一、国外医学人才培养目标研究现状

近年来,国际医学教育界都把修订培养目标作为医学教育改革的一项重要内容,围绕重新设计21世纪的医学教育和人才培养,开展了一系列关于培养目标的研究工作。1988年,世界医学教育会议发表《爱丁堡宣言》,明确定义:医学教育的目的是培养促进全体人民健康的医生。世界卫生组织阿拉木图宣言也指出:“医学教育的最高标准就是最大限度地满足本国的需要。”1992年,世界卫生组织卫生人力开发司教育处处长C.Boelen博士在《医学教育改革需采取全球行动》一文中,首次提出了“五星级医生”的概念,即医生应是保健提供者、决策者、沟通者、社区领导者和管理者。1993年世界医学教育高峰会议,明确规定医生的任务是:“医生应促进健康,防止疾病,提供初级卫生保健。医生要遵守职业道德,热心为病人治病和减轻病人痛苦。医生还应是优秀的卫生工作管理人才;病人和社区的代言人;出色的交际家;有创见的思想家,信息专家,掌握社会科学和行为科学的开业医师和努力终身学习的学者。”为了确保全球范围内医学教育的质量,世界医学教育联盟目前正在制定“医学教育的国际标准、医学院教育项目的评定和认证。”2000年7月澳大利亚的西太区医学教育协会年会,公布了《医学教育认证评估和操作指南》。在这一指南中,明确提出了本科医学教育的总体目标,以及相关的知识目标、技能目标和职业态度目标共35条。为响应国际医学教育会议的号召,近年来,各国都在根据卫生服务需求的变化,不断地修订适应本国医生的培养目标,以保障培养的医学人才能不断满足社会的需求。

1.美国医学人才培养目标。美国自1932年发表“医学教育委员会最后报告”以来,美国医学院协会(AssociationofAmericanMedicalColleges,简称AAMC)定期号召医学院修订培养目标。50年代初,AAMC制定了一套促进医学院课程改革的培养目标,以适应二战后卫生需求的变化。80年代以来,《美国医学教育的未来方向》和《为21世纪培养医生》等著名研究报告,着重讨论了未来医生的培养问题。1985年,医学教育联络委员会在医学生教育计划认可标准中增加了一项要求,即“各医学院必须明确培养目标。”为了使医学教育与社会需求、医学模式及现代科学发展更好地保持一致,20世纪90年代AAMC在全国范围内开展了医学院培养目标研究(MedicalSchoolObjectivesProject)。这一研究的主要目的是确定21世纪美国医学院校毕业生应具备的知识、技能、态度及价值观,为医学院校制定各自的培养目标提供一个可依据的、清晰明了而又详细全面的培养目标。到目前为止,AAMC已向全球公布了3份医学院培养目标研究报告,其中探讨了当代医学问题,从医生的素质和职能、现代医学信息和群体健康的角度,以及现代人必须具备的交流技能等方面,提出了详细全面的21世纪医生的一系列培养目标。美国医学院协会在医学生培养目标方面所做的研究工作,为世界各国制定21世纪医学的培养目标树立了典范。

