缴费人数、缴费工资基数等。在编制医疗保险基金支出预算时应综合考虑本年度享受社会医疗保险待遇人数变动、经济社会发展状况、社会医疗保险政策调整及社会医疗保险待遇标准变动等因素。

2、强化基金控制约束，加大财务管理力度

在信息化条件下，社会医疗保险经办机构依法进行医保基金财务管理和核算。严格执行国家的法律、法规、政策和社会保险基金财务会计制度，建立明确的会计操作规程，对财务处理的全过程实施监督。按照不同险种依法建账，分账核算。

3、开发医疗保险付费预警监管软件

县级以上医疗保险经办机构应开发社会医疗保险基金预警监管软件并达到以下功能目标：在实现处方实时上传的基础上，将各医疗机构次均住院费用、药占比、自付率等四项指标纳入监控，还将分解住院、重复诊疗、频繁就医、超量用药及一些复合指标纳入监控考核，实现药品、检查、治疗项目等明细通过监控系统可以即时监控到开具处方的每个医师。

（二）强化对内部控制工作的监督管理，建立健全经办人员责任追究制度及考评机制

各级社会医疗保险保险经办机构应当设立稽核科或配备专职稽核人员，配备稽查专车和稽查专用的音像设备及其他技术手段。加强与审计、公安、卫生、药监等部门之间的协同配合，逐步形成联合防范和共同打击的工作机制。

建立健全内控制度考评机制。内控考评工作每年由上一级医疗保险经办机构统一组织，对上年度进行一次考评；通过考核，进一步完善内部控制制度和经办管理，发挥考评机制在服务决策和促进管理的作用。

（三）创新监督机制， 严把社会医疗保险基金出口关

探索建立日常稽核、重点（专项）稽核和举报稽核相结合的机制。首先，将社会医疗保险的定点单位、参保人员和经办机构工作人员同步纳入稽核对象范围并明确了稽核方式和流程。鼓励各阶层人士积极参与检举揭发，实现对医疗保险系统中各要素强有力的监督监管，确保医疗保险基金的合理使用。其次，建立标准统一的监管模式。授予稽查人员各类违规事件的调查权力，加强对医疗费用的审核，严把基金支出关口，有效控制违规医疗费用。最后，实行有重点、有目的的审核和稽核，群众反映强烈的、社会影响恶劣的、对医保各项规定执行不力的以及网上监控出现异常的问题都是查处的重点，一旦掌握确凿证据， 务必从速下达处理决定，凡是社会医疗保险的定点单位及稽核范围之内的项目，任何时间都可以查，任何定点单位都没有豁免权。要重点监控CT、MRL等特殊器材、材料的使用种类、数量是否符合规定，及时调取病历、约谈当事人和问题比较突出的医疗保险定点单位，建立约谈档案，定期汇总分析，提高医疗保险管理水平。

（四）加强社会医疗保险队伍建设，真正做到内行监管内行

目前，基层社会医疗保险经办机构大多存在经办人员力量不足问题。内部控制管理水平的高低，取决于经办人员的自身素质和业务能力，加强社会医疗保险经办机构人才能力建设，这能确保检查的准确性，减少争议，增加对医疗保险定点单位的震慑力。有条件的经办机构可以聘请市内甚至外市的临床医学专家，以增加稽查考核的技术力量并避免因地域等因素对稽查效果可能造成的负面影响。在专家引领的同时，经办机构稽查人员应抓住这一良好的学习机会，积极充电、提升本领 。另外，社会医疗保险保险经办机构每年应定期多批次派专业技术人员到市级或市级以上医疗保险部门组织的医疗保险业务培训活动，不断提高稽查人员的业务素质、创新能力和服务意识。

医保信用管理办法范文第4篇

一、20*年工作情况

经过一年努力，全市社会医疗保险参保人数达235万人，较去年底增加9万人，人口覆盖率达87.5%。其中，职工基本医疗保险参保65万人，较去年底净增5.75万人，城镇医保覆盖率超过小康目标。市直参保人口67.53万人，较去年底增加近5万人，覆盖率达92%。市区5.9万名老人和8034名救助对象通过政府资助进入医保体系，基本做到了“应保尽保”。全市征缴各项社会医疗保险基金10亿元，比去年增收1.3亿元，增幅15%，其中当年基金收入9亿元；当年实际支出8.3亿元，结余0.7亿元。基金支出在预算范围内，结余率适中，运行总体良好。市直全年医保基金收入5.21亿元，其中，当年收入4.45亿元，非当年5625万元，收入增幅12%；全年基金支出4.47亿元，比预算增长23%。征收城镇退役士兵安置保障金714万元。按时上缴管理费20万元。

