无创气道物理排痰的护理

上呼吸道因气管内积痰积血发生阻塞,以及反射性支气管痉挛、黏液分泌紊乱和清除障碍,容易发生肺不张、肺炎、肺水肿等并发症。目前常规采用叩背、咳嗽排痰等物理治疗法,同时临床还采用吸痰、雾化吸入等辅助排痰措施保持气道通畅。有叩击法(percussion)、胸廓振动法(vibration)和加压胸壁法。拍背时手固定成背隆掌空的杯状,以3~6Hz的频率有节奏地反复叩击痰潴留肺段的相应胸壁,使黏痰分泌物松动。以这种手形在需要引流的肺叶部位叩打,叩击不可在裸露的皮肤上进行,也不可使病人感到疼痛。肺部拍叩不可在肋骨以下,脊柱或乳房上,因可致软组织损伤。病人能够学习自己拍打前胸,他人可帮其拍叩背部。加压胸壁法是当病人在呼气期或咳嗽时,护士用双手加压胸壁,以加强咳嗽效果,使痰液排出体外。国外现在常用胸廓振动法,当病人慢动作呼气时,护士用手震动胸壁4~5次/min或用震动器快速振动胸壁,频率达40Hz,研究认为胸廓叩击或振动改善了黏膜纤毛间的相互作用及气-液相间的相互作用,从而改善纤毛活动,增进黏液传输率,促进排痰。

咳嗽排痰物理治疗法是先进行呼吸训练,在正常情况下,吸入气体与肺血流的分布是不均匀的,肺泡通气也不均匀。这种局部通气不均,使得肺上部与肺下部的肺泡大小不相等,肺上部者大,肺下部者较小,这种生理现象提示经常作深呼吸动作的必要性。当呼吸道有炎症或有肺部疾病时,必然加重这种分布的不均等。因此,加强对卧床或术后病人深而慢的呼吸动作训练,显然更为重要。其方法是病人仰卧位,膝下垫枕,使腹肌松弛以利呼吸。采用深而慢的动作呼吸,必要时可在胸或腹部加压训练。咳嗽分为主动咳嗽和刺激性咳嗽。刺激性咳嗽多用于老年病人或急症危重病人,因为病人呼吸肌功能减退,膈肌活动差,加之伤口疼痛,术后易产生咳嗽无力。常采用环甲膜穿刺注入1~2ml药液刺激气管,使其产生有力咳嗽,排出痰液[4]。

人工气道排痰的护理

正常人体气道纤毛上皮细胞、自身免疫系统及反复刺激性咳嗽能排除黏痰,但对于危重行气管切开或气管插管的病人,就要根据病情适时吸痰,清除分泌物预防肺不张或肺泡的塌陷。

一、人工气道吸痰前的护理

1.预防缺氧。缺氧是气管内吸痰最常发生的不良反应之一。防止气管内吸痰引起的缺氧,目前常规分别在吸痰前、中、后分别给予高浓度氧(常规为100%)1~2min,可以增加肺泡-肺毛细血管的氧浓度梯度,促进氧合,防止肺泡氧分压(PaO2)在吸引时降至基线以下[5]。Lu等[6]用绵羊作实验,当吸入氧浓度为30%时,由于肺不张和支气管痉挛,支气管横切面积缩小29%±23%。气管内吸引引起低氧血症可导致缺氧。

2.湿化气道。人工气道建立后完全丧失了上呼吸道对吸入气体的加温与湿化作用,加之人工气道病人咳嗽能力减弱,呼吸道失水增加,未经湿化的气体直接经气管导管进入下呼吸道,因此也就失去了上气道的加温和湿化作用[7]。常规湿化法有间断推注湿化法和持续滴注湿化法。研究表明,临床使用持续滴注法优于间断推注法[8,9]。

国内常规湿化剂的选择为蒸馏水、高渗盐水、生理盐水、0.45%的盐水和保养液(0.9%生理盐水+抗生素+糜蛋白酶+地塞米松等)。但国外许多研究证明了生理盐水不能和分泌物混合,滴入正常的盐水对稀释或溶解分泌物是无效的,且易引起病人的呛咳,甚至进入气道的气体可使痰液向纵深转移至肺部。因此,吸痰前滴注生理盐水对病人湿化痰液不但没有明显的有利作用,而且有着不可忽视的有害作用和潜在危险[10~12]。KinlochD[13]研究了35例冠状动脉搭桥术后病人气管内滴注生理盐水对混合静脉氧饱和度的影响,吸痰前滴注生理盐水组的混合静脉氧饱和度恢复到基线水平时间比不滴组长3.78min,混合静脉氧饱和度下降到正常水平的38%。此实验的测定证明混合静脉氧饱和度在吸痰前不滴入生理盐水有利于病人的氧合效果。