2.英国医学人才培养目标。1963年,英国政府了《罗宾斯报告》(RobbinsReport)。报告系统阐述了关于高等教育的目标和原则,对今后高等教育发展的预测和设想等一系列重大问题。《罗宾斯报告》开宗明义地提出,高等教育的目的是改变培养传教士、法官、律师和医生的传统,为向人们提供在社会生产竞争中需要的技术和才能服务。90年代,英国政府又发表了《学习社会中的高等教育》,对英国高等教育的目的、模式、结构、规模及未来20年的发展做出了详细的说明和预测,指出英国将进入学习社会,政府应为国民的终身学习创造一种社会保障。在高等医学教育领域,英国总医学委员会负责国家医师考试和为合格医生发放注册证书。为了保障医师的培养质量,英国总医学委员会制定了医学教育国家标准。1993年,英国总医学委员会对医学教育的改革提出了广泛的建议,在《明天的医生——关于本科生医学教育的建议》中指出,医学教育的基本目标是发展学生运用各种专业技能为社区和病人服务的意识;提出了减轻学生负担,培养学生批判性思维能力及自我启发能力,由基础和临床教师共同参与课程的制定,将健康促进、疾病预防、疾病的社会因素和环境因素等列为医学课程的重要内容等14个方面的建议。为了使各医学院校培养的医学生能达到一定的标准,英国总医学委员会为医学生制定了24条具体培养目标,它包括:①有独立学习和自导学习的能力,并承诺通过继续教育来保持临床能力;②在专业学习和专业实践中能够熟练地运用信息技术,并对其价值和限制有所认识;③具有将生物科学和行为科学应用到临床实践的能力,能认识到本领域的继续学习作为专业发展一部分的必要性;④以某种实践方式表明自己能理解精神和肉体疾病过程,以及同疾病表现和病人反应相关的社会的、文化的和个人的因素;⑤以某种实践方式表明自己能理解作为致病因素的社会与环境因素的重要性,并能承担自己作为一名医生在公共卫生方面的义务;⑥以某种实践方式表明自己能理解与病人相处时的人际关系,并能进行有效交流;⑦能够表明在医疗专业和多专业团队中进行有效工作的能力,等等。英国总医学委员会制定的这24条培养目标,涵盖了医生应具备的医学知识、临床技能,以及应用有关行为科学、管理科学、经济学、伦理学、法律及现代信息技术的能力等方面。

3.德国医学人才培养目标。德国在医学教育改革中,也不断调整培养目标以适应卫生服务的需求。德国现行医学人才培养的总目标是培养富有造福于人类的人道主义精神的人,关心病人、更关心人类健康的社会活动家,掌握坚实自然科学知识又勇于探索医学实践的学者。在医学教育过程中,德国医学院注重培养学生具有医师职业所要求的专业知识和6种能力,即掌握基础知识的学习能力、驾驭临床实际的实践能力、解决疑难问题的创造能力、参与社会活动的交往能力、具有鲜明个性的竞争能力和自我约束能力。此外,为了培养学生的社会参与能力,德国医学院校提倡学校和学生之间是伙伴关系,因此,在任何一级管理机构中都有学生代表参与工作。

4.日本医学人才培养目标。日本大学医学部的培养目标是从基础知识、基本技能、基本态度和习惯三方面提出的。如日本自治医科大学要求学生获得必要的基础知识和技能,学习日益复杂变化的疾病的鉴别,掌握主要疾病的诊断、治疗、预防、康复以及急症疾病的诊断和治疗。同时强调富有人性的人格教育,教育学生有社会责任感,成为懂得真正的医学伦理和具有人道主义精神的医生。日本重视教职工和学生的全面的品德教育,把医德作为教育的重要内容之一,强调学生要养成自愿为医疗条件差的偏僻地区的医学进步而献身的精神。

5.法国医学人才培养目标。1997年7月,法国教育部组建了高等教育改革委员会。委员会首先对高等教育目标进行了重新审视,指出“不论大学生的社会出身如何,都要给予他们每个人获得自身最佳发展、准备未来职业和深入学习的全部机遇”,并提出:“应当保证所有大学生在离开高等教育时都具备一个具有职业价值的文凭。”法国现行教育法规定,法国高等医学教育提供的是基础教育与专科教育连贯化的医学教育课程。其特点为:法制化规范化的医学教育管理体制和基础教育不分专业,专科教育后期分流强化,基础教育和专科教育连贯化的医学教育体制。教育目标是培养全科医学国家医学博士和专科医学国家医学博士。

二、国外医学人才培养目标修订的主要内容

新世纪需要什么样的合格医生?许多国家在对未来卫生服务需求的预测和对现行医学教育进行反思的基础上,得出的共识是:只有全面发展的人,才能称得上合格的医学人才。未来信息社会要求的医生在价值观、知识和能力、思维方式、体魄和心理等方面的素质应达到新的水平,并随着社会发展而不断进步。许多国家修订培养目标,正是体现了这一要旨。

