医保业务管理制度范文第1篇

台湾卫生行政部门的机构设置

台湾的卫生行政管理体制是高度统一的“大卫生”体制，台湾卫生署既负责医药卫生服务筹资，又负责提供医药卫生服务。通过多年的努力，台湾卫生署已成为一个讲求效率、权责分明的行政组织部门，并且与许多发达国家和地区一样强调充分发挥民间组织和专业团体的作用，民间组织和专业团体在行业管理方面起到了很好的作用。2台湾卫生行政部门在医疗服务管理中的主要手段台湾卫生行政部门的医疗服务管理包括依法管理及行政管理。台湾卫生行政部门与大陆主要依靠行政管理手段不同，他们主要依靠各种相关的法律法规来规范卫生行业的行为，先后制定了《医疗法》、《医师法》和《全民健康保险法》等多部卫生法律法规。《全民健康保险法》规定了健康保险的资金筹集、付费、管理、处罚等内容；《医疗法》规定了医疗机构的设置、医疗机构对外业务，但对医院内部的机构设置和内部管理没有明确规定；《医师法》规定了医务人员的执业行为等。卫生行政部门的主要职能是依法行政和监督各级卫生部门依法行医。

台湾卫生行政部门利用全民健康保险制度对医疗服务进行调控

台湾于1995年3月1日依据《全民健康保险法》，实行全民统一的强制性健康保险制度（以下简称健保），健保对象为台湾全体居民。台湾医疗卫生行政部门通过健保制度对医疗服务从行业管理到医务人员的医疗行为规范以及健保费用的控制等诸多方面产生了深刻的影响。

1健保制度的实施推动了医疗服务全行业管理

台湾医疗卫生服务提供主体多元化，且以社会资本办医为主。卫生行政部门对医疗机构的内部管理没有统一的规定，医疗收费价格也是开放的。正因为如此，台湾各医疗机构在内部经营管理如机构设置、价格等方面各不相同，各有特色，呈现出多元化、多样性的特征。但健保为了保证其工作正常运行，通过法律、法规、作业规范，对医疗服务的提供、收费作了详细而明确的规定，行政手段及经济杠杆双重作用对规范、引导行业行为起到了重要作用，为台湾医疗服务全行业的规范化管理提供了操作依据和实践平台。通过健保政策推动医疗服务的行业管理，补上了卫生行政部门行业管理方面的缺失。大陆卫生行政管理部门对医疗机构内部管理虽有详细的规定，但与医疗保险没有直接联系，仅靠行政管理没有经济杠杆的调节，往往因为约束力有限执行不到位，医疗保险本身对医疗机构内部管理参照医政管理，没有自己的规定，双方的工作是脱节的，卫生行业管理因此有许多欠缺。台湾的经验值得借鉴。

2健保制度促进医疗机构提高效率

台湾健保支付方式以总额预付为主。这种付费方式有效地克服了目前大陆实行的按项目付费的弊端。遏制了医院扩张规模、增加服务量的积极性，引导医院通过加强内部管理，提高质量和效率，降低成本来增加收益。通过经济杠杆促进医疗机构和医务人员主动“节能增效”，提高服务质量，缩短了各个环节的等候时间，缓解了居民“看病难”的问题。

3健保制度解决了“看病贵”的问题，提高居民满意度

台湾目前有99%以上的人参加了健保，保险费个人缴费部分根据个人的支付能力按不同比例缴纳，无收入者和经济困难人员行政当局给予补贴。凡参保者在疾病的预防、诊断、治疗等各方面可享受同等的待遇，充分保证居民享受医疗服务的公平性，同时解决了患者就医的经济负担，民众不会因为经济拮据看不起病，也不会“因病致贫”，因此得到了台湾民众的高度认同。据调查，目前台湾居民对健保的满意度达70%以上，接近80%，这在台湾这个多元化的社会中是个奇迹。

4健保制度引导医生合理控制健保费用，杜绝了医疗行业的不正之风

台湾健保利用经济杠杆引导医生的医疗行为，与大陆大部分医院不同，台湾健保制度设计使医生的收入与患者的医疗费用呈负相关，鼓励医生主动控制医疗费用。健保利用经济杠杆有效地解决了红包、回扣等医疗行业的不正之风，使医生通过辛勤劳动获得正当收入，解决了因信息不对称导致的“诱导需求”及“过度医疗”问题，实现了控制健保费用的目标。

5健保制度引导民众建立良好的就医秩序，合理配置医疗资源

健保付费方式是引导患者就医、调控资源流向的“指挥棒“。台湾没有强制性的“守门人”制度，主要依靠健保支付引导民众有序就医。台湾健保在支付标准上，向基层医疗卫生机构倾斜、向经过转诊的患者倾斜、向不住院或住院时间短的患者倾斜，从而引导患者就近、就便在诊所等基层医疗卫生机构就医，引导逐步建立逐级转诊制度，引导医患双方共同控制住院床日，从而合理配置医疗卫生资源[3]。

