1卫生行政管理体制发展沿革

中华人民共和国卫生部是主管卫生工作的国务院组成部门,前身是1949年11月1日成立的中央人民政府卫生部。1954年11月10日改为现名。1986年7月,为了进一步加强中医工作,提高中医在我国医疗卫生事业中的地位,充分发挥中医中药防病治病的作用,国务院决定在卫生部中医司的基础上成立国家中医管理局。1988年,国务院在成立国家中医管理局的基础上,组建国家中医药管理局。1998年,卫生部设10个职能司(局、厅):办公厅、人事司、规划财务司、卫生法制与监督司、基层卫生与妇幼保健司、医政司、疾病控制司(全国爱国卫生运动委员会办公室)、科技教育司、国际合作司、保健局,设机关党委,负责部机关及在京直属单位的党群工作。2003年,经中央机构编制委员会办公室批准,卫生部内设司局进行调整,设办公厅、人事司、规划财务司、卫生政策法规司、卫生应急办公室(突发公共卫生事件应急指挥中心)、农村卫生管理司、卫生执法监督司、基层卫生与妇幼保健司、医政司、疾病控制司(全国爱国卫生运动委员会办公室)、科技教育司、国际合作司、保健局等13个职能司(局、厅、办)和机关党委。2006年,经中央机构编制委员会办公室、人事部批准,卫生部有关内设机构进行了调整,疾病控制司(全国爱国卫生运动委员会办公室)更名为疾病预防控制局(全国爱国卫生运动委员会办公室),卫生执法监督司更名为卫生监督局,基层卫生与妇幼保健司更名为妇幼保健与社区卫生司。1978年,改革开放后,计划经济模式下的医院管理制度已出现诸多弊端;1985年,我国医疗体制改革正式启动;以及随后1992年的医改浪潮,均为医疗体制的改革,并未关注管理机构的职能设置。直到1998年的国务院机构改革中,在卫生部具体的监管职能上,有5项被划离出卫生部权限:药政、药监职能交给国家药品监督管理局;国境卫生检疫、进口食品口岸卫生监督检验职能,交给国家出入境检验检疫局;口岸检疫传染病和监测传染病名录的制定、调整职能,委托国家出入境检验检疫局负责;国境卫生检疫法律、行政法规的拟定以及检疫传染病和监测传染病名录的仍由卫生部负责;医疗保险职能,交给劳动和社会保障部。此次机构改革中,卫生部药政管理局与原经贸委管理的国家医药管理局合并,成立国家药品监督管理局。正式将药监职能从卫生部内划出,药监局作为副部级单位单列。2003年,新一轮机构改革中,原属于卫生部的食品、化妆品和保健品的审批权和监管权也划归国家药监局,组建国家食品药品监督管理局。2008年国家食品药品监督管理局改由卫生部管理。2009年卫生部增设了医疗服务监管司、药物政策与基本药物制度司。