（一）以优化提升为目标，医保政策体系实现新完善。修订完善《社会医疗保险暂行办法》和《医疗救助办法》，既是对五年多来政策体系系统地梳理完善，也是对医保制度的又一次宣传推动。从4月份开始，我局牵头开展为期两个月的“调研月”活动，分课题组织力量展开调研。先后召开20多个场次300余人的座谈会，广泛征求意见和建议。这两个办法已经市政府研究同意，将从明年1月1日起正式实施。这样，经过完善提升，我市多层次社会医疗保障体系就由“社会医疗保险+社会医疗救助”两个文件构成新的框架。同时，进一步调整完善居民医保政策。作为全国较早实施该项制度的城市，今年以来，按照国家和省关于建立城镇居民基本医保制度的意见精神，加快政策调整完善步伐。其中，筹资标准今明年已分别提高到150元、250元，门急诊补偿比例从20%提高到40%，住院费用全年最高补偿提高到15万元，综合补偿率由原来25%提高到50%以上。市区财政对参保学生少儿均给予补助，让他们也享受到了“普惠”。各辖市均出台和实施了城镇居民基本医疗保险办法。此外，对农民工及其子女参保缴费、享受待遇等作出意见规定，特别是明确参保农民工在外务工期间发生门急诊医疗费直接按规定报销，不降低报销比例，较好地维护了农民工权益。

（二）以推进小康目标为重点，医保人口覆盖实现新扩大。加大政策推动和行政推动力度，通过动员参保、监察推保、多形式助保等各种途径，多措并举、强力推动参保扩面。一是以医保小康指标监测分析为抓手，同步推动各地开展扩面工作；借助全市社保扩面征缴有利形势，与养老保险同步推进医保扩面。二是在去年实施“人人享有医疗保障”工程的基础上，建立反推倒逼机制，通过抽样调查和全面摸排，动员未保人员参保；强化稽查稽核，将参保登记信息与工商注册、税务登记信息比对，实现登记最大化；将人员参保缴费与就业登记、劳动合同鉴证信息对接，实现登记参保到户、缴费管理到人。三是重点抓好环卫工、出租车司机、保安等特殊群体以及建筑、餐饮行业用工人员的参保工作；对断保人员进行梳理分析，采取不同措施激活续保；同时，落实农民工医保专项扩面行动，进一步推进农民工参保。

（三）以社区配套政策为抓手，基本医疗服务可及性实现新增强。将实施和完善医保制度与充分利用社区卫生服务紧密结合起来，通过实施包括社区定点、优惠支付、提高医保待遇、服务减免、药品“零差率”政策、健康管理、付费制度等一系列医保配套政策，引导参保人员到社区就诊。特别是对药品“零差率”政策，4月份组织第一轮集中招标，平均中标价即降为零售价的52%；医保部门通过巡查、抽查等方式，重点对零差率等政策落实情况进行专项检查，确保各项社区配套政策落到实处，使之受惠于民。社区配套政策运行一年以来，其政策导向作用越来越明显：全年在社区卫生服务机构就诊人数估计增长51%以上，医疗费用增幅54%（不含“零差率”补贴），其中慢病病人就诊量上升2倍以上。社区机构出现了就诊量和费用同步快速增长的好势头。居民选择社区门急诊的比例超过35%，对于把常见病多发病解决在基层、切实缓解“看病难看病贵”起到了积极作用。

（四）以可持续运行为导向，医保制度运行质量得到新提高。按照“健全制度，规范管理，开展教育，加强防范”的思路，认真做好“社保基金审计年”各项工作。在基金管理上，完善核算管理办法，强化运行分析和监控；推行申报基数职工签字认定、参保单位先行公示等新举措，采取日常、重点、专项稽核等办法，确保基金应收尽收，稽查面超过参保单位总数的30%；以医疗行为监督和医药费用结算为切入点，完善以“就诊人头”为核心的付费办法，提高基金使用质量和效率。预计全年，参保人员医疗费用增长12%，其中个人支付增长4%，基金支出增长13.5%；二、三级医院医疗费用平均增幅8.88%，医务所室平均下降10.4%，定点药店增长3.8%，社区增长54%；医保基金用于社区药品“零差率”补贴1000万元，既较好地控制了参保人员个人支付费用增长，又使大部分参保群众享受到了医保实惠。