台湾卫生行政管理部门以医疗品质评价为手段不断改进医院服务质量及管理水平

台湾卫生行政管理部门不断改进医院评鉴标准，以患者为中心，从注重基础建设到注重医疗流程及患者的感受，形成了成熟的评鉴标准和方法。在短短数年间，便成功的以评鉴标准引导医院走出了“拼硬件，拼规模，轻服务，轻流程”的怪圈。保证了医院整体服务的品质和管理水平。

台湾卫生行政管理部门在医疗服务管理中存在的问题

1行业管理弱化

在卫生行政管理上，台湾卫生行政部门对医疗机构的内部运行管理没有统一的规定，故无法实现深入、有效的全行业管理，台湾健保有一些行业管理规范，但仍有可能存在医疗安全隐患。

2医疗保险制度存在的问题

台湾健保取得了让世人瞩目的成绩，解决了台湾医疗服务管理工作中的许多难题，但同时也存在着自身的问题。医疗机构和医务人员压力增加，医疗服务结构质量堪忧。台湾的健保以全民参保、就医方便、保费低廉、医疗费用控制良好等成效，为台湾赢得了全球第二优医保系统的国际声誉，民众对全民健保的满意率也一直保持近80%[4]。然而医务人员和医疗机构却为此付出了代价。过度的追求“优质、高效、低成本”，增加了医务人员的劳动强度，牺牲了医务人员的利益。一些医疗项目定价不够合理，严重影响了医疗机构和医务人员的积极性，出现了普通外科、妇产科等技术含量较高、工作负荷大的专业医生纷纷改行，转行从事整形、美容等非健保行业，基本医疗服务的人才储备面临很大的挑战。长期处于大强度高压力工作状态下，医务人员健康状况堪忧。健保基金收不抵支。一方面，健保费没有与经济发展同步增长；另一方面，随着人口结构的变化，人口老龄化日趋严重，医疗领域新技术日新月异，疾病负担日益加重，保险给付范围不断扩大，加之健保制度的高福利性，存在一定程度上的资源浪费，其结果必然是健康保健基金收不抵支，长此以往健保制度将难以为继。

3政府在资源配置方面调控有待加强

台湾现行医疗服务体系主要由市场对医疗资源进行配置。近年来医疗服务行业出现了医疗资源过剩的势头，在台北等城市集中了大量的大型医疗机构，使医疗服务由卖方市场转向了买方市场，尤其是在诸如长庚医院等具有企业经营背景和巨大的财团资金支持的大型医疗体系进入医疗服务市场后，加剧了台湾医疗服务市场的竞争性，造成了近1/3医疗机构倒闭，因此各家医疗机构不得不采取措施控制成本，增加收入[5]。在某种程度上很难继续坚持医院的公益性。

台湾卫生行政管理部门对医疗服务的宏观调控给我们的启示

引入市场机制既是全球医改的大趋势，也是由我国选择的医疗卫生制度模式决定的。医改市场机制的引入，可以大大提高医疗卫生效率，使大量社会资源进入医疗卫生领域，优化医疗卫生资源的配置。另一方面，研究认为，医疗卫生领域存在市场失灵，因市场不会提供公共卫生产品，医疗服务行业因信息不对称在市场环境下可能出现的“诱导需求”等问题，以及前期我国医疗卫生体制改革的经验和教训，都说明在我国医改中发挥政府调控作用的必要性。政府行使管理社会活动和经济活动的职能，政府政策以及政策执行过程可以在诸多方面对医疗服务进行调控，解决市场失灵的问题。但政府主导不是计划经济体制，政府投入不等于排斥市场。

医保业务管理制度范文第2篇

摘要：商业保险的保险保障、资金融通、社会管理三大功能是商业保险持续发展的根本。商业保险的业务特征和金融属性已经得到了社会广泛认可，发挥着重要作用，但社会管理功能的体现相对还不充分。近年来，社会医疗体系发展，商业医疗保险、责任保险快速发展，促进了商业保险和医疗机构的深度合作。宁夏保险业在医保合作管理方面做出了积极尝试，取得了显著效果，其应用和发展可以促进商业保险社会管理功能的进一步发挥，推动社会医疗体系健康运行。

关键词：商业保险；医疗机构；合作模式；社会管理

商业保险的保险保障、资金融通、社会管理三大功能是商业保险持续发展的根本。商业保险的保险保障的业务特征和资金融通的金融属性已经得到了社会广泛认可，并发挥着愈来愈重要的作用，但社会管理功能的体现还不充分。近年来，社会医疗体系全面构建，商业医疗保险、责任保险快速发展，促进了商业保险和医疗机构的深度合作，商业保险社会管理功能得到进一步发挥，推动社会医疗体系健康发展。

一、商业保险推进社会医疗体系建设的需求和环境

（一）商业医疗和责任保险的快速发展

随着人民生活水平的提高，老百姓对身体健康和医疗服务的要求明显提升，商业医疗保险和交通事故责任保险迅速发展，成为人民群众需求最直接的保险类型，对保险消费者、保险公司和医疗机构产生了深入的影响。一方面，高责任、高赔付使保险公司面对着巨大成本和压力。另一方面，高事故、高费用使得商业保险公司与投保患者身担重负。商业保险公司迫切需要寻求一种可行方式，方便业务开展，促进赔付支出合理化。

