1资料与方法

1.1研究对象选择2011年5月至2013年4月入住我院神经外科的脑出血患者，纳入标准：（1）脑出血，因意识不清、血肿量大或伴严重脑水肿等原因需外科治疗者；（2）无脑血管畸形者；（3）年龄18~80岁。排除标准：（1）有下肢血管手术史者；（2）有明显的下肢组织损害者；（3）住院时间<10d者。按设定标准纳入143例患者，根据入院先后顺序分为2组，传统护理组68例，预防护理组75例，2组患者的性别、年龄、DVT危险因素评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均知情同意。

1.2护理

1.2.1健康教育：对脑出血患者进行DVT预防知识宣教，说明脑出血后易发生DVT的原因、后果及对策，主要内容包括：建议低脂、高蛋白、富含纤维素饮食，鼓励饮水，防止血液黏稠度过高，帮助保持大便通畅；避免明显增加血压、腹压的动作；说明戒烟的重要性。

1.2.2心理护理：脑出血患者多出现不同程度的精神紧张、抑郁或烦躁、恐惧等情绪，给予患者耐心开导及安慰，使其减轻心理压力，促使其积极配合。

1.2.3风险评估：目前已发现许多诱发DVT的危险因素，其中高龄、重大外科手术史、肥胖和糖尿病、制动、心功能不全等，常见于脑出血患者。患者入院时应完成DVT风险评估。

1.2.4传统护理：（1）保护血管，减少静脉壁的损伤，避免选择下肢和患肢穿刺；（2）注意水电解质平衡，补液与脱水并重，有吞咽障碍者及早给予鼻饲；（3）抬高下肢；（4）护士每班协助患者活动2次。

1.2.5预防护理：在传统护理的基础上，针对下肢DVT进行预防护理，方法如下：（1）双下肢应用及膝加压弹力袜，注意下肢皮肤的血供情况，避免皮肤缺血导致的溃疡、破损等皮肤损害；（2）进行瘫痪侧踝关节的被动运动，左手固定踝关节近端，右手握足掌，做踝关节屈伸、足内外翻和由屈、内翻、伸、外翻组合而成的环转运动；（3）进行瘫痪侧膝、髋关节的被动运动，抬起患肢后左手扶腘窝，右手抵住足弓做膝及髋关节的屈伸运动及髋关节的外展、内收及内旋、外旋运动，关节活动从小范围开始，在不引起患者不适的情况下，逐步加大幅度。

1.3观察指标所有入选患者于发病4d和10d分别行下肢静脉超声检查。静脉血栓形成判定标准：血栓阻塞部位以下管腔增大，管壁增厚，腔内见实质性细密光团，急性呈均质低回声，亚急性和慢性呈不均质、不规则中等或强回声；完全闭塞时彩色多普勒显示无血流信号，不完全闭塞时可见血流充盈缺损。统计发病4d和10d下肢深静脉急性、亚急性血栓形成的病例数。

1.4统计学分析应用SPSS17.0软件包进行数据处理，计量资料以x±s表示，采用χ2检验分析组间DVT出现情况的分布差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

发病4d时，传统护理组传统护理组发生DVT6例（8.8%），预防护理组2例（2.6%），组间比较差异无统计学意义（χ2=2.560，P=0.11）。发病10d时，传统护理组发生DVT12例（17.6%），预防护理组4例（5.3%），组间比较差异有统计学意义（χ2=5.442，P=0.02）。

3讨论

目前已发现许多诱发DVT的危险因素，包括高龄、性别（男性患者多于女性患者）、大型手术、脊髓损伤、骨盆/下肢骨折、重型创伤、恶性肿瘤、心功能不全、肥胖和糖尿病、制动、妊娠和分娩、静脉血栓病史以及血液系统异常等。脑出血患者肢体活动减少，易出现血流淤滞，常伴有多种诱发DVT的危险因素，其中大型手术、长期卧床为DVT的高危因素。DVT的诊断根据临床表现和实验室检查相结合进行。DVT的临床表现主要是患肢肿胀、疼痛，可伴有浅静脉曲张和皮肤色素沉着、溃疡形成等。对临床可疑DVT患者的辅助检查包括D⁃二聚体测定、放射性核素检查、血管超声检查、静脉造影以及静脉测压。挤压性血管超声检查的敏感性和特异性分别超过了95%和98%，已成为DVT诊断影像学检查的首选。影像学检查证据不足时，可行D⁃二聚体的检测，如结果为阴性，基本排除低、中度可疑患者的急性静脉血栓形成的可能。目前临床上对于预防和治疗DVT以抗凝治疗为主。2010年美国心脏协会和美国卒中协会制定的《自发性脑出血诊疗指南》明确指出，在证实出血停止后，卧床的脑出血患者在发病1~4d后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素，以预防静脉血栓栓塞。在众多国内外的临床试验中，我们看到低分子肝素治疗DVT较普通肝素更优，主要包括其皮下注射后生物利用度高、半衰期长，有更好的抗凝效果，且相对于后者有更少的不良反应。溶栓治疗和手术取栓并不适用于一般的急性脑出血患者预防和治疗DVT。有研究表明，诊断DVT后的2年内每日应用及膝加压弹力袜可以显著减低静脉血栓形成后综合征的发生频率。据此，2011年美国心脏协会制定的《大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南》推荐股髂DVT患者应用2年及膝加压弹力袜；严重水肿早期，应用及膝加压弹力袜和序贯充气加压治疗。我们的研究探讨了以及膝加压弹力袜和踝膝髋关节被动运动为核心的预防护理对于脑出血患者下肢DVT的预防效果，研究结果证明了预防护理的有效性。在护理过程中，我们发现根据肢体周长和皮肤条件选择恰当型号的及膝弹力袜，使用安全，导致皮损和溃疡的可能性低；及膝弹力袜使用方便；对患者经济负担小，适用于脑出血患者。踝膝髋关节被动运动对护理工作有较高要求，在我科由理疗师、护士配合实施。

4总结

综上所述，有针对性的预防护理可以减少脑出血患者出现DVT，改善脑出血患者的预后，减少可能给社会带来的医疗资源负担。

作者：尹方刘琰单位：中国医科大学附属第一医院神经外科