2卫生行政管理体制存在的问题

目前,国家尚未有一个明确的部委来全面负责居民健康和医药卫生工作。2000年有8个部委联合研究城镇医药卫生改革指导意见,此后关于发展城市社区卫生服务的文件由政府十几个部委来联合签发。在医药卫生领域出台一项改革政策,需要反复协调,达成政策的协调成本非常高。医改方案的制订过程引人注目,其直接涉及的医疗卫生管理部门要比一般人想象的更复杂,职能设定上负责全国卫生工作的卫生部只不过是其中之一。此前,有学者统计,涉及医药卫生与国民健康领域管理的至少有10个部门[1]。药品由国家食品药品监督管理局负责,国境和国际旅行卫生由国家质量监督检验检疫总局管理,国家发改委管理医药价格,也管卫生机构的基本建设投资,财政部管日常的业务费和人头费,民政部负责医疗救助,劳动和社会保障部主管城市职工和居民的医疗保障,卫生部主管农民的医疗保障等等。另外,中医药管理职能也不明确,中医和中药分属不同部门,中医药管理局只负责管理中药科研技术,药监局管理中药的生产。卫生行政管理职能过于分散,决策水平和工作效率不高,增加了管理的成本和协调的难度,大大降低了办事效率。除此之外,卫生行政部门长期以来扮演卫生主管部门的角色,在职能定位上存在越位、缺位和错位现象。对公立医院实行“管办一体”,既办医院又管卫生,难免用较多的精力关注直管医院的发展,在“办”上越位;而对其他类型医院及基层卫生机构重视不够,又有所“缺位”;同时,在“办”的问题上操心多,监管时又不能一碗水端平,造成管理“错位”。如此造成的医疗管理体制不顺,深受到社会和群众诟病,已到了非改不可的地步。目前“管办分离”的模式主要有公立医院集团和单一医院法人两种具体的管理形式。前者如英国、澳大利亚、新加坡的公立医院集团,医院集团作为独立的法人实体,通过完善法人治理结构,监管和运作集团内各医疗机构,实现资源共享、技术交流、成本控制等策略,从而达到提高医疗服务效率的目标。后者如美国和德国的公立医院中“独立的公共实体”,单个公立医院作为一个公共实体,在保证自身公立地位的同时,在法律上同政府脱钩,具有独立自主的管理委员会。这两种管理方式的共同点在于都是以企业化管理为基础,政府只是起到监督的作用,并不直接干预医院的重要经营决策,即真正意义上的管办分离。连云港市目前拥有市级医疗单位6家,其中连云港市第一人民医院和连云港市中医院为三级甲等医院,连云港市第二人民医院、连云港市第三人民医院、连云港市第四人民医院以及连云港市东方医院为二级医院,目前尚由连云港市卫生局举办,连云港市政府以及卫生管理部门应该积极地探索合理的医改经营机构,更好地将医疗机构的经营权移交。通过合理转变职能,把不该由卫生行政部门管理的事项转移出去,把该由卫生行政部门管理的事项切实管好。“大卫生部”理论提出前,连云港市药品受理、审评、审批部门为江苏省连云港食品药品监督管理局负责;“大卫生部”理论提出后,其更名为“连云港市食品药品监督管理局”,但是药品生产及质量监管为药监部门负责,药品使用的监管为卫生部门负责,药品流通的监管为商务部门负责,药品价的监管为物价部门负责,并且药品使用过程中出现问题部门既由药监处理,又有卫生部门的参与,对于药品的管理方面没有统一的部门管理,隶属结构上存在一定问题。根据《意见》提出“以农村为重点”的指导思想,显示农村卫生在整个卫生工作中属于薄弱方面。为了加强农村卫生工作,卫生部于2003成立了农村卫生管理司,2008年以来各省、自治区、直辖市卫生厅局陆续成立农村卫生管理处,有的地级市如徐州市卫生局也成立了农村卫生管理处。新医改方案提出完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系和妇幼保健服务网络,卫生部于2006年成立妇幼保健与社区卫生司;提出建立基本药物制度,强化医疗卫生服务行为和质量监管,卫生部于今年分别成立药物政策与基本药物制度司。各省、自治区、直辖市卫生厅局也相应成立内设部门,从管理体制上强化这些职能,保障重点工作有效开展。目前连云港市共建有城市社区卫生服务中心20家,其中新浦区8家,海州区4家,连云区5家,开发区3家。截止2009年底,连云港市共有乡镇卫生院86个,村卫生室1761个,乡镇卫生院有专业卫生技术人员3500人,村卫生室有乡村医生6858人。目前连云港市卫生局由基层卫生与妇幼保健处负责社区及农村卫生管理工作,如果将社区和农村的卫生管理责任明确到具体部门,更有利于改善社区和农村的医疗卫生状况。