（二）商业保险和医疗机构的合作机制缺失

从保险业务核保到理赔环节，商业保险公司需要医院方配合调查的事项种类繁多，保险的补偿机制也需要医院对疾病诊疗费用的合理化管控；商业医疗机构自主经营、自负盈亏的经营机制变化增加了其对疾病诊疗、健康体检业务的承接需求，保险公司与医院的合作更加紧密。但实际操作中，保险公司与医院单独合作的模式给医院带来的经济效益十分有限，也无法在合作协议中体现保险公司对医院配合调查和医疗费用控制的话语权。商业保险公司迫切需要通过合作增加对医疗机构的约束力，降低经营风险。

二、商业保险推进社会医疗体系建设的模式选择

2012年6月，中国保监会在《关于贯彻落实的通知》中要求保险业大力发展商业健康保险，积极服务国家医药卫生体制改革，更提出探索保险公司兴办医疗机构、参与公立医院改制充足的可行性和有效途径，延长健康保险产业链的建议。但在目前，保险公司尤其是保险分支机构兴办、投资医疗机构的情况还比较少，条件成熟的保险机构也不多，保险公司必须首先探索出一条与医疗机构合作管理的新模式，适应当前发展。

医保行业合作管理是目前商业保险公司与医疗卫生机构合作的一种较为成功的模式。通过保险业协会与医疗机构建立合作关系，共同组织，合作管理，专项作业，通过保险行业监督实现医疗诊治管理规范，通过医疗机构配合实现保险理赔服务的高效便捷，有效降低商业保险行业经营成本和管理风险，进一步增强了商业医疗保险对社会医疗保障体系的辅助和补充功能，建立商业保险公司与医疗机构共赢的合作模式，为社会大众提供更好的保险和医疗服务，为商业保险发挥社会管理功能提供新的思路。

三、医保合作管理模式的实践与成效

宁夏保险业于2005年成立了宁夏回族自治区保险行业协会医保合作管理专业委员会（以下简称宁夏医管会），通过强化对医疗相关险种的风险管控协作，搭建了保险业与医疗卫生行业、卫生行政部门、社会医疗保险机构的交流与合作渠道。宁夏保险业医保合作管理工作动手早，模式好，见效快，为实现医保合作目标提供了可以借鉴的经验。

（一）宁夏医保合作管理的工作模式

1.设立专业机构，建立医保合作管理的组织保障

一是建立医保合作管理专业委员会。宁夏保监局组织引导宁夏保险行业协会于2005年8月正式设立宁夏医管会，专门负责医保合作管理，集合全区16家产、寿险公司，各公司分管运营工作的负责人和核心理赔业务人员担任委员。二是完善医保合作管理的组织架构。宁夏医管会内部实行功能性项目执行小组制管理，建立了由委员决策会议为决策组织、由主任委员办公室负责监督执行的三级六项执行小组架构，明确规定组织构成、职责及工作规程。三是建设医保合作管理的管控体系。通过建立内务管理制度，制定医管会管理暂行办法、信息联络管理办法等内务管理办法，确定准入退出流程及运行规则，明确成员单位及委员权利义务，确保医保合作管理体系顺畅运行。

2.确定合作模式，制定医保合作管理的工作措施

一是选择定点医院，统一合作标准。宁夏医管会集中组织对全区132家医院进行考察，确定商业保险定点医院，每年对医保双方合作情况展开评估，调整定点医院名单，及时清除不符合医保合作要求的医疗机构，考察和审议新申请加入的医疗机构，审议合格的及时补充。二是签订合作协议，促进合规经营。统一制定商业保险公司与医疗卫生机构合作协议，组织保险业与医疗服务、伤残鉴定行业集中签署，明确双方的权利义务。三是统筹资源利用，联合对外管理。四是建立信息平台，促进行业交流。建立医保合作管理信息平台，定期收集医疗机构诊疗信息，按月通报定点医院诊疗服务行为；建立季度联席会议制度，追踪工作落实情况，及时调整工作方法。五是规范调查流程，提高合作效率。建立保险调查人备案管理模式，成员单位指定专人负责医疗相关的保险调查，宁夏医管会统一制作保险调查人证件，统一备案管理。

3.加大管理力度，实现医保合作管理的目标任务

一是建立重大违规诊疗案件定期反馈制度，弥补管理缺口。各成员单位及时报告不合理诊疗事项，在理赔结案案件中，筛选不合理诊疗行为的典型案件，按月反馈定点医院，及时沟通处理意见。二是建立定点医院机构和个人的服务标准，树立优秀典型。建立医疗质量管理、配合程度、病案检索服务三项考评标准。三是建立成员单位快速联动反应机制，提升服务水平。对群体性、特大和重大保险事故案件，及时通报案件信息，集中服务，减少环节，快速处理。四是建立医保互动培训和联合服务机制，扩大服务范围。定期组织医护人员保险知识培训，通过设置“商业保险客户理赔指南”展板，播放“理赔报案温馨提醒”，延伸对保险消费者的服务范围。