1.调整培养目标的总体要求,培养具有综合素质的、全面发展的医生。以往,不少国家的培养目标只着眼于培养的医生的知识水平,而忽视其他方面。由于认识到这种偏颇的危害,许多国家都强调培养全面发展的医生。在一些国家最高决策部门公布的教育改革法案中,或者明确提出要培养全面发展的人,或者在内容上体现了全面发展的培养目标。美国医学院协会在培养目标研究的第一份专题报告中,首先提出了医学生为满足社会期望而必须具备的素质及相关培养目标。医生必须具备的基本素质是:——医生必须是利他主义的。这一基本素质包括①对病人有同情心,尊重病人的隐私和尊严;②医生在与病人家属、同事及其他必须接触的人打交道时,应保持诚实和正直;③承诺在任何时候,病人的利益高于医生的利益;④认识和承认个人的知识和临床技能的局限性,承认有必要不断改进个人的知识和能力等7条有关职业道德方面的培养目标。——医生必须是知识渊博的。这一基本素质包括①掌握正常人体结构和功能及其主要器官系统的知识;②掌握人体异常结构和功能的知识(病理学和病理生理学),及其主要器官系统患病和症状的知识;③理解终身学习的必要性,以便能与相关科学、尤其是遗传学和分子生物学领域的进步保持同步等6条有关医学知识方面的培养目标。——医生必须是技术娴熟的。这一基本素质包括①具有获得准确病史的能力,包括患病过程的所有基本方面,以及年龄、性别和社会经济状况;②能够做全身的和局部的器官系统检查,包括精神状态的检查;③掌握常规的临床操作技能,包括静脉穿刺术、插静脉导管、动脉穿刺、胸腔穿刺术、腰穿刺、插鼻胃管、膀胱插管、缝合伤口;④具有解释诊断结果的能力等11条有关临床技能方面的培养目标。——医生必须是尽职的。这一基本素质包括①掌握与疾病发展和持续有关的、重要的非生物学因素的知识,包括不良的卫生条件、经济、心理、社会和文化因素;②具有识别导致人们患病或伤害因素的能力,选择合适的检查方法确定病人所患疾病或在早期阶段确诊,并确定一个合适的策略;③承诺为无支付能力的病人治病,为缺医少药的人们提供医疗保健等6条有关价值观方面的培养目标。上述培养目标不仅确定了21世纪医学院校毕业生具备的基本素质的总体框架,同时提出了具有一定操作性的培养目标。

2.重视能力的培养。在联合国教科文组织召开的教育会议上,倡导由柯林•博尔提出的“三张通行证”的主张。认为未来的人都应掌握这三张通行证:一张是学术性的;一张是职业性的;第三张是证明一个人的事业心和开拓能力的。1996年“国际21世纪教育委员会”报告再次强调了“从技能到能力”的转变。适应现代社会的需要,许多国家的医学培养目标中特别强调对学生各种能力的培养。这些能力包括创新能力、临床能力、分析解决问题的能力、自学和终身学习的能力、交流能力以及运用现代信息资源的能力。德国医学教育重视对创造精神和应用技能的培养,强调医学人才的思想道德品质、医学科学知识和实践能力三大培养任务并举。美国医学院协会在第二份培养目标专题研究报告中,针对目前普遍存在的应用现代医学信息的能力较为薄弱的现状,提出未来医生在临床决策时,在获取、处理和利用信息方面要比现在更为有效,并能使用系统的方法来促进和维护个人和群体健康的详细培养目标。