预防性应用抗生素在临床仍有争议,崔祥等[14]认为,只有临床出现感染才用抗生素,细菌的耐药率达80%以上。动物实验研究表明,气管切开气道湿化给药对气道黏膜纤毛的影响中,庆大霉素对气管黏膜纤毛系统的损伤较大,使气道黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损,而受损的纤毛系统完全修复一般需要4~6周。周向东等[15]研究,气道湿化液N-乙酰半胱氨酸不仅具有黏液溶解作用,而且具有抗炎性,对防止痰痂形成、提高抗生素在气道的杀菌效能、抑制炎性损伤过程具有临床应用价值。

3·雾化吸入。超声雾化吸入是我国常用的方法,是通过超声发生器的薄膜产生高频震荡,将药液击散成微细雾粒然后被吸入气管,90%左右的雾粒在5μm以下,可直接吸入到终末细支气管及肺泡,使分泌物黏稠度降低,易于咯出。马燕兰等[4]研究,27例肺癌病人全麻下行肺切除术后不同雾化吸入液对排痰的影响,认为肺切除术后病人宜首选单纯生理盐水雾化吸入。

二、人工气道吸痰中的护理

吸痰管有橡胶、硅胶、硅塑等类型,国内一次性硅胶导管已逐步代替质地硬的橡胶管。一些研究认为,单孔管道在吸痰过程中比多孔管道对气道黏膜损伤大[16]。气管内吸引时选择适当大小的气管插管和吸引管至关重要,吸引管的外径(OD)与气管插管的内径(ID)比应<0.5,使空气从气管插管吸进以取代被吸引管抽出的气体。两管的比例越小,意味着有更多的空间让空气进入气道,一方面防止负压过大引起肺不张,另一方面减少缺氧的程度[17]。对儿童来说,吸痰管的选择尤为重要。吸痰负压一般在10.64~15.96kPa,避免深部大负压吸引,在插入吸痰管的过程中应关闭负压。动物实验表明,在26.7kPa压力下持续吸痰10s或间断吸痰10s均可引起轻度气管损伤、溃疡和坏死[18]。在临床实践中也发现,过多地反复抽吸会刺激呼吸道黏膜,使分泌物增多。常规吸痰管插入深度以遇有阻力为佳,但深部吸引可引起组织损伤及炎症,肉芽组织形成而致气管狭窄、肺气肿和肺不张,因此,应提倡浅表吸痰法,吸痰管插入深度以不超过气管导管和接头总长度1cm为宜。最好使用有刻度的吸痰管,若无刻度,可粘贴吸痰管插入深度的标志于床头,以供操作时参考[19]。吸痰操作中严格无菌操作,一次性吸痰管需每次更换。在操作过程中往往发生飞沫散播,Ng[20]等在外科监护病房观察了14例气管内吸引的病人,气管导管周围(60±39)cm范围内均有飞沫,空气细菌培养见30%的生长菌与吸痰管吸出的细菌相同。因此,护士操作中必须洗手、戴口罩、戴护目镜、穿围裙,防止污染和医源性肺部感染[21,22]。

三、人工气道吸痰操作后的护理

吸痰后立即给予高浓度氧1~2min,密切观察病人神志,监测生命体征、血氧饱和度、静脉氧分压,发现问题及时救治。吸痰完毕,观察吸出痰的黏稠度、颜色,听诊肺泡呼吸音,判定吸痰是否干净、彻底[23]。

结语

综上所述,尽管排痰护理是一项重要的临床护理操作,也是急救过程中保持气道通畅的重要方法,但在实际临床操作中还有一些不规范,特别是气道湿化尚存争议。随着医学模式的转变,目前的护理环境、护理对象、护理要求等都发生了很大的变化,原有的护理措施是否适用于现代的临床护理实践有待考证。因此,应尽快在此方面展开实验研究,运用循证护理的科学理念[24],将科研与临床经验和病人需求有机结合,获取最佳证据,作为临床护理决策的依据。逐步改变护理人员存在的经验式、直觉式护理,用最新、最可靠的科学依据服务于病人,使排痰护理日臻完善。