（二）医保合作管理实现的社会效益

1.实现医、保、患共同规范。当前，大部分的商业医疗保险实行按比例赔付，并在保险合同规定了赔付的药品和诊疗手段范围，医疗价格水平和医疗档案管理是患者和保险公司共同关注的重点；卫生管理部门的监督检查，医疗机构尤其是非公医疗机构的市场竞争，也促进了医疗机构对规范诊疗的内部需要。医保合作管理可以通过保险业监督实现过度医疗控制和医疗档案规范，可以通过医疗机构配合实现定点医疗救治和及时理赔服务，极大的满足了保险消费者乃至更多患者的需求。通过医保合作管理，宁夏地区的医疗服务环境和保险服务质量显著提升，医院的大处方、大检查等不良医疗行为得到有效纠正，消费者挂床、逆选择等虚假医疗和保险投机行为得到控制，保险公司拒赔、惜赔现象得到根治，有效减少了医患纠纷和医保纠纷。

2.实现医、保、患共同受益。医院诊疗费用管理得到明显改善是医保合作管理的最直接成果。通过理赔案件的审核控制，促进定点医院诊疗费用的合理化，使得医院管理更加规范，老百姓医疗得到实惠，保险公司成本有效控制

3.实现医、保服务共同提升。一是通过保险公司对体检医院和定点医院的审核筛选，形成了医疗机构的良性竞争模式，

有效推动医疗机构诊治管理规范，为患者提供了更加专业的医疗服务。二是通过合作管理，为保险客户信息收集提供专门通道，简化了调查手续，提高了核保和理赔工作效率，通过统一管理，也提升了调查人的专业化程度和职业化服务能力，降低保险公司管理成本，提升保险消费者满意度。三是从数据收集、过程调查、风险控制等方面不断完善医保双方内部管理、夯实医保工作基础，为患者咨询、公司调查和医疗改进提供保障，有效提升了医、保双方的内部控制能力，降低经营风险。四是通过定期信息通报和经验交流制度，建立了保险公司与医疗机构对不合理诊疗案件反馈和重大案件的信息共享平台，有效提升医保合作服务水平。

4.商业保险行业影响力显著扩大。一是提升了保险行业在医保合作中的地位，形成了保险公司与医疗机构制衡协作的形势。合作管理集合了保险公司的业务优势，借助特约体检医院的设立和对定点医院的评价管理，实现了保险公司与医疗机构平等合作、制衡规范的权利。二是通过医疗定点医院的宣传和更多合作活动的举行，加大了保险行业的宣传力度，更多非定点医疗机构申请加入，各医疗机构对保险公司和商业保险客户的重视程度明显加强。

四、医保合作管理模式的应用和发展

总体来看，医保合作管理模式的应用和发展需要考虑以下几个方面。

（一）坚持市场化方向，扩大医保合作的深度和广度

一是积极开发适宜需求的保险产品。人民群众对身体健康和医疗服务的需求提升，为商业保险提供了巨大的发展机遇。借助医院的信息平台，研究分析医疗患者的保险需求，积极开发适宜老百姓需求的保险产品，可以在最大程度上实现商业保险对社会保障的补充功能，提升保险消费者的保险保障水平。

二是积极开发保险增值服务项目。努力寻求保险公司与医疗机构之间相互支持、相互影响的合作事项，以保险增值服务项目提高医疗机构合作配合的主动性，从而继续提升医疗保险服务水平，加大对医疗诊治费用的制约作用，巩固和加深医、保、患三方共赢的局面。

（二）形成行业合力，提升保险消费者满意度

一是搭建寿险特约体检管理平台。各家寿险公司为防范风险及提供专业体检服务，均需要与医疗机构签署特约体检医院合作协议，解决这一问题可借助医保合作管理平台，整合行业资源，统一评估分析，实现寿险特约体检联合管理，提升保险行业体检服务水平。

二是建立统一的行业理赔服务标准。人身保险公司医疗保险产品种类多，理赔标准差异大。在理赔程序、疾病确认、诊疗限制和自费药品名录的设置方面各自为阵，极易引发保险消费者不满。在保险行业与医疗机构的深入合作后，需要逐步建立统一的理赔服务标准，对同一理赔事项执行相同的理赔程序和确认尺度，加强行业信息交流，提升服务水平。

（三）加强政策研究，继续推进社会医疗体系健康发展

医保业务管理制度范文第3篇

关键词：福建省；医保基金；财务管理；模式

医保基金财务管理的主要内容是对社会医疗保险基金的管理，包括资金的收支管理、资金预算、基金筹集等工作。如果医保基金财务管理失误就会导致资金的挪用、挤占，直接影响人民群众的切身利益，基金财务管理失败会导致基金过度结余或者匮乏。福建省近年来不断加大医保制度改革，先后出台了一系列的政策措施，如《福建省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》（闽政〔2007〕29号）、《福建省城镇居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法（2008）》等。在城镇医保基金管理和新型农村合作医疗保险方面取得了重要的成绩，但也存在着一定的问题，本文结合福建省医保基金财务管理现状和存在的问题对创新福建省医保基金管理模式进行探究。