3.培养目标具体化。许多国家不仅制定出医生培养的总体目标,而且据此提出具体的学习目标。例如美国医学院培养目标研究的三份专题研究报告,对医生的基本素质和职能、医生的五种角色,以及医生必须具备的医学交流技能等方面共提出了18条66款102项培养目标。在医生的五种角色中,在作为临床医师获取、处理和利用信息做出临床决策这一条中,就明确规定成功的医学院校毕业生应达到下列要求:①从临床信息系统中检查特定病人的信息,能够列出一个具体病人的信息内容;②解读检验科的报告,表明能掌握一定限度的检验标准,并具备把临床症状和检验报告综合在一起的能力;③在临床决策中对不确定的因素,能够用数量表示、理解和寻找缺失的重要临床信息,并用文字和统计技术表明一个特殊临床病例的情况;④批判性地使用决策支持资源,包括教科书、专家诊断系统、计算机化的病史记录等;⑤拟订治疗方案,表明能够确定不同诊断的相关性,确认各种治疗方案和结果的相关风险及益处,平衡各种利弊因素;⑥记录特殊病例,表明能在信息系统中指出治疗方向;⑦尊重病人的隐私,有能力使用一个注重保密的信息系统的功能。

4.针对医生职业特点,培养适应卫生服务需求的具有综合角色的医生。医学研究的对象是人。随着医学科学的迅速发展,医学模式已从传统的生物医学模式转向生物—心理—社会医学模式。这对医生提出了更高的要求,需要医生在处理临床问题时,不仅看到病,而且要看到病是产生在不同的人身上,因而需要考虑与人有关的各种因素。反映在培养目标中,医学生不仅应掌握相关的医学知识及技能,同时应学习有关的人文社会科学知识及技能,使培养的医生具有必要的自然科学和人文社会科学相结合的综合知识结构。美国医学院协会在培养目标研究的第二份专题报告中,医学信息学专家组确认了医生的五种角色,即终身学习者、临床医师、教育通讯者、研究者和管理者。医学信息学在每一角色中都是一个至关重要的部分,在临床工作中,这些角色相互交叉。例如,当医生遇到疑难病症时,他主要是作为一名临床医生,但同时又是一名学习者,要去发现在生物医学文献中对形成治疗方案有意义的东西;而在把一个病人的特殊情况与本院过去治疗过的病例进行比较时,他又是一名研究者;在帮助病人理解治疗方案时,他又是一名教育者;在作安排以确保治疗方案时,他又是一名管理者。

三、国外医学人才培养目标的实现措施

为保证培养目标的实现,各国均采取了相应的落实措施。首先,立法保障。许多国家把教育培养目标写进宪法,或由议会通过的教育法案加以规定,或由中央政府颁布的教育法规予以明确的阐述,这样就使培养目标具有权威性。立法保障还体现在以法规形式确保调整培养目标、提高教育质量所必需的资金、设备及有关条件。例如1994年韩国政府在提出按“21世纪韩国人形象”调整培养目标的同时,就在有关法规中要求提供必要的教育场所、师资、教育投资等7个条件。法国等在现行教育法中,对高等医学教育的培养目标以及高等医学教育的体制做了明确规定。其次,示范导向。为了使培养目标得到落实,一些国家采取由点到面的做法,即先抓典型示范,再逐步推广。将体现新世纪医学教育培养目标的方案在部分地区、部分学校试行,其目的,一是为了验证方案的全面性和可行性,对不足之处及时补充修改;二是取得具体经验,制定配套措施,便于在大范围推广;三是做出示范,起到导向作用。美国医学院协会在进行培养目标研究的过程中,为保障和促进研究的顺利实施,在全美范围内选定了23所医学院作为首批实施基地,以便取得成功经验后,在全美推广并为全球树立医学院培养新型医学人才的联合课程改革的典范。为了满足国内需要和适应国际竞争,从1995年开始,德国柏林洪堡大学、柏林自由大学、菲尔肖(Virchow)医院及夏里特(Charite)医院,联合开展了培养高层次、复合型医学创新人才的医学教育改革试点。改革内容包括培养目标、课程结构、教学内容、教学方法和考试评价等各方面。目的是通过改革试点,用典型的事实来说服引导其他医学院朝这一方向努力,进而推动德国医学教育改革的进程。第三,改革课程,体现培养目标的要求。教育方针、培养目标落实的中心环节是课程。在修订培养目标之后,最重要的一环是进行课程改革。美国医学院协会在全国确定的23所医学院根据新的培养目标,从1992年开始进行全面课程改革的试点。目前参加美国医学院培养目标研究课程改革试点的医学院校,随着1996年道尔霍瑞大学医学院以及1997年乔治华盛顿大学医学院第一批革新课程学生的毕业,大多数医学院革新课程培养的医学生已陆续毕业。美国医学院协会认为,培养目标的真实价值应当通过课程改革之后所产生的教育成效来反映。因此,根据AAMC有关培养目标进行课程改革的学校,目前正在对改革课程的效果进行全面评价。