3探索卫生行政管理机构职能设置

“十七大”提出行政管理体制改革的基本要求(即“着力转变职能、理顺关系、优化结构、提高效能”),在新形势下,对政府行为提出了适度、规范、公开、高效等方面的要求。为转变卫生行政部门的职能,构建与市场经济和入世相适应的管理模式,必须以新的行政理念,重新界定政府在卫生事业发展中的职能和作用,通过改革实现从无限政府向有限政府,从无限行政向有限行政、从依政策行政向依法行政以及从“权威”行政向服务行政转变,形成“小政府、大服务”格局,以使卫生行政部门成为国家和人民群众利益的代表,而不是医院的“总院长”。近两年来,公立医院“管办分离”就是一项积极的改革尝试。所谓公立医院“管办分离”就是指在医院所有权不变的情况下,将属于卫生行政部门的医院经意管理权交由另外一个由政府设置的独立于卫生行政部门之外的符合法律要求的医院管理法人。实行“管办分离”,就可以在政府管理部门和公立医院之间拉开距离,将医院管理交给专门的医院管理法人,这样有利于逐步建立权责明晰、监管有力、富有生机的公立医院管理体制,使其能更加积极、主动地适应社会需要,调整服务内容和模式,选组合适的经营管理机制,提高效能,改善服务质量和态度,向群众提供优质、高效、经济、便捷的医疗保健服务。目前,我国上海、江苏无锡、北京海淀在卫生体制改革过程中率先尝试“管办分离”模式。三地在运行“管办分离”模式的过程中表现出了良好的效果。首先,从根本上打破了过去“政事不分、政资不分、管办不分”格局,加快了政府“以办为主”向“以管为主”的转变,把公共卫生和基本医疗摆到了更加重要的位置。第二,卫生行政部门的行业监管职能得到充分发挥。由于医院经营管理权的剥离,其对医疗服务的监管更加公平、公正,从以前偏袒医院正逐渐转向更多的代表政府和群众的利益,医患矛盾有所缓和。第三,实行“管办分离”后,医院的经营自主权扩大,医院的科室设置和人员配置更加趋于市场化、社会化,使医院医疗服务质量和收益得到提高。例如,无锡市中医院从2002年对科室进行托管,签订责任书,部署分解任务。医院放开了科主任的经营权、人事权和分配权,使得科主任职权相统一。所有这些措施使得医院的活力大大增强。第四,“管办分离”提高了社会资源投资公共医疗卫生机构的热情。“管办分离”实际上构建了一个公平竞争的环境。社会资本更踊跃地投入到公共卫生医疗机构中,提供了多样化的医疗服务,更好的满足了人民群众哦需求。当然,医疗体制改革道路漫漫,随着进程的深化,其间必然会遇到各种各样的难题。首先是对新成立的医院管理法人单位的监管问题。由于医院管理法人单位组成成员的收入水平与他们的工作的努力程度并不相关,因此,他们可能缺乏工作的积极性而不会去有效地监督和激励医院经营者提高资本的运行效率,去阻止有损国有资产权益的政策的贯彻执行。同时,由于医院管理法人单位对投票选聘医院经营者具有决策权,不能排除他们在投票过程中利用自己选票为自己或与候选的医院经营者共谋利益,权钱交易的腐败行为由此而生。其次,相关政策缺失。在医疗卫生体制改革过程中,仅在少数地区在进行试点改革,尚缺乏相关的上级政策作依据,更没有使之法律化。进一步完善公立医院“管办分离”仍需建立完善的产权评估机制,签订委托合同,明确各方权责。就连云港市本级医疗资源现状,力求找出部分市本级医疗资源在配置上存在的问题和不足,相应地提出对市本级医疗资源进行合理配置的相关对策和建议。调查发现,市本级医疗资源在配置上不尽合理,在一定程度上,与人民群众的健康需求及经济社会协调发展要求不相适应。急需进行公立医院改革,对于公立医院运行机制和监管机制的改革,北京大学医学部公共卫生学院副院长吴明在世界卫生经济大会上表示,目前实际上存在管办分离的情况,政府只是投入资金,但并不管资金的用处,除个别特殊项目需要审批之外,医院有很大的自主权,根据自身发展和利润的角度去决策。虽然政府管住了物价,但是政府并没有管住医疗费用,医院的院长有很大的选择空间进行诊疗。这就是目前政府和医院之间存在的问题,缺乏一种监督机制,促使医院去完成医院的各种责任。政府投入资金并不安全,如果从效益角度考虑的话,会考虑哪所医院的效率高,另外,政府的这种投入到医院之后,很少有与医院进行“约定”,没有说要做什么。无论是从所有权和经营权的分离还是管办的分离,“管办分离”主要取决于政府干预和监管的手段和程度,如何最大化地实现政府的目标。在“医管局(中心)”模式流行的现实之下,公立医院管办分离的重点仍是分离行政机构,这一问题常呈现为卫生主管部分、医管单位、医院三者之间的矛盾。30多年来,中国各行各业凡涉及改革,都无法绕开“管办分离”。其改革目的都是希望在有效监管之下,充分发挥主体的能动性和市场的配置作用。矛盾与冲突的核心也往往是政府与企业、市场的关系。根据《意见》,改革的第一个任务就是强化区域卫生规划,合理确定公立医院功能、数量和规模,优化结构和布局,完善服务体系。根据公立医院改革的总体规划,在目前的公立医院中将有相当一部分进行转制,剩余符合医疗卫生资源规划的医院将纳入财政预算管理,即新公立医院。新公立医院承担基本医疗服务的任务,并因此享受政府补贴。调整公立医院数量的目的,是使政府能够满足新公立医院的补偿要求。新公立医院应该叫做公立非营利性医院,但它必须拥有利润维持运行及发展。从国际经验看,民营非营利性医院是社会医疗卫生的重要组成部分。除了处理新公立医院的数量问题,另一个备受关注的问题是政府补偿机制。新公立医院的政府补偿范围早在2009年4月公开印发的《深化医药卫生体制改革问题》中就已明了:基本建设、仪器设备、重点学科建设、政策性亏损、离退休人员经费以及公共卫生服务等方面由政府定项补助。虽然国际上的趋势是以合同、契约形式补偿,但一些公共卫生任务很难量化,包括中国特色的离退休人员费用等。因此,财政拨款仍是最理想的办法。另外新公立医院能否取出计划经济时代的各种弊病,仍需要通过社会监管来实现。总之,在省政府的坚强领导下,坚定信心,开拓进取,扎实做好深化医药卫生体制改革各项工作。医改工作需要社会各界和广大群众的理解、支持和参与,需要充分调动在医药卫生第一线辛勤工作的广大医务工作者的积极性、主动性和创造性。积极逐步推开公立医院改革试点。