一、福建省医疗保险基金财务管理现状和存在的问题分析

（一）政策体系须进一步完善

近年来福建省不断的加强医保基金制度改革和财务管理体系建设，初步形成了财务决算和核算体系、医保基金支出管理政策体系，基本实现资金的筹集、支出和管理的政策体系。但是在资金的使用、监管及资金投资等方面政策法规欠缺，还需要进一步完善。

（二）财务电算化管理程度须进一步加强

目前福建省关于医保基金管理没有一套完善的管理系统，经常出现财务与社会保障部门、金融部门和医疗系统的信息不对称，数据延迟、核算准确率不高，手工记账、手工核算方式仍然普遍存在，尤其在农村或者偏远城镇，医保基金管理中心财务人员综合素质不高，缺乏风险意识和财务管理创新理念。医保基金信息库和财务管理的信息化、电算化建设直接影响社会医保基金的规范有效运行，所以福建省财务电算化管理加强迫在眉睫。

（三）医保基金增值率低，收支不平衡现象普遍存在

当前福建省各市、县医保基金主要用于购买国债和银行存款，医保基金增值主要靠国债和银行利息增值，且由于医保基金独立核算，为纳入地方财政补助范围，各地方财政未对医保基金进行补助。另外有些单位在医保基金缴纳时受单位经济效益和办事效率等因素影响，并不能及时缴纳医保基金，区域医保基金到账难，所以多数地区存在着医保基金收支不平衡状态，部分地区过度结余造成资源浪费，而有些地区基金不足。

（四）医保基金筹集成本高，违规行为仍然存在

福建省近年来医保基金筹集的手段逐渐多元化，基金的财务管理涉及到社会保障部门、财政部门、金融机构和医疗机构，程序复杂，资金的管理难度大。在基金筹集阶段需要投入大量的人力、物力和财力，成本高。且仍有部分地区仍有资金截留、挪用和骗取基金的违规行为，使得医保基金的财务管理工作难度加大。

（五）医保基金相关部门财务管理体制不健全

医保基金的相关部门指的是财政、社会保障部门以及定点的医疗机构、零售网点等业务部门，尤其是定点医疗机构、零售网点等部门存在着内部财务管理制度不健全情况；另外，在医保基金财务管理部门财务管理方面缺乏明确的管理制度和管理办法，缺乏相关的监督机制。

二、福建省医疗保险基金财务管理模式创新探究

福建省医疗保险基金财务管理存在着政策体系不健全、电算化程度低等一系列的问题，福建省医保基金财务管理迫切需要建立起收支管理科学、规范并且合理的财务管理模式。从征收、支出和监督使用各个环节相互关联和影响，征收方面加大力度和征收方式，支出方面健全政策体系和制度，在监督方面健全法律法规体系，规范医保基金支出流程（如图1所示）。

通过规范医保基金的征缴、支出和监督机制，杜绝医保基金的违规支出等行为，保障福建省医保基金的良性运营。在征缴方面规范征缴行为，实行多元化征缴方式；在支出方面采用总量控制、定额管理、结余奖励和超支自负等办法，并严格执行相关政策法律规定，杜绝违规行为；在健全监督机制方面必须规范医保基金的操作流程、加强内部控制、健全政策、制度体系，强化领导机制。

创新福建省医保基金财务管理模式是提高医保基金管理水平，确保福建省医保基金良性运营、保障参保人员切身利益的重要手段。创新福建医保基金管理模式应结合福建省存在的问题，主要从以下几个方面着手。

（一）加强会计电算化建设，提高基金财务管理自动化水平

福建省现有的医保基金财务管理电算化水平不高，部分地区基金财务管理人员计算机水平有限，另外使用的系统性能需要进一步提升。创新基金管理模式首先要提高从业人员系统操作水平，通过专业培训专业技术知识，提升计算机系统操作水平，其次要引进更加合理的系统，能够有效的将前台业务和财务软件系统有效结合，实现数据的及时共享，避免数据延迟和统计差异，财务数据和业务数据准确、及时。

（二）健全内部财务管理制度，确保基金安全运行

健全内部财务管理制度是做好内部控制的首要前提，也是对基金管理的先决条件，福建省各级医保基金管理部门应该严格依照《会计法》、《社会保险基金会计制度》、《福建省城镇居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法》等有关政策文件为指导，建立起医保基金管理部门、经办部门的的财务管理制度，包括财务的核算决算、授权模式、审批模式、轮岗模式等，在医保基金财务管理的核心岗位方面实现轮岗模式等，同时明确各个岗位的工作职责。从源头上控制违规行为的产生，规范内部财务管理，促使从业人员综合素质提升和防止腐败现象发生。