四、对我国医学院校培养目标调整的启示

50～60年代,我国学习苏联模式,培养目标比较笼统和单一,缺少个性和专业特征。80年代,国家教委组织修订了高等医学院校专业目录,明确了各专业培养目标。1995年,教育部又制定了高等医学教育的总体培养目标,即“培养具有良好的思想品德和职业道德,较广泛的社会科学知识,较宽厚的自然科学基础,较深厚的医学基础理论,较熟练的专业实践能力和解决医学实际问题的医学专门人才”。从总体上看,这一培养目标基本上反映了目前我国对医科毕业生的要求。但从社会和医学发展趋势看,我们应当学习和借鉴国外医学院培养目标方面的研究经验,在我国深入开展医学人才培养目标的研究。

1.制订指导全国医学院校的科学合理的培养目标。目前我国各医学院校在制定培养目标中,没有可参照、借鉴的较为详细具体的培养目标,因而不同程度地带有盲目性,这极大地制约了各医学院校人才培养质量的提高。培养目标不仅是人才设计的蓝图,也是制定教学计划,确定课程设置、教学内容、教学方法以及组织教学过程的重要依据。我们应当借鉴美国在全美范围内联合开展医学院校培养目标研究的经验和做法,集中全国优势力量,共同开展适合中国国情的医学院校培养目标研究,为各医学院校制定适合各校的培养目标提供一个可参照和仿效的、较为具体的、可操作的培养目标。

2.不断充实和完善培养目标。从我国目前许多医学院校的培养目标看,与现代生物—心理—社会医学模式及现代医学发展等方面相关的内容在培养目标中反映较少,为了使培养的医学生能更好地适应未来社会的需要,各医学院校在修订培养目标时,应增加下列方面的内容:①与现代医学及科技相关的医学信息学知识及技能;②与疾病谱转变相关的群体健康知识及技能;③与新的医学模式相关的人文社会科学知识及技能;④与提高医疗服务质量相关的医学沟通知识及技能;⑤与卫生服务模式转变相关的社区医学知识及技能等;⑥与医疗投入与产出相关的卫生经济、管理学等知识及技能。

3.力争培养目标具有较强的可操作性。长期以来,我国由于培养目标在内容上过于笼统,操作性较差,因此导致许多教学人员甚至许多教学管理人员不了解培养目标的意义和作用,更谈不上根据培养目标选择和设计教学活动;另一方面,由于在教学过程中很少向学生介绍培养目标或让学生明确应达到的目标,致使许多学生在医学院校学习了数年之后,仍不了解自己到底应该具备哪些知识和技能,应该达到什么样的目标。我们应当研究和学习美国医学院将培养目标分解成具有较强操作性的条款的做法,将培养目标细化,使其具有较强的可操作性。这样,既可为医学院校教师选择和设计教学活动、制定评价标准提供准则,又可为医学生的学习提供指导路线,使他们沿着这条路线,组织有关信息、确定学习重点、评价自身进步、达到培养目标。

4.加大对培养目标的研究力度。从文献检索可以看出,我国有关医学院校培养目标研究的文献资料极少,而在有限的有关培养目标的文献资料中,调查研究型的文献更少,反映出有关培养目标研究的范围和深度都不够。我们应加大对培养目标的研究力度,把培养目标研究列入医学教育研究的重点课题。毋庸置疑,我国各医学院校之间、各地区之间存在着较大的差异,因此,各医学院校应注意校型差异和地区差异,认真研究并明确制订适合各自院校的培养目标,以保证培养的毕业生能满足社会的需要。