（五）以经办能力提升为主线，服务平台建设取得新进展。一是努力打造新的服务平台。市区启动社区平台建设，所有社区卫生服务机构与医保信息系统联网，逐步将医保经办服务向社区延伸，从而使参保人员既看小病不出社区，办理医保事务也不出社区。在社区卫生服务机构增加医保病历购换服务，完善了辖管人口的医保和健康档案，为老年人、慢性病人、医疗救助对象实施健康长效服务。以“访老问医送温暖”为主题，开展向退休人员“发一封慰问信、送一张医保联系卡、发一份宣传资料、搞一次免费体检”的“四个一”活动，其中，组织社区卫生机构分两批为10万名参保退休人员免费健康体检。首批已有3万多名70岁以上老人享受免费体检，受到退休人员的极大欢迎。二是强化和改善对外服务。对医保经办事务进行一次性告知，公布举报电话和投诉渠道，接受社会监督；拓展医保网站功能，初步实现缴费工资总额网上申报，方便了参保单位和经办人员。与相关单位协调，下调定点医疗机构原协定的月通信使用费，平均降幅30%；取消医保卡挂失费用，减少群众支出20万元。三是加强经办机构自身建设。按照练好业务、干好事务、搞好服务的要求，规范基础管理和服务流程，大力强化经办能力与服务建设。特别是在服务大厅，建立ab工作制等一系列创新办法，推行阳光服务，努力做到窗口一站式、告知一口清、咨询投诉一拨灵，取得了良好的社会效果。四是加强医保理论研究和宣传信息工作。继续与镇江日报联办医疗保险专版，全年出版52期；全年编印《社会医疗保险》期刊12期；对外宣传报道及理论研究文章省级以上40多条。

回顾过去的一年，我们按照“全面达小康，建设新镇江”的总体要求，实施辖市联动：句容推行“医保普惠工程”，建立实施城镇居民医保制度，首次实现制度全覆盖，当年新增居民参保3.6万人；丹阳紧扣小康目标实现，3000多名残疾人和近万名医疗救助对象参加医保；扬中创新思想理念、方法制度和管理机制，积极扩展社会医疗保险的内涵和功能。一年来，我市先后两次在国务院召开的全国性大会上介绍交流工作经验，推进医保制度改革的做法和成效受到国务院领导的充分肯定；央视《新闻联播》、江苏卫视、中国劳动保障报、新华日报、扬子晚报等媒体均在头条或显著位置全方位宣传了我市医保制度的改革实践，新华社、人民日报、中国改革报来镇进行了专访；全国各地先后有94个城市1100多人来我市学习考察。医保经验进一步推向全国。

二、20*年工作总体情况

对照十七大关于“加快建立和完善社会保障体系，努力使全体人民病有所医”的基本任务，对照市委“把改善保障民生作为发展根本取向”的总体要求，明年我市社会医疗保障工作将面临新的形势和挑战，需要我们立足新起点、策应新形势、实现新突破。为此，全市医保战线要全面落实十七大精神，深入贯彻科学发展观，紧紧围绕全市发展大局和改善保障民生的总体要求，进一步优化发展思路，创新工作方法，最大限度地实现“人人享有医疗保障”，进一步深化“人人享有”的内涵，不断提高医疗保障待遇和群众健康水平，缓解群众“看病难看病贵”矛盾，为在更高水平上建设全面小康社会提供更为优质的医疗保障环境。力争至*年底，全市社会医疗保险参保242万人，提前实现“十一五”末全市社会医疗保险人口覆盖90%以上的目标。