（三）优化监督机制，科学预警、监测基金运行

优化监督机制能够确保医保基金运行各个环节都能得到有效的监测，从正面防止违规操作的产生，对违规倾向的基金管理能够预警，对存在违规行为的管理要进行追究法律责任。优化监督机制首先要建立健全医保基金管理的政策制度体系，规范医保基金的操作流程，做到有章可循，有据可依；其次要建立科学的监测指标、分析方法，对医保基金的状态和走势能够准确判断，如对医保基金的结余率和累计结余率进行分析，出现较大偏差时立即查清原因；再次要加强基金监管的领导机制，实行领导负责制，严格把关审批和授权，确保监督机制有效发挥监督作用。

（四）建立各相关部门协调机制，规范医保基金财务管理

医保基金管理涉及到财政部门、社会保障部门、医疗机构等多个相关部门，基金的管理难度较大。因此创新福建省医保基金管理模式必须建立协调机制，多方共同努力才能确保基金管理科学、规范。首先，医保机构必须加强与财政部门协调机制建设，有效协调财务部门专户与与经办部门财务专户数据核对，出现差异应找出原因并追究责任，对未能及时入账的基金进行调节或者进行单独规类，确保两方数据协调一致；再次，定点医疗机构和医药销售网点与经办机构要协调一致，加强定点医疗机构和销售机构的财务人员培训，做好基金财务管理工作；再次，需要对下属市、县（区）医保基金经办机构财务管理要严格把关，发挥财务业务指导、监督、培训等作用，加强上下数据的协调统一。

（五）加强基金财务管理人员继续教育，提高从业人员综合素质

医保基金财务管理人员的综合素质直接影响着基金管理是否科学、合理的关键，福建省应加强全省医保基金财务管理人员的继续教育，通过专业技术知识教育、计算机操作技术教育、会计从业人员职业道德教育，提高他们的专业素质和职业道德水平，促使他们自觉维护法律法规，养成奉公守法、诚实守信的工作作风，敢于抵制医保基金的违法、违纪行为。

三、结论

福建省医保基金财务管理直接关系到社会保障能否有效发挥作用，直接关系福建省居民的切身利益，做好医保基金财务管理工作，是建设海峡西岸经济的后勤保障。本文通过分析福建省医保基金存在的问题和对医保基金管理模式进行构想，并针对创新福建省医保基金管理模式提出了对策建议，主要从提高医保基金电算化管理水平、加强财务部门内部管理、优化基金监督机制和建立多部门协调机制等方面进行探究，对福建省医疗保险制度改革和社会保障工作具有一定的参考意义。

参考文献：

[1]福建省人力资源和社会保障网站http：//.

[2]张万民，医疗保险基金存在的问题和对策建议[J].现代审计与经济2007（03）.

[3]毕杰，医疗保险基金管理模式浅析[J]，劳动保障世界，2010（01）.

[4]徐静，浅谈医疗保险基金财务管理中的问题和对策[J]，中国集体经济2010（03）.

医保业务管理制度范文第4篇

摘 要 根据电力企业医疗保险管理工作实际，分析了电力企业医疗保险发展形势。

关键词 电力企业 困难压力 提高管理 解决方法

随着电力企业职工医疗保险实现广覆盖，电力职工医疗保障纳入医疗保险体系，与合作医疗并轨，医疗保险服务人群、医疗保险信息服务网络逐步扩大，医疗保险经办管理工作成为电力企业重要部分。电力企业高度重视医疗保障工作，建立了医疗保障体系，各险种取得了较快发展，大幅度提高了医疗保障水平，为医疗保险管理和服务工作发挥了积极作用。

一、新形势下医疗保险面临的困难和压力

1．部分电力企业缴纳社会保险费出现困难，一些企业大部分裁员、招工用工减少等因素影响了医疗保险参保规模，而医保基金规模缩小又会影响医疗保险正常运行。有专家指出，在社会政治历史上，没有什么比保险更能急剧地改变人们的生活了。医疗保险被认为是首要的安全支柱，在危机或危险蔓延的时候，应最大限度地发挥医疗保险的安全作用。

2．多元化医疗保险制度带来的问题。医疗保险制度是由劳动保障行政部门建立的，制度对促进企业和谐、建立稳定劳动关系、保障职工起到了巨大作用，彰显了企业为职工服务效能，但随着经济发展，逐渐出现一些问题：一是部分医疗保险基金入不敷出，企业参保人员医保都存在基金短缺，究其原因，这部分参保群体参保人数少、年龄结构偏大、待遇又相对较高。二是多轨运行，管理难度大，险种不同，人员身份变化难；制度差别大，分类管理难；政策调整利益兼顾难。

3．电力企业医疗保险制度体系改革难度加大。电力企业建立医疗保障制度，目标是让电力职工都享有基本医疗保障，让更多的人参加基本医疗保险，需要从制度的全覆盖到人员全覆盖。

二、解决困难的方法和途径

1．制订宽松政策，为参保主体提供最佳生存环境

针对当前经济形势，科学谋划工作思路，把减轻企业负担做为工作重心，方法是对于部分电力企业资金紧张、生产、经营确实遇到困难的，可以让这些电力企业办理缓交医疗保险费，待企业经济好转，再及时补缴；也可以研究阶段性降低医疗保险缴费比率。

