一、医疗保险费用支付方式的理论分析

1．医疗保险的市场的供求理论

(1)医疗领域的市场失灵

市场失灵,市场经济中的一般规律在特殊场合下失去作用的情况。在医疗领域内,市场失灵主要包括两种。信息不对称导致的市场失灵:就是说在医疗服务领域由于医疗服务的供给方掌握大量的信息,这就决定了医疗服务的供给方有能力为自己谋利。第三方付费导致的市场失灵:医疗领域保险人只是中间人,供方为了谋取自身利益诱导需求,需求过度导致市场失灵。

(2)政府在医疗保险市场中的作用由上文知,医疗保险市场存在着信息不对称以及道德风险,这使得市场无法自发地实现资源的最优配置,所以,政府应该承担外在干预的责任。

2．社会医疗保险中的道德风险

道德风险是保险中不可避免的一种风险。医疗保险所涉及的道德风险简单说就是,在实行医保制度后,由于医院和患者都是“经济人”,在决策时都只考虑自身利益最大化,所以在患者就医的过程中,实际发生的医疗费用在很大程度上受参保人和医疗机构医师的影响,从而产生道德风险问题。

二、医疗保险费用不同支付方式的比较研究

(一)各种医疗保险费用支付方式的含义及比较我国基本医疗保险费用支付办法按支付方式主要分为以下五种:

1．按服务项目付费方式按服务项目付费是指先对每一个医疗服务价格定价,医疗服务机构根据提供的服务项目以及数量得到保险经办机构得到补偿。

2．按服务单元付费方式按服务单元付费也叫平均费用支付。它是指先按一定标准将一系列医疗服务划分为若干个服务单元,然后再综合考虑其他可能的影响因素,最终确定每一个服务单元的费用标准,医疗服务提供者最后会按照提供的服务单元的数量得到报酬。

3．按病种付费方式按病种付费是指根据国际疾病分类法,首先按照诊断、年龄、性别等将住院病人分为若干组,后每组根据疾病轻重程度、有无并发症、并发症严重程度将每组分为不同的级别,最后针对不同级别确定相应的价格标准,采用该付费方式的医疗保险经办机构一次性向医院支付费用。

4．按人头付费方式按人头付费是指医疗保险机构在合同规定的时间,根据医疗服务提供者根据预先规定的收费标准以及服务的医保对象的人数,预先支付一笔固定的费用,在这期间,医疗服务供方提供合同规定范围内的一切医疗服务均不再另行收费。

5．总额预付方式总额预付是由政府或医疗保险经办机构与医疗服务提供方根据往年度实际发生的医疗费用总额、医院服务质量、医院规模、人群死亡率、服务地区人口密度、医院设施与设备情况、通货膨胀等综合因素协商确定某一医疗机构年度偿付费用的总预算。不同的医疗保险费用支付方式在费用控制、服务质量以及管理难易方面也存在着很大的不同,在选择支付方式时也应当考虑这些因素。

三、我国医疗保险费用支付方式的现状及存在问题

1、从医疗保险需求角度分析目前,城镇职工参加基本医疗保险的约有1．3亿人,仅占全国总人口的10%,享受公费医疗的职工约有5000万人,大部分人还是属于自费群体,他们控制医疗费用唯一的方法就是减少就医行为,因此医疗费用的增加将影响他们对医疗服务的需求。下面的图一对近10年来我国的政府和居民的卫生费用支出情况做了简要直观的介绍。从上图我们可以直观地了解到在06-09年政府的卫生费用支出增加较快,然而居民自身的卫生费用支出仍然在总支出中占较大比例,并且医疗费用负担日益加重“,吃药难”、“看病难”,是当前社会中反映比较突出的问题。

2.从医疗保险供给角度分析2010年,我国共有卫生机构936927个,其中县以上医院20918家,诊所就达到181781个;药品生产企业6300多家,药品批发企业16000多家,零售企业120000家。因此,我认为造成我国医疗费用增长过快的原因主要来自医疗提供方的利益驱动和制约机制的失控。我国医疗机构实行“医药合一”的制度,医院既拥有处方权,又拥有药品专卖权。这就导致药品的价格虚高。此外,政府资金和政策长期向国有医院倾斜,导致国有医院在医疗市场占据了主导地位。最后,由于还有大量的自费群体存在,营利性与非营利医疗机构的划分使得营利性医疗机构处于不公平的竞争地位。

四、改进我国医疗保险费用支付方式的对策建议

针对上面提到的需求方因为法律制度不完善、信息不充分,监管不合理而处于弱势地位和供给方的程序复杂不易操作、资源浪费、缺乏服务意识等一系列的问题,在下文我将根据不同支付方式的优缺点并借鉴国外的经验,为我国医疗保险费用支付方式的选择提出自己的建议。

(一)加强供方服务意识,采用引导、控制、监管的方式在上文我们分析过,在医疗保险这个特殊的市场中存在着严重的信息不对称,供方是掌握信息较多的一方,因此我们应该在微观方面采用引导、控制、监管相结合的方式,加强对供方的管理。

(二)实施多样化管理如本文的第二部分的分析,每种不同的医疗保险费用支付方式具有不同的优缺点,适用的环境也不尽相同,因此单一的支付方式不能适应医疗服务的多样性,多种支付方式并存是必然选择。因此我认为对医疗费用的支付方式的选择应该从我国社会主义初级阶段的国情出发,立足于基本医疗保障,根据医疗服务的多样性综合应用多种支付方式。在具体结算、支付医疗费用时,可以根据各种医疗服务的特点,选用不同的支付方式。

作者：杨蓉单位：苏州大学社会学院