围绕上述目标任务，要突出抓好四方面工作：

1、以“两个办法”实施为契机，进一步推进医疗保障制度的完善和落实。《镇江市社会医疗保险办法》和《镇江市社会医疗救助办法》是我市新形势下多层次医保体系的制度框架。围绕两个办法，要重点落实：一是进一步突出“全民”医保，落实好关于外国人参保、非全日制用工人员参保、持有本市暂住证的非本市户籍人员、农民工等各类群体的参保规定；进一步简化险种安排，按照从业人员参加的统账结合基本医疗保险和城乡居民参加的居民基本医疗保险两个基本层次，努力做到“应保尽保”。二是改进和延展个人账户功能，鼓励参保人员积累个人账户资金；同时进一步研究探索二级个人账户的功能拓展问题，尝试制度外保障；包括补充险种在内的各险种面向全体城乡居民开放后，鼓励和动员更多的单位和个人在基本险的基础上参加补充险，提高保障待遇。三是降低医疗保险的参保“门槛”，研究失业人员个人领取的医疗费补贴充抵应缴纳的基本医疗保险费问题，继续给予农民、未就业登记人员参加统账结合基本医疗保险缴费照顾政策，用好对5060人员参加居民医保财政补助倾斜政策。四是进一步提高参保人员保障待遇：统账结合基本医疗保险待遇封顶线由3万元提高到5万元；居民基本医疗保险门诊肾透析、治疗癌症的费用，医保基金补偿比例由40%提高至50%；救助对象住院费用年个人支付超过500元以上部分，救助资金补助比例由50%提高到60%。我们将以“两个办法”的实施为契机，按照“制度边界取消、政策间联接贯通”的思路，进一步整合、完善制度体系，优化整合险种，研究城镇居民医保、新农合、救助制度之间的衔接问题，满足群众多元化的保障需要，减轻参保人员负担。

2、以提前实现医保人口覆盖“十一五”目标为动力，进一步提升全市医疗保险的人口覆盖。人人享有医疗保障既是一种制度安排，也是一个工作推进的目标。扩面工作不仅是医保制度改革完善的基础，也是建设更高水平全面小康的要求。在工作推动上，要进一步研究制定激励约束办法,完善对各地医保经办工作的考核,调动有关部门和基层单位积极性，加快扩面工作进度，力争明年底提前实现全市医疗保险人口覆盖90%以上的目标。抓住《劳动合同法》、《就业促进法》实施和《社会保险法》即将出台的机遇，进一步强化扩面宣传，做好参保动员工作。利用劳动监察力量，发挥稽查稽核职能，抓好“应保未保”、非公组织、灵活就业人员等扩面空间，借助和调动基层力量推进扩面工作。关注农民工参保，突出重点，采取灵活政策，推进建筑、餐饮、服务等行业的民工参加医保。进一步加强居民医保工作，充分发挥街道社区作用，通过政策引导、行政推动等措施，尽可能地推进城乡居民参加医保。认真落实对重病、特困、低保人员的医疗救助政策，把他们全部纳入到医保体系中来。要坚持各类群体的“无缝覆盖”，推动实现从“广覆盖”到“全覆盖”。

医保信用管理办法范文第5篇

基本构想是通过医疗保险在行政管理、风险管理和购买力等领域的规模效应，将医患信息不对称转换为医保机构与医生或医疗机构信息对称，医疗保险机构可通过经济手段管理和控制供方，有效约束供方行为。

目前，中国医疗保险制度基本框架比较粗放，仍处于数量增长、规模扩张的外延式发展阶段，进一步深化医改就必须深入到医疗保险制度内部，研究医疗保险制度内在机制。医疗保险基金支付管理正是核心要素，这需要满足两个关键条件。

第一，医疗保险经办机构需具备足够的能力和技术，管理好医疗服务行为。

完善的医疗保险制度下，医疗保险经办机构主要通过设计合理的医疗费用结算途径加强对供方的控制，包括按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按人头付费、总额预付等，但任何单一结算办法都难以应对复杂医保费用支出的综合管理。

作为第三方，医疗保险经办机构无法从根本上消除信息不对称的特征。为了观察和矫正医疗服务提供方行为、目标偏差，医疗保险经办机构制定了大量计费标准、执行制度和预算方案，审核所有医疗服务使用，与医疗服务提供方无休无止谈判。医院则从自身利益出发，总是尽可能隐瞒相关信息，终致监管费用高昂。由于医疗服务的高专业性和高技术性，外行人（包括政策制定者）很难评价医生提供的服务是否合理，往往在与医生博弈中处于劣势。由于信息不对称和高交互性特点，医疗服务数量、质量的可度量性很低，医保基金支付高度依赖专业人员的知识、洞察力、逻辑判断和实践经验，这要求医疗服务不断自由裁量，也对医疗保险经办机构的支付能力提出了很高标准。

第二，医疗保险经办机构要有足够的激励代表参保者向医疗机构购买最优质的服务。

通常，作为公共基金的医疗保险基金选择委托特定机构管理，参保人与医疗保险经办机构形成委托-关系。确保合理、有效使用医疗保险基金，就必须保证经办机构有足够的激励代表参保者管理好供方行为，其目标应与医疗保险体现的社会公益一致――建立经办机构自觉承担代表参保者（非某个机构、部门甚至个人）购买医疗服务的激励机制。