电力企业医疗保险采取大病统筹和门诊医疗补助办法相结合模式，在运行机制、保障水平方面均走在地区前面。根据目前电力医疗保险统筹实际情况看，医疗保险基金结余情况较好，但医疗保险不同于养老保险，是属于现收现支，略有节余的保险种类，而不是积累式的社会保险。如医疗保险结余过多，一方面会造成电力企业成本过重，另一方面表明保障水平应予调整增加。现电力企业医疗保险待遇标准，在本地区已属较高水平。再过高地提升支付标准和补贴标准，不符合权利与义务对等的原则，同时也会给周边地区的医疗保险事业带来不利影响。因此，就目前形势而言，医疗保险统筹基金结余较多的企业可采取降低缴费比率措施，如将电力企业医疗保险缴费比例由现行的按职工工资总额的2%下调至1%，待医疗保险结余资金收支基本平衡时再予以调整。这样才能真正减轻电力企业负担，使电力企业能够轻装上阵，渡过难关。

2．重视弱视群体医疗保障，促进经济社会持续健康发展

电力职工是医疗保险重要参保群体，不降低医疗保险待遇标准，适度降低起付标准和个人负担比例，逐步缩小城乡医疗保险制度差距，加强医疗保险管理，提高医疗保险经办业务服务水平，把电力参保人利益纳入公共视野，共同建设温馨和谐的电力企业，实现医疗保险人性化服务目标。

3．加强医疗保险体系基础建设，提高管理和服务水平

实现医疗保障的医、保、患三方利益必须要控制好电力企业医疗保险基金运行，加强管理和提高管理能力是确保基金平稳良好发展的关键。一是常抓不懈，完善监管机制。采取多种形式、动态的综合管理方式，做好医疗保险监督管理工作。要注重建立和完善各项管理制度，形成“医疗监督岗位责任制”、“医疗监督检查制”、“医疗机构与经办机构沟通制”、“定点医药机构违规查处制”等五项制度，从监督形式上保证了工作开展，从管理制度上保证了工作的实效，杜绝违规住院情况发生。二是突出电力企业保险运行重心，确保医疗保险基金安全平稳运行。基金管理是医疗保险业务的核心部分，会计业务要遵循科学、严谨、高效的原则，落实“精、细、实、勤、敬”的工作要求，坚持办公制度化、流程化、规范化、加强信息和基金结算集中管理，强化中间环节，提高标准化管理质量和服务效率，建立科学运行机制。三是加强网络建设，构筑信息化平台。做实医疗保险两个网络，逐步实现电力企业医保服务机构全覆盖，最大限度地满足电力企业参保人就医需求，建立和不断完善满足医疗保险制度运行的信息系统，加大财政投资力度，统一技术标准和规划，加快信息化医疗保险建设步伐。四是打造一支高素质医疗保险职工队伍。医疗保险管理工作涉及到电力企业整体利益，经办业务政策性强，各项事务繁杂。对参保人来说，参保事务无大小，事事时时关系到参保人员的切身利益，因此，必须把握时展契机，坚持解放思想，创新工作，抓好经办人员政治、科学、医疗保险业务知识学习，发扬艰苦奋斗精神，结合当前经济形势、业务工作和思想实际，进行职业道德教育，切实提高人员队伍的管理能力和服务本领。

医保业务管理制度范文第5篇

随着市场经济的快速发展，我国医疗行业的竞争日益激烈。做好医院管理是提高医院竞争力的有效保证，而财务管理作为医院管理的核心内容，关系着整个医院资金的筹集、分配和运用。本文就当前医疗行业中财务管理存在的问题进行分析，并突出医疗卫生经济体系的改革创新，以及如何提高医院财务管理才能适应现代医疗体系发展的步伐提出一些建议。

关键词：

财务管理；医疗；问题；对策

引言：

当前，医院财务管理面临着强大的竞争力，就如何站稳脚跟、脱颖而出、提高效益，这是医院财务管理中需要迫切解决的问题，医疗行业受当前市场经济影响其局限性相当明显，医院只有不断加强和完善财务管理制度和机制，改革和创新医院内部管理、运行和卫生事业等机制，规范其财务行为和管理。才能完善其医疗体系，提高医院市场竞争力，促进医疗事业的发展。

一、在医疗体系中财务管理存在的问题

（一）医院财务资金管理不合理。

医院成本的筹资和风险渠道有限，造成医院的资金管理不能实现最大化。同时医院的成本核算需要有技术性和宏观调控来进行。医院财务资金管理涉及到验收、收支、采购、保管等程序，医院对资金管理各个环节的制度和监管还存在着漏洞，使管理内部容易出现违规操作、结党营私等情况的出现，加大了医院财务管理的难度。

（二）传统管理模式无法适应现代医疗市场的发展。

医疗行业的快速发展，国内医疗企业的迅速突起和国外资本大批的涌入中国市场，使国内医疗市场逐步呈开放式状态。给国内市场的经济和管理观念也带来了巨大的冲击，传统医院财务管理自有资金和信用资金收支管理已经无法满足现代医疗市场发展的需求；科技的进步和发展，老财务员的知识结构已经不能适应现代医疗企业财务管理的需求，新管理员的财务管理经验少，不能满足医院财务管理的需求。

二、提高医疗企业财务管理的对策

（一）完善医院财务管理的制度。

医院要在动态社会中长远、稳定的发展，就必须完善及更新传统的财务管理理念与制定方法，以适应当前社会和医疗事业发展的需求，而且管理制度必须要具备多变性和多元化，以应对现代医疗体系的复杂、多变、丰富且与时俱进的状态。完善医院财务管理制度，让管理人员在实施管理时有据可依、依据而行。通过财务管理的系统化、规范化和制度化来尽可能的避免风险或降低风险，能够准确及时的反映出当前财务信息和状况，提高医院财务管理的执行力度，充分体现财务管理的效能。当然，各个医院都具有自身的特点和不同性质，医院应该根据自身的条件，制定符合国家法律法规的财务管理制度，管理的内容要涉及到医院的成本、收支、资金以及内部审计等范围的制度。医院财务管理制度还要明确制度之间的关系和责任，确保管理人员在实施时的协调性和和制衡性。同时医院还应该设立相应的财务管理监督机制，利用制度、行政、法律等手段，对财务管理和运行进行监控，保证财务管理的正常实施。

（二）加大医院财务资金的使用效益。

财务管理人员除了要严格遵守相应的管理制度以外，还要确保医院资金收支的良性循环，加快医院内部资金在各个部门的运转速度，根据实际情况灵活的使用资金以及借助现代化科技手段加强资金管理方式，确保资金能够进行合理协调和调度。避免财务管理中资金出现坏账、沉淀等情况。同时医院的财务管理部门还应及时做出资金分析和信息反馈工作，设置合理的资金办理和资金结算工作。管理人员应加强资金管理和使用意识，管理并利用好医院现有的资金，让现金达到保值和升值的效率，提高医院现有资金的使用效率。

（三）加强医院财务的收支管理。

医院财务的收入主要包括在药品、医疗、财政补助、其他收入为主。要加强财政收入管理可以从几方面入手。首先，财政部门可以根据各个方面收入的票据作为收入依据，国家明文规定的收费项目和收费标准要严格遵守执行；其次，医院要积极开展创收活动，拓展财务收入的渠道和范围；最后，医院收入的账目必须全部入账的形式进行管理，将各部门或个人的入账统一的纳入财务管理中，严厉打击私设小金库或账外账等行为。医院财务支出也主要是包括了药品、医疗、财政补助、其他支出。要加强财务支出管理，要根据医院提前做出的支出预算作为支出标准，支出资金要严格控制在预算范围内；同时还要对医院的住处报销进行严格把关，对开支报销的范围和标准有具体的规定，对各部门和人员提供的报销凭据进行审核，不在规定范围内的坚决不予报销；建立收支管理制度和收支管理机制，控制药品占用量，杜绝医疗器材过量和闲置等情况。

（四）加强医院财务款项管理。

医院财务款项管理关系着医院财务资金的预算的准确度，要加强财务款项管理可以从几方面入手。（1）要严格控制医院医疗费用拖欠现象，计算机管理系统要以伤患为主，确保患者医疗活动的首付更加科学合理，减少拖欠医疗费用的情况。（2)医院还应该严格规定医院工作人员严禁挪用公款，员工特殊情况向医院借款应该在规定期限内按时还清，如不能按时归还的应利用工资补款的方式结清，并且医院任何财务人员不得以任何理由将医院资金借贷给单位或个人。（3）医院购置设备时，对于没有到货的设备不予以及时支付，为了保证资金安全和设备质量，财务人员拨款时必须检查过设备后在予以付款。（4）在医疗系统中设置专门管理医院来往款项的负责人，对来往款项进行定期检查，并设立相应的管理制度，对长期拖欠无法追回的账目可以申请作为坏账处理，减少闲置无用的账目。

（五）拓展医院筹资渠道，启用负债经营模式。

医院的负债经营主要是指医院用货币计量的方式，以资产或者劳务偿还债务的方式进行检验。医院的负债主要包括短期、长期借贷以及和其他企业单位的应付款项。随着医疗事业在经济和事业体制上的改革创新，以及政府部门的大力扶持，银行可以向有关金融部门和银行贷款或信贷来筹集资金。医院应用负债经营有利于增强其效益意识与风险意识。债务资金和非偿还资金是医院筹集资金的主要渠道。但在引入负债的同时，医院应该对负债经营进行科学的控制和管理，根据医院情况进行适度的经营负债，规范其负债经营管理制度和模式，提高现代医疗体系的财务管理状态。

总结：

综上所述，医院财务管理制度要适应当前社会经济体系和医疗体系的发展。医院必须改变传统的财务管理理念，提高资金的使用效益和加强财务的收支管理，不断拓展集资渠道。使财务管理体系适应当代医疗体系发展的需求，促进医疗事业的可持续发展。

作者：戴珊 单位：株洲市中心医院

参考文献：